Laboratorieanalyser: HPV-genotypning, cytologisk analys och histopatologisk diagnostik

I Socialstyrelsens nya riktlinjer för screening mot livmoderhalscancer rekommenderas primärscreening med HPV-analys följt av reflexanalys med cytologi vid HPV-positivitet för alla kvinnor i målgruppen 783e9b02-9e26-451d-a77d-9dcc7a6726631017640376403. Screeningprogrammet går därmed helt över till primär HPV-baserad screening.

Cancerrisken för olika HPV-typer skiljer sig markant och kunskapen om risken vid infektion med olika HPV-typer ligger till grund för skillnaderna i handläggningsrekommendationer.

Utifrån risken för cancer vid positivitet inom screening kan högrisk-HPV delas in i högonkogena, medelonkogena och lågonkogena typer.

I en screeningpopulation finns endast 3 HPV-typer som innebär hög risk för cancer:

• HPV 16 (cirka 58 % av cancerfallen)
• HPV 18 (cirka 17 % av cancerfallen)
• HPV 45 (cirka 6 % av cancerfallen)

De medelonkogena HPV-typerna är:

• HPV 31, 33, 52, 58.

Typerna kan orsaka cancer, men är en sällsynt orsak till de cancrar som förekommer inom screeningprogrammet (1–2 % av cancerfallen per HPV-typ). De förekommer något oftare vid cancer hos personer över åldrarna som screenats eller individer som aldrig screenats.

HPV 58 innebär låg risk för cancer, men vi har valt att följa internationella klassningar som betecknar typen som medelonkogen vilket också ger kongruens med det i Sverige använda HPV-vaccinet mot HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52 och 58.

HPV 35 är för närvarande klassad som lågonkogen, men WHO avser att klassa typen som medelonkogen på grund av hög förekomst i cancer i befolkningar från Afrika söder om Sahara. För närvarande finns inga tillgängliga tester som klassar HPV 35 som medelonkogen, men när det är praktiskt möjligt bedömer vi det önskvärt att även i Sverige omklassa typen till medelonkogen.

Det finns 7 lågonkogena typer:

• HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68.

Dessa orsakar nästan aldrig cancer (0,5 % av cancerfallen eller lägre per HPV-typ), men typerna ingår ännu så länge i screeningen.

Utvecklingen av analyssystem för HPV går fort. Marknaden har i mer än ett decennium dominerats av system med så kallad partiell HPV-typning, innebärande att analysen detekterar HPV av högrisktyperna och endast skiljer ut HPV 16 och HPV 18 som specifika resultat, alla övriga typer genererar ett svar att HPV av övrig högrisktyp än högonkogena har påvisats.

Det har sedan relativt länge också funnits system som utöver typning av HPV 16 och HPV 18 innehåller genotypning samt gruppering av övriga HPV av högrisktyp utifrån risk för livmoderhalscancer 3edc144f-de3b-4549-8a30-e4baedd7981d122164279764032d384ec0-d445-4b4a-9e37-1abfe9a1af89123164279764038474366b-d3d6-4484-be43-9d62f1d80e1c12416427976403.

HPV-diagnostiken är i ett dynamiskt skede och kvalitetskraven på analyssystem bör uppdateras regelbundet. Detta är lämpligen en uppgift för nationella arbetsgruppen för livmoderhalscancerprevention (NACx) inom Regionala cancercentrum i samverkan, och bör vara en del av uppdraget att utarbeta nationella vårdprogram.

Alla laboratorier som besvarar cellprover från screening inklusive själprover för HPV-analys och cellprov med klinisk remiss bör använda de koder och klartexter för koder vid svar på HPV-analysen som listas i tabell 2.

Tabell 2. SNOMED klartext och kod för HPV-analys med utökad genotypning

Kodad information om vilken HPV-grupp som påvisade virus hör till underlättar det kliniska arbetet och ökar kvaliteten på den sammanhållna journalföringen i NPCx personöversikt. Ett sammanhållet svar med resultat från HPV-analys och cytologisk analys av samma cellprov bör användas, se även avsnitt 12.3.4 nedan där också kodningens betydelse för informationen i det generiska kallelsesystemet berörs. Kontrollfilstillhörighet vid persistens styrs av delvis av HPV-typ per grupp.

