Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Symtom och tidig utredning

8.1

Symtom och kliniska fynd

 Sammanfattning och rekommendationer

  • Postmenopausal blödning är det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. (++++)
  • Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med postmenopausal blödning är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud. Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd och biopsi bör tas för att utesluta cancer. (++++)
  • Endometriebiopsi är en metod med relativt hög sensitivitet och specificitet för att diagnostisera livmoderkroppscancer, och bör utföras på alla kvinnor med misstänkt cancer. Vid otillräckligt eller icke-representativt prov bör man gå vidare med hysteroskopi. (+++)
  • Koksaltinfusion i livmoderhålan (hydrosonografi) kan användas för att avgöra bästa sättet att ta biopsi. Vid generellt förtjockad slemhinna är enkel biopsi att föredra men vid fokala förändringar är hysteroskopisk resektion en mera tillförlitlig metod. (+++)
8.1.1

Symtom

De vanligaste symtomen vid tidig livmoderkroppscancer är

  • postmenopausal blödning
  • nytillkomna rikliga och/eller oregelbundna menstruationer
  • avvikande flytningar.

Postmenopausal blödning förekommer som enda symtom hos cirka 90–95 % av kvinnor med livmoderkroppscancer 3031.

Hos patienter utan blödning händer det att cancern upptäckts vid en undersökning som görs av en annan orsak (en passant) vid ultraljudsundersökning eller annan bilddiagnostisk undersökning (man finner då vanligast en ”polypös förändring”, kraftigt förtjockad endometrieslemhinna eller hematometra/pyometra). Det händer också att man hittar tumören vid en histopatologisk undersökning efter hysterektomi gjord på annan indikation. Även missfärgade flytningar hos postmenopausala kvinnor utan regelrätt blödning kan bero på livmoderkroppscancer. Vid postmenopausal blödning utan påvisbar endometrieförtjockning eller omätbart endometrium bör HPV-test och cervixcytologi utföras.

Bäckensmärta, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla är okarakteristiska symtom som kan vara orsakade av livmoderkroppscancer. Oftast har sjukdomen då spridit sig utanför livmodern.

8.1.2

Kliniska fynd

Postmenopausal blödning (PMB) är, som tidigare nämnts, det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. Cirka 10 % av kvinnor med PMB visar sig ha livmoderkroppscancer, men siffrorna varierar beroende på studiepopulation (5–60 %) 3233. Det är därför viktigt att utesluta eller verifiera malignitet i endometriet på ett säkert och kostnadseffektivt sätt vid detta symtom.

Första steget i utredning av PMB är transvaginalt ultraljud. Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med PMB är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud (TVU). Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd, och biopsi bör tas för att utesluta cancer. Vid väldefinierat tunt endometrium, < 5 mm, är risken för livmoderkroppscancer < 1 %; endometriebiopsi behöver då inte tas men cervixmalignitet bör uteslutas 3233.

Kvinnor med PMB bör uppmanas att söka vård igen vid upprepade blödningar eftersom detta innebär en ökad risk för både livmoderkropps- och livmoderhalscancer 34. Vid utredning av PMB rekommenderas det att man utför koksaltinfusion (hydrosonografi) för att utesluta fokala förändringar hos alla kvinnor med förtjockat eller omätbart endometrium 35. Kvinnor med fokala förändringar bör genomgå hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll, eftersom en konventionell skrapning missar att diagnostisera 50 % av de benigna fokala förändringarna och upp till 10 % av cancrarna 36. Vid klinisk misstanke om livmoderkroppscancer bör man dock alltid ta endometriebiopsi vid första besöket för att inte fördröja handläggningen.

8.2

Ingång till standardiserat vårdförlopp

Se Standardiserat Vårdförlopp (SVF) på Kunskapsbanken på RCC hemsida.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • förtjockad slemhinna ≥ 5 mm eller omätbar slemhinna hos postmenopausal kvinna med blödning eller avvikande flytning
  • kliniskt eller bilddiagnostiskt fynd som tydligt talar för gynekologisk cancer
  • histopatologiskt fynd som visar livmoderkroppscancer eller inger misstanke om livmoderkroppscancer (hyperplasi med atypi).

Vid välgrundad misstanke ska utredningen omedelbart inledas med endometriebiopsi eller motsvarande.

8.3

Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke

En stor andel av patienterna uppfyller inte kriterierna för välgrundad misstanke efter initial utredning på grund av postmenopausal blödning. Det finns ingen specifik utredning som bör ske utan den är relaterad till patientens besvär. De flesta kommer inte att behöva ytterligare utredning, men det är viktigt att informera patienten om att vid fortsatta blödningar och symtom bör hon söka på nytt.

8.4

Icke-invasiva cellförändringar i endometriet

Vid utredning av avvikande endometrium kan man finna olika typer att icke invasiva cellförändringar.

8.4.1

Endometriehyperplasi

Hyperplasi innebär att endometriet är överaktivt och uppvisar större och fler prolifererande körtlar än normalt.

