Kolposkopi och utredning vid avvikelser i cellprov
Kolposkopins nyckelroll
Vid kolposkopiundersökningen behöver kolposkopisten ta ställning till den fortsatta handläggningen i samråd med patienten. Vårdprogrammets flödesscheman finns till stöd, men en stor mängd information ska samlas in användas som beslutsunderlag; till exempel HPV-typ, ålder, screening- och dysplasianamnes, samsjuklighet, fertilitetsaspekter och patientens önskemål. Alla parametrar kan inte ingå i ett vårdprogram, och den kliniska bedömningen blir speciellt viktig när det vetenskapliga underlaget är begränsat. Användningen av HPV-analys med hög sensitivitet men begränsad specificitet ger kolposkopisten en avgörande roll i att urskilja kliniskt signifikanta förändringar på cervix 136.
Kolposkopi som diagnostisk metod har visat varierande prestanda i olika studier. De mest positiva undersökningarna har lidit av bias, och i de som redovisat sämst resultat har man kunnat ifrågasätta kolposkopisternas utbildning och erfarenhet. Alla lesioner kan inte upptäckas kolposkopisk, ens av erfarna kolposkopister. Svenska studier har visat 83–88 % sensitivitet för att avvikande kolposkopi ska motsvara HSIL/CIN2+ 137138, och sensitiviteten är högre för HSIL/CIN3. En svensk studie har visat att den kolposkopiska precisionen i Sverige är låg, så biopsier bör alltid tas vid kolposkopi 139.
Kolposkopi görs för att identifiera dysplastiska förändringar. Deras storlek, läge och utbredning beskrivs med hjälp av Swedescore som ger kolposkopisten vägledning om var biopsier bör tas. Sensitiviteten för detektion av HSIL/CIN2+ ökar om fler biopsier tas från tydligt acetovita områden 139140. Excisionsbehandling under kolposkopisk kontroll ger signifikant mindre excisioner utan att radikaliteten påverkas 141142. Utan kolposkopisk kontroll vid excision ökar risken för återfall av dysplasi 143.
Försök att utveckla ett analysstöd för kolposkopi grundat på lesioners optiska eller fysikaliska egenskaper har gjorts och flera produkter finns på marknaden: DYSIS, ZedScan, Luviva, Truscreen och Niris. Användningen av artificiell intelligens (AI) i samband med kolposkopi har undersökts i enstaka studier 116144145. Inget av detta är utvärderat för ett screeningprogram där HPV-analys används som primär screeningmetod, och inga rekommendationer kan ges.
Rekommendationerna för den kliniska handläggningen utgår från förekomsten av, eller risken för att utveckla, HSIL och cancer enligt vetenskapliga studier som inkluderar genotypning av HPV 116144145. Intervall mellan kontroller kan väljas så att det inte finns någon påtaglig risk för cancerutveckling under tiden. Risken för cancerutveckling ska minimeras men kan inte helt elimineras utan att handläggningen skulle leda till negativa bieffekter samt vara orimligt resurskrävande 146147.
Multidisciplinära konferenser (MDK) med representanter för utredande enhet och laboratoriemedicin bör hållas regelbundet, minst en gång per månad.
MDK bör vara forum för diskussion och råd om handläggning av svårvärderade fall, till exempel planerad excision hos kvinnor ≤ 25 år och avvikelser efter 2 excisionsbehandlingar 148. Såväl kliniska inklusive kolposkopiska som laboratoriemässiga fynd bör ingå i visningen på MDK. MDK-diskussionen och slutsatser bör dokumenteras i journalen och meddelas den inremitterande kolposkopisten. Dysplasirond för diskussioner om handläggning och för utbildning bör göras inom de utredande enheterna, men ersätter inte MDK.
Krav på kolposkopist
Rekommendationer
- En kolposkopist bör utreda och behandla patienten, dvs. en gynekolog med utbildning och erfarenhet i kolposkopi.
- Miniminivå för alla specialister i obstetrik och gynekologi som utför kolposkopier är en tredagars-ST-kurs i kolposkopi med uppföljande klinisk handledning.
- Gynekologen som kolposkoperar bör initialt ha utfört 20 kolposkopiundersökningar under handledning och bör utföra minst 50 kolposkopier per år för att bibehålla kompetensen.
