Omvårdnad och rehabilitering
Kontaktsjuksköterska
Rekommendation
- Patienten bör få en kontaktsjuksköterska redan vid diagnosbeskedet.
Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Inom cancervården är det beslutat att kontaktsjuksköterska är den fasta kontaktpersonen. Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).
Staten och Sveriges Kommuner och Regioner har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Den finns att läsa på Regionala cancercentrum i samverkans webbplats.
Kontaktsjuksköterskan har den samordnande funktionen i vårdkedjan och ansvarar för aktiva överlämningar. Hen är med vid diagnosbesked, informerar om fortsatt behandling och ser till att förmedla stöd och insatser till patienten och de närstående efter behov. Hen samordnar vårdplanering för patienter som behöver fortsatt omvårdnad efter utskrivningen och bevakar ledtider.
Vid diagnosbeskedet och under uppföljande samtal har kontaktsjuksköterskan följande uppgifter:
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får både skriftlig och muntlig information.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Om patienten har kommit ensam, ta reda på om det finns någon som går att kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator om det behövs.
- Bekräfta patientens känslor under samtalet, till exempel ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig”.
- Vid en krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator om det behövs.
- Fråga om patienten har några erfarenheter av hot och våld.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
- Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om sin diagnos och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.
Patienten kan komma att ha olika kontaktsjuksköterskor från olika kliniker under sjukdomsförlopp och behandling.
Min vårdplan
Min vårdplan är ett av RCC:s kunskapsstöd. Planen ägs av patienten, och upprättas och utformas gemensamt av patient och vårdprofession. Min vårdplan är patientens verktyg för att känna delaktighet och trygghet och förstå vårdprocessen. Om det finns en nationell Min vårdplan bör den användas och erbjudas patienten, och den finns i så fall tillgänglig digitalt på 1177:s e-tjänster och för pappersutskrift från cancercentrum.se. Att patienten har Min vårdplan bör journalföras, och sjukvården bör använda de KVÅ-koder som finns för att upprätta och revidera vårdplanen. Läs mer på Min vårdplan på cancercentrum.se.
Vårdplanen ska innehålla individanpassad information om sjukdomen och vård och behandling, kontaktuppgifter till vårdande klinik och kontaktsjuksköterska samt råd om egenvård. Om det behövs ska den även innehålla en rehabiliteringsplan med åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning. I samband med att ansvar för vården flyttas mellan enheter, t.ex. mellan kirurgi och onkologi, överlämnas även Min vårdplan.
Individanpassning av innehållet förutsätter ett strukturerat arbetssätt med återkommande behovsbedömningar, bedömningssamtal och uppdateringar av innehållet i Min vårdplan vid nyckeltillfällen i vårdprocessen. Vårdplanen gör det lättare att hålla samman information och tydligt ange vem som gör vad.
Läs mer om rehabiliteringsplan i avsnitt 5.7 i Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Aktiva överlämningar
Rekommendation
- Alla överlämningar bör vara ”aktiva”.
- Det är extra viktigt att överlämningar mellan olika regioner är aktiva.
- Patienten bör ha möjlighet att vara delaktig i urvalet av information som överförs mellan kontaktsjuksköterskor.
Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.
Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten, se även RCC:s webbplats.
Löpande cancerrehabilitering
Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
I rehabiliteringen kan patienten ha nytta av de olika patient- och närståendeföreningarna som finns, så de bör nämnas, se avsnitt 16.7 Patientföreningar.
Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående
Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från, misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet och patienten och de närstående ska återkommande få information om och stöd i grundläggande rehabilitering och egenvård.
Patientens Min vårdplan ska omfatta cancerrehabilitering. Vissa rehabiliteringsbehov kan vara livslånga.
Rehabiliteringsinsatserna kan omfatta både patienter och deras närstående, exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn har en särställning i och med att hälso- och sjukvården är skyldig att ge information och stöd till barn som anhöriga, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 5 kap. 7 §.
Grundläggande och specialiserad rehabilitering
Det team som ansvarar för patientens cancervård ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialistkompetens inom rehabilitering, exempelvis arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, kurator, psykolog och sexolog. Även andra professioner såsom sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.
