Primärprevention och HPV-vaccination
Rekommendationer
- HPV-vaccin bör ges i ett organiserat program och före sexuell debut, till alla (flickor och pojkar). (++++)
- Om regionerna väljer att följa Folkhälsomyndighetens rekommendation om könsneutral vaccination mot HPV upp till 26 års ålder rekommenderas HPV provtagning i samband med vaccination för kvinnor 23-26 år. (+++)
- Rökstopp bör rekommenderas till alla med HPV-infektion. (+++)
Primärprevention
Primärprevention handlar om att förebygga uppkomst av sjukdomar, skador och fysiska, psykiska eller sociala problem 52.
Primärprevention av livmoderhalscancer innebär att man förhindrar uppkomst av cellförändringar och cancer genom att skydda sig mot HPV-infektion som orsakar livmoderhalscancer. HPV-vaccin skyddar mot de HPV-typer som främst orsakar cancer. Kondomanvändning är ett annat exempel på primärprevention. HPV överförs genom hud- och slemhinnekontakt och därför kan kondomanvändning minska risken för infektion men ger inte ett fullgott skydd 51. I litteraturen diskuteras ifall omskärelse hos män kan skydda mot HPV-infektion och transmission, men evidensläget är oklart.
HPV-vaccin
Vilka HPV-vaccin finns och vad skyddar de emot?
HPV-vaccin togs fram för att skydda mot livmoderhalscancer och har som väntat också en förebyggande effekt mot förstadier till andra HPV-relaterade cancrar. I dag finns det tre HPV-vaccin som är godkända för användning i både Europa och USA: Gardasil (2006), Cervarix (2007) och Gardasil 9 (2015) 53. Alla tre skyddar mot HPV-typerna 16 och 18, som orsakar ungefär 70 % av all livmoderhalscancer. Gardasil skyddar även mot HPV 6 och 11 som orsakar könsvårtor men inte cancer. Gardasil 9 innehåller även skydd mot ytterligare fem HPV-typer (HPV 31, 33, 45, 52 och 58). Tillsammans med HPV 16 och 18 orsakar dessa typer 90 % av alla fall med livmoderhalscancer 54. I Sverige är det i dag bara Gardasil 9 som är registrerat.
Hur det fungerar
Vaccinen innehåller viruslika partiklar. Dessa är virus-ytproteiner, som är specifika för varje HPV-typ. Proteinerna ger upphov till ett skyddande antikroppssvar och kan inte ge upphov till infektion 5556. Liksom andra vaccin, innehåller dessa vaccin ett adjuvans som stimulerar immunförsvaret att skapa ett fullgott antikroppsskydd mot HPV-infektion. Antikroppsvaret efter vaccination består över lång tid och är avsevärt högre än vid naturalinfektion, motiverande vid vaccintvekan 57.
Nytta och risker
Få vaccin har följts upp så väl som HPV-vaccinen. Kliniska studier har visat att Gardasil och Cervarix har nästan 100 % effekt mot cellförändringar i livmoderhalsen som orsakas av HPV 16 och 18 58. Vaccinernas nytta har också kunnat påvisas i stora populationsbaserade studier från flera länder 53585960. Förutom direkt skydd för vaccinerade individer ger de också indirekt skydd för ovaccinerade individer, så kallad flockeffekt 3661. Kliniska studier visar att vaccinen är säkra; de vanligaste rapporterade biverkningarna för Gardasil var reaktioner vid injektionsstället (77,1 %) och huvudvärk (17 %) 53. Dessa biverkningar var måttliga i intensitet. Allvarligare biverkningar har rapporterats efter godkännandet av vaccinet, men populationsbaserade studier har inte visat någon ökad risk för dessa biverkningar i den vaccinerade befolkningen 62.
Ansvaret för att utvärdera biverkningar ligger hos Läkemedelsverket, men frågan har också undersökts i omfattande registerbaserade studier i Sverige och Danmark 6364. Ingen av dessa studier har påvisat några allvarliga biverkningar av HPV-vaccination. Ytterligare utredningar har gjorts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA 65. EMA utredde 2015 de sällsynta tillstånden POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) och CRPS (complex regional pain syndrom) som misstänkta biverkningar till HPV-vaccinerna och fann att det inte fanns något samband 66.
