Bieffekter av livmoderhalsscreening
Fördelarna med livmoderhalsscreening överväger nackdelarna, men screeningen kan ge negativa effekter i olika faser av vårdkedjan – i likhet med alla medicinska interventioner. Dessa bieffekter är av både psykologisk och fysisk art.
Screening
En kallelse till gynekologisk cellprovtagning väcker tankar (346,347), men den ångest och oro som kan uppstå förefaller vara kopplad till utfallet av provtagningen oavsett analysmetod (347,348,349,350,351,352,353,354,355,356).
Det finns undersökningar som visar att cellprov med cytologi, och beskedet om ett avvikande resultat, påverkar kvinnor psykosocialt (348,349,350,351,352,353,354,355,356). En positiv HPV-analys orsakar dock inte mer ångest än ett avvikande cytologiprov (347).
Kunskapen om HPV som en sexuellt överförd infektion var sällsynt hos kvinnor i en svensk studie från 2019, innan HPV-baserad screening infördes på bred front. Vetskapen om HPV som sexuellt överförbar infektion hade ingen påverkan på hälsorelaterad livskvalitet, ångest eller depression (347). Hos en del kvinnor ses oron för provsvar en negativ påverkan på sexuallivet (357,358,359). Mest påverkas de som får besked om både ett positivt HPV-prov och, efter en triage, avvikande cytologi. Det går dock inte att avgöra om detta beror på HPV-fyndet eller det faktum att dessa kvinnor fått lämna två prov i stället för ett.
I flera studier minskar den psykosociala påverkan med tiden efter provtagning och svarsbesked, oavsett analysmetod. Man har inte funnit någon påverkan på den övergripande livskvaliteten eller risken för att utveckla psykisk sjukdom. Flera studier har visat att kvinnorna hade begränsad kunskap om HPV-infektioner och hade svårt att förhålla sig till vetskapen om att de hade en HPV-infektion. Kvinnors oro över ett onormalt cellprov dominerade all annan oro, även frågor relaterat till HPV-infektion (353,357,358,359,360,361,362,363,364,365,366,367,368,369).
Utredning – kolposkopi
En systematisk översikt av flera studier visar att många som genomgår kolposkopi med biopsitagning känner oro och ångest inför svaret på den mikroskopiska undersökningen (352,354).
För kvinnor i menopaus med atrofiska slemhinnor kan undersökningen innebära mer obehag än för fertila kvinnor med välöstrogeniserade slemhinnor.
Behandling – excision
Blödning och infektion
Infektioner och rikliga blödningar kan förekomma efter en excision, men det är ovanligt. I en retrospektiv studie från USA fick 5 % lindriga blödningskomplikationer medan ingen drabbades av infektioner (370). Data från en nyligen publicerad svensk nationell kohortstudie visar att det är mycket ovanligt med blödning som kräver att kvinnan läggs in på sjukhus (371).
Stenos
Cervixstenos är en biverkan som förekommer hos 7–17 % efter behandling med excision (200,372). Risken ökar med stigande ålder och ökande längd på excisionen. Hos postmenopausala kvinnor kan stenos möjligen försena diagnos av endometriecancer eftersom kvinnan inte blöder men det saknas studier av detta. Lokalt östrogen har prövats kliniskt för att förebygga stenosering efter excisionsbehandling, men vetenskaplig evidens saknas.
Fertilitet
Missfall, ektopisk graviditet
I en systematisk översikt sågs överlag ingen ökad risk för missfall efter excision, men svagare evidens pekade på en ökad risk i andra trimestern (relativ risk 2,60; 95 % KI 1,45–4,67; absolut risk 1,6 % mot 0,4 %), och en ökad risk för ektopisk graviditet (relativ risk 1,89; 95 % KI 1,50–2,39; absolut risk 1,6 % mot 0,4 %) (375). Dessa uppgifter bygger dock på studier med betydlig risk för bias och ska tolkas försiktigt.