8.4.1.1

Malign potential

Risken för cancerutveckling vid hyperplasi utan atypi är mycket låg (< 5 % under 20 år).

Atypisk hyperplasi grundar sig på arkitektoniska och cytologiska kriterier, och risken för utveckling till cancer vid komplex atypisk hyperplasi är 30 % 37. Dessutom visas i många studier att livmoderkroppscancer kan diagnostiseras i 30–50 % av fallen, efter hysterektomi 38.

Endometrial intraepitelial neoplasi (EIN) är en liknande klassifikation som är baserad på morfologiska, genetiska, molekylära och cellbiologiska studier 39 och som är jämställd med atypisk hyperplasi enligt WHO 2020. 

Med hjälp av de olika kriterierna identifieras slemhinneförändringar  (atypisk hyperplasi/EIN) som bedöms vara starkt associerad med endometrioid cancer. 

8.4.1.2

Symtom och diagnostik

Symtomen och den diagnostiska utredningen vid  endometriehyperplasi är principiellt densamma som vid  livmoderkroppscancer. 

Behandling

Övergången från hyperplasi med atypi/EIN till cancer kan betraktas som ett kontinuum över tid, och det kan vara svårt att i enskilda fall ge en prognos för denna utveckling. Ofta är hyperplasin hos en pre- eller perimenopausal kvinna associerad med blödningsproblem som i sig kan motivera en operativ åtgärd. Utvecklingen av hyperplasin är ibland associerad med hormonell substitution. Därför kan utsättning av östrogen få en hyperplasi att gå tillbaka. Vid val av åtgärd bör man beakta patientens ålder, fysiska status och operabilitet. Det tar en viss tid för en atypisk hyperplasi/EIN att utvecklas till  livmoderkroppscancer och därför kan en äldre, sjuk kvinna behandlas med gestagener för att reducera blödningsproblemen. Patienten bör följas upp och uppmanas att söka vård vid blödning. 

8.4.1.2.1

Hyperplasi utan atypi

Hos pre- eller perimenopausala kvinnor rekommenderas vid enkel hyperplasi, utan atypi, i första hand medicinsk behandling, till exempel cyklisk behandling med gestagen (12–14 dagar per månad). Vid behandlingssvikt (blödningsrubbning) eller påvisad övergång i atypisk hyperplasi/EIN bör man överväga hysterektomi. 

8.4.1.2.2

Hyperplasi med atypi

Hysterektomi är det terapeutiska förstahandsvalet vid detta tillstånd. Detta på grund av den uppenbara risken för cancerutveckling på sikt samt det faktum att i 30–50 % av fallen finns det redan vid diagnostillfället en samexisterande högt differentierad cancer. 

Hos äldre kvinnor måste ålder, allmäntillstånd och operabilitet beaktas innan beslutet om hysterektomi kan fattas. Konservativ kontinuerlig gestagenbehandling kan många gånger förordas. Endometriebiopsi bör utföras för att utvärdera behandlingseffekten. Behandlingen kan pågå livslångt och blödningsfrihet är ett uttryck för att hyperplasin gått i regress. Vid blödningsrubbning eller konstaterad kvarvarande atypi kan gestagendoserna modifieras, men frågan om hysterektomi bör övervägas. 

Hos yngre kvinnor med fertilitetsönskan kan man överväga en konservativ strategi med gestagenbehandling under övervakning med hydrosonografi och/eller hysteroskopiskt riktade resektionsbiopsier från endometriet 404142

8.4.2

Seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC)

En annan variant av icke-invasiv cellförändring i endometriet är seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC). Det är en tidig, intraepitelal form av serös endometriecancer (SEC) och ses ofta i tunna atrofiska endometrium, till skillnad från endometrioida tumörer. Ibland uppkommer de i endometriepolyper 43. Trots att det rör sig om en icke-invasiv lesion har man i litteraturen i små fallstudier kunnat visa att patienter med SEIC har en hög risk för återfall på 12,5–40 % 444546. De allra flesta tumörer upptäcks i ett tidigt stadium 444546. Dock har man i en fallstudie visat att 33 % (7 av 21) av patienterna hade spridning utanför uterus peroperativt där 4 patienter hade mikroskopisk spridning och 3 patienter makroskopisk spridning av tumören 47. I en annan fallstudie på totalt 17 patienter kunde man visa att risken för extrauterin spridning peroperativt var lika hög för patienter med SEIC som för patienter med serös cancer (67 % för SEIC och 63 % för serös cancer) 45.

8.4.2.1

Behandling

Idag rekommenderar man därför att patienter med histologiskt verifierat SEIC ska opereras med hysterektomisalpingooforektomi, omentresektion och lymfkörteldiagnostik för rätt diagnos och stadium 4547. Det finns ännu ingen konsensus kring postoperativ behandling för patienter med SEIC i stadium I. Rekommendationen är i nuläget att avstå från postoperativ behandling 47. Alla patienter med diagnostiserat SEIC bör dock följas upp enligt samma principer som patienter som diagnostiserats med livmoderkroppscancer.

Nästa kapitel
9 Diagnostik