Symtom och tidig utredning
Symtom och kliniska fynd
Sammanfattning och rekommendationer
- Postmenopausal blödning är det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. (++++)
- Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med postmenopausal blödning är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud. Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd och biopsi bör tas för att utesluta cancer. (++++)
- Endometriebiopsi är en metod med relativt hög sensitivitet och specificitet för att diagnostisera livmoderkroppscancer, och bör utföras på alla kvinnor med misstänkt cancer. Vid otillräckligt eller icke-representativt prov bör man gå vidare med hysteroskopi. (+++)
- Koksaltinfusion i livmoderhålan (hydrosonografi) kan användas för att avgöra bästa sättet att ta biopsi. Vid generellt förtjockad slemhinna är enkel biopsi att föredra men vid fokala förändringar är hysteroskopisk resektion en mera tillförlitlig metod. (+++)
Symtom
De vanligaste symtomen vid tidig livmoderkroppscancer är
- postmenopausal blödning
- nytillkomna rikliga och/eller oregelbundna menstruationer hos pre-/perimenopausal kvinna som inte svarar på sedvanlig behandling
- avvikande flytningar utan annan uppenbar orsak hos peri-/postmenopausal kvinna
- pyometra/hematometra.
Postmenopausal blödning förekommer som enda symtom hos cirka 90–95 % av kvinnor med livmoderkroppscancer 2930.
Hos patienter utan blödning händer det att cancern upptäckts vid en undersökning som görs av en annan orsak (en passant), vid ultraljudsundersökning eller annan bilddiagnostisk undersökning (man finner då vanligast en ”polypös förändring”, kraftigt förtjockad endometrieslemhinna eller hematometra/pyometra). Det händer också att man hittar tumören vid en histopatologisk undersökning efter hysterektomi gjord på annan indikation. Även missfärgade flytningar hos postmenopausala kvinnor utan regelrätt blödning kan bero på livmoderkroppscancer. Vid postmenopausal blödning utan påvisbar endometrieförtjockning eller omätbart endometrium bör HPV-test och cervixcytologi utföras.
Bäckensmärta, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla är okarakteristiska symtom som kan vara orsakade av livmoderkroppscancer. Oftast har sjukdomen då spridit sig utanför livmodern.
Kliniska fynd
Postmenopausal blödning (PMB) är, som tidigare nämnts, det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. Cirka 10 % av kvinnor med PMB visar sig ha livmoderkroppscancer, men siffrorna varierar beroende på studiepopulation (5–60 %) 3132. Det är därför viktigt att utesluta eller verifiera malignitet i endometriet på ett säkert och kostnadseffektivt sätt vid detta symtom.
Första steget i utredning av PMB är transvaginalt ultraljud. Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med PMB är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud (TVU). Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd, och biopsi bör tas för att utesluta cancer. Vid väldefinierat tunt endometrium, < 5 mm, är risken för livmoderkroppscancer < 1 %; endometriebiopsi behöver då inte tas men cervixmalignitet bör uteslutas 3132.
Kvinnor med PMB bör uppmanas att söka vård igen vid upprepade blödningar eftersom detta innebär en ökad risk för både livmoderkropps- och livmoderhalscancer 33. Vid utredning av PMB rekommenderas det att man utför koksaltinfusion (hydrosonografi) för att utesluta fokala förändringar hos alla kvinnor med förtjockat eller omätbart endometrium 34. Kvinnor med fokala förändringar bör genomgå hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll, eftersom en konventionell skrapning missar att diagnostisera 50 % av de benigna fokala förändringarna och upp till 10 % av cancrarna 35. Vid klinisk misstanke om livmoderkroppscancer bör man dock alltid ta endometriebiopsi vid första besöket för att inte fördröja handläggningen.
Ingång till standardiserat vårdförlopp
Se Standardiserat vårdförlopp (SVF) för Livmoderkroppscancer på Kunskapsbanken.
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- förtjockad slemhinna ≥ 5 mm eller omätbar slemhinna hos postmenopausal kvinna med blödning eller avvikande flytning
- kliniskt eller bilddiagnostiskt fynd som tydligt talar för gynekologisk cancer
- histopatologiskt fynd som visar livmoderkroppscancer eller inger misstanke om livmoderkroppscancer (EIN/hyperplasi med atypi).
Vid välgrundad misstanke ska utredningen omedelbart inledas med endometriebiopsi eller motsvarande.
Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke
En stor andel av patienterna uppfyller inte kriterierna för välgrundad misstanke efter initial utredning på grund av postmenopausal blödning. Det finns ingen specifik utredning som bör ske, utan den är relaterad till patientens besvär. De flesta kommer inte att behöva ytterligare utredning, men det är viktigt att informera patienten om att vid fortsatta blödningar och symtom bör hon söka på nytt.
