Primär behandling

Vid beslut om den primära neurokirurgiska handläggningen av en misstänkt tumör inom CNS utgår man från en sammanvägd bild av en sannolikhetsdiagnos och därmed en sannolik prognos som också ska ställas i relation till patientens biologiska ålder, funktionsnivå, vidare behandlingsmöjligheter och önskemål.

Handläggningen grundar sig på en sammanvägning av olika fynd i den radiologiska utredningen, eventuellt kompletterad med isotopundersökningar, funktionella undersökningar, tumörens anatomiska lokalisation och operationens risker.

Alla ovanstående faktorer vägs sedan in i bedömningen inför ett ställningstagande till en neurokirurgisk intervention.

Det neurokirurgiska ingreppet har tre mål:

• säkra tumörmaterial för en patologiskanatomisk diagnos
• lindra eventuella symtom
• uppnå största möjliga tumörreduktion utan funktionspåverkan hos patienten.

Den initiala diagnostiska undersökningen av misstänkta intrakraniella expansiviteter utgörs oftast av DT hjärna. Utredningen ska, om det inte är medicinskt kontraindicerat, kompletteras med en MRT-undersökning för mer exakt information om tumörens utbredning och anatomiska lokalisation. Om tumören är belägen i eller nära funktionsbärande kortex/subkortikala bansystem kan man överväga kompletterande radiologiska eller neurofysiologiska undersökningar. Ur ett neurokirurgiskt perspektiv är det i första hand förekomsten av höggradiga karakteristika, såsom kontrastupptag i tumören, som styr tempot i handläggningen. Även tumörer som genom sin belägenhet eller utbredning utgör ett akut hot mot patientens liv eller neurologiska funktionsnivå ska handläggas skyndsamt.

Vid misstanke om ependymom eller medulloblastom bör utredningen även omfatta MRT helrygg.

Kontrastuppladdning under utredningsfasen indikerar ofta en mer malign och snabbväxande tumör och kräver därför brådskande handläggning. Tiden från radiologisk diagnos till operation ska därför vara kort och målet vid misstanke om höggradig tumör bör vara operation inom 2 veckor från radiologisk diagnos.

Icke kontrastladdande tumörer indikerar oftast mer långsamt växande tumörer, så kallade låggradiga tumörer. Cirka 20–30 % av dessa förändringar kan dock ha inslag av mer elakartade och snabbväxande områden som inte laddar kontrast i initialskedet, framför allt hos äldre patienter. Utredning och operationsbeslut bör därför påskyndas även vid dessa tumörformer. Enligt nuvarande rekommendationer bör dessa tumörer opereras inom 6 veckor från radiologisk diagnos.

Tumörer i bakre skallgropen är hos vuxna, till skillnad från barn, oftast metastaser vilket alltid måste tas i beaktning vid utredningen.

Vid misstanke om primär bakre skallgropstumör bör man överväga att komplettera utredningen med MRT helrygg för att utesluta droppmetastaser som kan förekomma både vid ependymom och medulloblastom.

Tumörer i bakre skallgropen kan orsaka likvorcirkulationsstörning, hydrocefalus med sekundärt ökat intrakraniellt tryck och symtom såsom huvudvärk, illamående, kräkning, dimsyn och medvetandepåverkan vilket kan leda till akut operation med tumör- eller likvoravlastande kirurgi.

Medellinjesnära tumörer (till exempel corpus pineale, suprasellärt, sidoventriklar, 3:e och 4:e ventrikeln, talamus och basala ganglier) kan ibland utgöras av germinalcellstumörer. På grund av lokalisationen finns risk för sekundär likvorcirkulationsstörning. Operation med ventrikeldränage eller endoskopisk tredje ventrikulocisternostomi (VCS) kan då bli aktuellt. Vid operation kan likvorprover säkras och vid endoskopi kan vävnadsprov tas för histologisk diagnos. VCS är att föredra som behandlingsmetod av tumörorsakad obstruktiv hydrocefalus, där annan kirurgi av tumören för att återställa likvorcirkulationen inte är möjlig. Ett ventrikeldrän kan vara aktuellt i en akut situation om endoskopi inte är möjlig. Ventrikuloperitoneal shunt är andrahandsalternativet vid kvarstående likvorcirkulationsstörning på grund av risk för spridning av tumörceller.

Val av operationsmetod och operationens målsättning beror framför allt på tumörens misstänkta diagnos (till exempel höggradig eller låggradig), läge och utbredning (tillgänglighet och närheten till funktionsbärande områden eller bansystem) och patientens allmänna tillstånd. Operationsmetoderna är principiellt sett resektion av olika grad och biopsi.

Vid supratentoriell tumörkirurgi kan vakenkirurgi övervägas, vilket innebär att patienten under delar av operationen är vaken för att möjliggöra monitorering av specifika funktioner såsom tal.

Inför operation av alla typer av tumörer i det centrala nervsystemet ska patientens koagulation optimeras och blodförtunnande medicinering ska sättas ut. Patienter kan vid behov insättas på lågmolekylärt heparin. I vissa fall kan en utredning av patientens hjärt-lungstatus vara nödvändig.

Kortisonbehandling, se avsnitt 13.1 Behandling av tumörödem och avnsintt 13.1.2 Kortisonbehandling i anslutning till operation.

Den kirurgiska behandlingen syftar till att uppnå maximal tumörresektion, symtomlindring och histopatologisk diagnos med bibehållen funktionsgrad hos patienten. Graden av uppnådd resektion bedöms med postoperativ MRT-undersökning inom 48 timmar.

Ibland begränsas operationen till biopsi på grund av tumörens läge eller patientens allmäntillstånd så att endast ett vävnadsprov tas för diagnostik, utan försök att reducera tumörvolymen.

För att uppnå maximal säker tumörresektion finns flera hjälpmedel såsom neuronavigation, intraoperativt ultraljud, neurofysiologisk monitorering och intraoperativ magnetresonanstomografi. Om tumören befinner sig i eller intill funktionsbärande områden i hjärnan kan operationen ske i lokalbedövning eller specialnarkos med intraoperativ neurofysiologisk monitorering.

Biopsi är i första hand avsedd för diagnostik när nyttan med resektiv kirurgi sammantaget inte bedöms överstiga riskerna till exempel när patienten är äldre, har andra begränsande sjukdomar eller har en tumör med multifokalt och övergripande växtsätt. Biopsi kan också vara ett alternativ vid en känslig tumörlokalisation (till exempel hjärnstam, basala ganglier, talamus och funktionsbärande områden). Biopsi kan göras med hjälp av ultraljudslokalisering, neuronavigation, stereotaktisk teknik eller endoskopisk teknik. Biopsitekniken styrs av lokalisationen för att minimera komplikationer. Biopsi är inte ett komplikationsfritt ingrepp och bör endast göras om patientens status tillåter efterföljande onkologisk behandling.

Det finns inga prospektiva randomiserade studier som visar att radikal operation förlänger patienternas överlevnad. Flera retrospektiva studier talar för en förlängd överlevnad om majoriteten av den kontrastladdande delen av tumören avlägsnas. Vid operation används ofta neuronavigation och ultraljud för att öka precision och säkerhet. Fluorescensförstärkt teknik med hjälp av 5-aminolevulinsyra (5-ALA, Gliolan) är av värde för att uppnå maximal resektion, även vid operation av tumöråterfall. I vissa fall kan operationen, beroende på tumörens läge i förhållande till funktionsbärande områden, genomföras med hjälp av neurofysiologisk monitorering.

Det finns inga prospektiva randomiserade studier avseende tidpunkt och omfattning av operation för låggradigt gliom, men flera studier har visat stöd för att tidig kirurgi (framför allt av tumörer av astrocytär typ) i kombination med onkologisk behandling ger en förlängd överlevnad. I dag råder konsensus om nyttan av tidig kirurgi med maximal resektion av den på MRT-sekvenserna FLAIR/T2 synliga tumören, förutsatt att man samtidigt kan bevara patientens funktionsförmåga. Neuronavigation, ultraljud och intraoperativ MRT-kamera kan användas för precision och intraoperativ radikalitetsbedömning. De låggradiga tumörernas diffusa växtsätt och successiva övergång i normal hjärnvävnad gör att intraoperativ monitorering och operation i lokalbedövning (vakenkirurgi) används i större utsträckning än vid operation av andra tumörformer.

Makroskopisk radikal resektion av låggradiga gliom kan vara omöjlig om tumören ligger nära funktionsbärande kortikala och subkortikala hjärnområden, så att initialt endast subtotal resektion är möjlig. Reoperation med resektion av den tidigare resttumören kan i vissa fall göras en tid (ofta efter minst 6–12 månader) efter en förnyad funktionell undersökning då reorganisation (så kallad plasticitet) av funktionsområden kan ha skett.

Vid behov av likvoravlastning kan i första hand ventrikulocisternostomi övervägas framför shuntbehandling med ventrikuloperitoneal shunt, i synnerhet när den misstänkta tumörtypen befaras kunna ge tumörspridning via shuntsystemet.

Tumörresektionen syftar i första hand till att uppnå makroskopisk radikalitet om det är möjligt. Intraoperativt kan även neurofysiologisk monitorering, neuronavigation, intraoperativt ultraljud och intraoperativ MRT användas för att maximera säkerhet och radikalitet.

Eftersom germinalcellstumörer i regel svarar väldigt bra på medicinsk onkologisk behandling begränsas oftast det kirurgiska ingreppet till biopsi. Biopsi är också nödvändigt för patienter som inte debuterar med hydrocefalus och när diagnosen inte kan säkerställas med analys av tumörmarkörer i serum och likvor. Då den radiologiska diagnosen inte alltid är given och vissa tumörer vid dessa lokalisationer kan behöva opereras radikalt om möjligt, kan resektion med fryssnitt vara att föredra i sådana fall.

Hos patienter med resttumör efter första linjens cytostatikabehandling, bör en second look-operation utföras för att avlägsna resterande vävnad och tillåta en förnyad histologisk bedömning. Den återstående vävnaden kan innehålla maligna komponenter och den kan också bestå av fibros, nekros eller ett moget teratom.

Kvarvarande teratom kan ge upphov till ett så kallat växande teratomsyndrom. Det kännetecknas av att tumörmassan förstoras under eller efter cytostatikabehandling i närvaro av normala eller fallande tumörmarkörer. Kirurgisk resektion av tumören rekommenderas i sådana fall i potentiellt kurativt syfte.

En ny sterotaktisk metod för behandling av mindre, misstänkta gliom och gliom återfall är laserablation (Laser Interstitial Thermal Therapy, LITT). Metoden bör kombineras med biopsi för diagnostik av förändringen innan laserbehandling. Vid laserablation placeras en kateter inuti förändringen som sedan destrueras med värme (cirka 50–60 °C) som avges via en laser i katetern. Behandlingen sker under monitorering i MR-kamera. Metoden lämpar sig och kan i vissa fall rekommenderas särskilt för små, djupt belägna förändringar som är mindre än cirka 2 cm i diameter. Behandlingen är minimalinvasiv och utförs via en liten hudincision och ett litet borrhål. Trots det förekommer komplikationer såsom blödning, infektion, likvorläckage, krampanfall, nya neurologiska deficit, tromboembolism samt symtomgivande svullnad i och omkring det destruerade området d3f585e5-3ff1-4158-8fb0-9596afdc22863812761975047a0152f3e-54fd-4afc-99cd-d5f22cdc8e063912761975047d85c7fc2-0c31-46d3-b873-d2c85be1d8fb4012761975047003e4ce4-d6f9-48d9-930f-9b761111b7fc4112761975047.

Postoperativt bör MRT utföras inom 48 timmar för att värdera mängd av eventuell resttumör. Betydande tumörrester vid denna undersökning kan i vissa fall, där radikal kirurgi varit målet, föranleda ny kirurgi i nära anslutning till den första. Postoperativ MRT fungerar också som utgångsstatus inför den fortsatta onkologiska behandlingen.

Vid misstanke om en process som påverkar medulla görs i första hand MRT-undersökning om det inte finns någon absolut kontraindikation. Beroende på den radiologiska utredningens resultat bör man överväga att komplettera utredningen med MRT hjärna då till exempel ependymom kan ha sitt ursprung i hjärnan.

Majoriteten av misstänkta gliala tumörer i ryggmärgen är långsamväxande och den preoperativa handläggningstiden är i regel densamma som för låggradiga gliom intrakraniellt. Eftersom vissa tumörer ger symtom först när ryggmärgen är utsatt för kraftig kompression kan operation behöva göras akut eller subakut beroende på symtomutvecklingen. Om en tumör upptäcks som bifynd och inte ger symtom kan man överväga en konservativ handläggning med upprepade MRT-undersökningar.