Cancerrehabiliteringens organisering varierar mellan regionerna. För rådgivning kan den behandlande läkaren och teamet exempelvis vända sig till Regionalt centrum för cancerrehabilitering som är aktuellt, eller till Centrum för cancerrehabilitering, Region Stockholm.
Bedömningsinstrument
Ett validerat instrument bör användas för att bedöma rehabiliteringsbehov, exempelvis Hälsoskattning för cancerrehabilitering. Det är ett frågeformulär där patienter med cancer skattar sina rehabiliteringsbehov. Med hjälp av det kan man få ett strukturerat arbetssätt för att bedöma rehabiliteringsbehov och planera rehabiliteringsåtgärder. Se Hälsoskattning för cancerrehabilitering.
Hälsoskattning för cancerrehabilitering bör även användas vid uppföljningar och vid förändringar i behandlingsstrategi. Behov av cancerrehabilitering kan vara aktuellt före, under och efter en patients cancerbehandling och kan vid behov även uppstå eller öka långt efter behandling.
Hantering av ångest – Bedömning av rehabiliteringsbehov (tidigare distresstermometern) är ett annat validerat instrument för att strukturerat bedöma patientens behov av rehabilitering, se mer på RCC:s hemsida Bedömning av rehabiliteringsbehov.
Omvårdnad
Mer information om symtom och egenvård finns i den nationella Min vårdplan för Livmoderkroppscancer.
Fatigue
Rekommendationer
- Informera patienter och närstående om cancerrelaterad fatigue.
- Bedöm och utvärdera graden av fatigue.
- Överväg ytterligare stöd av arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut eller kurator.
Fatigue är den trötthet som patienten kan drabbas av i samband med cancersjukdom och behandling. Det är en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning som inte står i proportion till de aktiviteter som patienten nyligen utfört. Fatigue är vanligt vid cancerdiagnos och inverkar negativt på patientens livskvalitet 219.
Bedöm och utvärdera fatigue:
Upplever du någon trötthet?
Hur skulle du uppskatta din trötthet under den senaste veckan på skalan
0–10 (NRS, numerisk skala)?
Vid 0–3: Informera om orsak och handlingsstrategier.
Vid 4–10: Informera om orsak samt utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
Hur påverkar tröttheten dig i ditt dagliga liv?
Råd till patient:
- Att försöka planera aktiviteter till den tid på dagen då det finns som mest energi.
- Att prioritera lustfyllda saker som ger energi. Att spara energi till det som ger energi
- Att vara fysiskt aktiv efter egen förmåga, hellre kortare pass varje dag än längre pass mer sällan. Fysisk aktivitet har mest evidens när det gäller sätt att minska fatigue 220221222223.
- Att vila, flera korta vilostunder i stället för en lång.
- Att ta hjälp av andra och rådgöra med arbetsterapeut eller fysioterapeut, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Läs mer på National Comprehensive Cancer Network (NSSN).
Fertilitet
Hysterektomi gör att patienten inte kan bära en graviditet 224. Studier har visat att cancerorsakad infertilitet kan upplevas som svårare att acceptera och hantera än infertilitet av andra orsaker. Behovet av tidig information är stort, men flera studier har visat att många patienter inte tycker att de får tillräckligt med information och stöd 225226.
För den framtida bearbetningen är det ofta värdefullt om patienten får möjlighet att diskutera frågan med en fertilitetsklinik före primärbehandlingen, även om fertilitetsbevarande åtgärder inte är möjliga 227.
Se mer gällande fertilitet i avsnitt 12.4 Fertilitetsbevarande handläggning.
Nutrition
Rekommendationer
- Patientens nutritionsstatus bör bedömas i samband med in- och utskrivning på vårdavdelning, och vid mottagningsbesök, enligt de riktlinjer som finns för verksamhetsområdet.
- Alla verksamheter ska ha rutiner för att bedöma nutritionsstatus.
- Patienter med nutritionsproblem bör erbjudas kontakt med dietist eftersom det är angeläget med tidig bedömning och insats.
Patienter med gynekologisk cancer kan drabbas av nutritionsproblem såsom nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom, kirurgi och onkologisk behandling. Detta leder till minskat matintag och viktförlust. Näringsproblem kan även bero på nedsatt allmäntillstånd, psykiska faktorer och behandlingsupplägget. Även munhälsan kan påverka ätandet, vissa cytostatika kan påverka slemhinnorna i munnen och vissa läkemedel kan orsaka muntorrhet. Orsaken måste utredas och behandlas.
