Handläggning vid avvikande provsvar inom GCK
Rekommendationer
- Kvinnor med fynd av positivitet för HPV 16 eller HPV 18 och i åldern 23–70 år bör remitteras till kolposkopi inom 3 månader oavsett resultatet av cytologisk reflexanalys.
- Vid fynd av positivitet för HPV 45 och/eller HPV av medelonkogen typ (HPV 31, 33, 52, 58) utförs reflexanalys med cytologi för kvinnor i åldern 23–70 år.
- Vid fynd av positivitet för HPV av lågonkogen typ (HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68) utförs reflexanalys med cytologi för kvinnor i åldern.
- Alla kvinnor där den cytologiska reflexanalysen påvisar cytologiska avvikelser ska utredas med kolposkopi.
- Kvinnor med positivitet för HPV 45 och normal/benign cytologi bör lämna ett nytt prov för analys med HPV efter 18 månader.
- Kvinnor ≥ 28 år med positivitet för medelonkogen HPV-typ och normal/benign cytologi bör lämna ett nytt prov för analys med HPV efter 3 år.
- Kvinnor ≥ 33 år med positivitet för lågonkogen HPV-typ och normal/benign cytologi bör lämna ett nytt prov för analys med HPV efter 5 år.
- Vid typ- eller gruppspecifik persistens av HPV efter 18 månader, 3 år respektive 5 år ska kolposkopi utföras.
- Standardiserade svarsbrev bör användas.
Bakgrund
Den primära screeningmetoden fångar upp fler avvikande provsvar än vad som behöver utredas. Algoritmerna för uppföljning har som syfte att skilja ut en grupp med hög risk som ska utredas med kolposkopi och biopsi efter det avvikande indexprovet, från en grupp med låg risk där risken för cancer är minimal och som inte behöver utredas.
Utökad genotypning för HPV enligt kapitel 12 Laboratorieanalyser: HPV-typning, cytologisk analys och histopatologisk diagnostik rekommenderas för att öka säkerheten i screeningprogrammet, minska risken för överbehandling, framför allt bland yngre kvinnor, och minska behovet av kolposkopier. Epidemiologiska data för HPV-genotyper vid screening och vid invasiv livmoderhalscancer i olika åldrar (se kapitel 5 Humant papillomvirus och kapitel 12 Laboratorieanalyser), ligger till grund för riskbedömning och rekommendation om handläggning vid positivt screeningprov utifrån genotyp och ålder. HPV 16, HPV 18 och HPV 45 är högonkogena typer, där HPV 16 och 18 handläggs på annat sätt än HPV 45. HPV 31, 33, 52 och 58 (medelonkogena typer) i kombination med normal cytologi i åldern 23–27 år bedöms som normalfynd. HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66 och 68 (lågonkogena typer) i åldern 23–32 år bedöms också som normalfynd och ska inte leda till reflexcytologi.
För att få rätt uppföljning bör kvinnor med HPV-positivt prov överföras till en av följande kontrollfiler:
- Kontrollfil HPV högonkogen (enbart HPV 45), kvinnor ≥ 23 års ålder
- Kontrollfil HPV medelonkogen, kvinnor ≥ 28 års ålder
- Kontrollfil HPV lågonkogen, kvinnor ≥ 33 år.
Vid handläggning av HPV-persistens avses positivitet i två prover med 18 månaders, 3 års eller 5 års intervall. Båda proverna ska då visa HPV-positivitet inom samma grupp, dvs. hög-, medel- eller lågonkogen grupp.
Handläggning vid positivitet för HPV i screeningprov
Kvinnor 23–70 år: HPV-analys med utökad genotypning.
Nedan redovisas triagering och handläggning av olika utfall efter screening i tabell och i flödesschema. Handläggningen styrs av HPV-typ och kvinnans ålder.
