Screeningpopulation – vilka ska kallas och när?

Målpopulationen för kallelse till screeningprovtagning definieras som personer med jämn näst sista siffra i personnumret, det vill säga personer med kvinnligt juridiskt kön. Kallelser till screening börjar skickas vid 23 års ålder och kommer därefter fem eller sju år efter det senast tagna provet som analyserats för HPV. Alla kvinnor bör ha fått en kallelse efter 63 års ålder. Det sista provet kan då vara taget när en kvinna är 64–70 år gammal beroende på när det föregående provet togs. Kallelserna avslutas vid 70 års ålder, förutom för de kvinnor som ligger i Kontrollfil efter behandling eller utläkning eller Kontrollfil HPV. Alla kvinnor som är eller har varit sexuellt aktiva bör delta i screeningen, oavsett sexuell praktik.

Kvinnor som lämnat prov vid 48 års ålder bör kallas nästa gång vid 53, och kvinnor som lämnat prov vid 49 års ålder bör kallas när de är 54 år gamla. Det generiska kallelsesystemet är i nuläget upplagt så att kvinnans ålder vid registrering av provet på laboratoriet avgör nästa kallelseintervall., inte ålderskohorten baserat på födelseår.

Vårdprogrammet som godkändes 2017 innebar att screeningen avslutades med ett HPV-negativt prov, men införandet av HPV-analys har dröjt i många regioner. Enligt data från NKCx innebär det en ökad risk att avsluta screeningprogrammet med negativ cytologi i stället för negativt HPV-prov ca44dd92-a213-4f15-9b3b-6a739eadf8c18511968076379. Som engångsåtgärd bör därför självprovtagning för HPV erbjudas kvinnor som omfattades av screening 2017, men som avslutades i screeningprogrammet innan HPV-analys infördes i regionen (se avsnitt 4.2.2 Screeningens effekt på cancerincidens och dödlighet i olika åldrar). Notera att denna åtgärd sker utanför de ordinarie kallelserna till screeningprovtagning.

Tidsintervallet för kallelser till kvinnor som tidigare tagit prov utgår från senast taget cellprov. För att beräkna kallelseintervallet används datumet då det tidigare provet inregistrerades på laboratoriet. De kvinnor som inte tagit cellprov inom rekommenderat intervall bör få en ny kallelse varje år. Prov som inte går att bedöma såsom SNOMED M09010 (Cytologi) eller M09024 (HPV) ska inte utgöra underlag för tiden till nästa screeningkallelse. Vid HPV-positivitet i självprov, där kvinnan inte kommer på det uppföljande cellprovet hos barnmorska, skickas ny kallelse till vårdgivartaget prov på nytt efter 1–2 månader och sedan varje år vid fortsatt uteblivande.

Socialstyrelsens rekommendation om 5 års intervall mellan screeningtillfällena för kvinnor 23–49 år och 7 års intervall mellan screeningtillfällena för kvinnor över 50 år bygger på det höga negativa prediktiva värdet hos HPV-analys. Cytologiska analyser ger inte denna säkerhet. Därför kan utökade intervaller med HPV-analys genomföras med god säkerhet först när kvinnor deltagit i en screeningomgång som omfattar HPV-analys. Kvinnor vars senaste prov analyserades för cytologi bör snarast få möjlighet till provtagning med analys för HPV.

Kvinnor som aldrig haft sexuell kontakt kan avstå från cellprovtagning (+++). Här definieras ”sexuell kontakt” som varje beröring eller kontakt med könet av en annan person i sexuellt syfte, alltså inte endast omslutande sex. Om man inte väljer att avregistrera sig får man en ny kallelse efter ett år.

Regionerna har rutinen att inte skicka kallelser till kvinnor som lämnat ett cellprov inom en period som motsvarar ett kallelseintervall, oberoende av varför provet togs eller vad det visade. Kallelseorganisationen ska säkerställa att man har tillgång till relevanta analysresultat av cellprovtagning för att enbart kalla de kvinnor som inte har något provsvar registrerat. Ännu finns ingen överföring av kallelsegrundade data mellan regioner via en tjänsteplattform (april 2025).

