Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Diagnostik

9.1

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Rekommendationer vid histologiskt bekräftad livmoderkroppscancer

  • Genomför transvaginalt ultraljud för att bedöma lokal tumörutbredning.
  • Gör vid behov MRT för att ytterligare kartlägga lokal tumörutbredning.
  • Utför DT torax-buk för att bedöma eventuell spridning. Ett alternativ är lungröntgen vid låggradig endometrioid tumör (tidigare FIGO grad 1–2), där transvaginalt ultraljud/MRT ej visat tecken till djupväxt, cervixstroma invasion eller annan spridning.

I regioner där portvaktskörteldiagnostik inte ännu tillämpas fullt ut får bedömning av tumörutbredning utföras med kvalificerat transvaginalt ultraljud eller MRT på patienter med låggradig endometrioid livmoderkroppscancer (FIGO grad 1–2). Följande ska bedömas:

  • tumörstorlek, om möjligt i tre dimensioner; AP-måttet specificerat (anteroposteriort mått i sagitella planet av corpus)
  • myometrieinfiltration större eller mindre än 50 %
  • förekomst av cervixstromainvasion
  • serosagenombrott, överväxt på omgivande organ.
9.2

Provtagning för att verifiera livmoderkroppscancer

Vid misstanke om livmoderkroppscancer ska provtagning ske med någon av nedanstående metoder för att verifiera eller utesluta diagnosen. För provhantering, se kapitel 10.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet.

9.2.1

Endometriebiopsi

Endometriebiopsi är förstahandsmetoden för att verifiera livmoderkroppscancer. Sensitiviteten för att upptäcka sjukdomen med denna metod är mycket hög. Dock går det inte att utesluta cancer med denna metod 4849. Om endometriebiopsin inte visat cancer bör fortsatt utredning därför göras om misstanken om livmoderkroppscancer kvarstår (ultraljudsfynd eller symtom), exempelvis med hysteroskopi med riktade biopsier. Se kapitel  9.2.3 Hysteroskopi med riktad biopsi.

9.2.2

Abrasio/skrapning

Sensitiviteten för att diagnostisera  livmoderkroppscancer  med  abrasio är 80–85 % och har således en falsk negativ ratio på 15–20 % 50. Vid en retrospektiv histopatologisk genomgång av 13 600  abrasioprover och 5 800 endometriebiopsier fann man jämförbar sensitivitet, men abrasio hade högre komplikationsfrekvens 37

9.2.3

Hysteroskopi med riktad biopsi

Metoden har cirka 90 % sensitivitet och 94 % specificitet, och en systematisk översikt samt metaanalys anger ”overall success rate” på 96 % 38. Biopsier bör tas även om kaviteten är visuellt normal, på grund av falsk negativ bild i 3 % av fallen 37. Hysteroskopi bör utföras om man vid hydrosonografi hittar fokala förändringar eller om de blinda biopsimetoderna givit otillräckligt eller inkonklusivt fynd.

9.3

Bilddiagnostik

Rekommendationer

  • Transvaginalt ultraljud bör utföras för att bedöma lokal tumörutbredning. 
  • Vid behov bör MRT utföras för att ytterligare kartlägga lokal tumörutbredning. 
  • DT torax-buk för att bedöma eventuell spridning. Ett alternativ är lungröntgen vid låggradig endometrioid tumör (tidigare grad 1-2) utan uppenbar djupväxt, cervixstroma invasion eller annan spridning enligt transvaginalt ultraljud.
9.3.1

Bilddiagnostiska metoder

Flera studier har visat att såväl TVU som MRT kan bedöma djup myometrieinvasion och cervixstromainvasion med jämförbar hög tillförlitlighet 51525354555657585960. I konsensusriktlinjerna från European Society for Medical Oncology (ESMO), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) och European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) för utredning av livmoderkroppscancer från 2020, se vidare ESMO Guidelines, ingår transvaginalt ultraljud (TVU) utfört av en ultraljudsexpert alternativt MRT i basutredningen vid stadium I. DT thorax-buk (eller PET/DT) utförs om den kliniska situationen ger misstanke om avancerad sjukdom 1.

