Humant papillomvirus

Det finns 12 HPV-typer som enligt WHO/IARC kan orsaka livmoderhalscancer (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 och 59), och 1 HPV-typ som troligen kan orsaka livmoderhalscancer (HPV 68). Paneler för HPV-screening brukar inkludera 14 HPV-typer, bland annat HPV 66 som enligt nyare forskning inte är cancerframkallande.

HPV 16 och 18 ger upphov till ungefär 70 % av alla fall av livmoderhalscancer. Könsvårtor orsakas av HPV 6 och 11 som det inte screenas för b81d9912-95f4-4dd4-a5f2-2eab598d2afc35119674119673. Närmare 90 % av alla HPV-infektioner är övergående och läker ut av sig själva inom 2 år a3d52755-c3ca-4469-a91a-c5d882d22ce836119674119673.

I detta vårdprogram använder vi beteckningen ”HPV” för ett onkogent HPV. Det mest onkogena är HPV 16, som ökar risken för cancer med cirka 50 gånger och som orsakar cirka 60 % av all livmoderhalscancer.

HPV 18 ökar risken för cancer med cirka 15 gånger och orsakar i synnerhet adenokarcinom. HPV 45 är nära släkt med HPV 18; det kan också orsaka adenokarcinom, men är inte lika onkogent. HPV 16, 18 och 45 benämns i detta vårdprogram högonkogena HPV-typer. Eftersom epidemiologin snabbt förändras pga. vaccinationer finns anledning att testa för de högonkogena HPV-typerna separat. Första generationens HPV-vaccin skyddade mot HPV 16 och 18 men inte mot HPV 45. I ikappvaccinerade åldersgrupper (födda 1993–1998) har förekomsten av HPV 16 och 18 minskat med 60–90 % och i åldersgrupper som fått vaccin i skolan (från 1999 och framåt) har förekomsten av HPV 16 och 18 minskat med 93 % respektive 97 % 1d121d62-5d12-4286-996d-81396fd1f40f37119674119673.

Med tanke på att HPV 16 och 18 blir allt ovanligare finns det inte längre något behov av s.k. reflextestning (triage) för att avgöra vilka kvinnor med ett positivt test för HPV 16 eller 18 som behöver gynekologisk uppföljning. Behov av reflextestning kvarstår däremot för HPV 45, eftersom denna typ dels innebär lägre cancerrisk än HPV 16 och 18, dels inte har minskat i befolkningen än (HPV 45 ingår endast i andra generationens vaccin). I USA och Australien rekommenderas redan gynekologisk uppföljning med kolposkopi för HPV 16- eller HPV 18-positiva resultat, oavsett reflexcytologin ef2b591f-a65b-48a1-a930-548c875eb9f238119674119673d59cfb5f-e37c-493a-8cac-9b2307358b4239119674119673.

Enligt internationella datasammanställningar är det ytterligare fyra HPV-typer som orsakar > 2 % av all livmoderhalscancer (HPV 31, 33, 52 och 58), och de kallas för medelonkogena HPV-typer. Slutligen finns flera HPV som endast orsakar < 2 % av all livmoderhalscancer (HPV 35, 39, 51, 56 och 59), så kallade lågonkogena HPV (se kapitel 12 för närmare beskrivning). HPV 51 är en mycket vanlig infektion, så screeningmetoder som inkluderar HPV 51 har lägre träffsäkerhet. Vissa HPV-tester innehåller också HPV 68 som är klassad som sannolikt onkogen (risken är så låg att den inte med säkerhet kunnat mätas) samt HPV 66 trots att den inte orsakar cancer. HPV 58 är en ovanlig infektion i Sverige, men har i studier från Kina associerats med livmoderhalscancer, och vi har valt att följa den internationella klassningen i detta vårdprogram.

De vitt skilda cancerrisker som ses för olika typer av HPV är mycket väl belagda. En systematisk analys från WHO/IARC identifierade 1 200 publikationer med HPV-typning av 112 000 fall av invasiv cancer och 750 000 kontrollpersoner. Det viktigaste måttet, tillförskrivningsbar andel (TA), anger hur stor andel av alla cancerfall som orsakas av ett visst HPV-virus. TA visas i tabell 1 nedan för de virus som orsakar cancer (har ett 95 % konfidensintervall [KI] som inte inkluderar noll). För Sveriges del har HPV 18 och HPV 45, som ofta orsakar adenokarcinom, en större andel (ett fenomen som ses i välscreenade populationer som har en större andel adenokarcinom). För både Sverige och Europa har HPV 58 och HPV 35 relativt sett mindre betydelse än globalt, vilket beror på att dessa infektioner är vanligare i andra delar av världen (Kina respektive Afrika söder om Sahara). I detta vårdprogram utgår vi dock från global rankning för att innehållet ska vara internationellt jämförbart.