- Den dysplasiansvariga gynekologen på en gynmottagning bör vara certifierad kolposkopist och ha genomgått en vidareutbildningskurs för kolposkopicertifiering, se kapitel 23 Utbildning av nyckelgrupper inom livmoderhalscancerprevention och bilaga 8 SFOG:s kurs inom kolposkopi och livmoderhalscancerprevention.
Kolposkopi är en specialiserad verksamhet med tydliga krav på färdigheter relaterade till risker vid såväl över- som underbehandling och behov av kunskap er om screeningvårdkedjan och handläggning av avvikelser. I Socialstyrelsens utvärdering av livmoderhalsscreening från juni 2020 understryks att regionerna behöver öka tillgången till gynekologer med kolposkopisk kompetens 22149.
Kolposkoperande gynekologer har en nyckelroll i vårdkedjan inom livmoderhalscancerpreventionen för att utreda och behandla patienter med avvikande provsvar i screening. Flera studier bekräftar vikten av utbildning inom kolposkopi 150151152. Basen för utbildningen är en tre dagar lång ST-kurs i kolposkopi med uppföljande klinisk handledning. Därefter bör gynekologen genomgå SFOG:s certifieringsutbildning. Utan certifiering bör kolposkopisten initialt ha utfört 20 kolposkopiundersökningar under handledning, och bör sedan kolposkopera minst 50 kvinnor med avvikande cellprover per år för att bibehålla kompetensen. Utbildningen bör förnyas minst vart 5:e år på nationell eller internationell nivå, till exempel genom att gå EFC:s kurs i avancerad kolposkopi och/eller delta i en internationell kongress i ämnet.
Barnmorskor och sjuksköterskor har inte i uppdrag att kolposkopera, utreda och/eller behandla avvikelser. Deras roll inom livmoderhalscancerprevention beskrivs i andra delar av detta vårdprogram.
Krav på vårdenhet
Rekommendationer
- Det bör finnas en utsedd dysplasiansvarig certifierad kolposkopist som tillsammans med verksamhetschefen ser till att mottagningen har rätt kompetens och utrustning.
- Enheten bör delta i lokalt vårdkedjearbete och medverka i MDK.
- Arbetet bör organiseras i team och det bör finnas minst en dysplasibarnmorska eller dysplasisjuksköterska.
- Kolposkopi och/eller excisionsbehandling bör utföras av en kolposkopist med assistans av personal som också kan stötta patienten.
- Bilddokumentation bör utföras vid kolposkopi och digital lagring av kolposkopiska bilder integrerat i journalsystemet bör finnas.
- Alla patienter bör i samband med kolposkopi och/eller behandling få tillräckligt med tid för att ställa frågor till kolposkopisten.
Gynmottagningar som utreder kvinnor med avvikande GCK-prover bör ha en utsedd dysplasiansvarig certifierad kolposkopist som stödjer verksamhetschefen i att säkerställa att mottagningen har rätt kompetens och utrustning. Kolposkopisten bör ha ett specifikt uppdrag och möjlighet att delta i regionala utbildningar och C-ARG:s möten samt uppmuntras att delta i internationella kongresser.
Enheten bör delta i lokalt vårdkedjearbete och medverka i MDK. Arbetet bör organiseras i team och det bör finnas minst en dysplasibarnmorska eller dysplasisjuksköterska med kunskap om vårdprogrammet, erfarenhet av cellprovtagning och erfarenhet av att bemöta kvinnor med cellförändringar.
Regelbunden rond med dysplasiteamet bör hållas för att gå igenom provsvar och vidare handläggning. Dessa ronder fungerar också som vidareutbildning för dysplasibarnmorskorna på mottagningen.
Vid kolposkopier och excisioner bör det alltid finnas personal som assisterar och stödjer kvinnan och kolposkopisten. Kolposkopiska fynd bör dokumenteras på bild, och patienter som vill bör kunna följa undersökningen på bildskärm. Bildlagringen bör vara integrerad med det digitala journalsystemet. Alla patienter bör i samband med kolposkopi och/eller behandling få tillräckligt med tid för att ställa frågor.
Vårdenheter som utreder och behandlar avvikelser från screeningen bör vara delaktiga i arbetet med nationell audit för livmoderhalscancer.