Vid misstanke om ependymom eller medulloblastom ska handläggningen vara mer skyndsam.

Nivåindikering sker med röntgengenomlysning. Ryggmärgen nås via laminektomi. Intraoperativt ultraljud kan användas för att lokalisera tumören innan duran öppnas. Neurofysiologisk monitorering med SEP och MEP (D‑vågor) är essentiell vid operation av intramedullära tumörer för ökad säkerhet. Vid intramedullär kirurgi är det vanligt med en viss neurologisk försämring under första tiden postoperativt (> 50 %) men med neurofysiologisk monitorering och modern neurokirurgisk teknik beräknas risken för permanent neurologiskt bortfall till mindre än 10 %.

Den kirurgiska behandlingen syftar även här till maximal tumörresektion, symtomlindring och histopatologisk diagnos. Makroskopisk radikal kirurgi är möjlig vid tumörer med tydlig avgränsning från omgivande ryggmärg vilket oftast är fallet för ependymom som utgör majoriteten av intramedullära tumörer (cirka 70 %) f4215a26-b2e4-4480-ae33-343ff9e0f20a428654175047. Makroskopisk radikal kirurgi vid astrocytom (cirka 5–10 % av intramedullära tumörer) är sällan möjlig utan kirurgin syftar till att fastställa diagnosen och om möjligt minska tumörbördan. Associerade cystor eller fjättring av ryggmärgen kan dock behöva åtgärdas kirurgiskt med dränering/shuntning av cystor eller lösning av adherenser.

För intramedullära tumörer har en tidig postoperativ MRT inte samma roll som vid intrakraniella tumörer och en individualiserad bedömning avseende tid för postoperativ kontroll bör rekommenderas. MRT kontroll 3 månader från resektion är ofta rimlig.

Vid misstanke om komplikation bör man tidigt ta kontakt med behandlande neurokirurg.

Perioperativa komplikationer (inom 30 dagar från operation) är vanligt förekommande. Litteraturen anger en perioperativ dödlighet på 0–2,5 % och perioperativa komplikationer, oberoende av typ och svårighetsgrad, i cirka 4–20 % av fallen 25aea8bd-3185-465d-96ef-d0ac2cb9cd17437505275047f37a0202-9d88-42ec-ab8b-8dd637e0016b447505275047e2158e86-1356-442c-9ca7-2d34801ad9d1457505275047.

Tidiga postoperativa komplikationer är i första hand nya neurologiska bortfall och postoperativa blödningar. Nya neurologiska bortfall är oftast relaterade till tumörens läge och närhet till funktionsbärande strukturer. Hos många patienter går dessa symtom i viss eller total regress under de närmaste veckorna. Postoperativa blödningar kan vara så pass omfattande att de kräver operation och utrymning av hematomet, men det är sällsynt. Postoperativa blödningar ökar dock risken för nya neurologiska bortfall.

Lambåinfektioner hör till de vanligaste kirurgiskt relaterade komplikationerna. De klassiska tecknen på infektion (rodnad, svullnad, värmeökning och smärta) är inte svåra att identifiera. Infektionskomplikationer i sår och benlambå är dock ofta orsakade av lågpatogena bakterier såsom koagulasnegativa stafylokocker och Cutibacterium (tidigare Propionebacterium) acnes. Dessa infektioner behöver inte orsaka de klassiska infektionstecknen och inte heller en påtaglig stegring av CRP, så det är viktigt att vara uppmärksam på denna komplikation.

Djupa infektioner som komplikation till gliomkirurgi, såsom epi- eller subdurala empyem eller intracerebrala abscesser, är ofta kliniskt och laboratoriemässigt relativt tysta. Det innebär att de inte nödvändigtvis debuterar med feber och stegrande CRP, utan ger inte sällan neurologiska symtom eller endast huvudvärk, svullnad och eventuellt allmän sjukdomskänsla.

Vid djupa infektioner ges intravenös eller peroral antibiotikabehandling beroende på svårighetesgrad men ofta även kirurgisk intervention för att utrymma empyem/abscess eller borttagande av benlambån. När infektionen sedan läkt ut (cirka 3–6 månader efter operationen) bör man överväga reoperation med kranioplastik med annat icke autologt material. En kvarstående kraniedefekt har negativ påverkan på många patienters funktionsnivå och kognition förutom att de kan utgöra ett kosmetiskt problem. Av dessa skäl bör kranioplastik övervägas. Genomförandet måste vägas mot patientens allmäntillstånd och tumörprognos då plastiken innebär ytterligare ett kirurgiskt ingrepp med den återhämtningstid detta innebär.

Vid misstanke om infektion hos en opererad patient rekommenderas kontakt med den behandlande neurokirurgen.

Postoperativ likvorläckage från operationslambån uppstår inte sällan. Misstanke om likvorläckage bör leda till skyndsam handläggning med provtagning för att verifiera att det rör sig om likvor (via b-trace prov). Den traditionella metoden att påvisa socker i sårvätskan med hjälp av sticka är mer osäkert. Det är av största vikt att ett sårläckage uppmärkssammas och behandlas. Man bör vid misstanke om likvorläckage ta kontakt med behandlande neurokirurg och överväga antibiotikabehandling. Neurokirurgen måste ta ställning till rätt behandlingsmetod som kan vara suturereing av sårglipa, lumbaldränage eller tätningsoperation. Konsultation med infektionsspecialist rekommenderas.

Likvor kan även läcka från duran och ansamlas subgalealt som en så kallad ”likvorbulle”, utan läckage till yttervärlden. Sådan kan i samråd med neurokirurg behandlas med kompressionsförband och/eller punktion.

Andra komplikationer i form av lunginflammation, urinvägsinfektion och tromboembolism förekommer i varierande grad och man måste vara uppmärksam på dessa även när patienten skrivits ut från neurokirurgen.

Epileptiska anfall kan uppträda efter neurokirurgiska ingrepp. Epileptiska anfall inom en vecka från operationen, hos en person som tidigare inte haft anfall, ska betraktas som akutsymtomatiska anfall och inte leda till diagnosen epilepsi. Anfall som uppträder i ett senare skede bör betraktas som epilepsi och ska behandlas med antiepileptiska farmaka. För behandling, se avsnitt 13.2 Epilepsibehandling.

De primära handläggningsalternativen är observation, operation och/eller strålbehandling. Valet styrs av symtom, patientålder, samsjuklighet, tumörstorlek, tumörutbredning, tillväxt och eventuella oklarheter kring den radiologiska diagnosen. En noggrann bedömning av risk kontra vinst för patienten avgör både tidpunkten och omfattningen av kirurgin/behandlingen.

Observation är oftast förstahandsalternativet för mindre (oftast < 3 cm) icke-symtomgivande tumörer men kan också vara lämpligt för äldre patienter med lite större tumörer. Även för tumörer med komplex anatomisk lokalisation, där kirurgi medför en hög risk för neurologiska sequele, kan observation vara en adekvat initial handläggning.

För symtomgivande tumörer eller tumörer med benerosion, omkringliggande ödem eller betydande storlek är kirurgi vanligen förstahandsval. Beroende på symtom, storlek, tillväxthastighet och ödem planeras planerad operation inom 1 till 6 månader i samråd med patienten. Vid allvarliga symtom såsom uttalad visusnedsättning, likvorcirkulationsrubbning, ej kontrollerbara kramper eller hotande inklämning planeras mer akut operation.

Primär strålbehandling är ett alternativ för små tillväxande tumörer (med typiskt radiologiskt utseende). Detta kan även gälla för större tumörer med kritiskt läge runt kranialnerver eller inväxt i venösa sinus, i synnerhet är detta aktuellt hos äldre patienter eller de med betydande samsjuklighet.

Medeltillväxten av benignt, icke-symtomgivande meningeom är cirka 0,2–0,4 mm eller < 0,8 cm3/år. En uttalad tumörförkalkning talar för en långsam tillväxt. Ökad risk för snabb tillväxt finns vid ålder < 60 år, hyperintensitet på T2 MRT, avsaknad av förkalkning, omkringliggande ödem och tumörer med en diameter > 2,5 cm. Icke symtomgivande meningeom < 2 cm har sällan en snabb progress och blir generellt inte symtomgivande inom en femårsperiod.

0bb01135-7aae-483a-92c5-723e610aaa9b4612762275047c5da9560-59bc-4976-9b5a-6724bd0d38e3471276227504774a0495a-c250-4c3b-a4a9-74a8dad1f5804812762275047ce50c840-16c5-4fe3-a83d-794aba17adb44912762275047a549a163-83f5-4f31-a6a6-184f4d8e25d85012762275047

Figur 6. Handläggning av meningeom.

Operation innebär alltid risker för komplikationer såsom blödningar, infarkter, epilepsianfall, infektioner och anestesirelaterade. Nytillkomna neurologiska bortfall kan uppstå postoperativt (cirka 15 %) men de flesta minskar inom loppet av några veckor till månader. Postoperativ blödning/blod i resektionshåla ses vid knappt 10 % av operationerna (dock oftast inte symtomgivande och kräver sällan reoperation) ad469cdf-9de9-46a6-b4c8-4c7f0e636fee5112762275047.

Vidare är riskerna för död inom 30 dagar vid meningeomoperation 1,5–6 %, djup ventrombos/lumgemboli 2–6 %, infektion 2–6,5 %, nya epileptiska anfall 4–20 % och reoperation på grund av komplikation cirka 5 %. Hög ålder och skallbaslokalisation innebär en större risk för komplikationer.

Långvariga kognitiva symtom-hjärntrötthet och smärttillstånd drabbar ett mindre antal patienter

Radikal kirurgi kan vara kurativ och ska alltid eftersträvas, men kan begränsas av risken för postoperativ sjuklighet.

Simpson-klassificering (tabell 14) anger graden av radikalitet där Simpson grad 1 är lika med radikal kirurgi och vid benigna meningeom (WHO grad 1) associerat med en låg återfallsrisk. Radikal kirurgi är utöver detta associerad med mindre framtida sjuklighet i alla åldersgrupper.

Om radikal kirurgi bedöms innebära alltför stora risker kan en partiell resektion med planerad kompletterande stereotaktisk strålbehandling av en mindre tumörrest vara ett lämpligare alternativ. Även små asymtomatiska tumörer som visar tillväxt kan vara lämpliga för strålbehandling som primär åtgärd.

Tabell 14. Simpson-klassifikation och återfallsrisk.

Sedvanliga preoperativa förberedelser företas inklusive kortisonbehandling och antiepileptika när så är indicerat. Konventionell kateterburen angiografi med möjlighet till preoperativ tumörembolisering kan vara av värde i enstaka fall av komplexa skallbasmeningeom.

Om möjligt avlägsnas all tumör och duralt fäste. För att få med det durala fästet behövs ofta 1–1,5 cm av omgivande dura avlägsnas. Om meningeom av högre grad misstänks bör man eftersträva en resektion av 2,5 cm dura om möjligt. Tyvärr är det ofta inte möjligt att göra denna distinktion på den radiologiska bilden. En snabb tillväxt på flera MRT-undersökningar kan dock inge misstanke om en mer aggressiv tumörtyp.

Vid vissa djupt liggande, skallbas- eller stora konvexitetsmeningeom kan intraoperativ neurofysiologik monitorering (IOM) vara av värde. Vid posteriora skallbasmeningeom är IOM av kranialnerver och ibland långa bansystem avgörande för säker tumörresektion.

Majoriteten av subtotala resektioner utgörs av skallbastumörer, tumörer med inväxt i venösa sinus, samt fall som omfattar multipla meningeom.

De huvudsakliga symtomen är motoriska eller sensoriska bortfall, gång- och balansrubbning, ryggsmärta och blåsrubbning. Motoriska symtom brukar typiskt uppträda vid en ryggmärgskompressionsgrad på cirka 65 %.

De spinala meningeomen är oftast belägna thorakalt följt av cervikalt och förekommer sällan lumbalt. Diagnosen ställs med MR-undersökning men det är dessvärre inte ovanligt att diagnosen försenas på grund av att symtomen misstolkas som muskuloskeletala.