En systematisk översikt från 2014 visade ingen evidens för nedsatt fertilitet efter excisionsbehandling, men man fann en ökad risk för missfall i andra trimestern (183).
I en studie ökade risken för missfall om kvinnan blev gravid inom 12 månader efter excisionsbehandlingen (251), och i en annan ökade risken för förtidsbörd om det gått mindre än 4 månader (251). Det kan alltså vara lämpligt att vänta med graviditet efter en sådan behandling, men det finns ingen tydlig evidens (194).
Förtidsbörd
HPV-infektion, cytologisk avvikelse och dysplasi är alla förenade med en ökad risk för förtidsbörd (182,184,376). Excisionsbehandling medför en risk för att förlossningen startar före 37 fullgångna veckor. I en studie uppskattades att 2,5 % av alla förtidiga förlossningar i England beror på tidigare excision (377). Risken för förtidsbörd ökar om kvinnan blir gravid mindre än 4 månader efter behandlingen (192).
I en översikt (373), med 20 studier från 1979–2007, konstaterades att risken för förtidig förlossning var störst efter excisionsbehandling med kall kniv. Resultatet från denna och andra studier har tolkats som att risken för förtidsbörd är relaterad till hur mycket vävnad som tas bort eller destrueras, snarare än vilken teknik som används. Slyngexcision har också visat sig innebära mindre risk för förtidig förlossning än behandling med kall kniv i en randomiserad studie (378).
Senare studier rör ingrepp med slyngexcision, och då är den rapporterade risken för förtidig förlossning betydligt lägre (195,196,379) och det finns inte alltid någon signifikant riskökning (80,380,381). Detta talar för att den förhållandevis stora riskökning som man sett i tidigare studier är kopplad till äldre metoder för excisionsbehandling. Det finns dock nyare data som visar en riskökning som är lik den man fann i de tidigare studierna (195,382). Upprepade ingrepp i livmoderhalsen (194,195,383), omfattningen på ingreppet och den kvarvarande längden på livmodertappen (194,380,384,385,386) samt graviditet kort efter ingreppet (110,371) påverkar risken för förtidig förlossning.
Det har sannolikt också betydelse hur jämförelserna gjorts. Vanligen har man jämfört kvinnor som genomgått en behandling med kvinnor som inte gjort det. I andra studier har man jämfört risken hos kvinnor som fött barn före och efter en behandling, och då förefaller riskökningen vara mindre (337,338,379). Samma resultat ses i en metaanalys (277).
I en studie där man jämfört kvinnor med cellförändringar som bara kolposkoperats, med kvinnor med cellförändringar som också genomgått en behandling, fann man liten eller ingen ökad risk för förtidsbörd (337,339). Detta skulle kunna tala för att det finns en gemensam faktor som påverkar både risken för att få cellförändringar och risken för att föda för tidigt.
En svensk registerbaserad studie publicerad 2022 visar att dysplasi ökar risken för förtidsbörd, men även HPV-infektionen i sig ökar risken. Det finns även data som visar ökad risk för förtidsbörd även vid excisioner som är < 10 mm (dock är risken densamma mellan olika längder < 10 mm) (193).
Perinatal död på grund av förtidig förlossning efter excisiosbehandling
I en systematisk översikt från 2008 visar Arbyn et al. (373) en ökad risk för perinatal död efter excisionsbehandling med kall kniv och efter radikalt borttaget diatermi, men inte efter slyngdiatermi. I en dansk studie sågs en ökad perinatal död (relativ risk < 28 veckor, 9,9 (95 % KI 4,0–25)) efter en excisionsbehandling (373). I en annan studie kunde man däremot inte påvisa att slyngdiatermi ökar risken för perinatal död (387). Svenska registerbaserade data visar heller ingen ökad risk för perinatal död efter excisionsbehandling, men författarna till studien noterar att utfallet är sällsynt och underlaget därmed är begränsat (193).