Vaccination i Sverige
Socialstyrelsen beslutade 2008 om allmän vaccination i elevhälsan av flickor 10–12 år, födda 1999 eller senare 67. En första upphandling av HPV-vaccin genomfördes av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) under 2009 och var klar i början 2010 men slutfördes först i slutet av 2011 med vaccinet Gardasil. Då beslutades också om ikappvaccination av flickor födda 1993–1998 i åldrarna 13–18 år. Vaccinationsprogrammet för flickor började i januari 2012. En andra upphandling av HPV-vaccin genomfördes 2014 med fortsatt vaccination med Gardasil. Sedan hösten 2019 har Gardasil 9 använts i barnvaccinationsprogrammet.
År 2017 tog Folkhälsomyndigheten fram ett kunskapsunderlag för vaccination av också unga pojkar inom ramen för barnvaccinationsprogrammet och regeringen beslutade hösten 2019 att utöka det allmänna vaccinationsprogrammet för barn med HPV-vaccination för pojkar. Vaccination av pojkar enligt ovan började hösten 2020.
För närvarande erbjuds alla barn vaccination mot HPV i skolans årskurs 5 som en del av elevhälsovården där två doser ges. Ikappvaccination erbjuds inom elevhälsan för flickor upp till 18 års ålder.
Utrotningsprojektet följer ett 2-dos-schema med utökat intervall enligt WHO:s rekommendationer. Vid klinisk indikation rekommenderas 3 doser i detta vårdprogram.
Vaccination utanför vaccinationsprogrammet
Gardasil 4 godkändes för försäljning i Sverige oktober 2006 och Cervarix i september 2007. I maj 2007 inkluderades Gardasil 4 i läkemedelsförmånen, och i mars 2008 inkluderades även Cervarix. I juni 2012 beslutade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket att subventionen för Gardasil 4 skulle utökas till att omfatta alla till och med 26 års ålder. Denna subvention gällde Gardasil 4. Pojkar som är födda före 2009 omfattas inte av vaccinationsprogrammet. Däremot kan vaccination erbjudas om verksamheten så beslutar 68.
Sedan 2021 erbjuds alla kvinnor födda 1994–1999 gratis vaccination med Gardasil 9 i kombination med HPV-screening i ett nationellt projekt (se information om projekt på www.hpvcenter.se/utrotning). Yngre ålderskohorter som går in i screeningprogrammet vid 23 års ålder har också kunnat inkluderas. Eftersom ungdomskohorter i hög grad redan är vaccinerade är det endast denna grupp som fortfarande har hög risk för de farligaste infektionerna.
Utökad vaccination med andra generationens vaccin kommer också att minska förekomsten av medelonkogena HPV.
Folkhälsomyndigheten har utrett ikappvaccination av pojkar och män, och bedömt att sådan behövs till och med 26 års ålder för män. Se kunskapsunderlaget på Folkhälsomyndighetens webbplats.
Ur ett jämställdhetsperspektiv är det väsentligt att kvinnor också får vaccinera sig upp till 26 års åldern vilket är inkluderat i Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Vi rekommenderar att alla kvinnor i åldrarna 23–26 år ska erbjudas kombinerad HPV-vaccination och HPV-provtagning om regionerna väljer att införa vaccination upp till 26 års ålder. Detta för att höja effekten av vaccination i denna åldersgrupp där kvinnor redan kan ha en pågående infektion som behöver handläggas.
För nyanlända invandrare och flyktingar rekommenderas kombinerad HPVvaccination och HPV-screening för långvarigt cancerskydd, och att ge HPV-vaccin upp till 45 års ålder, dvs. så högt upp i åldrarna som vaccinet är beprövat för 69. Skälet är att många i denna grupp har fått få eller inga tidigare vaccinationer eller screeningtester. Dessutom är denna grupp svår att nå med regelbundna kontroller, bland annat för att många är papperslösa.
Vaccination av kvinnor efter excisionsbehandling beskrivs närmare i kapitel 17 Uppföljning efter dysplasibehandling.
Vaccination av särskilda grupper såsom organtransplanterade kvinnor, kvinnor som lever med hiv eller kvinnor med andra immunsupprimerande tillstånd beskrivs i avsnitt 18.2.1 Kvinnor som lever med hiv.
Registrering av vaccinationer och utvärdering av programmet
Sedan Gardasil började säljas i Sverige har HPV-vaccinationer registrerats i vaccinationsdatabasen Svevac, som stängdes 2022–2023 och täckningen uppskattas till åtminstone 85 % 63. Databasen var ursprungligen ett pilotprojekt i tre landsting för att registrera vaccinationer. Registreringen av HPV-vaccinationer möjliggjordes genom att den ingick i ett forskningsprojekt för långtidsuppföljning av vaccinernas skyddseffekt och säkerhet, med etiskt tillstånd från Etiska prövningsnämnden i Stockholm. Alla vaccinationer registrerades genom informerat samtycke från de vaccinerade.