Den primära behandlingen för spinala meningeom är kirurgisk resektion. Kirurgi sker huvudsakligen med mikrokirurgisk teknik via posterior approach med laminotomi. Kirurgi resulterar ofta i en signifikant förbättring av patientens neurologiska symtom. Återfallsfrekvensen med Simpson grad 2 resektion är mycket låg. I retrospektiva studier har tid från diagnos till kirurgi visat sig utgöra en oberoende prediktor för postoperativ förbättring. Hög sövningsrisk (ASA-klass, se bilaga 3) eller ålder är inte förknippad med sämre kirurgiskt resultat och äldre har inte fler komplikationer än yngre patienter. Tidig postoperativ resektionskontroll med MRT görs inte rutinmässigt. För uppföljning, se kapitel 18 Uppföljning.

Studier av postoperativt välbefinnande och livskvalitet visar att patienter opererade för spinala meningeom har samma hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL) som normalbefolkningen och i normalfallet återgår arbetsföra patienter till arbete postoperativt.

I samband med att suturerna tas måste man vara uppmärksam på läkningsstörning. Det rekommenderas starkt att ta kontakt med neurokirurg innan man lokalt inleder sårbehandling. Detsamma gäller om det senare i förloppet uppträder sår i ärret eller i lambån.

Data för tillägg av cytostatika till patienter med astrocytom är inte lika starka som för oligodendrogliom. Evidensen för adjuvant temozolomid har stärkts med publikation av CATNON-studiens interims resultat f5ab8643-08a9-4730-b006-e4686c40d38e6212763075047e5479a21-bcf8-477f-b356-ef76ba345bf36312763075047. I denna studie gavs temozolomid i 12 cykler. Uppdaterade data från CATNON indikerar att samtidig temozolomidbehandling sannolikt bidrar i mindre omfattning och att det är den efterföljande temozolomidbehandlingen som ger effekt. Enbart cytostatika eller enbart strålbehandling kan också övervägas för patienter som inte bedöms tåla kombinationsbehandling.

För patienter med oligodendrogliala tumörer finns stark evidens för strålbehandling och PCV, och det rekommenderas nu som standardbehandling. I en europeisk studie fick patienterna i median tre av planerade sex cykler 8d04943c-2ff0-4308-a86e-cbaf182e030f6412763175047. Det finns inga jämförande studier mellan fraktionsdos 1,8 och 2,0 Gy, men i genomförda studier för grad 3-gliom har fraktioneringen 1,8 Gy x 33 till slutdos 59,4 Gy använts. Det finns inga randomiserade studier som jämför PCV med temozolomid, men retrospektiva data och subgruppsanalyser talar för bättre effekt av PCV än temozolomid. MGMT-promotormetylering verkar vara en positiv prognostisk faktor men är inte prediktiv för svar på cytostatikabehandling för oligodendrogliom grad 2 och 3.

Denna rekommendation omfattar samtliga oligodendrogliom och astrocytom av WHO-grad 2.

Patienter med gliom WHO grad 2 behandlas utifrån den bedömda risken för snabb tumörprogress eller återfall.

Lågriskpatienter är patienter under 40 år som genomgått

• makroskopiskt radikal resektion av oligodendrogliom WHO grad 2
• partiell tumörresektion av oligodendrogliom WHO grad 2, men saknar neurologiska symtom förutom kontrollerad epilepsi
• makroskopiskt radikal resektion av astrocytom WHO grad 2.

Dessa patienter rekommenderas aktiv uppföljning. Behandling (inkluderande kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling enligt nedan och enligt kapitel 12 Behandling av återfall) ges vid progress, vid återfall eller vid klinisk försämring.

För övriga patienter med gliom WHO grad 2, som alltså inte tillhör lågriskgruppen, bör man överväga direkt postoperativ behandling eftersom det kan finnas risk för snabb tumörtillväxt eller återfall. Inför behandlingsbeslut görs en individuell bedömning av patientens prognos som vägs mot eventuella biverkningar av behandling. En sammanvägning av nedanstående riskfaktorer och även möjligheterna för ytterligare kirurgi bör göras. För vissa patienter kan man också avvakta med behandling.

Preoperativa kliniska parametrar som talar för en mer aggressiv tumör:

• ålder 40–45 år 56e3f5f0-8242-432a-ba05-41c5383f4e8d658658375047 eller äldre (vissa studier anger en högre gräns, cirka 55 år) och särskilt patienter över 60 år
• neurologiskt bortfall som debutsymtom (i stället för epileptiska anfall)
• nedsatt kognitiv status (MMSE ≤ 26)
• nedsatt allmäntillstånd (KPS ≤ 80, motsvarande ungefär ECOG < 1).

Preoperativa radiologiska parametrar som talar för en mer aggressiv tumör:

• tumör > 5 cm i diameter
• tillväxthastighet (velocity of diametric expansion, VDE) > 4,2 mm/år
• växt över medellinjen/central lokalisation
• lokalisation i parietalloben
• relativt högt upptag på aminosyre-PET, eller hög CBV och låg diffusion på MRT.

Prognostiskt ogynnsamma faktorer postoperativt:

• partiell resektion
• ytterligare kirurgi bedöms sannolikt inte möjligt
• avsaknad av deletion av 1p/19q

Svårbehandlad epilepsi kan också vara en behandlingsindikation (se avsnitt 13.2).

Många patienter med gliom IDH-mut, med eler utan 1p/19q deletion, WHO grad 2, har lång överlevnad vilket gör att det är viktigt att ta hänsyn till sena biverkningar av strålbehandling. En randomiserad studie visade att tidig postoperativ strålbehandling till 54 Gy gav längre tid till progress men det ökade inte den totala överlevnaden jämfört med om strålbehandling gavs vid progress. Tidig strålbehandling kunde däremot ge förbättrad symtomkontroll. Två randomiserade studier har jämfört lägre stråldos (45–50,4 Gy) med högre dos (59,4–64,8 Gy), givet med 1,8 Gy/fraktion. Båda visar att strålbehandling till högre dos inte ger bättre progressionsfri överlevnad eller total överlevnad än vid lägre slutdos. När strålbehandling ges rekommenderas därför 50,4–54 Gy med 1,8 Gy/fraktion.

Strålbehandling har jämförts med enbart temozolomid i en annan randomiserad studie, och för codeleterade tumörer är behandlingarna likvärdiga, medan för icke-codeleterade tumörer ses längre tid till progression med strålbehandling. Data för total överlevnad finns ännu inte.

Publicerade data från en randomiserad fas III-studie visar att sekventiell behandling med strålbehandling följt av 6 cykler PCV ger, jämfört med enbart strålbehandling, både längre progressionsfri överlevnad (51 respektive 21 % vid 10 år) och total överlevnad (13,3 respektive 7,8 år) hos patienter med minst en högriskfaktor (ålder över 40 år eller inkomplett resektion). Man ser signifikant vinst med tillägg av PCV till strålbehandling för IDH-muterat gliom med eller utan 1p/19q deletion WHO grad 2, men inte för astrocytom IDHwt 21446878-8189-48f1-9820-4682ccab7829668658475047. Ökad risk för kognitiv påverkan och livskvalitetspåverkan av kombinerad behandling gör att det finns patienter, till exempel med stor tumörvolym, där detta inte kan rekommenderas som standardbehandling.

I RTOG 0424 (singelarm fas II) behandlades patienter med mellan- och högrisk låggradigt gliom med strålbehandling till 54 Gy med parallell och adjuvant temozolomid. Den visar lovande progressionsfri och total överlevnad, men man har inte särredovisat data för astrocytom respektive oligodendrogliom, eller utifrån molekylära markörer såsom IDH-mutation. MGMT-promotormetylering är en positiv prognostisk faktor. Några randomiserade data med tillägg av temozolomid finns inte.

Enbart cytostatikabehandling, med temozolomid eller PCV, är ett alternativ till strålbehandling. Det finns data som talar för att temozolomidbehandling behöver fortgå under längre tid, medan PCV kan ha en längre tid av både tumörregress och stabil sjukdom efter avslutad behandling. Cytostatikabehandling kan vara att föredra för patienter med oligodendrogliom med stor tumör. Temozolomidbehandling kan vara ett alternativ till PCV för patienter med MGMT-promotormetylering.

För patienter med låggradiga gliom finns många faktorer som påverkar neurokognitiv förmåga: tumören i sig, epilepsi, antiepileptisk medicinering, kirurgi, strålbehandling och cytostatika. Både kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling kan minska epileptisk aktivitet, och all behandling som påverkar tumörbördan gynnar patientens livskvalitet och neurokognitiva förmåga.

Det finns god evidens för strålbehandling för denna patientgrupp. En randomiserad fas III-studie visar att tillägg av cytostatikabehandling med PCV förlängde överlevnaden för patienter med oligodendrogliom och tumörer med IDH-mutation. I studien fick patienterna i genomsnitt 3–4 cykler PCV (3 av prokarbazin, 4 av lomustin och vinkristin). Strålbehandling kombinerat med adjuvant temozolomid har använts för stora patientgrupper men evidensen är svag. Det finns ingen evidens för hur många cykler TMZ som skulle rekommenderas, och ingen evidens för parallell TMZ-behandling.

Enbart cytostatikabehandling med temozolomid verkar ge kortare progressionsfri överlevnad för denna grupp, jämfört med enbart strålbehandling.

Pilocytiska astrocytom är benigna till sin histopatologi, WHO grad 1, men kan vara lokalisationsmaligna. Vilket menas att de kan vara lokaliserade till mycket känsliga strukturer. De är belägna i hjärnans medellinje, cerebellum, spinalt samt i nervus opticus. Har ofta ett cystiskt växtsätt. Kan förväxlas med hemangioblastom, men har en kontrastladdande kapsel, som måste avlägsnas vid operation. Makroskopisk komplett resektion rekommenderas 56e3f5f0-8242-432a-ba05-41c5383f4e8d658658775047. Pilocytiska astrocytom är vanligast hos yngre < 20 år. De flesta är sporadiska, men kan vara associerade med ärftliga mutationer i MAPK signalvägens gener, som i NF 1, Noonans syndrom. Vanligast är en mutation/fusion i BRAF-genen, KRAS och FGFR1 d4eeafca-af2c-4df4-a013-e4d3bbceeb7a678658775047.

Kirurgisk behandling är att föredra, om möjligt, då det kan innebära bot för patienten.

Postoperativ strålbehandling ges ej men kan vara aktuellt för patienter med symtomgivande tumör som inte är tillgänglig för resektion. Vid små välavgränsade tumörer kan stereotaktisk strålbehandling övervägas.

Ependymom är en tumör av neuroektodermalt ursprung. Intrakraniella ependymom är en ovanlig tumörform och utgör bara cirka en liten del av intrakraniella tumörer hos vuxna 2cb1838e-aa69-4a83-a815-754fd9bb715c68865907504728342791-1a58-4888-a728-229fd98ffe7b698659075047. Sjukdomen kan förekomma såväl supratentoriellt, infratentoriellt/i bakre skallgrop som spinalt. Ependymom klassificeras genom en kombination av histopatologiska och molekylära markörer där också anatomisk lokal tas i beaktande da54c51c-01fa-443f-b5de-3cecace6e5af28659075047. Uppdateringen av WHO-klassifikationen 2021 identifierar flera subgrupper av ependymom uppdelade dels utifrån anatomisk lokal, dels utifrån molekylära markörer (ZFTA-fusion respektive YAP1-fusion) da54c51c-01fa-443f-b5de-3cecace6e5af28659075047. WHO-gradering av ependymom (WHO grad 1–3) anses dock fortfarande vara av prognostiskt värde och viktigt som del i vägledning till behandlingsbeslut a18a52dd-d8ec-441e-b11d-7e13d35de4a9708659075047. Se också kapitel 9.

För att utesluta spridd sjukdom bör utredning med MRT hjärna och ryggmärg alltid utföras. Även likvorcytologi bör utföras med tanke på risken för likvorspridning. Om postoperativ provtagning bör man vänta i minst 2 veckor för att inte riskera falskt positivt svar 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659175047.

Kirurgi är första steget i standardbehandling vid ependymom 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659275047c4c606f7-847f-470a-8274-4e65c8d1dfc9728659275047. Tillägg av postoperativ strålbehandling har visats förbättra prognosen för vissa patientgrupper 2cb1838e-aa69-4a83-a815-754fd9bb715c68865927504744166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659275047c4c606f7-847f-470a-8274-4e65c8d1dfc9728659275047. På grund av sjukdomens låga incidens saknas prospektiva randomiserade studier för vuxna och dagens riktlinjer bygger i stället huvudsakligen på registerstudier, retrospektiva kohortstudier och data från pediatriska studier 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659275047c4c606f7-847f-470a-8274-4e65c8d1dfc972865927504786d721d0-2f41-4ccb-ac1b-42b1731a9b4f74865927504707ccbc66-37d5-484a-84f6-7c2bc6436250758659275047.