Om materialet inte räcker för att göra en HPV-analys är det viktigt att använda den HPV-specifika koden för otillräckligt material och inte koden för obedömbar cytologisk analys.

Även diagnostexten i svaret från laboratoriet bör innehålla information om HPV-grupp för att underlätta handläggning av avvikande prover.

Den remissinformation som beskrivs i bilaga 2 Nationella standardremisser för gynekologisk cellprovskontroll samt klinisk remiss för HPV och cervixcytologi bör finnas med vid insändande av prover. Om elektronisk remiss eller pappersremiss används beror på övergripande överenskommelser mellan provtagande enheter och använt laboratorium.

Eventuell nej-talong för sammanhållen journalföring skickas till RCC Väst. Se sidan Registrering i kvalitetsregister (cancercentrum.se).

Provet bör tas enligt rekommendationerna i kapitel 11 Provtagning hos vårdgivare. Avseende provtagningsmaterial och övrig hantering hänvisas till använt laboratoriums provtagningsanvisningar. Prov för cytologisk analys skall tas med vätskebaserad cytologi. Utstryksbaserad (smear) provtagning och diagnostik bör inte användas för livmoderhalscancerprevention och utredning och bör inte erbjudas av laboratorierna.

Ett SWEDAC-ackrediterat laboratorium där cervixcytologi ingår i ackrediteringens omfång skall användas för preparation och diagnostik av cellprov med cytologisk analys.

Varje svar bör innehålla följande uppgifter:

• provtagningslokal om annan än cervix (vaginalt prov)
• om provet uppfattas som bedömbart eller obedömbart
• om endocervikala celler påvisas eller saknas; detta gäller dock inte prover från vagina
• om provet bedöms som normalt eller om cellförändringar påvisas
• klassifikation av eventuella cellförändringar enligt nedan
• utfall av HPV-analys gjord på samma provmaterial.

Klassifikationen av fynd beskrivs i avsnitt 12.3.4 nedan. De angivna fynden och tillhörande diagnoser används till exempel av det generiska kallelsesystemet för att generera svarsbrev, remissmeddelande och omkallelser samt för att eventuellt införa kvinnan i kontrollfil HPV. Informationen används också av personöversikten i NPCx och den nationella kvalitetsuppföljningen via NKCx. Det är därför viktigt att använda koderna på ett stringent sätt, utan motsägelser.

Vid reflexanalys med cytologi vid positivitet för HPV och vid dubbelanalys av HPV och cytologi på ett provmaterial ska ett sammanhållet svar göras från laboratoriet.

Ett prov kan inte både få en morfologisk diagnos och bedömas som obedömbart vid cytologisk analys. Ett obedömbart prov bör inte klassas avseende förekomst av endocervikala celler. Orsaken till att provet är obedömbart kan anges i diagnostexten, och vid behov kan man använda en tilläggskod för att ange orsaken.

Notera att ett prov som är möjligt att analysera avseende förekomst av HPV kan vara obedömbart i cytologisk analys.

I vissa situationer bör den cytologisk analysen granskas av två diagnostiker innan den besvaras som normala/benigna. Detta gäller:

• prov med positivitet för HPV 16, HPV 18 och/eller HPV 45
• indicerat prov som tagits vid postmenopausal blödning eller olaga blödning och med positivitet för HPV av högrisktyp
• indicerat prov med angiven kolposkopisk höggradig atypi (Swedescore ≥ 8) eller makroskopiskt atypisk portio och positivitet för HPV av högrisktyp
• prov med positivitet för HPV av högrisktyp vid känd immunsuppression eller immundefekt.