Kolposkopiundersökningen
IFCPC:s terminologi bör användas för att beskriva fynd och excisionspreparat 153, se bilaga 4 Terminologi Internationella kolposkopifederationen (IFCPC). För att värdera kolposkopin rekommenderas Swedescore, som är utvecklat för att prediktera HSIL vid kolposkopi 154155. En 5 % ättikslösning bör ligga kvar på portio i minst en minut före scoring.
Applikation av jod ingår i undersökningen.
Tabell 13. Swedescore
|
Poäng |
0 |
1 |
2 |
|
Acetoupptag |
0 eller transparent. |
Slöjigt |
Stearinfläck. |
|
Kanter |
0 eller diffusa. |
Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter. |
Regelbundna, skarpa eller nivåskillnad. |
|
Kapillärmönster |
Fint, regelbundet. |
Saknas. |
Grovt eller bisarra kärl. |
|
Storlek på förändring |
< 5 mm. |
5–15 mm eller 2 kvadranter. |
> 15 mm, 3–4 kvadranter eller endocervikalt oavgränsbar. |
|
Jodupptag |
Brunt. |
Svagt gult eller spräckligt. |
Kanariegult. |
8–10 poäng talar för HSIL, ≤ 4 poäng talar mot HSIL.
Cellprov tagna för utredning och uppföljning skall alltid analyseras för HPV och med cytologisk analys (”dubbelanalys”). Vårdprogrammet ger rekommendationer för klinisk handläggning utifrån HPV-typ. Se kapitel 16 Handläggning efter utredning som visar dysplasi.
Biopsier bör alltid tas. Små biopsier tagna med skarpa instrument minimerar besvären för patienten. Flera studier har visat att fler än en biopsi ger högre detektion av HSIL/CIN2+ 140156.
För hemostas vid biopsitagning används i första hand silvernitrat och/eller policresylen (Albothyl) vaginallösning.
Det finns ingen metod för endocervikal provtagning som uppfyller alla krav. Cytobrush har enligt flera studier likvärdig eller bättre sensitivitet än curettage (ECC), men studierna är små och sensitiviteten för båda metoderna varierar (40–95 %) 157158159. Curettage är mer smärtsamt och ger oftare otillräckligt material och har därför liten plats i utredningar på mottagning. Ingen av metoderna når ner i körtelkryptor, och för helt säker diagnostik är man hänvisad till excision.
Om cervixcurettage utförs bör lokalanestesi anläggas, till exempel paracervikalblockad.
Figur Transformationszon (TZ) typ 1–3
Gränsen mellan körtel- och skivepitel kallas för SCJ (squamous columnar junction, epitelövergången på svenska). Den ursprungliga gränsen motsvarar original-SCJ som hos prepubertala flickor befinner sig i cervikalkanalen, men everteras till portioytan efter puberteten.
Typ 1: TZ är helt ute på ektocervix.
Typ 2: TZ är delvis endocervikalt belägen men SCJ är helt synlig.
Typ 3: TZ är delvis endocervikalt belägen men SCJ är inte synlig.
Nedan framgår vad som ska dokumenteras i patientjournalen, och ev. rapporteras till kvalitetsregister via inmatning eller via remiss för cellprov.
Allmän information:
- Remissorsak
- Indexprovsresultat: HPV-genotyp och cytologi
- Social anamnes inklusive rökning
- Tidigare och nuvarande sjukdomar, exempelvis förekomst av immunsuppression
- Aktuella mediciner
- Eventuell allergi
- Gynekologisk anamnes inklusive paritet, HPV-vaccinationsstatus, screening- och dysplasihistorik och eventuella graviditetsönskemål
Undersökning:
- Allmäntillstånd
- Gynstatus, dvs. undersökning av vulva, vagina, lokalstatus perineum, anus, allmänna karakteristika för cervix och palpation; exempelvis gacil portio, radierande stråk efter tidigare excisionsbehandling
- Cellprov tas för dubbelanalys/avstår från cellprov
Kolposkopi:
- TZ-typ och kommentarer
- Om kolposkopin är bedömbar eller icke bedömbar
- Specifika fynd i ordning efter Swedescore, till exempel starkt acetotagande lesion kl. 10–2, lätt upphöjd jämn kant, avsaknad av kärl, utbredning 5–15 mm, kraftigt jodnegativt (kanariegult)
- Scoring i ordning efter Swedescoretabellen, till exempel 2 + 2 + 1 + 1 + 2 = 8 p.