Flera studier har visat god effekt av lokal strålbehandling, med få spinala återfall vilket gjort att man frångått profylaktisk kraniospinal bestrålning som tidigare ofta gavs bfc650e2-ecd1-4237-87eb-b93b3e7257e7738659275047b3e9524c-13e9-4ce5-a03e-923712bebf527686592750470947383c-e261-4883-b46a-d9cd9f2b32e6778659275047. Detta ges i dag bara till patienter med spridning till spinalkanalen och/eller maligna celler i likvor 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659275047. Dagens behandling bygger på WHO:s histologiska gradering där det i vissa fall kan vara svårt att avgöra klassificeringen mellan tumörer av grad 2 och grad 3. De nyare molekylära analyserna kommer sannolikt få en allt större roll för val av behandling framöver, se kapitel 9.

Medicinsk behandling är inte aktuell i primär behandling av ependymom 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659275047c4c606f7-847f-470a-8274-4e65c8d1dfc9728659275047.

Postoperativ strålbehandling vid intrakraniella ependymom rekommenderas till samtliga patienter med ependymom, WHO grad 3 (anaplastiskt) och till de med subtotalt resekterad (STR) grad 2-tumör 2cb1838e-aa69-4a83-a815-754fd9bb715c688659375047847dd66b-60a6-4857-beea-20917651d14a788659375047dde19628-a226-4cfb-909c-48bb376e1b07798659375047.

Vid makroskopiskt radikalt resekterad (GTR, Gross Total Resection) grad 2-tumör verkar nyttan av strålbehandling vara mer tveksam 2cb1838e-aa69-4a83-a815-754fd9bb715c68865937504755891a2c-ba16-44ec-9880-c62e571ab295808659375047b50cf853-4fd0-4df6-9952-db3070ea36c1818659375047. I EANO:s riktlinjer rekommenderas inte postoperativ strålbehandling till denna grupp 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659375047c4c606f7-847f-470a-8274-4e65c8d1dfc9728659375047.

Protonbestrålning kan övervägas vid strålbehandling av intrakraniella ependymom, både vid grad 2- och grad 3-tumörer.

Det vetenskapliga underlaget för postoperativ strålbehandling vid STR av subependymom grad 1 är svagt och inga generella rekommendationer kan ges.

Vad gäller stråldos finns vissa indikationer på en ökad effekt av högre doser (> 45 Gy är bättre än < 45 Gy och > 50 Gy är bättre än < 50 Gy) även om randomiserade data saknas 0947383c-e261-4883-b46a-d9cd9f2b32e67786593750472117f92f-46b3-4a74-9e93-9ed5e8e685a182865937504752c4ebb0-93d5-4b87-828e-9396908a502a8386593750477b099621-e49e-466a-b98a-75d4ab0a5519848659375047efc6a69c-f459-4b74-a525-21289794b089858659375047. I EANO:s riktlinjer rekommenderas vid grad 3-tumör en dos upp till 60 Gy/30–33 fraktioner (1,8–2 Gy/fraktion), och vid grad 2-tumör med STR 54–59,4/30–33 fraktioner Gy (1,8 Gy/fraktion) 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659375047. Rekommenderat fraktioneringsmönster till barn (över 18 månader) och yngre vuxna, enligt EANO och pågående studieprotokoll (SIOP II), är 59.4 Gy/33 fraktioner (1.8 Gy/fraktion) 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659375047b3e9524c-13e9-4ce5-a03e-923712bebf52768659375047efc6a69c-f459-4b74-a525-21289794b0898586593750471ab8c9e3-b53b-4cd8-aeb7-ae957976495d8686593750479c8c0dbe-e76b-4d64-9632-f8942e37e22c878659375047.

Även vid spinala ependymom är möjlighet till GTR den viktigaste prognostiska faktorn 6774e155-7b03-4c2c-a28e-3e425046ddd8888659475047.

Postoperativ strålbehandling rekommenderas till samtliga grad 3- och till grad 2-ependymom vid STR 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659475047. Efter GTR vid grad 2-tumör förordas aktiv exspektans.

En metaanalys inkluderande 348 patienter med spinala ependymom av grad 2 och 3 visade att GTR uppnåddes hos 77 % vid kirurgi 6774e155-7b03-4c2c-a28e-3e425046ddd8888659475047.

Postoperativ strålbehandling ökade progressionsfri överlevnad och minskade antalet återfall vilket också setts i andra studier 6774e155-7b03-4c2c-a28e-3e425046ddd8888659475047ecf8ed84-afe0-426c-808b-bab2e6fcd11f898659475047774c5646-dc03-4e9b-9cb9-b8b2b8300a94908659475047.

Vanligt använda stråldoser i litteraturen ligger på 45–54 Gy, vilket också är det dosintervall som rekommenderas i EANO:s riktlinjer 44166420-9f46-4c9b-9bfa-e906a0189e6a718659475047. I en studie på 22 patienter av Shaw et al. sågs färre återfall vid doser > 50 Gy 4d09cd50-0950-4561-822d-ceb476a75918918659475047. I en större metaanalys av Oh et al. sågs dock inget säkert dos-responssamband 6774e155-7b03-4c2c-a28e-3e425046ddd8888659475047.

Strålbehandling rekommenderas även vid STR av myxopapillärt ependymom (grad 2-tumör som typiskt är lokaliserad i conus medullaris, cauda equina och filum terminale) där man efter postoperativ strålbehandling, framför allt vid doser ≥50 Gy, sett god lokal kontroll och PFS utan allvarligare senbiverkningar b6e89d12-81cf-4a71-a7ef-08cf402397da928659475047d3f5304b-27bd-475c-8c12-1820a2f76510938659475047.

Spinala subependymom grad 1 är ovanliga och det saknas vetenskapligt underlag för eventuell nytta av postoperativ strålbehandling efter STR 2cb1838e-aa69-4a83-a815-754fd9bb715c688659475047. Vid strålbehandling kan protonbestrålning övervägas vid samtliga spinala ependymom.

Medulloblastom är en ovanlig, embryonal tumör som utgår från lillhjärnan och är cirka 10 gånger vanligare hos barn än vuxna. Incidensen hos vuxna brukar anges till cirka 0,6 per 1000 000 invånare 8b2d674c-0aaf-4f50-a7d6-54e22bdc44fc948659775047 och framför allt unga vuxna drabbas. Behandlingsriktlinjer för vuxna baseras i stor utsträckning på retrospektiva data och prospektiva studier på barn. Sena överfall förekommer och behandlingen kan också ha sena biverkningar, varför lång uppföljning är viktig. Överlevnad i rapporterade studier varierar med 5-åts och 10-års total överlevnad på 63–86 % respektive 51–83 % c24aa5cc-6319-45d9-9740-56285b0cce3a95865977504742f43b41-229c-422d-81cb-cafc677c716996865977504711b874df-2340-4a05-bb8e-a8da275d8a08978659775047f0110499-291a-4d31-82e1-547544bc1c75988659775047.

Ofta ses ett akut insjuknande med huvudvärk, kräkningar och medvetande­påverkan till följd av likvorcirkulationsstörning, hydrocefalusutveckling och intrakraniell tryckstegring då tumörens vanligaste lokalisation är bakre skallgropen. Ett mycket snabbt omhändertagande av patienten kan vara nödvändigt med akut eller subakut operation.

Utredning sker inledningsvis enligt SVF för primär malign hjärntumör. Vid klinisk och radiologisk misstanke om medulloblastom bör en kompletterande utredning med MRT av spinalkanalen och lumbalpunktion för likvorcytologi genomföras preoperativt. Om detta inte är möjligt och i stället görs postoperativt bör lumbalpunktion ske tidigast efter 2 veckor.

De viktigaste prognostiska faktorerna är patientens ålder, molekylär subgrupp och tumörutbredning vid diagnos. Stadieindelning har ofta skett enligt modifierade Chang-kriterier, där hänsyn tas till tumörstorlek och lokal tumörinfiltration (T1–T4) samt grad av metastasering (M0–M4), se tabellen nedan 4f2da1f2-bba1-4ca2-bea6-d79034ffbe819986598750473a905a50-6837-4b78-9399-cf615bf786541008659875047. T-stadium är prognostiskt för vuxna, rollen för M-stadium är mer oklar 8b2d674c-0aaf-4f50-a7d6-54e22bdc44fc948659875047.

Tabell 15. Stadieindelning enligt Chang 4f2da1f2-bba1-4ca2-bea6-d79034ffbe819986598750473a905a50-6837-4b78-9399-cf615bf786541008659875047

För adekvat riskindelning ska samtliga patienter utredas med MRT hjärna (pre- och postoperativt samt MRT helrygg och lumbalpunktion för cytologi (om det inte utförs preoperativt, ska cytologi tas tidigast 2 veckor efter kirurgi). PAD ska innehålla information om molekylär subgruppering (se kapitel 9).

Kraniospinal strålbehandling (CSI) har i många år varit standardbehandling efter kirurgi, eftersom operation följt av enbart lokal strålbehandling leder till en hög återfallsfrekvens 51127a21-b932-48b4-b6ba-530914cd4d9d1018659975047. Ingen prospektiv randomiserad studie har dock undersökt effekten av postoperativ strålbehandling för vuxna patienter, men flera randomiserade studier har genomförts hos barn f4215a26-b2e4-4480-ae33-343ff9e0f20a428659975047a25a51f0-856e-43bf-b791-36feec49fd421028659975047. I en liten prospektiv fas II-studie av Brandes et al. Undersöktes effekten av postoperativ kraniospinal strålbehandling hos 36 vuxna patienter med medulloblastom. Lågriskpatienter (n = 10) fick enbart kraniospinal strålbehandling (36 Gy/20 fraktioner) följt av boost (18,8 Gy/10 fraktioner) mot bakre skallgropen till totalt 54,8 Gy. Högriskpatienter (n = 26) fick två kurer cytostatika före start av strålbehandling, följt av ytterligare cytostatikabehandling efter avslutad strålbehandling. Långtidsuppföljning av studien visade en 5-års-överlevnad på 80 % för lågriskpatienter och 73 % för högriskpatienter b2b949ae-cf59-4e72-8a7f-410cbda5b3ed1038659975047. Det finns en stor retrospektiv studie av Padovani et al. Omfattande 253 vuxna patienter med en medianålder på 29 år. Strålbehandling gavs till 246 av patienterna i studien och 142 av patienterna fick även cytostatikabehandling. För standardriskpatienter fann man ingen skillnad i överlevnad mellan patienter som fick CSI till ≥ 34 Gy och patienter som fick CSI till < 34 Gy med tillägg av cytostatikabehandling. Studien visade en total 5-årsöverlevnad på 72 % och 10-årsöverlevnad på 55 %.

Kraniospinal strålbehandling medför en betydande toxicitet med risk för negativ påverkan på bland annat intellekt och kognition över tid, speciellt för små barn, men även vuxna drabbas 3a90c6d0-6687-4cee-a82d-02c21fcd868c1048659975047. Man har därför i pediatriska studier försökt minska den kraniospinala stråldosen. En tidig studie, som randomiserade 126 barn mellan standard-CSI med 36 Gy/20 fraktioner och en lägre kraniospinal stråldos av 23,4 Gy/13 fraktioner, avbröts i förtid på grund av ökad frekvens av tidiga återfall i gruppen som fick en lägre kraniospinal stråldos. Däremot visade en annan studie på barn att en lägre kraniospinal stråldos med 23,4 Gy/10 fraktioner med tillägg av cytostatikabehandling, gav en progressionsfri överlevnad som var jämförbar med tidigare resultat med högre kraniospinal stråldos. I en stor randomiserad studie av Packer et al. Jämförs tillägg av två olika cytostatikaregimer till en lägre kraniospinal stråldos (23,4 Gy/10 fraktioner) med boost till totalt 55,8 Gy mot bakre skagropen. I denna studie redovisades en 5-årsöverlevnad på 86 % för barn utan metastatisk sjukdom. Dessa studier har medfört att många rekommenderar en lägre kraniospinal stråldos till lågriskpatienter under förutsättning att cytostatikabehandling kan ges. I den pågående pediatriska PNET 5-studien försöker man reducera den kraniospinala stråldosen ytterligare för unga lågriskpatienter. En retrospektiv studie på 206 vuxna patienter har visat en förbättrad 5-årsöverlevnad på 74 % vid slutdos > 54 Gy mot bakre skagropen jämfört med 25 % vid slutdos < 54 Gy, och studien visade även bättre överlevnad vid gott allmäntillstånd, kraniospinal strålbehandling samt adjuvant cytostatikabehandling 42f43b41-229c-422d-81cb-cafc677c7169968659975047. Ytterligare en retrospektiv studie på vuxna patienter visar goda resultat för lägre kraniospinal dos vid standardrisk medulloblastom bc14c840-ad39-435d-81e1-a269208ce7481058659975047.

