Gynekologisk cellprovskontroll genom självprovtagning med analys för humant papillomvirus (HPV)
Rekommendationer
HPV-självprov bör analyseras med PCR eller med en metod som har motsvarande sensitivitet.
Vid självprovtagning som åtgärd för att stimulera deltagande bland de som uteblivit under lång tid:
- Kvinnor som inte deltagit i screening under ett screeningintervall + 4 år eller mer bör få erbjudande om självprovtagning för HPV direkt hemskickat.
- Kvinnors vars analysresultat är positivt för högonkogen eller medelonkogen HPV, och kvinnor > 33 år med lågonkogen HPV-infektion, bör kallas direkt (utan triage) till gynekolog för kolposkopi inom 3 månader.
- Kvinnor < 33 år vars analysresultat är positivt för lågonkogen HPV bör kallas igen efter 5 år enligt rutinerna som beskrivs i kapitel 13.
Vid självprovtagning som alternativ till vårdgivartaget prov:
- Kvinnor med positivt HPV-prov bör få en bokad tid hos barnmorska för ett uppföljande cellprov inom 4 veckor från det att indexprovet registrerats på laboratoriet. Lågonkogent HPV hos kvinnor under 33 år följs inte upp.
- Vid uppföljande gynekologisk cellprovtagning efter positivt HPV i självprov, bör screeningremiss användas och HPV-analys med reflexcytologi göras.
- Kvinnor som lämnat positivt HPV-prov och som uteblir från uppföljande gynekologiskt cellprov bör få två påminnelser. De som ändå uteblir återgår till GCK där de 1 år efter självprovtagningen åter kallas till cellprov, med årliga påminnelser (omkallelse) om de uteblir.
- Analys av självprovet bör inkludera HPV-typning och kvinnan bör införas i Kontrollfil HPV vid analys av självprovet.
Bakgrund
Mycket av den kunskap som finns om HPV-självprovtagning är hämtad från studier som sedan tidigt 2000-tal undersökt metoden som en strategi för att nå kvinnor som inte deltagit i screeningen på lång tid 337. Nationella vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention rekommenderade redan 2017 att kvinnor som uteblivit från screeningen under ett screeningintervall + 4 år erbjuds att lämna självprov för HPV. Självprovtagning som primär screeningmetod har först på senare år börjat utvärderats i Europa 338. Metoden används sedan 2017 i Nederländerna, där kvinnor kan beställa självprovtagningsmaterial för HPV i stället för att ta gynekologiskt cellprov hos sin husläkare 339.
Under covid-19-pandemin 2020–2022 infördes tillfälliga föreskrifter från Socialstyrelsen 340 som tillät självprovtagning som alternativ till vårdgivartaget prov i regioner där screeningen inte kunde genomföras som vanligt på grund av pandemin. Möjlighet till självprovtagning kan underlätta deltagande i screeningen och på sikt öka täckningsgraden. En mycket viktig aspekt är i vilken utsträckning kvinnor med positivt självprov deltar i uppföljande prov. Flera studier har visat att andelen är minst 80 % 341. De som uteblir från uppföljningen bör få påminnelser, eftersom positivt HPV innebär risk för cellförändring.
Vid positivt HPV-självprov med efterföljande cellprov hos barnmorska kan tiden till utredning och eventuell behandling bli förlängd. Tiden från indexprovet till avslutad utredning bör dock inte överskrida 6 månader.
Användningen av självprovtagning som alternativ till vårdgivartaget prov bör monitoreras och utvärderas noggrant för att säkerställa högt deltagande och god kvalitet i hela screeningprogrammet. NKCx utvärderar användning av självprovtagning och redovisar resultat i den årliga rapporten.
Metod för HPV-självprov
På senare år har metoden för självprovtagning och provanalys utvecklats betydligt, med nya laboratoriemetoder, provtagningsmaterial och lagringsmedium. I en metaanalys publicerad 2018 analyserades 56 studier som jämförde självprover och prover tagna av sjukvårdspersonal 341. För självprov som analyserades med PCR-metod, jämfört med kliniskt tagna prover, var den relativa sensitiviteten för CIN2+ 0,99 (95 % KI 0,97–1,02) och det positiva prediktiva värdet (PPV) för CIN2+ och CIN3+ var detsamma som för prover tagna av sjukvårdspersonal. Däremot var specificiteten 2 % lägre.