År 2013 infördes allmän registrering av barnvaccinationer i det så kallade vaccinationsregistret. Sedan dess registreras HPV-vaccinationer i vaccinationsprogrammet (flickor 10–12 år och ikappvaccination upp till 18 års ålder) 70. Registrering av vaccinationer i vaccinationsregistret är obligatoriskt, så per definition ska vaccinationsregistret omfatta alla HPV-vaccinationer som getts sedan januari 2013. Folkhälsomyndigheten ansvarar för registret.
HPV-vaccination utvärderas huvudsakligen genom forskning, och frågorna berör HPV-prevalens i befolkningen och vaccinationstäckning, prevalens av cellförändringar, incidens och dödlighet av livmoderhalscancer, samt förekomst av andra HPV-relaterade sjukdomar. Vidare är HPV-typning av förstadier och cancer av intresse, liksom frekvens av behandlingar. De olika utvärderingarna har olika tidsperspektiv beroende på hur snart efter HPV-infektion olika sjukdomstillstånd inträffar. Vaccinationstäckning och effekter på HPV-prevalens och förekomst av kondylom började mätas väldigt snart efter vaccinationernas start, medan incidens och dödlighet av livmoderhalscancer kunde mätas först 2020.
Vaccinationstäckning
Folkhälsomyndigheten redovisar sedan 2012 vaccinationstäckningen för olika födelsekohorter, beroende på om de ingår i vaccinationsprogrammet eller ikappvaccinationen. Vaccinationstäckningen redovisas årligen för hela landet och per region och kommun 71. Täckningsgraden för minst en dos för barn födda 2009 var 87,8 % för flickor och 82,1 % för pojkar 72.
Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor
HPV-vaccinerade kvinnor deltar i något högre utsträckning än andra kvinnor i screeningprogrammet efter kallelse till gynekologisk cellprovskontroll, enligt en studie med data från NKCx 6473. Skillnaden förklaras av en genomsnittligt högre utbildningsnivå hos vaccinerade kvinnor. Interaktionen mellan HPV-vaccination och gynekologisk cellprovskontroll behandlas i avsnitt 9.12 Utrotningsscreening.
Effektivitet av HPV-vaccination i befolkningen
Utfall avseende kondylom
Förekomsten av kondylom är en indikator på vaccineringens effekt mot dysplasi och ännu längre fram cancer. En första studie visade en tydligt minskad förekomst hos kvinnor i åldersgrupper som har HPV-vaccinerats, men inte hos män [74]. En uppföljande studie visade en minskning av kondylom även för män [75]. Andra studier har visat en kraftigt minskad förekomst hos kvinnor som vaccinerades före 20 års ålder, och störst effekt hos de som vaccinerades före 16 års ålder, jämfört med ovaccinerade kvinnor. Fler doser av vaccin har visat högre effekt [76].
Utfall allvarliga förstadier (CIN 2+) och cancer
En studie från 2016 visade kraftigt minskad förekomst av CIN2+ hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade, särskilt om de vaccinerades före 20 års ålder 77. Ytterligare en studie med poolade data från Sverige och Danmark har undersökt effekterna av antal doser och tid mellan doserna på förekomsten av allvarliga cellförändringar. Resultatet visade att två doser, med minst 5 månader mellan första och andra dosen, inte hade sämre skydd mot höggradiga cellförändringar jämfört med tre doser78. En sammanställning och uppföljning av de randomiserade prövningarna av Gardasil och Cervarix visade 10 fall av HPV-relaterad cancer bland icke-vaccinerade kvinnor och inga fall av HPV relaterad cancer bland vaccinerade kvinnor 79. Minskad incidens av livmoderhalscancer efter att vaccination introducerats har bekräftats i USA 80, och i Sverige har HPV-vaccination lett till en signifikant reducerad risk för livmoderhalscancer 59.