I detta vårdprogram rekommenderas reducerad kraniospinal stråldos till en grupp av yngre patienter med lägre risk för återfall förutsatt att adjuvant cytostatikabehandling kan ges, se ovan. Många patienter utan fjärrmetastastering och med vissa molekylärpatologiska drag hamnar i standardriskgruppen. För denna grupp finns ett angivet intervall för rekommenderad slutdos vid kraniospinal strålbehandling där en sammanvägd bedömning av flera prognostiska faktorer måste göras i samband med valet av slutdos (se nedanstående punktlista).

Prognostiskt gynnsamma faktorer:

• M0-sjukdom
• Tumörstorlek ≤ 1,5 cm2 postoperativt
• Ingen tumörinfiltration i hjärnstam
• Gott allmäntillstånd
• WNT-subtyp
• Grupp 4-subtyp om förlust av hela kromosom 11
• p53 wt
• Avsaknad av MYC-amplifiering
• Klassisk eller desmoplastisk/nodulär histologi

Postoperativt rekommenderas strålbehandling mot hela hjärnan och ryggmärgen inklusive det cerebrospinala rummet (kraniospinal strålbehandling, CSI) samt efterföljande boostbestrålning mot primärtumörområdet. Eventuella spinala metastaser boostbestrålas också. För specifika doser, se bilaga 3. Strålbehandling bör starta inom 4–6 veckor efter operationen, eftersom både för tidig start, inom 3 veckor, och fördröjd start av strålbehandling är associerat med försämrad lokal kontroll och prognos 64dd81fc-fe99-4bde-9402-8f4780f76b391068659975047108910cb-0641-4eee-9daa-ea1282e389e61078659975047. Behandlingsuppehåll bör som alltid undvikas vid strålbehandling då det är förknippat med sämre behandlingsresultat.

Strålbehandling med protoner medför sannolikt att biverkningar kan minska på både kort och lång sikt. Det medför att riskorgan i både torax och buk utsätts för mindre stråldos vid CSI med protoner jämför med relativt stora doser vid fotonstrålbehandling. Även ryggkotorna utsätts för mindre stråldos vid protonstrålbehandling vilket ger minskad benmärgstoxicitet och det leder sannolikt till bättre förutsättningar för cytostatikabehandling jämfört med efter konventionell fotonstrålbehandling. Parallell cytostatikabehandling med vinkristin har tidigare rekommenderats för barn, men ingår inte i den pågående PNET-5-studien för barn. Vuxna drabbas av neurotoxicitet av vinkristin i högre utsträckning än barn och vårdprogramgruppen rekommenderar därför inte parallell vinkristin under strålbehandlingen b4db6db4-198b-4b71-84cb-50d54fe592695386599750471df0af22-22a2-4b44-bbf2-7c93204b6ea71088659975047.

Medulloblastom är en cytostatikakänslig tumör och cytostatika rekommenderas som del i primär standardbehandling för vuxna patienter 8b2d674c-0aaf-4f50-a7d6-54e22bdc44fc948659975047. Adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas oavsett riskgrupp om det inte finns några kontraindikationer. Vanligen ges cytostatikabehandlingen sekventiellt efter avslutad strålbehandling. I första hand rekommenderas därför cytostatikaregimen CCV som är en kombination av cisplatin, lomustin och vinkristin, upp till 8 cykler. Det är vanligt att man behöver modifiera behandlingen på grund av toxicitet framför allt leukopeni, polyneuropati och hörselpåverkan.

Germinalcellstumörer är en ovanlig diagnos, som framför allt drabbar unga människor; 9 % diagnostiseras före 20 års ålder. I Europa och Nordamerika utgör germinalcellstumörer 1–3 % av totalt antal hjärntumörer, medan incidensen är högre i Östasien (8–15 %) 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098660275047.

Germinom står för två tredjedelar av alla intrakraniella germinalcellstumörer. Resten består av blandade maligna germinalcellstumörer och mogna teratom.

Incidensen är nästan dubbelt så hög hos pojkar och män som hos flickor och kvinnor.

Germinalcellstumörer uppträder huvudsakligen i medellinjen: suprasellär eller infundibulär (30–40 %) och pineal (40–60 %) lokalisation 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098660275047. När båda dessa platser är involverade vid diagnos kallas det bifokal eller multifokal germinalcellstumör (cirka 8 % av alla germinom). Andra möjliga lokalisationer är tredje ventrikeln, basala ganglier, talamus, sidoventriklarna och fjärde ventrikeln. Ibland är tumören utbredd vid diagnos och det är svårt att bestämma den exakta primära lokalisationen.

Man har sett högre incidens av germinalcellstumörer vid Klinefelters, Noonans och Downs syndrom.

Typiska symtom vid pineal lokalisation är likvorcirkulationsrubbning med trycksymtom och Parinauds syndrom med konvergenspares och vid suprasellär lokalisation synpåverkan och hormonell påverkan, framför allt med diabetes insipidus.

För alla patienter med misstänkt eller bekräftad germinalcellstumör ska tumörmarkörer (alfafetoprotein, AFP och beta-humant koriogonadotropin (HCG) tas i likvor och plasma. Tumörmarkörerna ligger till grund för klassifikation och behandlingsbeslut och används i uppföljningen. Det är viktigt att likvorprover tas före kirurgiskt ingrepp, alternativt cirka 14 dagar postoperativt, om det inte kunnat tas preoperativt. Prover via lumbalpunktion är mest tillförlitligt. Likvor- och plasmaprover av tumörmarkörer bör tas samtidigt. Man bör dokumentera från vilken lokal likvorproverna tas (i samband med ventrikulostomi eller via lumbalpunktion).

För att utreda eventuell spridning tas även likvorcytologi och detta prov bör också tas före kirurgisk åtgärd. Patienten undersöks med MRT hjärna och helrygg, med och utan intravenös kontrast (om ingen kontraindikation finns), helst preoperativt. MR-protokollet bör innehålla åtminstone T1 utan och med intravenöst kontrastmedel av hjärnan och sagittal T1 efter intravenöst kontrastmedel av hela spinalkanalen. DT hjärna kan vara av värde för att påvisa eventuella förkalkningar. PET med aminosyror (till exempel MET- eller FET-PET) kan underlätta för att vid behov kartlägga det mest metaboliskt aktiva området inför biopsi 17d8ef12-7dff-4e96-9761-658e062ef1721108660375047.

Information om tumörklassifikation finns även i kapitel 9, inklusive immunhistokemiska fynd i de olika undergrupperna.

Tabell 16. Förhållande mellan tumörtyp, markörer och behandlingskänslighet (från SIOP CNS GCT II) c44db608-ba01-43bd-b2e4-f5c667110f071118660475047.

Kommentarer:

Germinom ska alltid ha normala AFP-nivåer i serum och likvor, men kan ha en lätt HCG-stegring.

Om plasma- eller likvor-AFP > 25 ng/ml eller serum- eller likvor-HCG > 50 IU/l är det diagnostiskt för icke-germinom, men diagnosen bör bekräftas med PAD hos vuxna.

Se även patologikapitlet kapitel 9.

Tumörerna indelas dels utifrån tumörmarkörer, dels utifrån förekomst av spridning.

Icke-germinom föreligger om

• P-AFP eller likvor-AFP > 25 ng/ml (eller 25 x 0,83 kIU/l)
• eller P-HCG eller likvor-HCG > 50 IU/l
• eller PAD visar embryonal cancer, gulesäckstumör eller koriokarcinom.

Germinom föreligger om

• PAD visar germinom
• tumörmarkörer är normala (beta-HCG kan vara lätt förhöjt, men under 50 IU/l).

Teratom föreligger om

• PAD visar teratom.

Icke-metastaserad sjukdom föreligger om

• kraniospinal MRT visar inga tumörfoci förutom primärtumör
• likvorcytologi är negativ.

Metastaserad sjukdom föreligger om

• MRT visar två eller fler foci intrakraniellt (observera att bifokal sjukdom med tumör i corpus pineale och suprasellärt inte räknas som metastatisk sjukdom, utan behandlas som icke-metastaserad sjukdom)
• MRT visar spinala foci
• likvorcytologi visar maligna celler.

Observera vikten av fertilitetsbevarande åtgärder innan onkologisk behandling startas.

Behandlingen av vuxna patienter med germinalcellstumör baserar sig i stor utsträckning på resultat från studier i pediatriska patientpopulationer. Ett konsensusdokument publicerades 2015 och en gemensam riktlinje för USA och Europa 2021 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098660575047377c3edf-ab11-44d1-b7e5-b642a774534e1128660575047, vilka är basen för dessa rekommendationer. Behandlingen är kurativt syftande. Germinom har mycket god prognos och där vill man också, om möjligt, minimera seneffekter av behandlingen. Maligna icke-germinom (embryonal cancer, gulesäckstumör och koriokarcinom) har sämre prognos, och rekommenderas mer omfattande behandling a8133a08-f264-4a4a-8d44-78e61835ba181138660575047.

För alla patienter bör man vid strålbehandling överväga protonstrålbehandling.

Patienter med germinom ska behandlas med strålbehandling. För att minska stråldosen bör man för icke-metastaserade tumörer inleda med cytostatika.

Behandlingen inleds med cytostatika Karbo-EI 2 cykler (se bilaga 2).

Utvärdering med kraniospinal MRT görs för att bedöma remissionsgrad.

Vid signifikant resttumör (utan respons under cytostatikabehandling) eller redan känd teratomkomponent i tidigare biopsi bör man ta ställning till second look-operation (med tanke på risken för teratom).

Efter avslutad cytostatikabehandling, utan eller med kirurgi, ges efterföljande strålbehandling:

• Vid komplett och partiell remission: 1,6 Gy x 15 till slutdos 24 mot intrakraniella ventrikelsystemet samt boost mot tumörlogen med ytterligare 1,6 Gy x 10 till sludos 16.
• Vid resttumör med teratomkomponent 1,6 Gy x 15 till slutdos 24 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet samt boost med ytterligare 1,6 Gy x 19 till slutdos 30,4 Gy mot tumörloge och resttumör intrakraniellt.

Vid germinom har strålbehandling utan föregående cytostatikabehandling använts i kurativt syfte, men det kräver högre doser och större fält än kombinerad cytostatika- och strålbehandling, vilket ökar risken för sena biverkningar/sequele, och rekommenderas därför inte i första hand.

Om singel RT ändå ska ges, på grund av att det finns kontraindikationer för cytostatikabehandling, rekommenderas för germinom följande för doser och volymer:

• CSI 30 Gy med 15 Gy boost på primärtumör.
• Rogers et al. Har i en metaanalys jämfört risk för återfall med strålbehandling mot hela hjärnan (WB) eller hela intrakraniella ventrikelsystemet (WV) plus boost jämfört med CSI, och fann att en minskad strålningsvolym var motiverad eftersom det inte ökar risken för isolerat återfall i spinalkanalen (2,9 respektive 1,2 %).
• RT mot ventrikelsystemet (WV-RT) och tumörbädd med 1,6 Gy x 15 till 24 + boost till tumörbädd med 1,6 Gy x 10 till 16 vilket ger en total dos på 40 Gy är den behandling som rekommenderas i första hand.

Patienter med metastaserande sjukdom vid diagnos behandlas inte med cytostatika enligt SIOP CNS GCT II-protokollet, utan får i stället enbart strålbehandling 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b68872210986608750471295d4bd-4de6-427d-bab7-d87306df47f11148660875047.

Kraniospinal strålbehandling ges med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy, med boost 1,6 Gy x 10 till 16 Gy mot tumörbädd samt alla intrakraniella och spinala metastaser. Vid samtidig teratomkomponent ges boost med ytterligare 1,6 Gy x 19 till 30,4 Gy till samtliga lokaler med tumörengagemang. Vid spinalt belägna lokaler ges 1,6 Gy x 16 till 25,6 Gy som boost.