9.3.1.1

Transvaginalt ultraljud (TVS)

Det finns flera studier som visat att TVU och MRT har jämförbar hög tillförlitlighet (cirka 80–90 %) vid bedömning av lokal tumörutbredning vid livmoderkroppscancer [52-64] och att bildgivande metoder (TVU eller MRT) som tillägg till biopsi förbättrar identifieringen av högriskfall med uppemot 30 % [55, 58]. Studier har visat att subjektiv expertbedömning är den mest tillförlitliga metoden att bedöma cervix- och myometrieinvasion [60, 64]. En stor prospektiv multicenterstudie inkluderande 1 719 kvinnor från International Endometrial Tumour Analysis (IETA) konfirmerade en diagnostisk tillförlitlighet på 80 % för att detektera högriskcancer [60]. I en nyligen publicerad prospektiv studie visade man att intravenös kontrasttillförsel (SonoVue®) i jämförelse med konventionellt ultraljud kunde förbättra den diagnostiska tillförlitligheten vid TVU (specificiteten att identifiera högriskcancer ökade med 10 % utan att försämra sensitiviteten) [65].

I en nyligen publicerad svensk populationsbaserad registerstudie av totalt 1 401 kvinnor med livmoderkroppscancer, undersöktes 831 med TVU och 385 med MRT avseende myometrieinvasion under åren 2017–2019 [66]. Sensitiviteten, specificiteten, tillförlitligheten ”accuracy” för att detektera djup myometrieinvasion var 66 %, 80 %, 76 % för TVU, och 77 %, 72 %, 74 %, för MRT respektive. I denna studie utfördes inte MRT/TVU på samma kvinnor, så man kan inte direkt jämföra metoderna. Den lägre diagnostiska tillförlitligheten i denna studie jämfört med tidigare publicerade studier [60] [65] kan sannolikt förklaras av många undersökare med varierande erfarenhet.

Ultraljud har inte bara en diagnostisk betydelse utan även en prognostisk. I en nyligen publicerad långtidsuppföljningsstudie inkluderande 339 kvinnor som genomgått expert TVU innan operation och molekylär tumöranalys enligt ProMisE, fann man att tumörstorlek, antertiopoteriort anterioposteriort mätt > 2 cm indikerade en tydligt ökad risk (OR 4.3, 95% CI 1.01-16.8) för recidiv/progression också efter justering med ESGO riskklassificering. Man fann att patienter med POLE subtype hade bäst prognos (recidivrisk 8 %) och p53 abnormal sämst prognos (recidivrisk 46%)[67].  [67]. Man fann att 50 % av kohorten som hade tumörstorlek < 2 cm och ej hade p53 abnorm tumörstatus hade en recidivrisk på < 2 %, indikerande att dessa kvinnor kanske inte skulle behöva genomgå portvaktkörteldiagnostik eller erhålla adjuvant behandling [67]. Fördelar med TVU är att det är en kostnadseffektiv och snabb metod som är allmänt tillgänglig. Bedömningen kräver dock god apparatur, kunskap samt erfarenhet hos undersökaren. En reproducerbarhetsstudie visade att bedömningen av myometrieinvasion gjordes lika bra av allmängynekologer som av en ultraljudsexpert, medan bedömningen av cervixinvasion gjordes bäst av en ultraljudsexpert [68].

9.3.1.2

Magnetresonanstomografi (MRT)

Av de olika modaliteterna inom bild- och funktionsmedicin är MRT den metod som med högst vävnadsdistinktion och specificitet avbildar lilla bäckenet med organ, och därmed ger den mest kompletta bilden av lokal tumörutbredning. Man kan bedöma inväxt i myometrium eller cervix, överväxt mot urinblåsa, uretärer och tarm samt påvisa metastasmisstänkta lymfkörtlar.