HPV-självprovtagning till kvinnor som länge uteblivit från screening
Kvinnor som uteblivit från screeningen under lång tid (10 år eller längre) har en hög prevalens av HSILcyt vid positiv HPV-analys, så det är mycket angeläget att få dem att delta 339. Det finns flera studier som riktat sig till så kallade långtidsuteblivare, och de visar att deltagandet i denna grupp kan öka genom att erbjuda självprovtagning för HPV. I dessa studier har deltagarna erbjudits HPV-självprovtagning med kit som skickas direkt hem till kvinnan eller som de kunnat beställa hem 341. Material som skickas hem utan föregående beställning har inneburit högre deltagande. I en randomiserad studie bland kvinnor som uteblivit i minst 10 år i Region Stockholm var deltagandet vid årlig påminnelse 1,7 %, jämfört med 18,7 % i gruppen som fick HPV-självprov direkt, och 10,7 % i gruppen som fick erbjudande om att beställa ett självprov 318.
Enligt vårdprogrammet definieras kvinnor som långtidsuteblivare om de inte deltagit i screening under ett screeningintervall + 4 år eller mer.
Uppföljning av långtidsuteblivare med HPV-positiv analys vid självprovtagning
Rekommendationen är att långtidsuteblivare med positiv HPV-analys kallas direkt till gynekolog för kolposkopi, utan triage, eftersom de har hög prevalens av HSIL. Tid för kolposkopi bör erbjudas inom 3 månader.
HPV-självprovtagning som primär screeningmetod
Grunden i Socialstyrelsens rekommendationer för cellprovtagning är en kallelse med bokad tid till provtagning hos barnmorska. Självprovtagning bedöms dock innebära samma känslighet som provtagning hos en vårdgivare, när det gäller att upptäcka HPV-infektioner och i slutändan HSIL 342. Deltagandet har också ökat när självprovtagning används som primär screeningmetod, i synnerhet bland kvinnor som inte deltagit regelbundet i screening.
Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt att inte försvåra deltagandet i screeningen för dem som önskar provtagning hos en vårdgivare, och att regionerna därför bör fortsätta att erbjuda sådan provtagning, men att självprovtagning kan erbjudas som alternativ. Regionerna bör alltså skicka ut erbjudanden om provtagning hos en vårdgivare oavsett om de erbjuder alternativet självprovtagning eller inte.
Material för självprovtagning kan beställas av kvinnan via webben eller skickas direkt med kallelsen. Om kvinnan uteblir från provtagningen, eller inte utför självprovtagning, får hon en ny kallelse och nytt erbjudande om självprov efter ett år. Att få självprovtagningsmaterial direkt hem i brevlådan har gett högre deltagande i screeningprogrammet än när materialet behöver beställas 343.
Alternativet att endast erbjuda möjlighet att beställa provtagningsmaterial sparar resurser, men eftersom det ger lägre deltagande kan det inte rekommenderas som förstahandsmetod. Om det ändå används måste det vara inom ett program med mycket aktiva påminnelser för att få så högt deltagande som möjligt.
Kallelsen till självprov ska innehålla information om sammanhållen journalföring, om biobankning och om var man kan få ytterligare information om cellprovtagning. Vi rekommenderar att använda de nationellt framtagna underlagen för kallelser och svarsbrev som finns på sidan Kallelser och svarsbrev för screeningorganisationen (cancercentrum.se).
Handläggning vid HPV-självprovtagning
|
HPV-självprov ej bedömbart. |
Kallas till nytt cellprov hos barnmorska. |
|
HPV-självprov negativt. |
Åter till GCK enligt normal rutin, med kallelser vart 5:e eller 7:e år. |
|
HPV-självprov positivt. |
Tid hos barnmorska för ett uppföljande cellprov inom 4 veckor från det att indexprovet registrerats på laboratoriet. Screeningremiss används och HPV- analys görs. Kvinnan införs i Kontrollfil HPV. |
Handläggning av det uppföljande cellprovet efter positivt HPV-självprov
|
HPV-negativ på uppföljande cellprov med primär HPV-analys hos barnmorska. |
Åter till GCK enligt normal rutin, med kallelser vart 5:e eller 7:e år. Kvinnan lämnar Kontrollfil(er) HPV. |
|
HPV-positiv på uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Reflexanalys för cytologi och handläggning enligt kapitel 13 Handläggning vid avvikande provsvar inom GCK. |
|
Uteblir från uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Kallelse med bokad tid hos barnmorska (påminnelse 1) inom 2 månader efter 1:a uteblivandet. |
|
Uteblir från påminnelse till uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Kallelse med bokad tid hos barnmorska (påminnelse 2) inom 2 månader efter 2:a uteblivandet. |
|
Uteblir från andra påminnelse till uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Åter till GCK. Omkallelse 1 år efter indexprovet (självprov HPV). |
Kvalitetsindikatorer vid HPV-självprovtagning
För att kunna följa självprovtagning via kvalitetsindikatorerna nedan måste alla som erbjuder självprovtagning skicka data till NKCx. En export av kallelsedata är inte komplett om den inte inkluderar data om erbjudande om att beställa provtagningsmaterial eller utskick av självprovtagningsmaterial. Data bör innehålla uppgifter om:
- när självprovtagningsmaterial har skickats och till vem
- när inbjudan om att beställa självprovtagningsmaterial har skickats och till vem.