Patienter med icke-germinom ska alltid behandlas med både cytostatika och strålbehandling för att öka chansen till bot 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098660975047377c3edf-ab11-44d1-b7e5-b642a774534e1128660975047. Det är väsentligt att uppnå komplett remission före start av strålbehandling 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098660975047.

Cytostatika ges med PEI 4-kurer. Tumörmarkörer kollas inför varje kur. I de fall cisplatin är kontraindicerat på grund av ototoxicitet eller njurtoxicitet ersätts det med karboplatin AUC 7, se bilaga 2.

Utvärdering med MRT efter 3 kurer för remissionsbedömning och ställningstagande till second look-operation med försök till radikal kirurgi (mellan kur 3 och 4) om det finns resttumör 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098661075047.

Efter avslutad cytostatika ges strålbehandling till tumörbädd med marginal med 1,8 Gy x 30 till 54, vid spinal lokalisation 1,6 Gy x 32 till 50,8.

Observera att man i SIOP:s studieledning föreslår att överväga om strålbehandlingen även ska omfatta intrakraniella ventrikelsystemet, särskilt om det finns misstanke på germinomkomponent i en blandtumör. Vid protonstrålbehandling bör man vara särskilt uppmärksam på detta med tanke på lägre spridd stråldos.

Cytostatika ges med PEI 4-kurer. Tumörmarkörer kollas inför varje kur. I de fall cisplatin är kontraindicerat på grund av ototoxicitet eller njurtoxicitet ersätts det med karboplatin AUC 7, se bilaga 2.

Utvärdering med MRT efter 3 kurer för remissionsbedömning och ställningstagande till second look-operation med försök till radikal kirurgi (mellan kur 3 och 4) om det finns resttumör 0ec0aeda-8836-451f-9b73-db323b6887221098661175047.

Efter avslutad cytostatikabehandling ges CSI med 1,5 Gy x 20 till 30 Gy + boost med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy mot samtliga tumörsites (vid spinalt engagemang ges 1,6 Gy x 13 till 20,8 mot dessa lokaler). Vid omfattande spinala targets måste en individuell bedömning göras i varje enskilt fall.

Patienter med rent teratom utan malign transformation rekommenderas endast radikal kirurgi 377c3edf-ab11-44d1-b7e5-b642a774534e11286612750479618a88c-888d-482a-a95f-f221c6a2c1a91158661275047.

Enbart cytostatikabehandling vid germinom har inte visat sig ge tillräcklig grad av kontroll.

Tyska MAKEI 89 visade goda resultat med reducerad CSI-dos till 30 Gy + boost 15 Gy där dosen är endast tillräcklig för rena germinom.

I SFOP TGM-TC 90–92 behandlades lokaliserat germinom med cytostatika och begränsad fokal strålbehandling till tumörbädd utan CSI. Detta resulterade i att hos 8 av 10 patienter med återfall satt återfallet i ventriklarna, i kanten eller utanför strålat område. Liknande resultat efter lokaliserad strålbehandling rapporterades av japanska forskare.

Lägre doser (24 Gy) kraniospinalt (CSI) eller till intrakraniella ventrikelsystemet (WVI) följt av boost har rapporterats som effektiva i utvalda fall. Strålbehandlingsdosen har rapporterats korrelera till tumörbörda och kan korreleras vidare till respons på cytostatikabehandling.

SIOP CNS GCT 96 syftade till att för icke-metastaserat germinom utvärdera reducerad dos CSI med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy + boost 16 Gy mot systemisk behandling följt av lokal strålbehandling till 40 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet. Med boost efter CSI ges WVI om patienten inte har komplett respons efter cytostatikabehandling. I annat fall kan volymen reduceras ytterligare. Vid avsaknad av tumörrespons efter cytostatika ökades CSI-dosen till 30 Gy. Om det fanns en teratomkomponent gavs boost till slutdos på 54 Gy. SIOP CNS GCT 96 utvärderade för metastaserat germinom CSI med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy + boost 16 Gy mot samtliga kvarvarande sjukdomslokaler.

Vid lokaliserad sjukdom rapporterades att WVI inte resulterar i en ökning av spinala återfall jämfört med CSI, men i förbättrad kognitiv funktion hos patienter.

SIOP CNS GCT II har i ljuset av ovanstående behållit CSI endast för metastatisk eller ofullständigt stadieindelat germinom.

CSI har generellt varit grundpelaren i behandlingen för spritt icke-germinom med doser på 30 Gy följt av boost till 53–54 Gy totalt. Försök med begränsad strålbehandling till endast lokal behandling har resulterat (i blandade material) i sämre tumörkontroll.

Resultaten från SIOP CNS GCT 96 har visat god kontroll med endast fokal strålbehandling vid icke-metastatiskt icke-germinom, förutsatt att komplett stadieindelning har utförts. SIOP CNS GCT II behåller därför strategin att endast ge lokal strålbehandling vid icke-metastatisk sjukdom.

Protonstrålbehandling bör ses som förstahandsval vid CSI-behandling där det finns god evidens för dosreduktion i organ utanför kraniospinalaxeln.

Protonstrålbehandling har rapporterats innebära en reduktion av doser till intrakraniella riskorgan i simuleringar av WVI-behandlingar jämfört med konventionell fotonbehandling. Planjämförelser mellan VMAT och protonstrålbehandling bör utföras för att välja optimal metod.

Patienter med gliom i medulla spinalis behandlas medicinskt på samma sätt som om det gällde motsvarande histologi intrakraniellt. För höggradiga gliom kan samtidig behandling med temozolomide övervägas.

Evidensen för strålbehandling vid intramedullära gliom är svag. För patienter med intramedullära gliom WHO-grad 2 verkar strålbehandling framför allt kunna förlänga tiden till progress. Strålbehandling rekommenderas framför allt vid symtomgivande tumör, postoperativt eller i ett senare skede. För patienter med intramedullära höggradiga gliom verkar postoperativ behandling med strålbehandling kunna öka överlevnaden och kanske även fördröja symtomprogress. Stråldos begränsas av medullatolerans. För medicinsk behandling finns inga data som talar för särskilda riktlinjer, utan man utgår från den histologiska diagnosen. Det saknas evidens från randomiserade kliniska prövningar avseende tilläggseffekt för samtidig och/eller efterföljande temozolomide vid behandling av höggradiga spinala gliom. Det finns dock publicerade data från amerikanska register som är förenligt med att radio cytostatikabehandling är en rimlig strategi 8c348b6f-2dae-4600-885f-f5ac21cffe9211612763275047.

Inoperabla/partiellt resecerade symtomgivande meningeom

Konventionellt fraktionerad strålbehandling

I en poolad analys av 507 patienter från tre tyska centra behandlade med konventionellt fraktionerad strålbehandling lokalkontroll på 94 % efter 4 år, 93 % efter 5 och 87 % efter 10 år 69b14690-c0c5-4383-ac61-d20051f985f511812763575047. Mediandosen i denna studie var 54 Gy.

Rekommenderade doser är generellt i spannet 1,8–2 Gy x 28–30 till 50–54 Gy 52b3485d-4b3a-40bf-8cf8-50b6fb65135511712763575047de2d1c4c-c38c-4983-9019-0631779d23c011912763575047. Det finns ingen etablerad dos-responskorrelation i dosspannet mellan 36 och 79,5 Gy 18d0d299-571c-4413-b0fa-f9148237cdcb12012763575047. Med tanke på ovanstående och att god lokalkontroll uppnås vid opticusskidemeningeom med slutdoser på 50 Gy, kan för meningeom WHO grad 1 utan förhöjt proliferationsindex, 1,8 Gy x 28 till 50,4 Gy rekommenderas. Vid förhöjt proliferationsindex rekommenderas 1,8 Gy x 30 till 54 Gy.

Stereotaktisk strålbehandling

Stereotaktisk strålbehandling med gammakniv eller lineäraccelerator är ett alternativ för små tumörer 52b3485d-4b3a-40bf-8cf8-50b6fb65135511712763575047b3291b3a-74a5-4d97-a343-031e93ce364912112763575047 och rekommenderad dos är 14–16 Gy i singelfraktion (se bilaga 2). Hypofraktionerad behandling kan övervägas för äldre eller sjuka patienter som ej bedöms kunna klara av konventionellt fraktionerad behandling. Rekommenderad dos är då 5 Gy x 5 till 25 Gy 52b3485d-4b3a-40bf-8cf8-50b6fb65135511712763575047b3291b3a-74a5-4d97-a343-031e93ce364912112763575047.

Strålbehandling vid makroskopisk tumör

Adjuvant strålbehandling vid makroskopiskt komplett resektion av atypiska meningeom

Det saknas tydliga evidens från prospektiva studier för eller emot adjuvant strålbehandling vid komplett resecerade tumörer och huruvida detta förlänger överlevnaden jämfört med att strålbehandla vid återfall. Flera publicerade retrospektiva fallserier eller registerbaserade studier har visat en förlängd progressionsfri överlevnad efter tidig strålbehandling men har inte kunnat visa en tydlig vinst i totalöverlevnad e3a603bd-5497-4151-bd83-28860accb5631221278137504741c545e5-eefa-4a47-8a6f-007a30c7a59a12312781375047. Det finns dock också exempel på större fallserier där man inte kunnat visa varken förbättrad PFS eller OS 07f21aee-f182-45cf-9d81-1762ad3bfce012412781375047. En modern metaanalys med 2904 patienter från 30 retrospektiva, huvudsakligen single-centerbaserade, observationsstudier stärker bilden av en förbättrad progressionsfri överlevnad men visade ingen skillnad i totalöverlevnad e1c99a26-172c-46c8-a59e-cb20c27f717512512781375047.

Det finns i dagsläget två prospektiva enarmade fas II-studier med publicerade resultat vid strålbehandling efter komplett resektion av atypiska meningeom. Efter detta har även två randomiserade fas III-studier initierats.

I den prospektiva icke-randomiserade fas II-studien RTOG/NRG Oncology 0539 delades patienter med meningeom in i tre risk-kategorier (låg, intermediär eller hög risk). Patienter med intermediär risk definierades som nydiagnostiserade meningeom WHO grad 2 efter komplett resektion eller återfall i meningeom grad 1 oavsett resektionsgrad (komplett resecerat g 2 utgjorde 69 %). Högriskkohorten definierad som nydiagnostiserat meningeom grad 2 med subtotal resektion, återfall i meningeom grad 2 oavsett resektionsgrad eller meningeom grad 3, oavsett resektionsgrad. Patienter i intermediärriskgruppen (n=52) erhöll strålbehandling med 1,8 Gy x 30 till 54 Gy och högriskgruppen behandlades med 2 Gy x 30 till 60 Gy. CTV i intermediärriskgruppen definierades som tumörbädden (inklusive makroskopisk tumör vid g 1) plus 10 mm marginal, som kunde reduceras till 5 mm mot naturliga barriärer. Behandlingsresultaten jämfördes mot ett fördefinierat historiskt kontrollmaterial och primärt utfallsmått var progressionsfri överlevnad vid 3 år. En första rapport från intermediärriskarmen visade en progressionsfri överlevnad vid 3 år på 93,8 % vilket var signifikant bättre än de 70 % som uppskattats efter enbart observation i jämförbara historiska kontroller 67993235-e1d8-488b-b1ed-c20792f1267c12612781375047.

Den prospektiva flerarmade icke-randomiserade fas II-studien EORTC 22042–26042 är en liknande studie av risk-adapterad strålbehandling av meningeom grad 2 och 3. Resultaten av strålbehandling efter komplett resektion av meningeom grad 2 är publicerade fc1e0985-5b12-410a-9ce7-e0223ac41ab412712781375047. Denna studie var precis som NRG Oncology 0539 designad för att kunna visa en progressionsfri överlevnad bättre än 70 % vid 3 år. Den planerade stråldosen var 2 Gy x 30 till slutdos 60 Gy och den progressionsfria överlevnaden vid 3 år var 88,7 %.

Sedan dess har två randomiserade fas III-studier för denna patientkategori initierats.

Den randomiserade fas III multicenterstudien ROAM/EORTC 1308 fullföljde inklusion under 2021. I denna studie randomiserades patienter efter komplett resektion av atypiska meningeom till antingen tidig strålbehandling (2 Gy x 30 till 60 Gy) eller observation. Target definierades enligt protokoll som ursprunglig tumörutbredning/tumörbädd med 5–10 mm marginal. Primär endpoint är progressionsfri överlevnad men sekundära utfallsmått inkluderar förutom totalöverlevnad både livskvalitet och kognitiva testresultat 7867fcb6-d18f-4ca4-8f77-915bed45b33812812781375047.