9.3.1.2.1

Myometrieinvasion

Med MRT kan man med hög tillförlitlighet preoperativt beskriva lokal tumörväxt, jämförbart med TVU (se kapitel 9.3.1.1) 69.

9.3.1.2.2

Cervixinvasion

Den diagnostiska tillförlitligheten med MRT vid cervixinvasion har i en översikt rapporterats vara 90–92 %, med en sensitivitet på 75–80 % och specificitet på 94–96 % 70. Detta får stöd av en senare brittisk granskning som anger en tillförlitlighet på 90 % 71. Enskilda studier har dock visat mycket divergerande resultat och de som rapporterar låg sensitivitet kan ha inkluderat cervikalt engagemang med enbart ytlig växt (stadium IIA enligt FIGO 1998) som alltså inte är säkert detekterbar med MRT. Även om sensitiviteten för att bedöma cervixstromainvasion varierar, så är specificiteten genomgående mycket hög, vilket också gäller för TVU 54. Metoden har också ett stort värde i de fall som det finns klinisk tveksamhet kring om en stor tumör utgår från cervix eller corpus, samt för att bedöma om tumören växer ut i parametriet, vilket har stor betydelse för vidare utredning och val av behandlingsmetod.

9.3.1.2.3

Lymfkörtelmetastaser

Diagnosen lymfkörtelmetastas på MRT (och DT) är huvudsakligen storleksbaserad och använder en cut-off-storlek för paraaortala lymfkörtlar på minimum 10 mm transaxialt och för parailiakala körtlar 8 mm 7072 (ESUR:s riktlinjer 2019). Detta kriterium ger en låg sensitivitet för att detektera lymfkörtelmetastaser, men en hög specificitet 73. För mindre lymfkörtlar kan andra morfologiska kriterier såsom rund form, spikulerade kanter, heterogen eller primärtumörlik signalintensitet eller nekros vara indikativt för metastasering. Diffusionsviktade sekvenser (DWI) underlättar detektion av lymfkörtlar på grund av hög signalintensitet på DWI-sekvenser med höga b-värden och är ett bra komplement, men kan inte användas fullt ut för att särskilja benigna från maligna körtlar 69.

MRT utförs med riktat protokoll över lilla bäckenet 727475 inkluderande T2-viktade sekvenser med hög upplösning och täta snitt invinklade sagitellt respektive transaxialt i förhållande till livmoderkroppens/endometriets längdaxel (oblique) med små bildfält (20–25 cm), kontrastmedelssekvenser och diffusionsviktade sekvenser. För att optimera bildkvaliteten används ytspolar (phased array) och inför undersökningen bör patienten vara fastande och få tarmmotorikhämmande läkemedel för att minimera rörelseartefakter från tarmen. Om kontrastmedlet är kontraindicerat kan DWI kompensera och undersökningen ändå vara meningsfull att genomföra 76. Omvänt kan DWI-sekvenser bli obedömbara av artefakter från höftproteser etcetera och då kan de kontrastförstärkta sekvenserna kompensera och ge en fullgod tillförlitlighet. Undersökningen bedöms vid en radiologisk avdelning med kunskap om och erfarenhet av gynonkologisk diagnostik.

Mer detaljerade nationella rekommendationer på hur MRT-undersökningar bör utföras vid gynekologiska tumörsjukdomar finner man på Svensk uroradiologisk förenings hemsida under Metodböcker.

9.3.1.3

Datortomografi (DT)

DT kan inte med acceptabel säkerhet användas för att bedöma lokal tumörutbredning. Metoden används däremot för att bedöma regional spridning och fjärrspridning. Då utförs DT torax-buk med intravenöst kontrastmedel. Fjärrmetastaser är emellertid sällsynt vid sjukdomsdebut; det finns endast hos omkring 1,5–3 % av patienterna 5970.