Det är viktigt att optimera patientens nutritionsstatus inför, under och efter behandling samt sätta in åtgärder för att motverka viktnedgång. Vikt och näringsintag behöver bedömas inför varje fas av behandlingen för att fånga upp riskpatienter. Viktförlust över 10 % för vuxna eller över 5 % för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna ska alltid göra att man uppmärksammar patientens näringstillstånd.
Om patienten har något av nedanstående finns risk för undernäring, och en åtgärdsplan ska upprättas:
- ofrivillig viktförlust,
- undervikt, dvs. BMI < 20 för vuxna patienter upp till 70 år och < 22 för patienter äldre än 70 år,
- aptitlöshet, illamående och problem att svälja och tugga.
Patienter med nutritionsproblem bör ha kontakt med en dietist.
Råd till patient:
- att äta små portioner ofta om tidig mättnadskänsla,
- att äta protein- och energität kost,
- att ta näringsdrycker för att optimera näringsintag.
Länkar för mer information:
Nutrition – Utredning i Vårdhandboken
Dietister inom onkologi
Bra råd och information till personal, patienter och närstående.
Vårdprogrammet för cancerrehabilitering avsnitt 9.4 Nutrition
Psykosocialt stöd
Rekommendation
- Psykosocialt stöd är viktigt att erbjuda alla patienter vid upprepade tillfällen.
- Det psykosociala stödet ska vara anpassat efter behov.
Alla professioner i cancervården behöver kunna samtala om psykisk hälsa och tidigt fånga upp patienter som behöver psykosocialt stöd. Vid ett cancerbesked är de psykologiska och sociala konsekvenserna ofta lika stora som de fysiska för patienten, men även för de närstående som också kan behöva stöd. Att stödja närstående är att stödja patienten. Det psykosociala omhändertagandet är viktigt, och varje patient bör kontinuerligt erbjudas psykosocialt stöd genom hela behandlingsprocessen. Den psykiska hälsan bör även ingå när man bedömer behovet av cancerrehabilitering.
Svår sjukdom kan få förödande sociala och ekonomiska konsekvenser. Många behöver information om sina samhälleliga rättigheter, både patienter och närstående. Vid behov av utökat stöd, förmedla kontakt med kurator.
Att förlora livmodern kan leda till sorg och förändrad kroppsuppfattning och självbild. Detta kan ge en krisreaktion med behov av psykologiskt stöd. Alla bör erbjudas möjlighet till samtalskontakt med exempelvis kurator eller psykolog även efter vårdtidens slut.
För fördjupning se avsnitt 7.3 Psykisk hälsa Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Ytterligare stöd finns via patientföreningar, till exempel Gyncancerförbundet, med lokalföreningar och Nätverket mot gynekologisk cancer.
Sexuell hälsa
Rekommendationer
- Den behandlande läkaren och kontaktsjuksköterskan bör informera om behandlingens inverkan på sexualitet och sexuell funktion innan behandlingen startar.
- Informationen bör ges tidigt, för att underlätta vidare rådgivning och förebygga sexuell dysfunktion. Det är nödvändigt att dessa patienter har tillgång till sexologisk kompetens eller sexolog.
Det sexuella behovet upphör inte i och med en allvarlig sjukdom, men det kan förändras. Även den sexuella förmågan kan förändras, men det behöver inte innebära en försämring. Både patienten och hennes eventuella partner behöver information om tänkbar sexuell påverkan pga. Sjukdom och behandling 228.
Sjukdomen och behandlingen kan ge kroppsliga förändringar som påverkar självbilden, självförtroendet och den sexuella hälsan, vilket i sin tur kan få återverkningar i individens liv, samliv, arbete och sociala kontakter 228. Sexualiteten kan även påverkas av psykologiska skäl, med nedsatt sensibilitet, lubrikation och minskad lust 229.
Sexuell dysfunktion är när man upplever en konstant nedsatt förmåga, att den sexuella funktionen påverkas negativt och skapar lidande. Det är ofta förenat med tabun, känslan av att misslyckas och vara onormal 230. Både kirurgisk och medicinsk behandling kan ge biverkningar som påverkar den sexuella hälsan. Många patienter känner också att detta är ingenting man talar om inom sjukvården. Den som vårdar patienten bör vara lyhörd och närvarande för patientens behov, samt själv ta upp dessa frågor och bjuda in till samtal 230. Om möjligt görs detta med hjälp av utbildad personal med sexologisk kompetens. De som tidigare har haft ett fungerande sexliv återfår i större utsträckning ett fungerande sexliv även efter behandling 230.