|
Självtaget prov med positiv HPV-analys (se också kapitel 19) |
|
|
Utfall i analys |
Åtgärder |
|
Lågonkogen HPV-typ och kvinna |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år) |
|
Högonkogen HPV 16 eller HPV 18 |
Vårdgivartaget prov för HPV-analys inom 4 veckor från självprovets registrering på lab |
|
Högonkogen HPV 45 och/eller medelonkogen HPV-typ och kvinna ≥ 23 år, och/eller lågonkogen HPV-typ och kvinna ≥ 33 år |
Läggs till i Kontrollfil HPV högonkogen, Kontrollfil HPV medelonkogen och ≥ 28 år, eller Kontrollfil lågonkogen och ≥ 33 år. Vårdgivartaget prov för HPV-analys inom 4 veckor från självprovets registrering på lab |
|
HPV-positiv på uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Provet analyseras med cytologisk reflexanalys, vid cytologiska avvikelse till kolposkopi |
|
HPV-negativ på uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 eller 7 år). |
|
Vårdgivartaget prov med negativ HPV-analys |
|
|
HPV-negativitet i uppföljande cellprov taget hos barnmorska. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 eller 7 år). |
|
Vårdgivartaget prov med positiv HPV-analys |
|
|
Lågonkogen HPV-typ och < 33 år. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år). |
|
Högonkogen HPV-typ, medelonkogen HPV-typ eller lågonkogen HPV-typ ≥ 33 år. |
Reflexanalys med cytologi. Tillhör Kontrollfil HPV högonkogen (HPV 45), Kontrollfil HPV medelonkogen om ≥ 28 år, eller Kontrollfil lågonkogen om ≥ 33 år. HPV 16 och/eller HPV 18 kolposkopi inom 3 månader oavsett cytologiresultat. |
|
Vid negativitet i reflexanalys cytologi (HPV-positiv och cyt-negativ) |
|
|
Högonkogen HPV-typ (HPV 45). |
Kallelse till nytt cellprov med HPV- analys 18 månader efter indexprovet. Tillhör Kontrollfil HPV högonkogen. |
|
Medelonkogen HPV-typ och ≥ 28 år. |
Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 3 år efter indexprovet. Tillhör Kontrollfil HPV medelonkogen. |
|
Medelonkogen HPV-typ och < 28 år. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år). |
|
Lågonkogen HPV-typ och ≥ 33 år. |
Kallelse till nytt cellprov med HPV- analys 5 år efter indexprovet. Tillhör Kontrollfil HPV lågonkogen. |
|
HPV-negativ vid prov efter 18 månader, 3 år respektive 5 år. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 eller 7 år). För kvinnor med positivitet i flera grupper, fortsatt uppföljning enligt respektive kontrollfil för HPV. |
|
Persisterande infektion av HPV inom samma HPV-grupp efter 18 månader, 3 år respektive 5 år. |
Kolposkopi inom 3 månader 2. |
|
Vid positiv triage (HPV-positiv och cyt-positiv) |
|
|
ASCUS/LSILcyt i reflexcytologi. |
Kolposkopi 3 månader efter indexprovet (vid självprov gäller datum för registrering på laboratoriet). Läggs in i respektive kontrollfil för HPV utifrån analysresultat och ålder. |
|
HSILcyt. |
Kolposkopi inom 3 månader. Läggs i respektive kontrollfil för HPV utifrån analysresultat och ålder. |
|
Misstanke om skivepitelcancer, misstanke om adenokarcinom in situ (AIS) eller adenokarcinom och/eller maligna celler av oklar eller annan celltyp. |
Snar handläggning. |
Flödesschema 1 beskriver riskbaserad handläggning vid olika utfall i screening. Det ska alltid finnas en möjlighet för kvinnan att välja vårdgivartaget prov hos barnmorska som första steg i screening även i regioner som erbjuder självprov i direktutskick.
Flödesschema 1. Handläggning av kvinnor 23–70 år i screening.
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Notera att HPV 16/18 efter vårdgivartaget prov ska direkt till kolposkopi oavsett cytologi.
Handläggning vid övriga avvikelser
Ej bedömbart HPV
I screening med primär analys HPV genereras i de flesta fall ett svar som leder till omprov.
