Bieffekter av livmoderhalsscreening
Även om de positiva effekterna överväger kan livmoderhalsscreening ge upphov till negativa effekter i olika faser av vårdkedjan – i likhet med alla medicinska interventioner. Dessa biverkningar är både av psykologisk och fysisk art.
Screening
En kallelse till gynekologisk cellprovtagning väcker tankar (339,340), men den ångest och oro som kan uppstå förefaller vara kopplad till utfallet av provtagningen oavsett analysmetod (340,341,342,343,344,345,346,347,348,349).
Det finns undersökningar som visar att cellprov med cytologi och beskedet om ett avvikande sådant påverkar kvinnor psykosocialt (341,342,343,344,345,346,347,348,349). En positiv HPV-analys är inte mer ångestgenererande än ett avvikande cytologprov (340). Kunskapen om HPV som en sexuellt överförd infektion var sällsynt hos kvinnor i en svensk studie från 2019 innan HPV-baserad screening infördes på bred front. Vetskapen om HPV som sexuellt överförbar infektion hade ingen påverkan på den hälsorelaterade livskvaliteten, ångest eller depression (340). Hos en del kvinnor ses en negativ påverkan på sexuallivet (350,351,352). Mest påverkas de som får besked om både en positiv HPV-analys och, efter en triage, en avvikande cytologi. Det går dock inte att avgöra om detta beror på HPV-fyndet eller det faktum att två prov, i stället för ett, är avvikande och därmed förstärker effekten.
I flera studier minskar den psykosociala påverkan med tiden efter provtagning och svarsbesked. Detta gäller oavsett analysmetod. Man har inte funnit någon påverkan på övergripande livskvalitet eller risken att utveckla psykisk sjukdom. Flera studier har visat att kvinnorna hade begränsad kunskap om HPV-infektioner och hade svårt att förhålla sig till vetskapen om att de hade en HPV-infektion. Kvinnors oro över ett onormalt cellprov dominerade all annan oro, även frågor relaterat till HPV-infektion (346,350,351,352,353,354,355,356,357,358,359,360,361,362).
Utredning – kolposkopi
I en systematisk översikt av flera studier har det visats att kolposkopi med biopsitagning medför en risk för oro och ångest kopplad till beskedet om svaret på den mikroskopiska undersökningen (345,347). För kvinnor i menopaus med atrofiska slemhinnor kan undersökning innebära mer obehag än för fertila kvinnor med välöstrogeniserade slemhinnor.
Behandling – excision
Blödning och infektion
Infektioner och riklig blödning kan förkomma men är ovanliga. I en retrospektiv studie från USA fann man 5 % lindriga blödningskomplikationer och inga infektioner (363). Data från en nyligen publicerad svensk nationell kohortstudie visar att blödning som kräver inläggning på sjukhus är mycket ovanligt. (364).
Risk för stenos
Cervixstenos är en biverkan efter behandling som har uppmätts till 7–17 % (192,365). Risken ökar med stigande ålder och ökande längd på excisionen. Hos postmenopausala kan stenos möjligen försena diagnos av endometriecancer eftersom kvinnan inte noterar blödning, men studier kring detta saknas. Lokalt östrogen har prövats kliniskt för att förebygga stenosering efter excisionsbehandling, men vetenskaplig evidens saknas.
Fertilitet
I en systematisk översikt från England konstateras att excision med dagens tekniker inte ger någon påvisad nedsättning i fertilitet (366), vilket bekräftas i en irländsk studie (367).
Missfall, ektopisk graviditet
I en aktuell systematisk översikt sågs ingen ökad risk för missfall överlag, men svagare evidens pekade på en ökad risk för missfall i andra trimestern (relativ risk (RR) 2,60, 95 % CI 1,45–4,67, absolut risk 1,6 % mot 0,4 %), en ökad risk för ektopisk graviditet (RR 1,89, 95 % CI 1,50–2,39, absolut risk 1,6 % mot 0,4 %) (368). Dessa uppgifter bygger dock på studier med betydlig risk för bias och ska tolkas försiktigt.
I en systematisk översikt från 2014 fanns det ingen evidens för nedsatt fertilitet efter excisionsbehandling, men man fann en ökad missfallsrisk i andra trimestern (175).
Vid graviditet efter excisionsbehandling ökar risken för missfall om behandlingen sker inom 12 månader av graviditeten (246) och risken för förtidsbörd ökar om tiden mellan behandling och graviditeten är under 4 månader (183). Att vänta med graviditet efter behandling kan därför vara lämpligt, men ingen fast evidens finns (191).
Förtidsbörd
HPV infektion, cytologisk avvikelse och dysplasi är alla förenade med en ökad risk för förtidsbörd (174,176,369). Konisering eller excision medför en risk för förlossning före 37 fullgångna veckor. I en nylig publicerad studie uppskattades att 2,5 % av alla förtidiga förlossningar i England beror på tidigare excision (370).
I en översikt av Arbyn et al. (366), där man sammanfattade 20 studier 1979–2007, kunde man identifiera behandlingsmetoderna och risken för förtidig förlossning var störst för konisering med kall kniv. Denna och andra studier har tolkats som att risken för förtidsbörd är relaterad till hur mycket vävnad som tas bort eller destrueras, och är inte direkt beroende av vilken teknik som används. Slyngexcision har också visat sig ha mindre risk för förtidig förlossning än kall kniv i en randomiserad studie (371).
I senare studier där ingreppet gjorts med slyngexcision är den rapporterade risken för förtidig förlossning betydligt lägre (187,188,372) och inte alltid signifikant ökad (72,373,374). Detta talar för att den förhållandevis stora riskökning som man sett i tidigare studier är kopplad till äldre metoder för konisering. Det finns nyare data som visar en riskökning som är lik den man fann i de tidigare studierna (187,375). Upprepade ingrepp i livmoderhalsen (186,187,376), omfattningen på ingreppet och den kvarvarande längden på livmoderhalstappen (186,373,377,378,379) samt graviditet kort efter ingreppet (380) ökar risken för förtidig förlossning.