De cytologiska proverna bör besvaras enligt den angivna terminologin och kodningen i tabell 3. Den rekommenderade terminologin bygger på det amerikanska Bethesdasystemet som översatts till svenska och anpassats till svenska förhållanden 894ec9a8-5fdb-47e6-8315-25835befe41a1257641276403.

Standardiserade svar där såväl diagnostext som koder och klartext till koder används stringent bör användas.

• En skriftlig kommentar kan också ges för att nyansera svaret om det behövs och bör alltid ges vid följande diagnoser:
  –   körtelcellsatypi
  –   misstanke om adenokarcinom in situ eller adenokarcinom
  –   atypi i celler av oklar eller annan celltyp
  –   maligna celler av oklar eller annan celltyp.

Tilläggskoder för bifynd kan användas vid behov.

Diagnosen ”Normalt eller benignt” får inte förekomma tillsammans med någon kod för avvikelse eller tillsammans med koden för ”Ej bedömbart prov” på ett prov.

För ett prov ska man endast använda en kod från vardera gruppen ”Förändringar i skivepitel”, ”Förändringar i körtelepitel” respektive ”Förändringar i celler av annan eller oklar celltyp”. Koden för det mest höggradiga fyndet i varje grupp som ska användas.

Tabell 3. Nationell nomenklatur för cervixcytologi

För all histopatologisk provtagning hänvisas till använt laboratoriums provtagningsanvisningar avseende remisser, provtagningskärl samt övrig hantering.

Prover från gravida skall tydligt snabbmärkas i beställningen till laboratoriet, gärna även med till exempel färgmarkering på provtagningskärlet. Överenskommelse görs lämpligen med det laboratorium som anlitas.

Följande kliniska information behövs för god morfologisk diagnostik:

• Frågeställning och indikation för åtgärden.
• Orientering av klipp eller annan relevant orientering av uppnålat material.
• Eventuell tidigare behandling.
• Information om tidigare prov och analysresultat av relevans.
• Graviditet eller nylig nedkomst samt amning.
• Iatrogen hormonpåverkan.
• Beskrivning av kliniska fynd vid kolposkopi/undersökning inklusive Swedescore-poäng och typ av transformationszon.
• Om klinisk misstanke om invasiv tumör föreligger.
• Om biopsier är riktade eller "blinda".

Mycket små biopsier är svåra att orientera och omhänderta optimalt och har därför nedsatt bedömbarhet. Biopsier som enbart innehåller ytepitel bör undvikas.

Orienteringen på laboratoriet kan underlättas om biopsierna fästs på papper innan de läggs i fixativet.

Skrapmaterial/curettage från cervikalkanalen används som kompletterande provtagning när så är kliniskt lämpligt. Provtagningen kan ge information om hur slemhinnan i cervikalkanalen proximalare delar ser ut.

Följande generella hanteringsanvisningar gäller för excisionspreparat:

• Preparatet nålas upp på korkplatta eller likvärdigt material. Epitelytan skall vara uppåt. Använd långa tunna nålar där huvudet inte trycks ner i vävnaden. Även tunna preparat och preparat i flera delar nålas upp.
• Inre och yttre kon delas lämpligen upp i olika preparatburkar.
• Slyngexcisioner bör öppnas och sträckas ut.
• Högre koner och preparat som av någon anledning inte öppnas nålas hela med slemhinneytan uppåt.
• Om orientering önskas kan detta göras med markering på plattan, nål i avvikande färg eller angivande av klippets läge i anamnestext vid öppnat preparat.

För optimal morfologisk bedömning krävs i anamnesdelen:

• Klinisk frågeställning och indikation för åtgärden.
• Eventuell tidigare behandling.
• Relevanta tidigare PAD och cervikal screening. 
• Eventuell graviditet, smittsamma sjukdomar, gestagenbehandling.
• Klinisk beskrivning av förändringen eller förändringarna.
• Kolposkopiskt fynd, Swedescore poäng, alternativt “blinda” biopsier och eventuell kolposkopisk misstanke om invasivitet.
• Vid biopsier: om patienten är 30 år eller yngre och det behövs indelning i HSIL(CIN 2) och HSIL(CIN 3) anges detta med fördel i anamnesen.