Tabell 5. Ej bedömbart HPV
|
Ej bedömbart HPV utan höggradig avvikelse i ev. cytologi. Gäller även om endast en av kategorierna HPV 16, HPV 18, HPV 45, HPV medelonkogen, HPV lågonkogen eller HPV non16/18 är ej bedömbar. |
Kallelse till nytt vårdgivartaget prov inom GCK. Om HPV 16 och/eller HPV 18 är positivt bör kvinnan remitteras till kolposkopi inom 3 månader även om provet inte är bedömbart för andra typer. Om HPV 45 är positivt bör kvinnan överföras till Kontrollfil HPV högonkogen även om provet inte är bedömbart för andra typer. |
|
Ej bedömbart prov HPV med höggradig cytologisk avvikelse (ASCH, HSIL, misstanke om skivepitelcancer, körtelcellsatypi, AIS, atypi i celler av oklar eller annan celltyp eller maligna celler av oklar eller annan celltyp). |
Kolposkopi. |
Ej bedömbar cytologi vid positivt HPV
Detta gäller vid reflexanalys med cytologi såväl vid positivt HPV inom rutinscreening och för kvinnor i Kontrollfil efter behandling eller utläkning och i Kontrollfil HPV.
Tabell 6. HPV-positivitet och ej bedömbar cytologi
|
HPV-positivitet och ej bedömbar cytologi, första gången. |
Kallelse till nytt GCK-prov med i första hand ny analys för HPV. Om då negativt för HPV återgång till GCK med nästa prov om 5 eller 7 år, och vid Kontrollfil efter behandling eller utläkning 3 år. |
|
HPV-positivitet och ej bedömbar cytologi andra gången i rad. |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
HPV-persistens, Kontrollfil HPV (efter 18 månader, 3 år eller 5 år) och ej bedömbar cytologi. |
Kolposkopi inom 3 månader. |
Kontrollfiler HPV
I kontrollfiler HPV inkluderas alla kvinnor 23–70 år som testar positivt för högonkogen HPV (HPV 16/18/45), kvinnor 28 år och äldre som testar positivt för medelonkogen HPV och kvinnor 33 år och äldre som testar positivt för lågonkogen HPV. Inklusion sker vid såväl indicerad provtagning som vid screening och oavsett eventuell samtidig cytologisk diagnos. Vid positivt HPV-självprov är datum för inklusion i Kontrollfil HPV det datum då provet registreras på laboratoriet. Kontrollfil för HPV 16/18 finns kvar trots att de ska gå direkt till kolposkopi som skydd om kvinnan skulle boka av sitt besök till gynmottagningen och i övergångsperioden för kvinnor som redan ligger i kontrollfilen.
Kvinnan utgår ur Kontrollfil HPV vid negativ HPV-analys för genotyperna i den aktuella HPV-gruppen. Vid positivt test för en annan HPV-grupp (högonkogen, medelonkogen eller lågonkogen) nyinkluderas kvinnan i denna kontrollfil.
Se bilaga 6 Beskrivning av kontrollfiler för utförligare beskrivning.
Tabell 7. Kontrollfil HPV
|
Om HPV-negativ vid nytt prov. |
Åter till GCK (5 eller 7 år). Utgår ur aktuell kontrollfil HPV. |
|
Om persisterande HPV-positivitet i något prov taget > 12 månader efter inklusion i Kontrollfil HPV högonkogen (HPV 45). |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
Om persisterande HPV-positivitet i något prov taget > 2,5 år efter inklusion i Kontrollfil HPV medelonkogen (HPV 31, 33, 52, 58). |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
Om persisterande HPV-positivitet i något prov taget > 4,5 år efter inklusion i Kontrollfil HPV lågonkogen (HPV 35, 39, 51, 56, 59,66, 68). |
Kolposkopi inom 3 månader. |
Kontrollfil efter behandling för HSIL/AIS eller utläkt PAD-verifierad HSIL
Efter behandling av HSIL/AIS eller utläkning av PAD-verifierad HSIL följs kvinnan med provtagning för HPV-analys vart tredje år utan övre tidsgräns. Såväl självprov som vårdgivartaget HPV-prov kan användas. Vid HPV-positivitet görs reflexanalys med cytologi.
Se kapitel 17 Uppföljning efter dysplasibehandling och bilaga 6 Beskrivning av kontrollfiler för utförligare beskrivning.
Tabell 8. Kontrollfil efter behandling eller utläkning
|
HPV-negativ. |
Nytt prov efter 3 år. |
|
HPV-positivt självprov. |
Vårdgivartaget omprov inom en månad |
|
HPV-positiv och cyt-positiv. |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
HPV-positiv och cyt-negativ. |
Remiss till gynmottagning för nytt cellprov inom 6 månader hos barnmorska. |
|
Persisterande HPV-positiv efter 6 månader oavsett cytologiresultat. |
Kolposkopi inom 3 månader. |