Det har sannolikt också betydelse hur jämförelserna gjorts. Vanligen har man jämfört kvinnor som genomgått en behandling med kvinnor som inte gjort det. I andra studier har man jämfört risken hos kvinnor som fött barn före och efter en behandling och då förefaller riskökningen vara mindre (331,332,372). Samma ses i en aktuell metaanalys (267).
I en studie där man jämfört kvinnor med cellförändringar som bara kolposkoperats med kvinnor med cellförändringar som också genomgått en behandling, fann man små eller inga riskökningar (331,333). Detta skulle kunna tala för att det finns en gemensam faktor som både påverkar risken att få cellförändringar och att föda för tidigt.
En svensk registerbaserad studie publicerad 2022 visar att det finns risk för förtidsbörd vid dysplasi och HPV-infektion i sig. Det finns även data som visar risk för förtidsbörd även vid excisioner som är < 10 mm (dock är risken densamma mellan olika längder <10 mm) (185).
Perinatal död på grund av förtidig förlossning efter excision eller konisering
Arbyn et al. (381) kunde i en systematisk översikt år 2008 påvisa en ökad risk för perinatal död efter konisering med kall kniv samt efter radikal diatermi, men inte efter slyngdiatermi. I en dansk studie sågs en ökad perinatal död (RR < 28 veckor, 9,9 (4,0–25)) efter en konisering (huvudsakligen slyngdiatermi) (381). I en annan studie kunde man inte påvisa att slyngdiatermi ökade risken för perinatal död (195). Svenska registerbaserade data visar ingen ökad risk för perinatal död efter konisering, men författarna noterar att utfallet är sällsynt och underlaget var då begränsat (185).
Sammanfattning av kunskapsläget
Vid ett expertsymposium i London i februari 2015 kunde man enas kring några väsentliga slutsatser när det gäller risk för förtidsbörd efter genomgången excision av dysplasi (180).
- Det finns starka observationella bevis för ett kausalt samband mellan behandling av cervixdysplasi och senare förtidsbörd. Dessa möter de flesta av Bradford Hills kriterier för kausalitet.
- Risken för förtidsbörd ökar med ökande längd (höjd) på excisionen för att uppgå till 1 av 6 vid excisioner > 20 mm.
- En ökad risk för förtidsbörd kvarstår även under påföljande graviditeter om excisionslängden är > 15 mm.
Det finns goda skäl att vara återhållsam med behandling, främst av kvinnor i barnafödande ålder, när exspektans är ett säkert alternativ samt att minimera excision av frisk vävnad. Samtidigt ska risken för underbehandling uppmärksammas och risken för förtidsbörd är väsentligt ökad när flera excisioner behöver göras.
Motverka och minimera bieffekter av livmoderhalsscreening
Provtagning och besked om provresultat
Ett respektfullt, lyhört och professionellt bemötande i samband med GCK, liksom vid utredning, behandling och uppföljning, är av stor betydelse för kvinnors upplevelser och sannolikt också för framtida deltagande i screening och eventuell fortsatt utredning och uppföljning. Tydlig information om målet med GCK samt om utredningar, behandlingar, uppföljningar och HPV-infektioner kan troligen bidra till minskad oro och ökat deltagande. Kvinnors delaktighet vid valet av åtgärder måste beaktas. Vårdprogrammets underlag till kommunikationsplan och nationella kallelser och svarsbrev syftar till att hälso- och sjukvården ska ge entydig och korrekt information om betydelsen och konsekvenserna av att ha avvikande prover.
Utredning av dysplasi
Utredning av avvikande prov bör göras av kolposkopister med dokumenterade volymer, kunskap och erfarenhet vid mottagningar med kunskap inom området (se även kapitel 23 Utbildning av nyckelgrupper inom screening mot livmoderhalscancer). Tillräckligt med tid bör vara avsatt och det bör finnas assisterande personal både vid utredning och behandling. För postmenopausala kvinnor med atrofiska slemhinnor kan lokalt östrogen inför undersökning och behandling minska obehag och undersökningen kan underlättas. Den kolposkopiska utredningen är avgörande för att undvika överbehandling. Samtidigt måste risken för underbehandling minimeras vilket ställer krav på professionalism. En trend över tid mot ökad risk för cancer efter genomgången dysplasibehandling kan tolkas som en effekt av att behandlingarna blivit mer konservativa med excision eller destruktion av mindre mängd vävnad (24).
Behandling av dysplasi
Även om risken vid små excisioner är liten, ska man vara återhållsam vid behandling av kvinnor som inte har avslutat sitt barnafödande. Det innebär både att exspektans är aktuell i vissa kliniska situationer samt att operatörer ska försäkra sig om att inga excessiva mängder frisk cervixvävnad avlägsnas eller destrueras. Här krävs noggranna avvägningar vid valet mellan exspektans och åtgärder utifrån kvinnors olika behov och önskemål, och risken för progress i förhållande till eventuella biverkningar.
Kvalitetsindikatorer
I Socialstyrelsens rekommendationer om screening för livmoderhalscancer finns kvalitetsindikatorer på nationell nivå framtagna. Indikatorerna berör i huvudsak screeningförfarandet, det vill säga kallelsen, testets effektivitet och det övergripande utfallet av programmet (se även bilaga 11 Förteckning kvalitetsindikatorer). Alla behandlingar bör rapporteras till NKCx processregister för att ta fram jämförande data om utfallet. I denna rapportering bör excisionslängd ingå.