- Lesionens utbredning endocervikalt och/eller vaginalt.
- Bedömning av dysplasigrad vid kolposkopin, till exempel kolposkopi normal/låggradig/höggradig lesion eller tecken på invasion.
- Om fotodokumentation är utförd
- Åtgärd, till exempel kolposkopisten avstår från px eller tar px från beskrivna förändringar kl. 12 och kl. 04.
Planerad handläggning:
- Ange alternativ, beslut och besked efter provsvar.
- Vid uppföljning med cellprovtagning hos dysplasibarnmorska, ge tydlig ordination och planera om möjligt handläggningen utifrån olika provsvar.
- En strukturerad journalmall med ovanstående innehåll kan skapas i patientens digitala journal, regionalt eller lokalt.
Handläggning utifrån HPV-typ i HPV-positivt screeningprov
Analysen visar: HPV 16- eller 18-infektion, oavsett cytologiresultat
Rekommendation
- HPV 16- eller 18-infektion (oavsett cytologiresultat) ska remitteras till utredning vid gynmottagning inom 3 månader.
Analysen visar: persistent HPV-infektion annan än HPV 16 och 18
Rekommendationer
- HPV 45-infektion som persisterat i mer än 1 år (kallelseintervallet 18 månader minus 6 månader) med oavsett utfall i cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader att provet som visar persistens är taget. (+++)
- HPV 31-, 33-, 52- eller 58-infektion som persisterat i mer än 2,5 år (kallelseintervallet 3 år minus 6 månader) med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter det att provet som visar persistens är taget. (+++)
- HPV 35-, 39-, 51-, 56-, 59-, 66- eller 68-infektion som persisterat i 4,5 år (kallelseintervallet 5 år minus 6 månader) med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter det att provet som visar persistens är taget.
- Px bör alltid tas. (++) (Se nedan)
- Om HPV-test fortfarande är positivt men utredningens utfall är normalt, det vill säga dysplasi inte påvisas, återgår kvinnan till respektive kontrollfil för HPV.
Persisterande HPV-infektion är en känd riskfaktor för HSIL, och en svensk studie visar att HSIL påvisades hos 68 % av kvinnor med persisterande HPV 16-infektion under långtidsuppföljning 160. Förekomst av högonkogena och medelonkogena typer bör leda till ett mer aktivt förhållningssätt till behandling 161.
Flera biopsier bör tas, även vid normal kolposkopi. Vid kolposkopiskt fynd som motsvarar HSIL (Swedescore ≥ 8 poäng) kan excision utföras utan biopsitagning 156160162163164.
Vid ofullständig kolposkopi (TZ typ 3) bör åtgärder vidtas för att åstadkomma en fullständig kolposkopi. Om det ändå inte går att göra en fullständig kolposkopi bör excision göras, oavsett kvinnans ålder.
Om utredningens utfall är normalt men HPV-positiviteten kvarstår ska kvinnan återgå till GCK med övervakning i respektive kontrollfil, se flödesschema 2.
Flödesschema 2. Persisterande HPV-infektion
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2.
Cytologiska reflexanalysen visar LSILcyt eller ASCUS
Rekommendationer
- Kolposkopi utförs inom 3 månader efter indexprovet för HPV, räknat från datum för inregistrerat självprov eller datum för primärt vårdgivartaget prov.
- Nytt cellprov med dubbelanalys bör tas.
- Px bör alltid tas.
- Återgång till GCK:
- om utredningens utfall är normalt, inklusive dubbelanalys
- vid HPV-negativitet och ASCUS/LSILcyt i cellprov.
- Återgång till GCK i respektive kontrollfil för HPV:
- om HPV-test fortfarande är positivt och cytologi negativ, men övrig utredning har gett normalt utfall.
Även vid normala kolposkopifynd bör biopsier tas, eftersom HSIL kan förekomma. Små biopsipreparat med skarpa instrument minimerar besvären för patienten. Fler än en biopsi ger högre detektion av HSIL/CIN2+ 140156.