Hematoxylin-Eosinfärgning (HE) används som rutinfärgning i den mesta histopatologiska diagnostiken och kompletteras vid behov med immunhistokemiska (IHC) tilläggsfärgningar.

Nedanstående är av särskild relevans för livmoderhalscancerpreventionen.

• p16-IHC: I LAST-projektet finns en omfattande internationell litteraturgenomgång där det fastställs att p16 har ett värde som diagnostisk biomarkör som approximation för HPV-relaterad lesion.
• Ki-67-IHC: färgning med någon typ av proliferationsmarkör kan vara av värde för att särskilja HSIL/LSIL men visar inte lika stark evidens som p16 [129]. Proliferationsmarkör har stort värde vid differentialdiagnostik i atrofiska slemhinnor.
• Vid misstanke om eller svårbedömbart om invasiv tumör föreligger kan rekommenderas i första hand flera HE-snittnivåer, vid behov kompletterat med IHC med epitelmarkör. Sambedömning tillrådes.
• Vid misstanke om växt i kärlspatier kan immunfärgning med kärlmarkörer som till exempel D2-40, CD31 eller ERG vara av värde, vid behov kompletterat med ytterligare HE-snittnivåer.
• Immunhistokemisk färgning för hormonreceptorer, Ki-67 och p16 kan göra det lättare att särskilja tubar metaplasi och endometrios.

Här anges minimikrav för utlåtandet.

• Makroskopisk beskrivning med antal vävnadsbitar samt mått eller för skrapmaterial approximerad mängd.
• Beskriv om epitelövergången är representerad i materialet (ej skrap) och om skiv- och/eller körtelepitel finns representerat.
• Beskriv om förändringar finns i skivepitel.
• Hos kvinnor 30 år eller yngre bör HSIL klassas i CIN2 respektive CIN3 enligt det tidigare tregradiga systemet. Notera att detta måste anges med dubblerade koder för att det ska synas i personöversikten och kunna eftersökas i kvalitetsregistret. Det räcker inte att ange uppdelningen i utlåtandets text.
• Beskriv om det finns körtelepitelförändringar.
• Utfall av ev. immunhistokemiska undersökningar eller övriga biomarkörer.
• Vid invasiv tumörväxt anges tumörtyp och invasionsdjup samt om kärlinvasion påvisats. För biopsier kan invasiondjup vara vanskligt att mäta, beskriv säkerheten av uppskattningen i text.
• Vid fynd av HSIL och AIS utan invasion bör avsaknad av invasion tydligt anges i utlåtandet.
• Begreppen ”mikroinvasiv” och ”superficiellt invasiv” tumör som periodvis använts har ingen standardiserad definition och KVAST-gruppen avråder från användande av dessa benämningar.
• Undvik vaga beskrivningar såsom ”svårvärderad atypi” och ta alltid ställning till om LSIL eller HSIL föreligger. Använd ytterligare rutinfärgade snitt och immunhistokemi vid tveksamma fall. Om materialet på grund av sin art inte medger en kategorisk bedömning bör detta inklusive orsaken till den nedsatta bedömbarheten anges tydligt i svaret.
• Svårvärderade fall bör alltid bli föremål för sambedömning och utvalda fall bör bli föremål för granskning i samband med dysplasirond/MDK.

Vid slyngbiopsi eller slyngexcision ska utlåtandet innehålla följande makroskopiska information:

• Preparatets utseende vid ankomst till laboratoriet, om det var uppnålat, om det var öppnat, och eventuell angiven orientering.
• Ange preparatets storlek i 3 dimensioner och antal stycken vid delat preparat.
• Beskriv tuschmarkering.