Preoperativ DT såväl som abdominellt ultraljud, rektoskopi, koloskopi och pyelografi har väldigt liten påverkan på valet av behandling 78. En retrospektiv studie på 250 patienter som genomgått preoperativ DT buk för uterin cancer påvisade att DT-fynden endast påverkade handläggningen i 3 % av fallen 79.

Det kan vara av värde att ha DT torax-buk som en basundersökning vid sjukdomsdebuten, för jämförelse med eventuella framtida undersökningar vid misstanke om återfall.

9.3.1.4

Positronemissionstomografi med datortomografi (PET-DT)

PET-DT med isotopen fluor-18 kopplad till transportören fluoro-2-deoxyglukos (FDG) kan vara ett hjälpmedel för att detektera extrauterin spridning av gynekologisk cancer som inte syns på DT eller MRT 80. Metoden kan alltså användas för att bedöma spridning vid avancerad tumörsjukdom och i samband med återfall när man siktar på kurativ kirurgi. Den spatiala upplösningen för PET-DT är emellertid för låg för att bedöma invasion i myometrium och cervix.

Enligt äldre litteratur sägs MRT, DT och PET-DT ha jämförbar tillförlitlighet att detektera lymfkörtelmetastaser vid livmoderkroppscancer 548182. Överlag har dessa modaliteter visat hög specificitet, men sensitiviteten är moderat eller låg och varierar mellan olika studier. PET-DT:s förmåga att påvisa lymfkörtelmetastaser beror på lymfkörtelstorleken, med en rapporterad sensitivitet på bara 12 % i metastatiska lesioner ≤ 4 mm, men 100 % sensitivitet om ≥ 10 mm vid uterin cancer 83.

I två senare metaanalyser 8485samt i den kanadensiska ACRIN-studien 86 rapporteras sensitivitet 65–72 %, specificitet 94–96 % och AUC 0,82–0,97 för att detektera lymfkörtelmetastaser, högre jämfört med enbart DT.

Sammanfattningsvis har PET-DT hög diagnostisk tillförlitlighet för att detektera såväl pelvina som paraaortala lymfkörtelmetastaser. Även om metoden begränsas av relativt låg sensitivitet, kan den ändå ha ett värde i beslutsfattandet på grund av den höga specificiteten 185.

9.3.2

Primärutredning

9.3.2.1

Lokal tumörutbredning

Den lokala tumörutbredningen bedöms med transvaginalt ultraljud. I de få fall det behövs ytterligare lokal utredning kan man komplettera med MRT. Olika faktorer såsom lokal tillgänglighet, kompetens, kontraindikationer och diagnostiska svårigheter påverkar vilken av metoderna som väljs.

Utförd bilddiagnostik ska kunna demonstreras på multidisciplinära konferenser där man gör den sammanlagda bedömningen inför behandlingsbeslutet.

9.3.2.2

Tumörspridning

Bedömningen av tumörspridning kan utföras med DT torax-buk med intravenöst kontrastmedel. Vid bildtolkningen är kännedom om tumörens histologi och lokala utbredning betydelsefull, varför denna information, om möjligt, bör anges i röntgenremissen. Livmoderkroppscancer diagnostiseras ofta i tidigt stadium med låg förekomst av spridning. En stor del av det relativa värdet med DT ligger därför i information om andra undersökningsfynd. Dessa kan antingen behöva utredas eller bara vara kända vid senare uppföljning, för att undvika ogrundad misstanke om återfall.

Vid peritoneal metastasering och misstanke om synkron cancer kan ultraljudsledd mellannålsbiopsi vara ett komplement i utredningen.

9.4

Patologisk diagnostik

9.5

Diagnosbesked

Rekommendationer

  • Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
  • Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 8788.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, till exempel om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud patient och närstående kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, ge­nom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.

Vid uppföljande samtal:

  • Komplettera informationen från diagnosbeskedet.
  • Be patienten att själv berätta vad hon vet om diagnos och planerad behandling.
  • Komplettera därefter med ytterligare information.
Nästa kapitel
10 Kategorisering av tumören