Även vana kolposkopister bör ta biopsier 165. Studier har visat förkortad utläkningstid av LSIL där biopsier tas 166. Se flödesschema 3.
Flödesschema 3 Indexprov visar HPV-positivitet och LSIL eller ASCUS.
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Komma (,) i ruta betyder ”och”. Exempel: ”HPV pos, Cyt ASCUS el. LSILcyt” betyder ”HPV-analys är positiv och cytologisk analys visar ASCUS eller LSILcyt”. Diskrepanser mellan cytologi, PAD och kolposkopifynd ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se avsnitt 15.5.2 Cytologiska reflexanalysen visar: LSILcyt eller ASCUS.
Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H
Rekommendationer
- Kolposkopi utförs senast inom 3 månader från indexprov.
- HSILcyt eller ASC-H ska alltid utredas med px eller excision.
- Excision kan utföras utan biopsi om det kolposkopiska fyndet överensstämmer med HSIL, till exempel Swedescore ≥ 8. Undantag är kvinnor under 25 år, kvinnor under 30 år med medelonkogen HPV och kvinnor som inte är klara med familjebildning. För dem tas biopsier (px) som eftergranskas på MDK (se flödesschema 4).
Flödesschema 4. Cytologiska analysen visar HSILcyt eller ASC-H.
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Komma (,) i ruta betyder ”och”. Exempel: ”HPV pos, Cyt ASCUS el. LSILcyt” betyder ”HPV-analys är positiv och cytologisk analys visar ASCUS eller LSILcyt”. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2.
Cytologiska analysen visar: (misstanke om) skivepitelcancer
Rekommendationer
- Om den cytologiska analysen visar skivepitelcancer eller misstanke om skivepitelcancer bör kvinnan remitteras enligt nivåstrukturering inom regionen.
- Kolposkopi ska utföras utan dröjsmål av en särskilt erfaren kolposkopist.
- Excision bör göras om det är lämpligt och kan utföras direkt, annars multipla px.
- Prov efter px eller excision skickas för snabbsvar enligt riktlinjer i standardiserat vårdförlopp.
- Kolposkopisten bör även palpera gynorganen i lilla bäckenet i samband med kolposkopin för att värdera ev. makroskopisk tumör. Denna palpation ersätter inte senare eventuell palpation i narkos för stadieindelning.
Cytologiska analysen visar: körtelcellsatypi eller atypi i celler av oklar eller annan celltyp
Rekommendationer
- Utredningarna bör nivåstruktureras och koncentreras till enstaka kliniker i varje region.
- Kolposkopi ska göras inom 3 månader från indexprov.
- Kolposkopi ska utföras av erfaren kolposkopist.
- Biopsier ska alltid tas från TZ och prov från endocervix med cytologi eller curettage, även om kolposkopifyndet är negativt.
- Om kvinnan är 50 år eller äldre, och endometriet ≥ 5 mm, bör ultraljud och endometrieprovtagning utföras.
- Om fynden är normala:
- förnyad kolposkopi med px och ny endocervikal provtagning 1 år efter indexprovet
- cellprov med dubbelanalys 2 år efter indexprovet
- cellprov med dubbelanalys 4 år efter indexprovet.
Dessa prov kan lämpligen tas av dysplasibarnmorska på en gynmottagning. Vid normala prover återgår kvinnan till GCK. (++3)
Diagnoserna körtelcellsatypier och atypi i celler av oklar typ eller annan celltyp är ovanliga i screeningprov, men med potentiellt höggradiga förändringar.
Körtelcellsatypi kan signalera att det redan finns ett adenokarcinom eller AIS att upptäcka, i nästan lika hög grad som HSILcyt signalerar att det finns en skivepitelcancer. I en studie har fynd av HPV-positiv körtelcellsatypi ett PPV på 60 % för HSIL, AIS och cancer 167. Enligt nya data vid körtelcellsatypi med positivt HPV-test är den kumulativa incidensen 80 % av CIN 3+, inkluderande AIS, efter 2 år med körtelcellsatypi och HPV 16 eller 18. För övriga HPV-typer (medel- och lågonkogena) är incidensen för CIN 3+, inkluderande AIS, 58 % jämfört med 10 % bland HPV-negativa. PPV för CIN 3+ inkluderande AIS är 70 % (CIN 3: 38 %, AIS: 23 % och invasiv cancer: 10 %) 168. Dessa fynd föranleder ett mer aktivt förhållningssätt vid HPV 16, 18 och 45 och körtelcellsatypi (se flödesschema 5).