Vid slyngbiopsi eller slyngexcision ska remissens svarsdel förutom de generella kraven ovan omfatta följande mikroskopiska information:

• Ange om HSIL/AIS finns i ekto- respektive endocervikal resektionskant.
• Ange närvaro eller frånvaro av invasiv tumörväxt. Vid invasiv tumörväxt anges också följande:
  –   tumörtyp inklusive HPV-associerad eller HPV-oberoende typ
  –   största invasiondjup
  –   tumörstorlek (största dimensionen) så att tumörstadium kan beräknas
  –   avstånd i mm till närmaste resektionsyta
  –   multifokal tumörväxt påvisad eller inte påvisad
  –   kärlinväxt påvisad eller inte påvisad
  –   för adenokarcinom anges växtmönster enligt Silva.
• Vid invasiv tumör se aktuell FIGO-klassifikation för cervixcancer.

Den histopatologiska klassifikationen grundar sig på World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract, 2020 [8].

För precancerösa, icke-invasiva, förändringar i cervix rekommenderas indelning i låggradiga LSIL och höggradiga HSIL skivepitellesioner, samt adenokarcinom in situ, AIS.

Låggradig intraepitelial skivepitellesion LSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Skivepitelförändringar som inte uppfyller de nödvändiga kriterierna för LSIL är icke-diagnostiska för HPV-infektion, och bör klassificeras och kodas som normalt/benignt skivepitel. Beskrivning och kod av icke-neoplastiska fynd kan vara av värde för klinikern.

Höggradig intraepitelial skivepitellesion, HSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Vid diagnos av HSIL på biopsi hos kvinnor som är 30 år eller yngre behövs en uppdelning av HSIL CIN 2 och CIN 3 för den rekommenderade kliniska handläggningen. Tänk på att ange även genom dubblerade koder (HSIL samt en av koderna för CIN), så att fallen kan identifieras i kvalitetsregistret och så att informationen syns i personöversikten i NPCx.

Adenokarcinom in situ, AIS, rekommenderas som diagnostisk term.

AIS i cervix är i 99 % av fallen HPV-relaterad, vanligast orsakade av HPV 18 och 16 och uppvisar positivitet i IHC för p16. Detta är också av värde vid differentialdiagnostik gentemot p16 negativ övrig gynekologisk cancer/in situ lesioner.

HPV 18 är vanligare som orsak till AIS än HPV 16. En viktig subtyp av AIS är SMILE (stratified mucin-producing intraepithelial lesion) som utgörs av flerskiktat epitel där mucinvakuoler ses i cellerna i hela epitelets tjocklek. Kärnatypi, mitoser och apoptoser ses som vid vanlig AIS.

Det finns även en variant HPV-oberoende variant av AIS som karaktäriseras av gastrisk differentiering med eosinofil cytoplasma och distinkta cellgränser, och denna variant är negativ för p16 i IHC.

Vid misstänkt AIS bör förändringar som liknar detta uteslutas.

När det gäller förändringar i skivepitel och körtelepitel ska endast den högsta lesionen i vardera gruppen ”Förändringar i skivepitel” och ”Förändringar i körtelepitel” anges som diagnos och kod.
Vid påvisande av HSIL hos kvinnor under 30 års ålder behöver man skilja mellan HSIL CIN2 från HSIL CIN3 för uppföljningen. Vilken variant det gäller måste anges tydligt i utlåtandets text samt genom att välja både koden M80772 och koden för CIN2 M74007eller CIN3 M80702.

Tabell 4. Klartext och kod för SNOMED-klassifikation av histopatologisk diagnostik relevant för cervixcancerprevention och utredning

Källa: 0828d625-89ae-49ec-ba22-acd422a282531307641976403

För övriga fynd i histopatologiska prov från cervix hänvisas för kodning och klassifikation av tumörer till koder i WHO Classification of Tumours Female genital Tumours 5th Ed.

Klassifikationen inom histopatologi grundar sig på World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract, 2020 , som rekommenderar indelning i låggradiga och höggradiga skivepitellesioner, alltså LSIL och HSIL, samt adenocarcinom in situ, AIS.