PLISSIT-modellen kan vara ett hjälpmedel för vårdpersonal vid samtal med patienten om sexualitet. Vid mer omfattande behov bör man skriva remiss till en specialiserad enhet 231.
PLISSIT-modellen omfattar:
- tillåtande attityd (permission),
- begränsad information (limited information),
- inriktade råd (specific suggestions),
- inriktad medicinsk, kirurgisk eller annan behandling, t.ex. sexologisk eller förparrelationer (intensive therapy) 232, utförs av personer med lämplig sexologisk kompetens 231.
För mer information, se avsnitt 9.5.2 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och kapitel 7 i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.
Smärta
Rekommendation
- Ställ regelbundet frågor om smärta till alla patienter med cancersjukdom.
- Säkerställ att patienten följer läkemedelsordinationen.
Smärta är ett vanligt symtom vid cancer. Om smärtan upptäcks och diagnostiseras tidigt ökar möjligheten för patienten att tolerera och fullfölja behandlingen och upprätthålla optimal fysisk aktivitet.
Patienter med cancer bör tillfrågas om smärta vid varje kontakt med sjukvården. Efter smärtbedömning erbjuds behandling för att lindra och förebygga smärta. All behandling ska väljas i samråd mellan patienten och vårdteamet, med fortlöpande utvärdering av effekt och biverkningar. Smärtlindringen anpassas individuellt och dokumenteras i patientens journal enligt visuell analog skala (VAS) eller NRS 233. Om patientens skattning enligt VAS eller NRS är > 4 bör man använda ett utvidgat validerat bedömningshjälpmedel.
Se mer i avsnitt 8.6 Smärta i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Råd till patient:
- Be patienten föra smärtdagbok, eftersom det kan hjälpa både patient och läkare att anpassa smärtbehandlingen.
- Be patienten att skriva upp vilka läkemedel som tas och vilka biverkningar som upplevs
- Informera om vikten av att ta smärtmedicineringen.
Prehabilitering
Cancerprehabilitering brukar fokusera på fysisk aktivitet, nutrition och livsstil och ska se till att patienten är aktiv innan behandling och därmed själv kan påverka sin återhämtning. Det kan definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa ett funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målinriktade åtgärder. Detta för att förbättra patientens hälsa samt minska förekomsten och svårighetsgraden av komplikationer.
Det finns ett växande vetenskapligt stöd för interventioner till nydiagnostiserade cancerpatienter inför behandlingsstart, för att optimera deras hälsa och sjukdomsprognos. Studier tyder på att ett multimodalt förhållningssätt med både fysiska och psykologiska interventioner kan vara mer effektivt än enbart det ena eller det andra. Mer forskning behövs för att utvärdera vilka som är de mest effektiva prehabiliteringsinterventionerna och kombinationerna 234235.
Omvårdnad vid kirurgisk behandling
Preoperativ omvårdnad
Patienter som planeras för kirurgisk primärbehandling vid gynekologisk cancer bör få utförlig information av kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkare. Informationen ska omfatta den planerade operationen, preoperativa förberedelser och den postoperativa vården med bland annat mobilisering, smärtlindring, nutrition, elimination, hormonella förändringar och sexuell hälsa. Hänsyn behöver tas till patientens individuella behov. Målet är att skapa trygghet, minska oro och vara ett stöd för patienten och de närstående. Informationen bör ges både skriftligt och muntligt.
Finns minderåriga barn i familjen måste detta uppmärksammas och dokumenteras i journalen.
Om patienten är i fertil ålder bör man fråga om hon önskar barn och vilka tankar hon har om fertilitet. Patienten bör erbjudas kontakt med en fertilitetsmottagning tidigt i vårdförloppet, om det behövs.
Vid iatrogen menopaus, då båda ovarierna opererats bort i fertil ålder, kan hormonsubstitution vara aktuellt. För mer information, se kapitel 16 Egenvård.