Tabell 1. Tillförskrivningsbar andel (TA) av HPV-virus

Källa: 3ff71606-70fa-4e99-aafb-0fba9081356b40119674119673

Den internationella klassningen (WHO) av medelonkogena typer kommer att förändras så att HPV 35 flyttas från lågonkogen till medelonkogen. Denna typ orsakar < 2 % av livmoderhalscancer internationellt, men är väsentligt vanligare som cancerorsak i Afrika söder om Sahara samt bland den afro- amerikanska befolkningen i USA, och det har därför ansetts vara viktigt ur jämlikhetsperspektiv att screena även för denna typ. Även i svenska studier har en överrepresentation av HPV 35 hittats i CIN 3-fall hos kvinnor som invandrat från Afrika söder om Sahara. I dagsläget finns inget HPV-test som klassar HPV 35 som medelonkogen, men WHO har uppmanat tillverkarna att producera sådana tester. I detta vårdprogram rekommenderas att följa den internationella utvecklingen och screena även för HPV 35 så snart som det finns tester som inkluderar varianten bland medelonkogena typer.

Den huvudsakliga smittvägen för HPV är sexuell 7fd6184e-a765-4a21-9948-aef9754f97b411119675119673. Smitta från mor till barn finns beskriven 2b961562-b730-4c6c-bebe-43f91b53c15741119675119673, men verkar inte ha betydelse för infektion i vuxen ålder eller öka risken för uppkomst av cancer 7fd6184e-a765-4a21-9948-aef9754f97b411119675119673.

Risken för smitta är mycket hög – i vissa sexuellt aktiva ungdomsgrupper kan risken för smitta med HPV 16 vara så hög som 8 % och en majoritet av icke-vaccinerade personer har någon gång haft en sexuellt överförd HPV-infektion 7fd6184e-a765-4a21-9948-aef9754f97b411119675119673. HPV kan överföras vid all slemhinnekontakt, och även utan omslutande samlag ba8e47da-c379-4346-8689-47f46a83a87242119675119673. En allmän rekommendation är att alla som har en livmoderhals och som haft sexuell kontakt med en annan person bör låta testa sig för HPV om de blir kallade till organiserad screening. Här definieras ”sexuell kontakt” som varje beröring eller kontakt med könet av en annan person i sexuellt syfte, alltså inte endast omslutande sex.

Det finns över 200 typer av HPV, varav ungefär 40 överförs sexuellt 7357cbc2-f67d-4b15-80e9-f944c7a53ddb43119676119673. Risken för att få en HPV-infektion var tidigare som högst från sena tonåren, strax efter sexualdebuten, och minskade sedan i allmänhet med ökande ålder b82450f2-f061-43a0-bd44-483930cad9a544119676119673. I dag har dock de flesta ungdomar vaccinerats mot HPV-infektion, så de farligaste typerna (HPV 16 och 18) är inte längre vanligast i sena tonåren utan i åldern 25–35 år. Den huvudsakliga bakomliggande riskfaktorn är antalet sexpartner, men det har även betydelse hur många sexpartner som dessa personer i sin tur haft tidigare.

Rökning kan 6d22050b-d75f-4c35-b9e8-59dca869422945119677119673d6fae955-23a9-4282-a6ff-4358481ea6db46119677119673 öka risken för persisterande infektion, och rökstopp har visats förbättra utläkning av dysplasi 41b01e91-77a7-4324-92db-e1feb49e3dc647119677119673c1f921e0-c038-4282-baa2-15c78ce0893848119677119673. Evidens saknas i dagsläget för kopplingen mellan andra typer av rökning eller tobak (e-cigaretter respektive snus) och utfall av livmoderhalscancer. För praktiskt kliniskt stöd i arbetet med levnadsvanor hänvisas till Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling och till Nationellt kliniskt kunskapsstöd326ad2f9-8ecb-49ea-aee6-f185b117d585491196771196735076fdb6-a0cb-4e8b-94ac-357a5c70537550119677119673.

Även långvarig användning av p-piller b82450f2-f061-43a0-bd44-483930cad9a544119677119673e93dfee4-a112-4c8d-aa38-959ff07b67ce51119677119673 ökar risken för persistent infektion. Fördelarna med att använda hormonellt preventivmedel anses dock uppväga nackdelarna. Det finns ingen evidens för att en HPV-infektion läker ut snabbare om användaren slutar med p-piller.