Låggradig intraepitelial skivepitellesion, LSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Skivepitelförändringar som inte uppfyller de nödvändiga kriterierna för LSIL är icke-diagnostiska för HPV-infektion, och bör diagnostiseras som normalt skivepitel eller med beskrivande diagnos (till exempel ”normalt/icke dysplastiskt skivepitel”).

Höggradig intraepitelial skivepitellesion, HSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Vid diagnos av HSIL på biopsi hos kvinnor som är 30 år eller yngre behövs en uppdelning mellan HSIL(CIN 2) och HSIL(CIN 3). Detta är av klinisk betydelse för att undvika överbehandling. 

Svårvärderade fall i denna grupp kan med fördel diskuteras på multidisciplinär konferens.

Adenocarcinom in situ, AIS, rekommenderas som diagnostisk term.

Differentialdiagnostik: Merparten av cervikala adenocarcinom in situ, 99 %, är HPV-relaterade, vanligast av typerna 18 och 16, och är därmed positiv i p16. HPV typ 18 är vanligare förekommande i den glandulära neoplastiska processen än typ 16. En viktig subtyp av AIS är SMILE (stratified mucin-producing intraepithelial lesion) som i låg förstoring liknar HSIL, men utgörs av flerskiktat epitel där mucinvakuoler ses i cellerna i hela epitelets tjocklek, och, liksom vid vanlig AIS, ses kärnatypi, mitoser och apoptoser.  

Det finns även en variant av AIS som är HPV-oberoende och karaktäriseras av gastrisk differentiering med eosinofil cytoplasma och distinkta cellgränser, denna variant är negativ för p16. 

Vid misstänkt adenocarcinom in situ (AIS) bör förändringar som liknar detta uteslutas. 

Histopatologi: Superficiell invasion diagnostiseras med rutin-hematoxylin-eosin-snitt (HE). Ingen immunhistokemisk färgning har visat sig ha diagnostiskt värde för att påvisa invasion. Därför är ytterligare HE-nivåer förstahandsval för undersökning av misstänkt invasivt fokus. 

Begreppet "mikroinvasion" som ibland används har inte definierats internationellt, begreppet ”superficiellt invasiv” förekommer också. KVAST-gruppen avråder patologer från att använda dessa begrepp och förordar att tumörens mått anges.

Alla laboratorier bör rapportera data till det nationella kvalitetsregistret NKCx, se kapitel 24 Kvalitetsuppföljning.

Kontinuerlig uppföljning av diagnostiken bör göras i det dagliga arbetet och i periodiska genomgångar i enlighet med rekommendationerna i KVAST-dokumentet om cervixcytologi (svfp.se).

För att möjliggöra kvalitetsuppföljning av god kvalitet är det viktigt att laboratoriet sätter upp sina arbetsrutiner vid eftergranskningar och eventuella revideringar av diagnoser så att det är möjligt att identifiera:

• om en diagnos är en reviderad diagnos efter en eftergranskning
• vilket primärt fall som omgranskats vid en eftergranskning.

Laboratoriets svarstid för prover tagna inom GCK är en kvalitetsindikator. Målvärdet är att mer än 90 % av proverna skall besvaras inom 28 dagar från provtagningen. Notera att man för självprover inte har något värde för provtagningsdatum utan måste använda datum för ankomstregistrering på laboratoriet.

När vätskebaserat provmaterial från livmoderhalsen analyserats bör återstoden helt eller delvis förvaras i biobank för att ge möjlighet till uppföljning och kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete 82226c6f-f3c2-4e96-9726-cbc66e71ee3913116432276403516e25d7-3079-4431-becb-61200da55fbb13216432276403. En andel av HPV-självprov bör sparas för forskning och kvalitetssäkring. Glas framställda för cytologisk analys biobankas enligt laboratoriernas lokala rutiner.

All biobankning av material sker enligt Biobankslagen. Mer information finns på biobanksverige.se. Patienter och medborgare hanterar sitt samtycke till biobankning via 1177. Alla laboratorier verksamma inom hälso- och sjukvård ska ha rutiner för hantering av begränsningar i biobanksmedgivandet.