Snabbare utrotning av HPV och livmoderhalscancer i Sverige
I maj 2018 utfärdade WHO ett globalt upprop om att utrota livmoderhalscancer, som i november 2020 antogs enhälligt av World Medical Assembly. Initiativet är baserat på två stora framsteg: vacciner som ger ett starkt skydd mot infektion med HPV (det första godkändes 2006) och HPV-tester som vid användning i screening ger ett mycket gott skydd mot livmoderhalscancer (godkända sedan 2003). Att förebygga livmoderhalscancer genom primär och sekundär prevention riktat mot HPV var dock ett nytt sätt att arbeta som tog tid att implementera. Ett allmänt HPV-vaccinationsprogram för flickor i åldern 11–18 år infördes i Sverige 2012. Allmän screening för HPV i åldern 30–70 år rekommenderades som nationellt screeningprogram 2015, men uppgraderades först 2022 till allmän HPV-screening för åldersgruppen 23–70 år.
NACx arbetsgrupp för utrotning av livmoderhalscancer har lagt fram en plan för att så snabbt som möjligt utrota HPV och livmoderhalscancer i Sverige. Planen har två huvudkomponenter:
- få stopp på nysmitta av HPV i Sverige genom ökad vaccinationstäckning som leder till befolkningsimmunitet mot HPV
- när nysmittan upphört, se till att alla får HPV-screening.
Den som testat negativt för HPV och inte riskerar att nysmittas löper heller ingen risk att få cervixcancer.
Projektet med att eliminera HPV och livmoderhalscancer tillstyrktes av Sveriges riksdag den 21 mars 2021. Efter ett mindre pilotprojekt vid barnmorskemottagningen i Sundbyberg samma vår kunde projektet (med stöd av Region Stockholm) lanseras i full skala i regionen i oktober. Under 2022 tillkom finansiering med statsanslag och flera regioner anslöt sig till projektet. Sedan augusti 2023 är projektet en nationell strategi för att förebygga livmoderhalscancer, och samtliga regioner ingår i projektet.
Nedan följer en sammanfattning av riksdagsbeslutet 2020/21:SoU36. De effekter av den ökade vaccinationen medför på screeningen sammanfattas ovan i avsnitt 6.3, och utrotningsprojektets del med intensifierad HPV-screening beskrivs i avsnitt 9.12.
Sverige bör enligt riksdagsbeslutet 2020/21:SoU36 81 ha som mål att bli ett av de första länderna i världen att totalt eliminera livmoderhalscancer. Vaccination mot HPV och screening för livmoderhalscancer kommer att bidra till detta. Inom ramen för en ny uppdaterad nationell cancerstrategi ska Sverige genomföra en systematisk, långsiktig och nationell satsning i form av en handlingsplan för att inom fem–sju år totalt eliminera livmoderhalscancer i Sverige. Av handlingsplanen bör det framgå att kvinnor i samband med sin första screening bör erbjudas HPV-vaccination och HPV-screening. Arbetet bör genomföras i nära samarbete och samverkan med NKCx, NACx och Regionala cancercentrum i samverkan.
I projektets första fas erbjuds HPV-screening och HPV-vaccination med det niovalenta vaccin som i dag används till kvinnor födda 1994–1999 37. HPV-screeningen kan erbjudas antingen som ett barnmorsketaget prov eller som ett självprov. Utvidgad genotypning vid HPV-testning är ett krav, och de flesta regioner använder nationell service från det Nationella Referenslaboratoriet för HPV. När projektet började hade det fokus på åldersgruppen 23–27 år, en grupp som omfattas av screeningprogrammet, har hög risk för nysmitta med HPV och har för låg vaccinationstäckning för att få befolkningsimmunitet. Projektet pågått i tre år så nu är årskullarna födda 1999–1994 25–30 år gamla, och flera regioner har utvidgat satsningen till att även vaccinera kvinnor som var 23–24 år gamla 2024. I oktober 2024 var 43 % av alla kvinnor i landet födda 1999–1994 vaccinerade inom projektet, men med betydande regionala variationer i täckningsgraden (exempelvis 67 % i Värmland och 33 % i Skåne). Enligt beräkningar krävs 70 % vaccinationstäckning för att uppnå en befolkningsimmunitet som ger ett reproduktionstal under 1, och utrota infektionen. Åtminstone delar av landet kommer att uppnå den nivån.
Eftersom barnvaccinationsprogrammet har mycket hög täckningsgrad kommer även regioner som inte lyckats fullt ut med ”utrotningsvaccinationen” så småningom att nå befolkningsimmunitet, och därmed utrota HPV. Lanseringen av utrotningsscreening (se avsnitt 9.12) för att snabbt eliminera livmoderhalscancer i Sverige kommer dock att behöva skjutas fram.