Tobak och alkohol
Patienten bör informeras om hur tobak och alkohol påverkar kroppen i samband med kirurgiska ingrepp. Patienten bör erbjudas hjälp att sluta röka och avstå alkohol 236 inför operationen 237.
Fysisk aktivitet
Systematiska översikter visar att preoperativ fysisk träning har goda effekter på postoperativa utfallsmått såsom ökad livskvalitet, kortare vårdtid och färre lungkomplikationer 238239240241242. Det är viktigt att patienten får information om detta så tidigt som möjligt.
Nutrition
Inför planerad kirurgi är det viktigt att bedöma patientens nutritionsstatus, eftersom undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet 243.
Patienten bör äta något kort tid efter operationen (inom 2–24 timmar beroende på ingreppets art) eftersom det ger snabbare återhämtning av tarmfunktionen samt färre infektioner, kortare vårdtider och lägre dödlighet. Mängden mat bör anpassas till patientens situation och ålder och ingreppets art 244.
Se vidare Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering, kap. 8 Prehabilitering
Nationellt vårdprogram för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor, 1177.se.
Postoperativ omvårdnad
Majoriteten av patienterna med livmoderkroppscancer opereras med robotassisterad titthålskirurgi med portvaktskörteldiagnostik. Omfattningen av det kirurgiska ingreppet styr vilka omvårdnadsåtgärder som blir aktuella för patienten. Följ lokala anvisningar.
Det är vanligt att man har ont efter operation, men hur ont man har är individuellt. Efter en titthålsoperation i buken är oftast den mest uttalade smärtan upp mot axlarna och beror på den koldioxidgas som man fyller buken med vid operation vilket ökar trycket i buken.
Utskrivning
I samband med utskrivning bör patienten få muntlig och skriftlig information om förhållningssätt och restriktioner efter operation, smärtlindring, förväntade symtom och besvär samt vilka symtom som tyder på komplikation och när det är dags för uppföljning.
Råd till patient
- Att söka vård vid feber över 38 grader, frossa eller försämrat allmäntillstånd eller andra tecken på infektion som att såret blir ömt, svullet, rött och varmt. Även om det blöder mycket från såret eller om patienten inte kan kissa bör man söka vård.
- Att undvika tunga lyft under de första veckorna efter ingreppet. Att avstå från bad, tampong och omslutande samlag de första 8-12 veckorna efter hysterektomi, följ läkares rekommendation.
- Att informera om att man kan ha en mindre blödning från såret i vaginaltoppen under flera veckor efter operation, men vissa blöder inte alls.
- Informera om att cirka tio dagar postoperativt kan det förekomma en liten färsk vaginal blödning som beror på att en sårskorpa vid suturerna i vaginaltoppen släpper.
Om patienten inte redan har kommit in i klimakteriet kommer hon in i detta i samband med att äggstockarna opereras bort. Informera om symtom som värmevallningar, svettningar, sömnsvårigheter, humörsvängningar och torra slemhinnor. Även om patienten har passerat klimakteriet innan operationen kan vissa få tillbaka symtomen, men det är oftast lindrigare än förut. Be henne vända sig till läkare vid besvärande symtom.
Om lymfkörtlar har tagits bort finns en risk att lymfvätska samlas. Det kan leda till svullnad över nedre delen av magen, underlivet och låren. Detta är inte lymfödem, utan kallas postoperativ svullnad.
Uppföljningssamtal
Kontaktsjuksköterskan bör följa upp patienten ett par dagar efter hemkomsten för att se om hon har några kvarvarande postoperativa symtom. Samtalet bör omfatta:
- mobilisering
- tarmfunktion
- blåsfunktion
- vaginala blödningar eller flytningar
- nutrition
- smärta
- sårets utseende och läkning
- feber eller tecken på infektion
- trombosprofylax
- psykosocial hälsa
- sexuell hälsa
Åtgärder bör erbjudas efter behov och följas upp med skattningsformulär, till exempel Hälsoskattning.
Omvårdnad vid onkologisk behandling
Cytostatikabehandling
Information om olika cytostatikaregimer och biverkningar finns i nationella regimbiblioteket. Här beskrivs olika generella biverkningar och rekommendationer om hur de ska hanteras. Referenserna i detta kapitel gäller Regimbiblioteket, om inget annat anges.