Handläggningen bör inkludera biopsi eftersom både AIS och adenokarcinom kan vara svåra att se kolposkopiskt. Risken för cancer är förhöjd i flera år även efter negativ utredning med kolposkopi och biopsi 169. Därför rekommenderas att alla körtelcellsförändringar remitteras till en särskilt erfaren kolposkopist, som även efter en negativ första kolposkopiutredning bör följa patienten med en ytterligare kolposkopi som inkluderar cellprov med analys för HPV och cytologi, och därefter cellprov med dubbelanalys efter ytterligare 1 år 170. Cellprovtagningen upprepas 2 år senare (4 år efter indexprov) vid en gynmottagning (se flödesschema 5).
HPV-negativa körtelcellsförändringar kan förekomma i alla åldrar och kan upptäckas vid behandlingskontrollen eller vid provtagning på grund av symtom. Förändringarna bör utredas med kolposkopi och biopsier. För kvinnor över 50 år signalerar körtelcellsförändringar relativt ofta även endometriecancer, vilket indicerar ultraljudsundersökning och endometrieprovtagning oavsett HPV-status 170. Vid atypi av oklart ursprung bör andra lokaler, främst tuba och ovarium, övervägas om utredningen inte påvisar atypi eller cancer i uterus.
Enligt en metaanalys är risken för livmoderhalscancer dock liten efter HPV- negativa körtelcellsförändringar 168170. Risken för CIN2+ eller AIS+ vid HPV-positiv körtelscellsatypi hos kvinnor < 40 år var 42,2 % och risken vid HPV-negativitet var 9,3 %. I denna metaanalys var risken för endometrie-, tuba- eller ovarialcancer hos kvinnor 50 år eller äldre med HPV-negativ körtelscellsatypi 18,7 %, och risken ökar med åldern: < 40 år 1,1 %; 40–50 år 4,1 %; > 50 år 18,7 %.
3 Rekommendation baserad på risk, dokumenterad i observationsstudier.
Flödesschema 5. Cytologiska analysen visar: körtelcellsatypi (inte AIS) eller atypi i celler av oklar eller annan celltyp.
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2.
Cytologiska analysen visar: adenocarcinoma in situ eller misstanke om adenokarcinom
Rekommendationer
- Utredningarna bör nivåstruktureras och koncentreras till enstaka kliniker i varje region.
- Kolposkopi med biopsier och cervixdiagnostik görs snarast av en särskilt erfaren kolposkopist.
- Om kvinnan är 50 år eller äldre, och endometriet ≥ 5 mm, bör ultraljud och endometrieprovtagning utföras.
- Om den initiala utredningen inte har påvisat endometriecancer bör cylinderexcision eller excision med så kallad C-LLETZ (segel- eller rotationsslynga) utföras, och cervixabrasio eller fraktionerad abrasio, beroende på ålder.
Detta är en ovanlig cytologisk diagnos, men risken för invasiv cancer är hög, cirka 70 %. Den kolposkopiska bedömningen är svår. Ofta finns samtidiga skivepitelförändringar som kan värderas kolposkopiskt, men körtelcellsförändringar har i sig inga distinkta kolposkopiska tecken.
Kolposkopierna bör samlas på få personer och nivåstruktureras till enstaka kliniker i varje region. Utredningen bör göras snarast, som senast 6 veckor efter indexprovet.
Vid cytologisk skivepitelatypi och ofullständig kolposkopi – TZ typ 3
Svaret förutsätter att kolposkopisten har försökt manipulera med vaginaltång, öronpinne och/eller endocervikalt spekulum. Alternativa åtgärder är lokalt östrogen i 4–6 veckor före undersökningen och/eller 1–2 tablett misoprostol vaginalt 3 timmar före undersökningen.
Persistent högonkogen HPV (16, 18 eller 45) och ofullständig eller obedömbar kolposkopi
Rekommendationer
- Om kolposkopin inte påvisar någon förändring som kan biopseras bör diagnostisk excision utföras. (++4)
- Östrogenbehandling alternativt misoprostol kan övervägas för att förbättra kolposkopiundersökningen (se nedan).