Det är inte nödvändigt att registrera självprovtagningsmaterial som skickats utan föregående beställning eller material som skickats på beställning, eftersom detta framgår av de 2 variablerna ovan. Det är heller inte nödvändigt att skilja mellan utskick av självprovtagningsmaterial till långtidsuteblivare eller utskick som en primär screeningmetod (detta framgår av övriga registrerade data).
Tabell 15. Kvalitetsindikatorer HPV-självprovtagning långtidsuteblivare
|
Kvalitetsindikator |
Målnivå |
|
|
|
Acceptabel |
Önskvärd |
|
1. Deltagande i HPV-självprov direktutskick. |
Inte signifikant annorlunda än deltagande vid vanlig kallelse utifrån kallelsegrupp. |
Bättre än deltagande vid vanlig kallelse utifrån kallelsegrupp. |
|
2. Andel omprov. |
1,0 % |
0,5 % |
|
3. Andel positiva prover. |
Deskriptiv statistik |
|
|
3A. Andel högonkogenpositiva (HPV 16, 18 och/eller 45). |
Deskriptiv statistik |
|
|
3B. Andel medelonkogenpositiva (HPV 31, 33, 52, 58). |
Deskriptiv statistik |
|
|
3C. Andel lågonkogenpositiva (HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68). |
Deskriptiv statistik |
|
|
Deltagande i vidare utredning (kolposkopi) efter positivt HPV. |
≥ 80 % |
≥ 90 % |
|
Andel långtidsuteblivare med HPV-positivt självprov som får en biopsi-verifierad CIN2+. |
≥ 7 per 1 000 screenade |
≥ 10 per 1 000 screenade |
Tabell 16. Kvalitetsindikatorer HPV-självprovtagning ordinarie
|
Kvalitetsindikator |
Målnivå |
|
|
|
Acceptabel |
Önskvärd |
|
1. Deltagaren har beställt självprov eller har fått direktutskick. |
Inte signifikant annorlunda än deltagande vid vanlig kallelse utifrån kallelsegrupp. |
Bättre än deltagande vid vanlig kallelse utifrån kallelsegrupp. |
|
2. Andel omprov. |
1 % |
0,5 % |
|
3. Andel positiva prover. |
Deskriptiv statistik |
|
|
3A. Andel högonkogenpositiva (HPV 16, 18 och/eller 45). |
Deskriptiv statistik |
|
|
3B. Andel medelonkogenpositiva (HPV 31, 33, 52, 58). |
Deskriptiv statistik |
|
|
3C. Andel lågonkogenpositiva (HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68). |
Deskriptiv statistik |
|
|
4. Deltagande i uppföljande cellprov efter positivt HPV-självprov. |
≥ 80 % |
≥ 90 % |
|
5. Deltagande i vidare utredning efter avvikande cytologi på cellprov hos barnmorska. |
≥ 80 % |
≥ 90 % |
|
6. Andel kvinnor med höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 6 månader från HPV- självprov. |
≥ 90% |
≥ 90 % |
|
7. Andel kvinnor med höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 12 månader från HPV- självprov. |
≥ 90 % |
≥ 99 % |
|
8. Andel HPV-positiva som blivit HPV- negativa vid uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Deskriptiv statistik |
|
Kommentarer till kvalitetsindikatorer
Deltagande i HPV-självprov
Förutsättningarna för högt deltagande skiljer sig åt mellan regionerna och hänger samman med många faktorer, till exempel om självprov bara erbjuds kvinnor som länge uteblivit från screeningen eller om det är ett alternativ till vårdgivartaget prov inom rutinscreening. Det är därför inte möjligt att ange ett lämpligt målvärde för hela landet, men möjligheten till självprov bör inte leda till lägre deltagande. Detta behöver utvärderas eftersom målet är att HPV-självprovtagning ska innebära en förbättring. Man bör även monitorera utfallet utifrån om kvinnorna behövt beställa provtagningsmaterialet eller inte.