För egenvårdsråd när det gäller biverkningar finns mer att läsa i Min vårdplan för Livmoderkroppscancer.
Benmärgspåverkan
Benmärgen påverkas vid cytostatikabehandling och risken för låga blodvärden ökar. Patientens blodvärden ska därför kontrolleras kontinuerligt. Informera patienten om symtom vid anemi.
Råd till patient
- Att kontakta sjukvården vid feber över 38 °C och/eller frossa eller andra tecken på infektion
- Att kontakta sjukvården vid näsblödning, tandköttsblödning eller annan blödning som inte går att stoppa (symtom på trombocytopeni).
- Att undvika infekterade personer och folksamlingar de dagar då leukocytnivåerna beräknas vara som lägst
Fatigue
Fatigue är en vanlig biverkan vid cytostatikabehandling. Läs mer i avsnitt 15.5.1 Fatigue.
Hud och naglar
Cytostatikabehandling kan ge hudbesvär och sköra naglar. Patienten bör informeras om sätt att förebygga symtomen.
Råd till patient
- Att undvik solljus i första hand. Använd annars täckande kläder och solskyddsmedel.
- Att inspektera huden regelbundet och rapportera nytillkomna förändringar. Informera om att vara speciellt noggrann med områden som utsätts för tryck, till exempel fotsulor, korsben och skulderblad.
- Att tvätta huden varsamt med oparfymerad tvål eller barnolja och smörj sedan med mjukgörande kräm.
- Att använd handskar vid arbete som är smutsigt eller sliter på naglarna.
- Att pensla nagelbanden med olja eller mjukgörande kräm.
- Att undvika åtsittande kläder.
Håravfall (alopeci)
Håravfall (alopeci) är en biverkan vid vissa cytostatikaregimer, se nationella regimbiblioteket, och för många patienter är det den svåraste biverkningen. De flesta tappar all kroppsbehåring gradvis efter den första behandlingen, men tillståndet är temporärt och håret växer ut igen efter avslutad cytostatikabehandling. Kontaktsjuksköterskan bör förbereda patienten på håravfall och ge råd och stöd 245.
Råd till patient
- Uppmana patienten att beställa peruk innan håravfallet börjar, och ge råd om vart hon kan vända sig.
- Informera patienten om att:
– det kan göra ont eller klia i hårbotten när håret lossnar
– håret kan få annan struktur och färg när det växer ut. - Tipsa patienten om att:
– raka av sig håret eller klippa det kort innan det börjar falla, eftersom det kan ge en känsla av kontroll
– lägga en kompress eller sil över avloppet i duschen för att minska risken för stopp.
Hörsel
Vissa cytostatika kan ge hörselpåverkan. Patienten ska uppmanas att berätta om hon får öronsusningar, pipljud eller försämrad hörsel. Audiogram bör utföras vid sådana symtom.
Illamående
Rekommendationer
- Utför en individuell riskbedömning inför cytostatikabehandling.
- Informera om antiemetikabehandling.
- Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.
Illamående är en av de vanligaste biverkningarna vid cytostatikabehandling, så inför behandlingsstart ska patienten informeras om antiemetikabehandling. Kontaktsjuksköterskan eller den ansvariga sjuksköterskan bör också bedöma risken för illamående i samband med behandlingen 246. För mer information om riskfaktorer, bedömningsinstrument och hantering av antiemetika, se Stöddokument Antiemetika vuxen.
Insatt antiemetikabehandling ska utvärderas inför nästa kur, och justeras vid behov.
Råd till patient
- Att följa schemat med ordinerad antiemetika.
- Att ät mindre måltider, men oftare.
- Att drick rikligt men mellan måltiderna.
- Att försök med kall och salt mat om det är besvärligt med varm mat.
- Att undvik matlagning som ger matos; att hellre välja kokt eller kall mat än stekt.
- Att vädra före måltiden.
- Att undvik starka dofter och starkt kryddad mat eller alltför fet mat.
- Att undvik favoritmaten vid illamående för att den senare inte ska förknippas med illamåendet.
- Att testa att dricka kolsyrat vatten, vissa tycker att det hjälper.
- Att kontrollera vikten regelbundet.
En dietist kan ge ytterligare råd och eventuellt förskriva näringsdrycker.
Kognitiv påverkan
Rekommendation
- Informera patienten och de närstående om att kognitiv påverkan kan vara en biverkning av sjukdom och behandling.