HPV-persistens definieras som:
- högonkogen HPV typ 45 i > 12 månader
- medelonkogen HPV typ 31, 33, 52 eller 58 i > 2,5 år
- lågonkogen HPV typ 35, 39, 51, 56, 59, 66 eller 68 i > 4,5 år.
Risken för HSIL i PAD är hög vid HPV-persistens, även om cytologin har varit normal under denna tid.
4 Rekommendation baserad på kraftig risk i observationsstudier.
Cytologiska analysen visar: LSILcyt/ASCUS och kolposkopin är ofullständig eller obedömbar
Rekommendationer
Kvinnor i barnafödande ålder:
- Gör klinisk bedömning, men undvik excision. Px kan tas nära yttre modermunnen även om den synliga delen av TZ är normal. Ny kolposkopi efter 6 månader kan övervägas, alternativt tidigare kolposkopi efter vaginalt misoprostol 3 timmar före undersökning, eller ppiller 10–21 dagar. (+++5)
Kvinnor efter barnafödande ålder:
- Pröva lokalt östrogen i 4–6 veckor, förslagsvis 50 mikrogram estradiol vaginalt dagligen eller misoprostol enligt ovan. Excision kan övervägas när riskerna för stenos vägts mot risken för cancerutveckling.
Det finns inga prospektiva studier av handläggning. De retrospektiva studierna är få och ger inte helt samstämmiga resultat. Ett samtidigt taget cellprov som är benignt ger liten risk för HSIL och inga cancerfall i en studie 171 medan ASCUS eller LSILcyt vid kolposkopin gav 30 % risk för HSIL.
Begreppet ofullständig kolposkopi rymmer allt från en SCJ som är högt belägen så att kolposkopin inte kan säga något om området i närheten, till kolposkopi där merparten av SCJ är synlig och signifikanta lesioner är mycket osannolika. Några mindre studier har visat god effekt av lokalt östrogen: Cirka 50–83 % av ofullständiga kolposkopier blir fullständiga 172173, även hos premenopausala kvinnor med 50 mikrogram estradiol vaginalt dagligen i 7 dagar 174. Även ppiller i 10 dagar har haft god effekt premenopausalt 175176. Misoprostol (400 mikrogram vaginalt) har också god effekt i alla åldrar (Obs! Ej under graviditet). I kontrollarmen på en studie fick 30 % en fullständig kolposkopi utan behandling 175.
Det finns inget underlag för generella riktlinjer. Bedömningen är i första hand klinisk och flera faktorer får vägas in. Diagnostisk excision hos kvinnor i barnafödande ålder bör om möjligt undvikas, i synnerhet som excisioner behöver göras höga vid TZ typ 3.
5 Flera små randomiserade studier med konsistent effekt.
Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H och kolposkopin är ofullständig eller obedömbar
Rekommendationer
- Överväg lokalt östrogen eller misoprostol för att förbättra kolposkopin.
- Gör excision om kolposkopin inte blir fullständig.
Uppföljning av patient som uteblir
Det är viktigt att nå patienter som uteblir från bokat besök och erbjuda en ny undersökning, och att vara lyhörd för särskilda behov och önskemål. Många av dessa patienter har till exempel psykisk ohälsa eller negativa erfarenheter av gynekologiska undersökningar. För att främja jämlik vård bör man göra upprepade kallelser, framför allt om utebliven utredning eller uppföljning bedöms medföra hög risk för cancer.
Förslag på åtgärder finns i bilaga 4 Rekommendationer vid uteblivet besök på gynmottagning för cellprovsavvikelse eller cervixdysplasi.
Rapportering till kvalitetsregister
Det finns ett stort behov av systematisk kvalitetsuppföljning av utredningar och kolposkopiundersökningar. Till processregistret inom NKCx bör följande uppgifter inrapporteras:
- att en kolposkopiundersökning har gjorts
- kolposkopistens bedömning av fynd:
- höggradig lesion
- låggradig lesion
- inom normala gränser
- ofullständig kolposkopi
- icke bedömbar
- typ av transformationszon
- totalpoäng enligt Swedescore.