Samma fråga studeras i den amerikanska randomiserade fas III-studien NRG BN-003 som initierades 2017. Även i denna studie randomiseras patienter efter komplett resektion till antingen observation eller tidig adjuvant strålbehandling. I denna studie tillämpas en något lägre stråldos 1,8 Gy x 33 till 59,4 Gy. Target definieras enligt protokoll som tumörbädden med 8–15 mm marginal. Även här är primär endpoint progressionsfri överlevnad och sekundära endpoint inkluderar totalöverlevnad, livskvalitet och kognitiva utfall. Patientrekrytering pågår fortfarande (november 2022). (ClinicalTrials.gov: NCT03180268).

Data från dessa moderna studier kommer att kunna besvara frågan om strålbehandling förlänger tiden till progress efter komplett resektion. Förhoppningsvis kommer vi också att kunna få en bättre uppfattning av om detta sker till priset av försämrad livskvalitet samt om tidig strålbehandling förbättrar totalöverlevnaden jämfört med att behandla vid progress av atypiska meningeom. I väntan på resultat från randomiserade studier får beslutet om eventuell strålbehandling efter komplett resektion baseras på en individuell bedömning av den potentiella vinsten kontra den potentiella toxiciteten av postoperativ strålbehandling.

Anaplastiska/maligna meningeom representerar 1–2 % av alla nydiagnostiserade meningeom och därmed finns mycket mindre data omkring hanteringen av dessa jämfört med de lägre graderna. Tumörerna är mer aggressiva med betydligt sämre lokal kontroll och överlevnad och kräver därför en aggressivare och tidigare intervention än låggradiga meningeom.

Primär behandling är kirurgisk resektion som ger både möjlighet för tumörgradering, och målet är att optimera resektionsgraden utan att riskera neurologiska bortfall. Resektionsgrad har stor betydelse för prognos, där PFS data på GTR varierar från 28–78 % och 0 % för subtotal resektion.

Dzuik et al rapporterade att adjuvant strålbehandling ökade PFS från 28 % till 80 % efter GTR. Den prospektiva studien RTOG 0539 hade en arm som också inkluderade WHO grad 3 tumörer där man gav 2 Gy x 30 till slutdos 60 Gy. Tre års PFS var 59 %, 3 års lokalkontrol var 69 % och 3 års överlevnaden 79 %. Därmed rekommenderas postoperativ strålbehandling för alla patienter oavsett resektionsgrad både enligt EANO:s och NCCN:s riktlinjer.

Nästa frågeställning är tidpunkt för strålbehandling efter resektion och där pekar studier på att postoperativ strålbehandling ökar chansen för lokalkontroll och förbättrad överlevnad. Därför avråds att avvakta eller att vänta på återfall innan strålbehandling. Retrospektiva studier indikerar att överlevnaden i återfallssituationen blir signifikant sämre jämfört med postoperativ strålbehandling b3291b3a-74a5-4d97-a343-031e93ce364912112781775047.

Utöver detta verkar det som att stråldosen har betydelse för resultatet där doser under 50 Gy ger mycket dåliga resultat 5e360524-7a4f-431a-91aa-7ce7cbe01d1d12912781775047 och doser 60 Gy eller högre ger en överlevnadsvinst 5da8fd05-bbf5-43cd-8aa1-d6e356f874cb13012781775047. I den prospektiva fas II studien EORTC 22042–26042 ges 2 Gy x 30 till slutdos 60 Gy till patienter som genomgått GTR och en boost på 2 Gy x 5 till 10 Gy utöver 60 Gy hos patienter med STR. Resultat från studien har ännu inte presenterats.

Stereotaktisk behandling med ingen/liten CTV marginal rekommenderas inte vid maligna meningeom.

Protonstrålbehandling kan övervägas.

Fraktionerad strålbehandling är förstahandsbehandling för denna patientgrupp. Detta gäller i synnerhet patienten med bevarad syn (20 % eller bättre) där 35–50 % rapporterar förbättrad syn (dock begränsat antal patienter i studierna) c8619339-6804-41aa-865f-f4dbb49958dc13112782075047f54c5b36-54bd-4907-ba61-923ffc584d6013212782075047d4ba8b94-11ff-4852-a2a3-ea1f93c684b013312782075047e519fa26-6c63-40aa-991d-160b2287fd56134127820750474765d5d4-5098-4e8c-922b-c4611884ae3313512782075047. I detta material rapporteras 10–15 % av långtidskomplikationer inkluderande torrt öga, retinopati och neuropati.

Strålbehandling övervägs som primärbehandling vid progress eller symtom och som adjuvans vid inkomplett resektion c8619339-6804-41aa-865f-f4dbb49958dc13112782375047db99bf76-a60f-49e5-a7b7-dcf981f383a5136127823750478b8a9f2a-5c6d-48ae-a0f8-04aaa07065dd13712782375047.

Hypofraktionerad stereotaktisk strålbehandling 

Mycket begränsad evidens. De största serierna inkluderar över 30 patienter med varierande benigna diagnoser, som behandlats med 12 till 30 Gy i 1 till 5 fraktioner, resulterade i lokalkontrollsfrekvens mellan 76 och 100 % c50096b8-4fe3-4368-a275-27c40431a78e13812782375047.

Konventionellt fraktionerad strålbehandling 

I analys av en databas med över 10 000 patienter rapporteras förbättrad överlevnad i subgruppen med ”borderline” eller malign histologi 2dfb81af-9e9b-482a-9edf-0dba5a74826913912782375047. Rekommenderad dos 1,8 Gy x 28 till slutdos 50,4 Gy.

Mycket begränsad litteratur. Nuvarande evidens tyder på att dessa meningeom bör handläggas på samma sätt som övriga meningeom med hänsyn tagen till tidigare strålbehandlingsdos fabffa1e-90af-4783-a812-16f29cf98e2b14012784975047bb760959-7552-48e6-b858-7633caf4d93514112784975047.

Neurologiskt status görs för att observera förändringar i patientens tillstånd, förändringar som patienten inte själv kan förmedla. Akuta postoperativa förändringar ska rapporteras direkt till neurokirurg då det kan vara ett tidigt tecken på en intrakraniell tryckstegring.

I den postoperativa omvårdnaden är det viktigt att följa patientens neurologiska status genom att skatta patientens medvetandegrad/vakenhet. Det görs med hjälp av olika skattningsskalor; Reaktionsgradskalan RLS-85, Glasgow Coma Scale GCS, eller Alert Voice Pain Unresponsive – AVPU. Kontrollera regelbundet pupillreaktion och notera ljusreaktion och storlek. Kontrollera motoriken och känseln i extremiteter och ansikte, notera eventuella pareser c284652a-fb0c-4671-84c7-d296b36f9c6014212785375047. Se även avsnitt om medvetandegrad i Vårdhandboken.

Patienten behöver oftast syrgas direkt postoperativt och alltid om patienten har varit sövd under en längre tid. Observera och registrera löpande andningsmönster, andningsfrekvens och syresättning. Artäriella blodgaser behöver kontrolleras och följas ofta. Normal saturation i artärblod är 95–98 %.

Det är viktigt att optimera andningen för att lungkomplikationer i så hög grad som möjligt ska undvikas. Det är viktigt med tidig mobilisering för att stimulera andningen och förebygga komplikationer. Tänk på patientens läge i sängen, höjd huvudända och regelbundna lägesändringar om patienten själv inte kan vända sig. Se mer på narkosguiden.se.

Har patienten genomgått en längre operation bör, så snart patienten tillstånd tillåter och inga kontraindikationer föreligger, motståndsandning i form av PEP-andning påbörjas. PEP står för Positive Expiratory Pressure. Motstånd under utandningen skapas med hjälp av olika redskap som exempelvis PEP-set eller PEP-mask. Till dessa redskap finns olika motstånd som kan anpassas till varje individ. Syftet är få ett motstånd och ett expiratoriskt övertryck (PEP) som förbättrar gasutbytet i lungorna och sekret mobiliseras. Detta kan bidra till ökad syresättning samt minskad risk för atelektaser och slemstagnation. Se avsnitt om andningsbefrämjande tekniker i Vårdhandboken

Vitala parametrar såsom blodtryck och puls kontrolleras och registreras regelbundet. Blodtryck övervakas kontinuerligt med täta kontroller den första tiden postoperativt. Högt blodtryck kan bero på smärta, oro eller försämring och ett lågt blodtryck kan bero på vätskebrist, sidoeffekt av läkemedel eller sepsis. Oavsett bör orsaken åtgärdas c284652a-fb0c-4671-84c7-d296b36f9c6014212785575047.

Efter operation finns en liten risk för blodpropp, därför krävs förebyggande behandling med blodförtunnande läkemedel och stödstrumpor efter operationen. Symtom på blodpropp i benet kan vara ömhet, svullnad, rodnad och värmeökning. Symtom på blodpropp i lungan kan vara dyspné, takykardi och trötthet. Se nationell patientinformation i Min Vårdplan för mer information.

Postoperativt illamående och matleda kan uppkomma till följd av narkos, smärtlindring med opiater och påverkan på balansnerven. Kräkning postoperativt bör i bästa möjliga mån undvikas eftersom det kan öka det intrakraniella trycket och trigga en blödning. Antiemetika är i många fall nödvändigt.

Patienter som opererats i bakre skallgropen kan ha ett längre och svårbehandlat illamående. Det är viktigt att följa patientens näringsintag, behandla illamående och ge vätska intravenöst. Det är också viktigt att observera nytillkommen kranialnervspares, till exempel svalgpares [142].

Många patienter som genomgår kirurgi för tumör i centrala nervsystemet behandlas med kortison, vilket kan höja blodsockret. För att hålla stabila blodsockernivåer behövs täta kontroller av p-glukos. Höga blodsockernivåer behandlas med korttidsverkande insulin. Se mer information på Diabeteshandboken.se.

Det är viktigt att vara uppmärksam på eventuella sväljsvårigheter, inte minst tecken på aspiration – felsväljning av mat, dryck eller saliv till luftvägarna. Inte sällan sker sådan aspiration tyst, det vill säga utan att patienten hostar eller harklar 2f936c29-2ef3-44fa-875c-4726b4744cc414312785675047. Tecken på tyst aspiration kan vara oklar feber, gurglig röst och andningsbesvär.

Efter operation av tumör i hjärnan eller ryggmärgen är det inte ovanligt med störning i vätskebalansen med stora urinmängder. Detta på grund av att patienten postoperativt behöver göra sig av med överskottsvätska som de fått perioperativt och det är därför viktigt att följa vätskebalansen och elektrolyter. Kvarliggande kateter via urinröret (KAD) bör avlägsnas så snart som möjligt efter operation för att minska risken för urinvägsinfektion. Använd blåsskanning för att identifiera eventuell residualurin.

Behandling med opiater och antiemetika samt inaktivitet ger en ökad risk för obstipation. Förebyggande åtgärder är tidig mobilisering, laxantia och uppföljning av avföringsmönster.

Förband bör inspekteras regelbundet postoperativt för att upptäcka eventuell blödning eller likvorläckage. Operationssåret täcks med förband som exempelvis Aquacel och Duoderm samt ett fast huvudförband. Det är viktigt med täta kontroller gällande hur hårt förbandet sitter för att tidigt upptäcka trycksår som kan uppstå på öron och panna. När huvudförbandet avlägsnas är det viktigt att notera eventuell skvalpighet, inspektera operationsförbandet samt huden runt om. Vid bullig eller skvalpig lambå ska operatör kontaktas för bedömning och vidare handläggning. Vid förekomst av misstänkt likvorläckage kan det bli aktuellt med infektions- samt Betatraceprover. Det är viktigt att följa patientens status och vitala parametrar. Operationsförband som lossnat, inte sitter tätt förslutet eller har blött igenom ska bytas. Innan såret synligen har slutit sig, eller medan det läcker sårvätska, bör det läggas om enligt steril metod. Därefter kan ren metod användas. Läs mer om såromläggning med ren och steril metod i Vårdhandboken. Patienten och de närstående bör få muntlig och skriftlig information om egenvård av operationssåret och om hur en lokal infektion ter sig. Riskbedömning och förebyggande åtgärder för trycksår bör göras på alla patienter både pre- och postoperativt.