Studier har visat att 75 % av de patienter som behandlats med kombinationscytostatika upplevt kognitiv påverkan under eller efter behandlingen 247. För 35 % kvarstod denna biverkning i flera månader eller år efter avslutad behandling. Dessa är ofta subtila och rör olika områden av kognitionen, såsom:
- sämre förmåga att komma ihåg och bearbeta ny information, både muntlig och skriftlig
- sämre förmåga att planera
- försämrad mental uthållighet
- svårare att fokusera
- lättare att distraheras av konkurrerande stimuli
- sämre reaktionsförmåga.
Den ökade frisättningen av cytokiner har en neurotoxisk effekt och förmodas vara en av de faktorer som leder till kognitiv påverkan 248, men sänkta nivåer av östrogen kan också påverka kognitionen. Riskfaktorer för att utveckla kognitiva problem tros vara en genetiskt sämre förmåga att skydda cellerna mot giftiga ämnen och sämre förmåga att reparera DNA-skador.
Det har tidigare antagits att de flesta cytostatika inte passerar blod- och hjärnbarriären. Senare studier med PET har dock visat detekterbara halter av exempelvis cisplatin och paklitaxel i hjärnan efter intravenös administrering.
Det finns ingen evidens för åtgärder som kan minska den kognitiva påverkan av cytostatika. Det är dock viktigt att informera patienten och de närstående om att denna biverkning kan uppstå och att den oftast är reversibel.
Råd till patient:
- Att göra minnesanteckningar på lappar eller i mobilen, och bocka av utförda uppgifter.
- Att återberätta det som sägs för att kontrollera att informationen är rätt uppfattad.
- Att be att andra upprepar informationen flera gånger.
- Att stimulera tankeverksamheten genom till exempel korsord och sudoku.
- Att vara fysiskt aktiv.
Muskelsmärta och ledvärk
Muskel och ledvärk uppträder efter behandling med viss typ av cytostatika (främst paklitaxel). Symtomen kommer oftast 2–3 dagar efter behandling och kan kvarstå i upp till en vecka. Värken är övergående och intensiteten är individuell. Den kan oftast lindras med analgetika, som gärna kan tas förebyggande för bäst effekt.
Perifera neuropatier
Rekommendationer
- Vid behandling med cancerläkemedel som orsakar neuropati bör patienten informeras om risken för detta och neuropatirelaterad smärta.
- Fysisk aktivitet under behandlingen bör rekommenderas (+).
- Vid smärta bör man pröva lindrande läkemedelsbehandling (+).
Neuropatier kan uppträda i form av stickningar, domningar och känselbortfall i fingrar, tår och fötter. Vanligtvis är symtomen övergående, men en del patienter har kvar symtomen även efter avslutad behandling.
I dagsläget finns inga kända effektiva behandlingar att erbjuda, men vid smärtsamma neuropatier kan man överväga medicinsk behandling med exempelvis duloxetin 249.
Råd till patient
- Att regelbundet undersöka händer och fötter för känselnedsättning.
- Att använda handskar eller vantar vid köldkänslighet.
- Att använda bekväma och stabila skor.
- Att använd gångstavar vid balanssvårigheter.
- Smörj händer och fötter med mjukgörande kräm.
- Att vid besvär, tala med sin läkare eller kontaktsjuksköterska.
- Att ta hjälp av en fysioterapeut eller arbetsterapeut.
Slemhinnebiverkningar
Rekommendationer
- Informera patienten och de närstående om slemhinnebiverkningar som kan förekomma i mun, ögon och vaginalslemhinna.
- Bedöm och utvärdera slemhinnebiverkningarna.
Slemhinnor i exempelvis näsa, mun och ögon samt vaginalslemhinna är särskilt känsliga för cytostatikabehandling. Sår, blåsor och irritationer uppstår lätt där slemhinnorna inte hinner nybildas tillräckligt snabbt.
Svamp kan blossa upp och handläggs då utifrån symtom, företrädelsevis via peroral administrering när läkemedel är indicerade (antimykolytika eller antivirala medel).
Råd till patient
- Att vara extra noga med munhygienen under behandlingsperioden för att förebygga, behandla och lindra besvär.