Sammanfattning av kunskapsläget
Vid ett expertsymposium 2015 enades deltagarna om några väsentliga slutsatser när det gäller risk för förtidsbörd efter genomgången excision av dysplasi (188):
- Det finns starka observationella bevis för ett kausalt samband mellan behandling av cervixdysplasi och senare förtidsbörd. Dessa möter de flesta av Bradford Hills kriterier för kausalitet.
- Risken för förtidsbörd ökar med ökande längd (höjd) på excisionen för att uppgå till 1 av 6 vid excisioner > 20 mm.
- Den ökade risken för förtidsbörd kvarstår även under påföljande graviditeter om excisionslängden är > 15 mm.
När exspektans är ett säkert alternativ finns goda skäl att vara återhållsam med behandling av cellförändringar, främst för kvinnor i barnafödande ålder. Man bör också minimera excision av frisk vävnad. Samtidigt ska risken för underbehandling uppmärksammas, och risken för förtidsbörd är väsentligt högre hos kvinnor som genomgått flera excisioner.
Motverka och minimera bieffekter av livmoderhalsscreening
Behandling av dysplasi
Små excisioner innebär liten risk för bieffekter, men man ska ändå vara återhållsam vid behandling av kvinnor som inte har avslutat sitt barnafödande. Det innebär att exspektans är aktuellt i vissa kliniska situationer, men också att operatörer ska försäkra sig om att inte avlägsna eller destruera onödigt mycket frisk cervixvävnad. Här krävs noggranna avvägningar vid valet mellan exspektans och åtgärder utifrån kvinnors olika behov och önskemål, och risken för progress i förhållande till eventuella biverkningar.
Utredning av dysplasi
Avvikande prov bör utredas av kolposkopister med tillräckliga volymer av patienter, kunskap och erfarenhet. (se även kapitel 23 Utbildning av nyckelgrupper inom livmoderhalscancerprevention och bilaga 8 SFOG:s kurs inom kolposkopi och livmoderhalscancerprevention.) Tillräckligt med tid för varje patient bör vara avsatt och det bör finnas assisterande personal vid både utredning och behandling. För postmenopausala kvinnor med atrofiska slemhinnor kan lokalt östrogen underlätta undersökningen och behandlingen, och minska obehaget. Den kolposkopiska utredningen är avgörande för att undvika överbehandling. Samtidigt måste risken för underbehandling minimeras. Risken för cancer efter genomgången dysplasibehandling tycks öka, vilket kan tyda på att behandlingarna blivit mer konservativa med excision eller destruktion av mindre mängd vävnad (24).
Provtagning och besked om provresultat
Ett respektfullt, lyhört och professionellt bemötande i samband med GCK, liksom vid utredning, behandling och uppföljning, har stor betydelse för kvinnors upplevelse av screeningen. Sannolikt påverkar det också deras framtida deltagande i screening och eventuella utredningar och uppföljningar. Det är troligt att oron minskar och deltagandet ökar om kvinnorna får tydlig information om målet med GCK och om utredningar, behandlingar, uppföljningar och HPV-infektioner. Kvinnorna behöver också få vara delaktiga i valet av åtgärder. Vårdprogrammets underlag till kommunikationsplan och nationella kallelser och svarsbrev syftar till att hälso- och sjukvården ska ge entydig och korrekt information om vad avvikande provresultat innebär.
Kvalitetsindikatorer
I Socialstyrelsens rekommendationer om screening för livmoderhalscancer finns nationella kvalitetsindikatorer. De berör i huvudsak screeningförfarandet, det vill säga kallelsen, testets effektivitet och det övergripande utfallet av screeningprogrammet (se även bilaga 9 Förteckning kvalitetsindikatorer).
Varje region bör ta fram en rutin för att rapportera behandlingar till NPCx så att det blir möjligt att jämföra utfallet av kolposkopier och behandlingar. I denna rapportering bör excisionslängd ingå.