Kvinnor som registrerats i en spärrlista kommer inte att kallas till provtagning, trots att de enligt vårdprogrammet ska kallas. Det finns två huvudsakliga skäl till att någon registreras på spärrlistan: det finns en medicinsk eller anatomisk orsak, eller personen har själv begärt det. Kallelsesystemet bör innehålla en spärrlista med orsakskod, datum och anmälare.

Kvinnor med skyddad identitet ska kallas via Skatteverkets postförmedlingstjänst. Det går inte att förboka en tid till en specifik mottagning Även svaret till kvinnan skickas via Skatteverket. Kallelseorganisationen bör ha en skriftlig rutin för detta.

Vid cellprovtagning av personer som saknar folkbokföringsadress ska provtagning med klinisk remiss användas så att svaret kommer till provtagaren som får registrera kontaktuppgifter till den provtagna. Provtagande enhet ansvarar för att provtagningen dokumenteras i journal, att provsvaret når kvinnan och att eventuell uppföljning erbjuds.

Kvinnor med psykiskt eller fysiskt funktionshinder bör vid behov erbjudas längre provtagningstid och hjälpmedel, till exempel lift, i närområdet. Det kan även underlätta med lättillgänglig information om syftet med undersökningen och hur undersökningen går till. Stödjande RCC arbetar för närvarande på att samla all information på 1177.se. Genom att hänvisa dit får alla kvinnor samma information.

Cellprov kan tas under graviditet (från och med 23 års ålder) eller under veckorna efter förlossningen, men bör i första hand tas under graviditeten. All provtagning och utredning under graviditet ska analyseras skyndsamt. När en gravid kvinna skrivs in på mödrahälsovården bör barnmorskan kontrollera när senaste cellprov togs. Kvinnor som kommer att kallas inom 6 månader eller som är underscreenade bör erbjudas att ta ett cellprov. Cellprov för screening bör helst tas vid inskrivningen, men kan även erbjudas senare i graviditeten. Om man av någon anledning väntar med provtagning bör ha gått minst 6 veckor efter förlossningen innan provet tas. På cellprovsremissen ska det tydligt framgå att kvinnan är gravid, och proverna ska handläggas enligt laboratoriets rutin för gravida (se vidare avsnitt 18.1 Gravida kvinnor).

Personer som bytt juridiskt kön från kvinna till man, och som har livmoderhals, bör erbjudas screening enligt vårdprogrammet. Provet ska helst tas på en gynmottagning, oavsett om det gäller ett vårdgivartaget prov eller ett självprov för HPV. Den klinik som utreder könsdysforin bör ge information, rekommendera screening och ordna remiss till en gynmottagning. En klinisk remiss bör användas. Provtagningen kan vara tekniskt svår om personen har en pågående testosteronbehandling. Regionen bör ha regionala rutiner för screening av personer som har livmoderhals men inte kvinnligt personnummer.

Provtagning med cellprov, alltså kompletterande screening, bör erbjudas alla kvinnor som söker vård på en kvinnoklinik, gynmottagning eller barnmorskemottagning (i samband med till exempel abort, preventivmedelsrådgivning, graviditet och annan gynekologisk undersökning) och som tidigare inte har testats tillräckligt eller som kommer att kallas inom 6 månader i den organiserade screeningen, GCK. Även primärvården kan ta kompletterande screeningprov genom till exempel läkare på vårdcentral. Screeningorganisationen bör ha en rutin för att hantera screeningprover utan kallelse så att provtagaren inte blir ansvarig för vidare svarshantering. Självprovtagning för HPV kan vara lämpligt för personer som inte vill genomgå en gynundersökning.

Opportunistisk cellprovtagning, det vill säga cellprov eller självprov som tas utan indikation, bör begränsas för att undvika resurskrävande överprovtagning.