God smärtlindring är viktigt för patientens välbefinnande och återhämtning. Postoperativ smärta kan orsakas av manipulerade hjärnhinnor, ökat intrakraniellt tryck och sårsmärtor. Smärtan kan även påverkas av andra faktorer såsom stress och oro. Stigande puls, blodtryck och andningsfrekvens kan indikera smärta hos en patient som själv inte kan kommunicera. Behovet av analgetika är individuellt och känsla av tryck i huvudet kan upplevas även hos smärtfria patienter. Patientens smärta kan med fördel bedömas med hjälp av till exempel. Numerisk skala, NRS, för att bättre få en uppfattning om hur ont patienten har och vilka smärtlindrande åtgärder som ska vidtas. Notera att opiater kan ha en sederande effekt och kamouflera tecken på intrakraniell blödning eller hjärnödem.

Om patienten har sänkt medvetandegrad, kan grad av oro, muskeltonus, ansiktsuttryck och om möjligt verbala uttryck vara vägledande i bedömningen av patientens smärta. Parametrar som puls, blodtryck och andningsfrekvens, om patienten är kallsvettig eller har blek hud kan också ge en uppfattning om patientens behov av smärtlindring. Ett exempel på validerad skala för intensivvård- och uppvakningsavdelning är CPOT, Critical-Care Pain Observation Tool dae08d76-60f0-43ca-84d2-80331d0f2b6914412785975047.

Vanligtvis ordineras sängläge under de första timmarna efter operation, och därefter kan patienten mobiliseras fritt. Mobilisering är avgörande för välbefinnandet och återhämtning från operationen men även för att förebygga sänglägeskomplikationer, såsom blodpropp och trycksår.

Nedsatt rörlighet på grund av pareser, nedsatt känsel, neglekt och kognitiva svårigheter kan påverka patientens förmåga att själv medverka till lägesändringar och förflyttningar. Profylaktisk behandling med lågmolekylärt heparin bör övervägas. Använd lämpliga hjälpmedel, till exempel draglakan eller vårdarbälte, för att undvika ledluxation. Har patienten fått pareser postoperativt är det viktigt att påbörja rehabilitering så snart det är möjligt och ta hjälp av fysioterapeut och arbetsterapeut för råd och stöd samt utprovning och hantering av adekvata hjälpmedel.

Efter tillförsel av 5-ALA, Gliolan bör patienten inte exponeras för direkt solljus i 24 timmar. Ögon och hud ska skyddas mot starkt ljus, det vill säga direkt solljus eller starkt fokuserat inomhusljus. Läs mer på Fass.se för vårdpersonal.

Om operationen påverkat hjärnans språkområden kan patienten ha svårt att uttrycka sig, förstå vad som sägs, samt att läsa och skriva. Påverkan kan vara övergående eller permanent. 

Kognitiv påverkan såsom nedsatt närminne, nedsatt förståelse och bristande sjukdomsinsikt är inte ovanligt hos patienter som genomgått en hjärntumörsoperation. Patienten kan verka pigg och ge intryck av att vara adekvat men ändå ha svårt att ta till sig information. Närstående bör närvara vid alla viktiga informationstillfällen, särskilt vid utskrivning. 

Patienter och närstående i kris kan reagera på mycket olika sätt. Nedstämdhet, rädsla och sorg kan till exempel ta sig uttryck som ilska eller överdriven lättsinthet. Högdos kortisonbehandling kan göra patienten uppjagad och rastlös. Det är viktigt med ett lugnt och metodiskt bemötande, och att ge patienten och de närstående tillgång till enskilda samtal. 

Sömnsvårigheter postoperativt är vanligt eftersom oro, ångest och kortisonbehandling ofta påverkar sömnen negativt. Efter den första postoperativa natten kan patienten erbjudas läkemedel vid behov c284652a-fb0c-4671-84c7-d296b36f9c6014212786675047.

Både akuta och subakuta biverkningar av strålbehandling antas bero på skada på blod-hjärnbarriären, inflammation och svullnad. Akuta biverkningar är ovanliga men kan uppträda inom ett par dygn efter strålbehandlingens start och yttrar sig kliniskt som symtom på ökat intrakraniellt tryck, såsom somnolens, huvudvärk, illamående och kräkningar.

Trötthet är den vanligaste biverkningen av strålbehandling och uppträder ofta efter 2–3 veckor. Ungefär samtidigt kan minskad aptit och illamående samt tryck och tyngdkänsla i huvudet förekomma, liksom håravfall och stråldermatit med fläckvis utbredning i bestrålade områden. Vid behandling av tumörer i temporalloben får man vara observant på risken för extern otit, och vid behandling av tumörer i närheten av ögonen kan strålkonjunktivit förekomma. De nämnda biverkningarna, förutom håravfall, börjar minska 10–14 dagar efter strålbehandlingens avslut och försvinner sedan över några veckors tid. Håret växer oftast ut igen men det kan ta lång tid och håravfallet kan ibland bli permanent. Strålorsakad dermatit, extern otit och konjunktivit kan lokalbehandlas med topikal beredning av kortison.

Om patienten till följd av tumörens utbredning har fokalneurologiska bortfall eller epilepsi finns risk att dessa symtom försämras eller återkommer under strålbehandlingsperioden på grund av den lokala svullnad som strålbehandlingen orsakar.

Rökning anses generellt försämra effekt av strålbehandling och öka risken för biverkningar eddb5777-86e1-4dd7-947a-9ecd7a265ebc14512786975047. Några specifika data för CNS-tumörer föreligger dock inte.

Efter strålbehandling med eller utan cytostatikabehandling kan man ofta se en övergående ospecifik kontrastuppladdning i tumörområdet (en så kallad pseudoprogress). För att försöka skilja mellan aktiv tumörvävnad och pseudoprogress/radionekros, se kapitel 8 om neuroradiologi. För MRT-uppföljning efter strålbehandling, se kapitel 18.

Sena biverkningar kan uppträda från några månader till flera år efter avslutad strålbehandling, och till skillnad från de akuta och subakuta biverkningarna är de till största delen irreversibla. Beroende av vilka strukturer som har bestrålats kan vissa patienter drabbas av biverkningar såsom hörselnedsättning, grå starr, retinopati med synnedsättning, konjunktivit och hormonella rubbningar. Se även avsnitt om symtomatisk behandling, kapitel 11.

En del patienter drabbas också av nedsatt kognition, det vill säga problem med inlärning och minne. Mekanismerna bakom försämrad kognition efter strålbehandling av hjärnan är ännu inte helt klarlagda men involverar försämrad neurogenes i hippocampus, förändrad neuronal funktion, neuroinflammation och förändringar i kärl och gliavävnad.

Radionekros är ovanligt men kan ses senare i förloppet efter strålbehandling till höga doser.

Tyngdkänsla och huvudvärk kan i första hand behandlas med paracetamol 2–3 gånger per dag under förutsättning att patientens allmäntillstånd inte är försämrat.

Om detta inte hjälper används kortison, till exempel betametason, förslagsvis 2 mg x 1–2. Den andra dosen bör inte ges för sent på dagen på grund av risk för sömnsvårigheter. Det är viktigt att försöka att hålla kortisondosen så låg som möjligt på grund av risk för biverkningar. Vid behov av dosökning under strålbehandlingen räcker ofta en tilläggsdos på 1–2 mg betametason åt gången. Efter avslutad strålbehandling behålls uppnådd kortisondos i cirka 7–14 dagar och trappas sedan vanligtvis ned försiktigt. Understrykas bör att kortison i höga doser under längre tid kan minska möjligheterna till en effektiv rehabilitering på grund av risk för muskelhypotrofi, vilket medför minskad mobiliseringsgrad. Detta i sin tur medför ökad risk för infektioner och trombossjukdom, där tumörsjukdomen även i sig är en riskfaktor. Se även avsnitt 13.1 Behandling av tumörödem.

Strålbehandlingsorsakad trötthet kan ofta lindras med hjälp av lätt fysisk aktivitet, till exempel promenader utomhus. Strålorsakad extern otit och konjunktivit lokalbehandlas med Terracortril-PolymyxinB-droppar.

Se även avsnitt 16.7.7 Fysisk aktivitet.

Cytostatika är en samlingsbeteckning på läkemedel som har förmåga att döda tumörceller eller hämma deras tillväxt. Vid behandling av tumörer i hjärna och ryggmärg kan cytostatika användas både samtidigt (samtidig) med strålbehandling, före eller efter strålbehandling eller som enda behandling.

I likhet med andra läkemedel har cytostatika flera biverkningar. Behandling med cytostatika kan därför medföra negativa effekter på till exempel benmärg, gastrointestinalkanal, njure och lever

För generell information om cytostatikabiverkningar, se 1177.se om cytostatikabehandling.

Nedan beskrivs vanliga biverkningar av de vanligaste cytostatika som används för att behandla tumörer i hjärna och ryggmärg. För dosering hänvisas till Nationellt regimbibliotek för cancerläkemedel. Där finns också patientinformation för olika regimer.

Temozolomid är en peroral behandling som ges samtidig med strålbehandling eller som singelterapi. Illamående förekommer och kuperas med sedvanlig antiemetika (primperan eller ondasetron). Vid kombination av strålbehandling och temozolomid finns risk för opportunistisk P. Jirovecii-pneumoni. Profylax mot Pneumocystis jiroveci med trimetoprim/sulfa (Bactrim Forte 1 x 1, måndag, onsdag och fredag) bör övervägas framför allt om patienten har lymfocyter < 0,5 eller har fått högdos kortison under längre tid. Klinisk erfarenhet visar att få pneumocystisinfektioner inträffar varför vårdprogramgruppen inte bedömer att PCP-profylax är obligatoriskt, trots Fass-texten. Trombocytopeni samt neutropeni förekommer och vid singelterapi inträffar nadir kring dag 21–22. Levertoxicitet kan förekomma, varför leverfunktionen bör monitoreras. Hudutslag är relativt vanligt.

Lomustin är en peroral behandling vilken ges som singelbehandling eller i PCV-kuren. Illamående är vanligt och kan kräva förstärkt antiemetikabehandling. Benmärgsdepression är mycket vanlig med nadir efter cirka 4–6 veckor. Det finns risk för lung- och njurtoxicitet, framför allt vid ackumulerade doser över cirka 1 000 milligram/m2 kroppsyta, vilket bör beaktas. Klinisk erfarenhet visar dock att detta är relativt ovanligt. Levertoxicitet förekommer.

Vinkristin ges som intravenös behandling i PCV-kuren. Perifer neuropati är vanligt och kan vara dosbegränsande. Benmärgsdepression är mindre vanligt. Det finns risk för allvarlig vävnadstoxicitet vid extravasering.

Prokarbazin är en peroral behandling vilken ingår i PCV-kuren. Licenspreparat. Disulfiramliknande effekter förekommer om preparatet kombineras med alkohol. Allergisk hudreaktion är vanligt. Kombination med tricyklika eller tyraminrik föda (såsom banan, yoghurt eller mögelost) kan ge en hypertensiv kris. Det finns risk för neurotoxicitet till exempel parestesier och leverpåverkan. Prokarbizin kan potentiera sedativ CNS-effekt av andra läkemedel.

Biverkningarna av TTFields är måttliga och gäller oftast lindriga hudreaktioner i skalpen under de keramiska gelplattorna. Ett fåtal patienter utvecklar mer uttalade hudreaktioner (sår) och en del får kontaktdermatit. Det rekommenderas därför starkt att patienterna kommer till den kliniska undersökningen utan gelplattor för inspektion av huden. Lacutore et al c67c99c9-1e0c-496c-ae0c-e8d8b7dd025b14612788375047 beskriver vikten av att tidigt identifiera, diagnostisera och behandla hudbiverkningarna vid behandling med TTFields.

Det rekommenderas att använda receptfri hydrokortisonkräm när man byter keramiska gelplattor. Man kan också flytta de keramiska gelplattorna 2 cm så att gelen hamnar bredvid rodnaden

Mer sällsynt är klåda, där rekommendationen är densamma som för rodnad.

Vid smärta ska behandlingen avbrytas och läkare kontaktas.

Ett fåtal patienter känner av elektriska stötar under behandlingen.

I studien var psykiska störningar och biverkningar från nervsystemet mer vanliga än i kontrollgruppen.

Uppgifter finns om att patienter upplever behandlingen som begränsande i vardagslivet eftersom man är låst till apparat och vägguttag. Andra har en upplevelse av att bli utpekad med de keramiska gelplattorna på skalpen. Positiva effekter på socialt nätverk har också rapporterats.
Det finns ännu inga kända senbiverkningar av TTFields.