Icke-invasiva cellförändringar i endometriet
Vid utredning av avvikande endometrium kan man finna olika typer av icke-invasiva cellförändringar.
Endometriehyperplasi
Hyperplasi innebär att endometriet är överaktivt och uppvisar större och fler prolifererande körtlar än normalt.
Malign potential
Risken för cancerutveckling vid hyperplasi utan atypi är mycket låg (< 5 % under 20 år).
Komplex hyperplasi med atypi benämns idag endometrial intraepitelial neoplasi (EIN) 3637 och grundar sig på arkitektoniska och cytologiska kriterier, och risken för utveckling till cancer är ca 30 % 38. Dessutom visas i många studier att livmoderkroppscancer kan diagnostiseras efter hysterektomi i 30–50 % av fallen 36. Övergången från EIN till cancer kan betraktas som ett kontinuum över tid, och det kan vara svårt att i enskilda fall ge en prognos för denna utveckling.
Symtom och diagnostik
Symtomen och den diagnostiska utredningen vid endometriehyperplasi är principiellt desamma som vid livmoderkroppscancer.
Behandling
Hyperplasi utan atypi
Ofta är hyperplasin hos en pre- eller perimenopausal kvinna associerad med blödningsproblem som i sig kan motivera en operativ åtgärd. Utvecklingen av hyperplasin är ibland associerad med hormonell substitution. Därför kan utsättning av östrogen få en hyperplasi att gå tillbaka. Hos pre- eller perimenopausala kvinnor rekommenderas vid enkel hyperplasi i första hand medicinsk behandling, till exempel cyklisk behandling med gestagen (12–14 dagar per månad). Vid behandlingssvikt (blödningsrubbning) eller påvisad övergång i EIN bör man överväga hysterektomi.
Endometrial intraepitelial neoplasi, EIN
Hysterektomi är det terapeutiska förstahandsvalet vid endometrial intraepitelial neoplasi (EIN). Detta på grund av den uppenbara risken för cancerutveckling på sikt, samt det faktum att det i 30–50 % av fallen finns en samexisterande högt differentierad cancer redan vid diagnostillfället. Om ultraljudsmässig eller klinisk misstanke på utvecklad livmoderkroppscancer föreligger bör portvaktskörteldiagnostik övervägas vid primäroperationen.
Hos äldre kvinnor bör allmäntillstånd och operabilitet beaktas. Konservativ kontinuerlig gestagenbehandling kan många gånger förordas. Endometriebiopsi bör utföras för att utvärdera behandlingseffekten. Behandlingen kan pågå livslångt och blödningsfrihet är ett uttryck för att hyperplasin gått i regress. Vid blödningsrubbning eller konstaterad kvarvarande atypi kan gestagendoserna modifieras, men frågan om hysterektomi bör övervägas.
Hos yngre kvinnor med fertilitetsönskan kan man överväga en konservativ strategi med gestagenbehandling under övervakning med hydrosonografi och/eller hysteroskopiskt riktade resektionsbiopsier från endometriet, se 12.4 Fertilitetsbevarande handläggning 394041.
Seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC)
En annan variant av icke-invasiv cellförändring i endometriet är seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC). Det är en tidig, intraepitelial form av serös livmoderkroppscancer och ses ofta i tunna atrofiska endometrium, till skillnad från endometrioida tumörer. Ibland uppkommer de i endometriepolyper 42. Trots att det rör sig om en icke-invasiv lesion har man i litteraturen i små fallstudier kunnat visa att patienter med SEIC har en hög risk för återfall på 12,5–40 %434445. De allra flesta tumörer upptäcks i ett tidigt stadium 434445. Dock har man i en fallstudie visat att 33 % (7 av 21) av patienterna hade spridning utanför uterus peroperativt, där 4 patienter hade mikroskopisk spridning och 3 patienter makroskopisk spridning av tumören 46. I en annan fallstudie på totalt 17 patienter kunde man visa att risken för extrauterin spridning peroperativt var lika hög för patienter med SEIC som för patienter med serös cancer (67 % för SEIC och 63 % för serös cancer) 44.
Behandling
Idag rekommenderar man därför att patienter med histologiskt verifierat SEIC ska opereras med hysterektomi, bilateral salpingooforektomi, omentresektion och lymfkörteldiagnostik för rätt diagnos och stadium 4446. Det finns ännu ingen konsensus kring postoperativ behandling för patienter med SEIC i stadium I. Rekommendationen är i nuläget att avstå från postoperativ behandling 46. Alla patienter med diagnostiserad SEIC bör dock följas upp enligt samma principer som patienter som diagnostiserats med livmoderkroppscancer.