Biobankning av material från vätskebaserade cellprov och självprov för HPV-analys bör ske på laboratorier som är knutna till universitetssjukhusvård (USV). Dessa bör också erbjuda biobankning åt regioner utan USV. Det finns inget absolut krav på biobankning av dessa material för övriga laboratorier.

Material sparas i biobank under minst två screeningintervall. Minst 500 mikroliter bör sparas från ett prov. Material från minst 10 % av HPV-självprover bör sparas i biobank. Detta ger ett tillräckligt underlag för forskning och kvalitetssäkring.

Glas som framställts för cytologisk analys ska arkiveras i laboratoriets ordinarie biobank och bör sparas lika länge som aktuellt patologilaboratoriums paraffinklossar, men minst 2 screeningintervall.

För kvalitetsarbetet är det viktigt att enligt internationell standard regelbundet söka efter HPV-negativa prover som analyserande inom ett screeningintervall före påvisandet av höggradig histopatologisk förändring (CIN2+; HSIL, AIS eller cancer) konstaterades. Sådana fall utsöks varje år ur NKCx. Biobankat material från identifierade proverna ska först omanalyseras lokalt med samma HPV-test som används rutinmässigt. Om även den förnyade analysen visar negativitet för HPV sänds provmaterial till det nationella referenslaboratoriet (Centrum för cervixcancereliminering vid Karolinska Universitetssjukhuset) för mer avancerad HPV-diagnostik inklusive helgenomssekvensering. Analyser av ”HPV-negativa” prov tagna före CIN2+ är en kostnadsfri nyttighet som ingår i referenslaboratoriets uppdrag 01de316e-1946-4aa3-acdc-9db157972ca713316432576403461a1a6f-8bb2-4c61-86cb-41c20d0f999c13416432576403. Information om hur avancerad HPVdiagnostik beställs från det nationella referenslaboratoriet finns via länken www.hpvcenter.se.

Acceptabel kvalitet på HPV-diagnostiken är att > 95 % av prover tagna före konstaterad CIN2+ bör vara HPV-positiva. Invasiv cancer kan bli HPV-negativ, i synnerhet i sent stadium ed308906-ddb3-4b75-b36f-92136ac8ac2913516432576403, så för prover som tagits före konstaterad invasiv cancer bör > 90 % vara positiva.

Alla laboratorier bör rapportera data till det nationella kvalitetsregistret NKCx (se kapitel 24 Kvalitetsuppföljning). Rutiner bör finnas för att kunna särskilja om ett resultat är uppkommet genom eftergranskning. Ytterligare uppföljning bör göras kontinuerligt i samband med daglig diagnostik och i form av periodiskt återkommande uppföljningar och sammanställningar, allt enligt rekommendationerna i KVAST-kompendiet i cervixcytologi (bilaga 3 KVAST-kompendium i cervixcytologi).

När vätskebaserat provmaterial från cervix analyserats bör återstoden helt eller delvis förvaras i biobank för att ge möjligheter till uppföljnings- kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete . . enl nedan).

• Provet bör sparas i biobank under minst två screeningintervall.
• Biobankning bör ske på laboratorier knutna till universitetssjukhusen. Det finns inget krav på biobankning för övriga laboratorier.
• HPV-självprover bör biobankas och biobankningen bör omfatta åtminstone 10 % av antalet prover.
• Minst 500 mikroliter bör sparas. 
• Glas som framställts för cytologi bör arkiveras
• All biobankning förutsätter att kvinnan givit sitt samtycke till detta.

Förekomsten av HPV-negativa prover inom ett screeningintervall före höggradig histopatologisk förändring (HSIL, AIS eller cancer) bör regelbundet eftersökas. NKCx utför årligen sökning avseende detta i nationell databas. Förnyad analys av identifierade HPV-negativa prover utförs på biobankat material. Analysen utförs av Karolinska universitetslaboratoriet i Huddinge som har uppdraget att fungera som nationellt referenslaboratorium .