Andel omprov
Andelen obedömbara prover bör minimeras för att begränsa behovet av upprepad provtagning.
Andel positiva prov
Självprovtagning ger fler HPV-positiva svar som inte är associerade med CIN2+, troligen på grund av att provet fångar upp mindre onkogena HPV-infektioner i yttre genitalia. Prevalensen varierar stort mellan olika studier. I den internationella metaanalysen från 2018 var prevalensen 11,1 % (95 % KI 9,8–12,4) 341.
Prevalensen av HPV-positiva bland självprovtagna prover bör monitoreras.
Andel HPV högonkogen, medelonkogen respektive lågonkogen typ
Fördelningen av HPV-typer utifrån risken för att orsaka cancer ger ett visst mått på om strategin nått ut till de kvinnor som var i störst behov av förebyggande screeningundersökningar. Deskriptiv statistik på fördelningen av HPV-typer bör monitoreras.
Deltagande i vidare utredning (kolposkopi) efter positivt HPV-självprov hos långtidsuteblivare
Deltagandet i uppföljande prover och utredning efter positivt självprov bör monitoreras. I den internationella metaanalysen fick 80,6 % av de HPV- positiva uppföljning med biopsi hos gynekolog (95 % KI 67,0–91,5) 341. Om > 80 % av de HPV-positiva ska få uppföljning i två steg (först cellprov och sedan gynekologisk undersökning) måste det i varje steg vara > 90 % av dem som remitteras som verkligen får uppföljning (0,9 x 0,9 = 0,81). Uppföljning i steget mellan cellprov och gynekolog är särskilt angeläget, eftersom det då finns tecken både på onkogen infektion och på cytologisk avvikelse.
Andel långtidsuteblivare med HPV-positivt självprov som får en biopsiverifierad CIN2+
I den internationella metaanalysen konstaterades 9,8 (95 % KI 7,1–13,0) fall av CIN2+ per 1 000 screenade med självprovtagning 344. Ett rimligt målvärde är då att andelen med CIN2+ bör vara över 10 stycken per 1 000 screenade och inte understiga 7 per 1 000 screenade. Här är ett räkneexempel: Om 1 000 testas med självprovtagning så är cirka 100 HPV-positiva. Av dem kan cirka 50 förväntas vara cytologinegativa och 10 inte kunna följas upp. Då återstår 40 kvinnor som utreds med biopsi. För att uppnå målvärdet bör 10 av dem befinnas ha CIN2+ vilket ger ett positivt prediktivt värde vid gynekologisk uppföljning på cirka 25 %. Det motsvarar ungefär vad som kunnat uppnås i svenska studier 345.
Monitorering av positivt prediktivt värde vid gynekologisk uppföljning skulle kunna vara ett alternativ, men då testas inte hela kedjan. Indikatorn som rör fallen av CIN2+ per 1 000 screenade motsvarar ungefär att PPV för CIN2+ vid biopsi bör vara 25 % och inte understiga 17 %.
Deltagande i uppföljande cellprov efter positivt HPV-självprov vid primär screeningmetod
Deltagande i vidare utredning efter avvikande cytologi på cellprov hos barnmorska
Andel kvinnor som har höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 6 månader från HPV-självprov samt andel kvinnor som har höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 12 månader från HPV-självprov
Utredningen efter ett positivt screeningprov ska leda till ett frikännande eller till att man upptäcker dysplasi eller upptäcker cancer inom 6 månader. Med HPV-självprov, med triage vid uppföljande cellprov hos barnmorska, kan utredningstiden bli längre eftersom en extra provtagning införs i screeningkedjan. Mellan 30 och 40 % av alla fall av livmoderhalscancer upptäcks genom utredning av ett screeningprov.
Fördröjd diagnostik medför risk för att dysplasi utvecklas till cancer och att FIGO stadium IA blir IB eller högre 20.
Andel HPV-positiva som blir HPV-negativa vid uppföljande cellprov
Uppskattningsvis cirka 20 % av dem som testats positivt för HPV får ett negativt resultat på ett uppföljande HPV-test. Andelen beror på kvinnornas ålder, HPV-typ och tiden mellan de två testerna.