Socialstyrelsen rekommenderar 5 års intervaller för kvinnor 23–49 år och 7 års intervaller för kvinnor över 50 år. Det innebär totalt 9 cellprover per kvinna om hon deltar vid samtliga tillfällen. Tätare screening av symtomfria kvinnor utan tidigare dysplasi ger inget ytterligare skydd [23]. Vården bör avråda från HPV-självprovtagning utanför screeningprogrammet, det vill säga prov som tas efter att kvinnan har köpt hem ett kit på eget initiativ. Sådana prover ger ingen ökad säkerhet men kan öka belastningen på vårdens resurser.

Våldsutsatta kvinnor, papperslösa kvinnor och kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp, missbruk eller prostitution bör erbjudas ett HPV-prov. Det gäller vid alla typer av besök och uppföljningar hos en barnmorska eller gynekolog.

Effekterna på gynekologisk cellprovskontroll behöver studeras noga när allt fler HPV-vaccinerade kvinnor kallas till cellprov. År 2022 kallades kvinnor under 30 år som är födda 1990–1999, och vaccinationstäckningen varierar mellan 29 % (födda 1991) och 81 % (födda 1999). Hos vaccinerade kvinnor ses en kraftigt minskad prevalens av cellförändringar som är kopplade till de HPV-typer som ingår i vaccinskyddet 2568368c-5ba5-423f-8950-4b98e32d11462916425376379 och därmed en minskad risk för cancer.

Främsta effekten av HPV-vaccinationerna är att incidens och prevalens av HPV sjunker. För HPV18 ses en minskning med 99 % bland de kvinnor som går in i screeningprogrammet och som vid HPV-vaccination i skolan var del av en ålderskohort med > 80 % deltagande. Det innebär att < 0,05 % av deltagarna är HPV18-positiva. För HPV16 är minskningen 98 % 1d121d62-5d12-4286-996d-81396fd1f40f3716425376379d9fb7c9e-22c7-4ddf-94bc-407aa1d8d58a8616425376379fc5a9df8-e6c8-4638-9f64-1a88a6c59e3d8716425376379. Minskningarna är väsentligt större än vaccinationstäckningen i befolkningen, eftersom den så kallade flockeffekten är stark (smittkedjor bryts av immuna personer så att även ovaccinerade får skydd).

När nysmittan minskar eller upphör får det flera effekter:

• Positivt prediktivt värde ökar: Incident infektion (definierat som ett HPV-positivt test taget efter ett HPV-negativt test) har en väsentligen mindre risk för att utredning ska påvisa CIN2+ än en persistent infektion (definierat som ett upprepat antal positiva test) eller ett enda HPV-test utan tidigare HPV-test (okänt om det är nytillkommen positivitet eller inte). När nysmittan minskar eller upphör kommer en allt större andel av HPV-positiva kvinnor att ha en äldre, persistent infektion med hög risk för CIN2+. Detta kommer att minska behovet av triagetest för att avgöra vilka HPV-positiva kvinnor som behöver uppföljning.
• Skyddseffekten ökar av ett HPV-negativt test: Redan i dag är risken för livmoderhalscancer mycket låg efter ett enda HPV-negativt test (cirka 1,3 fall per 100 000 kvinnor och år) och även vid lång uppföljning (> 7 år) c5b00ca2-0eee-40d1-9af4-ace59656b3918816425376379. Om risken för nysmitta minskar så minskar risken för att gå från HPVnegativ till HPV-positiv. Skyddseffekten av ett HPV-negativt test förväntas alltså bli ännu längre.
• Minskad risk i vaccinerade ålderskohorter: Med minskande cancerrisk i vaccinerade ålderskohorter minskar nyttan av att erbjuda screening i dessa ålderskohorter.

Den sammantagna effekten förväntas bli att screeningen kan starta senare, utföras med längre intervall och utföras utan triagetest. Vårdprogrammet kommer också att behöva ändras ofta, troligen varje år, på grund av den snabba minskningen av HPV infektioner (i synnerhet i regioner med hög vaccinationstäckning).