Bakgrund och orsaker
Epidemiologi
Livmoderkroppscancer är den vanligaste gynekologiska cancersjukdomen i Sverige och den sjätte vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor. Årligen drabbas knappt 1 400 kvinnor av livmoderkroppscancer i Sverige [1] men dödligheten är förhållandevis låg (se figur 1). Att överlevnaden är god beror i första hand på att man hittar sjukdomen i tidigt skede, eftersom patienten tidigt får symtom i form av blödningar och då söker vård.
Figur 1. Antal nya fall per år i Sverige med livmoderkroppscancer samt dödsfall per 100 000 personer. Källa: Nordcan 2023.
Medianåldern vid insjuknande är 71 år och mycket få kvinnor drabbas före 50 års ålder. Mycket talar för att den stigande incidensen som ses i hela västvärlden är associerad med livsstilsfaktorer, eftersom riskfaktorer för livmoderkroppscancer inkluderar övervikt, diabetes mellitus, sen menopaus samt en åldrande population. I USA har obesitasepidemin lett till en kraftigt ökad incidens av livmoderkroppscancer, men än så länge har vi inte sett den incidensökningen i Sverige.
Även globalt är livmoderkroppscancer den sjätte vanligaste cancerformen hos kvinnor, med 417 000 nya fall diagnostiserade år 2020, se mer på World Cancer Research Fund, Endometricancerstatistik. Antalet nydiagnostiserade fall (incidensen) av livmoderkroppscancer är ojämnt fördelade över världen. Incidensen är högst i västvärlden och lägst i Indien och Afrika (se figur 2).
Figur 2. Geografisk spridning av livmoderkroppscancer, antal fall per 100 000 kvinnor. Åldersstandardiserad incidens mot världsbefolkningen. Källa: WHO 2018.
Den relativa överlevnaden i sjukdomen är förhållandevis god och det finns inga signifikanta skillnader mellan de olika regionerna (se figur 3). Av de 7 572 patienter som registrerats i det nationella kvalitetsregistret 2018–2022 upptäcktes 66 % i stadium I. Det är en lätt sjunkande tendens från vad som angavs i föregående version av vårdprogrammet, som då hade registrerat 71 % i stadium I fram till år 2018. Detta bör rimligen bero på att det under det aktuella tidsspannet utförts körtelutrymning i större omfattning, och därmed har fler hittats i stadium IIIC än tidigare.
Figur 3. Relativ överlevnad per sjukvårdsregion för livmoderkroppscancer. Diagnosår 2012–2020. Källa: Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cancer.
Orsaker (etiologi) och riskfaktorer
Sammanfattning
- Tillstånd med höga östrogennivåer utan balans av progesteron innebär ökad risk för livmoderkroppscancer. (++++)
- Övervikt är en riskfaktor för livmoderkroppscancer. (++++)
- Sjukdomar som diabetes och hypertoni ökar risken för att drabbas av livmoderkroppscancer. (+++)
- Tamoxifenbehandling medför en ökad risk för livmoderkroppscancer. (+++)
- Ärftlighet (speciellt Lynch syndrom) är en stark riskfaktor för livmoderkroppscancer. (++++)
Etiologi och riskfaktorer
Riskfaktorer associerade med livmoderkroppscancer typ I är obesitas, nulliparitet, sen menopaus, diabetes och hypertension.
Obesitas är en oberoende riskfaktor och i Västeuropa associerad med upp till 40 % av all livmoderkroppscancer 1234. I fettväven sker aromatisering av androstendion till östrogen. Detta resulterar i en ökad nivå av östrogen utan balans av progesteron. Obesitas är även associerad med sänkt koncentration av sexualhormonbindande globulin (SHBG), vilket leder till ökad mängd fritt östrogen.
Infertilitet är associerad med biologiska förändringar såsom anovulatoriska menstruationscykler som föranleder en förlängd östrogenpåverkan utan tillräcklig progesteronproduktion samt höga serumkoncentrationer av androstendion. Även låga koncentrationer av SHBG kan vara av betydelse. Lägre koncentrationer av SHBG har påvisats hos nullipara jämfört med kvinnor som fött barn 5.
P-piller, ökad paritet, rökning, salpingektomi, fysisk aktivitet och solning har en skyddande effekt 5678. Kvinnor som stått på kombinations-p-piller har befunnits ha en halverad risk för livmoderkroppscancer jämfört med icke-användare. Man har också funnit att den skyddande effekten varit större vid användning av p‑piller som innehåller högre mängder gestagen. Studier har visat att den skyddande effekten hos p‑piller tycks vara störst hos nullipara 6789.
Östrogenbehandling utan samtidigt gestagentillägg i mer än 5 år ger en 6 gånger högre risk för livmoderkroppscancer, och en förhöjd risk tycks finnas kvar i mer än 10 år efter avslutad behandling 1011. Kontinuerlig kombinationsbehandling tycks å andra sidan minska risken för livmoderkroppscancer 1213, men ökar samtidigt risken för bröstcancer 14. Även lågpotenta östrioler i peroral form dubblerar risken för livmoderkroppscancer framför allt hos icke överviktiga kvinnor, medan lokala östrioler inte tycks påverka risken 12. Riskökningen är som störst under de första 2 årens användning 12.
Tamoxifenbehandling ger också en riskökning som efter mer än 5 års behandling ligger i samma storleksordning som östrogenbehandling utan gestagen. De maligniteter som drabbar långtidsbehandlade patienter tycks vara av mer malign natur och mer avancerade vid diagnostillfället jämfört med icketamoxifenanvändare. Den livmoderkroppscancerspecifika överlevnaden har rapporterats vara lägre jämfört med icke-användare 141516.
Patologiska tillstånd med hormonstörningar såsom polycystiska ovarialsyndromet och östrogenproducerande tumörer (granulosa-tecacellstumörer) ger en ökad risk för livmoderkroppscancer.