Inrapportering kan ske via klinisk cellprovsremiss (se bilaga 2 Nationella standardremisser för gynekologisk cellprovskontroll samt klinisk remiss för HPV och cervixcytologi (2022-04-15))) när cellprov tas samtidigt med kolposkopin. I annat fall kan rapporteringen göras genom direkt inrapportering i processregistret (NPCx) alternativt enligt lokala föreskrifter.
Kvalitetsmått
|
Mått |
Målnivå |
Kommentar |
|
Andel med persisterande HPV-infektion som följts upp med histopatologi inom 3 månader efter persistens i 18 månader, 3 år respektive 5 år i kontrollfil. |
≥ 90 % |
Uppföljning inom respektive kontrollfil. Processregistret mäter prover tagna fr.o.m. 1 juli året före t.o.m. 30 juni aktuellt år. |
|
Andel HPV-positiva cellprover med ASCUS eller LSILcyt i screening som följts upp med histopatologi inom 6 månader efter indexprovtagningsdatum. |
≥ 90 % |
Processregistret mäter prover tagna fr.o.m. 1 juli året före t.o.m. 30 juni aktuellt år. |
|
Andel HSILcyt i screening som följts upp med histopatologi inom 3 månader efter indexprovtagningsdatum. |
≥ 90 % |
Processregistret mäter prover tagna fr.o.m. 1 juli året före t.o.m. 30 juni aktuellt år. |
|
Andel excisionsbehandlingar (koner) utan dysplasi. Definition enligt EFC: HSIL/AIS finns varken i excisionsresektat eller föregående biopsi. |
Alla åldrar: ≤ 15 % |
Redovisas som benigna excisionsbehandlingar hos alla, och benigna excisionsbehandlingar hos kvinnor < 40 års ålder. Källa: kvalitetsregistret. |
|
Andel resektat med HSIL/AIS i PAD inklusive px som föregår excision. |
≥ 85 % |
Kan redovisas via processregistret. |
|
Negativa |
|
Ombehandlingar med benignt PAD. Ska vara minimalt antal men ingen målnivå är uppställd. |
|
Deltagande i Equalis kvalitetsutskick |
≥ 90 % |
|
Ledtider
Enligt kvalitetsindikatorerna (bilaga 9 Förteckning kvalitetsindikatorer) bör utredning av LSILcyt vara genomförd inom 6 månader. För HSILcyt, ASC-H, persisterande HPV-infektion, körtelcellsatypi (AGC), AIS och atypi av oklar celltyp bör utredningen ha skett inom 3 månader. Vid vårdgivartaget prov innebär det inga förändringar jämfört med tidigare vårdprogram. Om regionen använder självprov för HPV inom ordinarie screeningpopulation finns dock en stor risk för förlängd utredningstid vid positiv HPV-analys. Därför bör kvinnor med positiv HPV-analys vid självprov få tid till barnmorska för nytt vårdgivartaget prov inom 4 veckor.
Datum för indexprov definieras då som det datum då självprovet registrerades på laboratoriet, och det är startpunkt för utredningens ledtid. Sluttid är datum för histopatologiskt prov.
|
Vårdgivartaget prov inom screening (indexprov) |
Tid till kolposkopi och px från indexprov |
Total utredningstid från indexprov |
|
HPV-pos och LSILcyt eller ASCUS. |
Inom 4 månader. |
Inom 6 månader. |
|
HSILcyt, ASCH, persisterande HPV-infektion, körtelcellsatypi och atypi av oklar celltyp. |
Inom 3 månader. |
Inom 3 månader. |
|
AIS eller misstanke om adenokarcinom. |
Snarast, inom 6 veckor. |
|
|
Självprov HPV inom screening (indexprov) |
Tid till barnmorska för cellprov från indexprov |
Vårdgivartaget prov HPVpos och atypi |
Tid till kolposkopi och px från vårdgivartaget prov |
Total utredningstid från indexprov (självprov) |
|
HPV-pos. |
Inom 4 veckor. |
|
|
|
|
|
|
LSILcyt eller ASCUS. |
Inom 3 månader. |
Inom 6 månader. |
|
|
|
HSILcyt, ASCH, persisterande HPV-infektion, körtelcellsatypi och atypi av oklar celltyp. |
Inom 2 månader. |
Inom 3 månader. |
|
|
|
AIS eller misstanke om adenokarcinom. |
Snarast, inom 2 veckor. |
|