- Att undvik tandlagningsarbeten och besök hos tandhygienist pga. Risken för infektioner och blödningar. Att informera behandlande tandläkare om aktuell cytostatikabehandling.
- Att undvika tvål i underlivet för att förhindra uttorkning.
- Att använda östrogenkräm, mjukgörande kräm eller olja mot torr vaginalslemhinna.
- Att använda glidmedel vid sexuell aktivitet.
- Att vara försiktigt med alltför varm mat och dryck.
Mer information om handläggning av mukosit sekundärt till cancerbehandling finns i en sammanfattande översiktsartikel av Elad et.al. 250251.
Smakförändringar
Vissa cytostatika, men även svamp i munnen, kan ge smakförändringar. Smaken kan förändras på olika sätt, och en del upplever exempelvis att allt smakar metall. Patienten ska informeras om att detta förekommer och att kosten kan behöva anpassas. Smakförändringar kan också ge minskad aptit med viktnedgång som följd.
För med information, se Mat vid cancer 1177.se och
Dietister inom onkologi: Råd vid smak- och luktförändringar.
Tarmpåverkan
Rekommendationer
- Inför cancerbehandling bör man dokumentera uppgifter om patientens tarmfunktion och eventuella besvär.
- Patienten bör informeras muntligt och skriftligt om risken för påverkad tarmfunktion i samband med cancerbehandling samt om rekommenderad behandling.
Många cancerpatienter får förstoppning på grund av minskad fysisk aktivitet, förändrad kost, smärta, cancerbehandling eller annan läkemedelsbehandling. Förstoppning vid cytostatikabehandling är oftast en sidoeffekt av antiemetikabehandlingen. Patienten bör informeras om sätt att minska risken för förstoppning och diarré.
Råd till patient
- Att dricka mycket.
- Att äta en fiberrik kost.
- Att vara fysiskt aktiv.
- Att ta ordinerade bulk- och laxermedel de första dagarna efter behandling eller tills avföringen har kommit i gång.
För mer information, se Vårdhandboken/Åtgärder vid förstoppning), Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Det finns alltid risk för ileus (tarmstopp/tarmvred) i samband med sjukdom och behandling. Tecken på detta är akut insättande kolikartad buksmärta i intervaller, illamående, kräkning och/eller utebliven gasavgång, utebliven avföring. Subileus med nedsatt tarmpassage, kan ge likartade symtom med illamående, kräkning och utebliven avföring. Alla patienter bör vara informerade om att söka kontakt med vården för bedömning vid dessa symtom.
Omvårdnad i samband med strålbehandling
Kroppens slemhinnor är strålkänsliga och den friska vävnaden kring tumörområdet blir alltid till viss del påverkad. Cellerna i slemhinnorna delar sig snabbt och påverkas alltid av strålbehandling, vilket ger upphov till en inflammatorisk process. Därför uppstår vanligtvis biverkningar i slemhinnorna i tarmarna, urinvägarna och underlivet. Strålbehandlingens biverkningar kommer successivt cirka 2 veckor in i behandlingen, och kvarstår 2 veckor eller mer efter avslutad strålbehandling. Telefonuppföljning bör ske med kontaktsjuksköterska cirka 2–6 veckor efter behandlingsavslut.
Den externa strålbehandlingen ges under cirka 4–6 veckor. Patienten har då vanligtvis ett behandlingstillfälle per dag, samtliga vardagar. Proceduren (av- och påklädning, bildtagning och positionering) i samband med behandlingen tar cirka 15–45 minuter, även om själva strålningen endast tar några minuter i anspråk.
Det psykosociala omhändertagandet är mycket viktigt för att patienten ska känna sig trygg under behandlingen. Sjuksköterskan bör informera om de biverkningar som kan uppstå i samband med och efter strålbehandlingen, såsom tarm-, urinvägs- och slemhinnebesvär. Informera även om att det kan göras permanenta tatueringsmarkeringar (små prickar vid höft, mage och knä) i huden i samband med strålbehandlingen. För seneffekter, se främst avsnitt 13.15 Råd vid övriga fysiska biverkningar efter livmoderhalscancer i Nationella vårdprogrammet för Livmoderhals- och vaginalcancer.
Omvårdnad i samband med brachyterapi, HVB (Högdos Vaginal Bestrålning)
Vid de tillfällen patienten får brachyterapi ges det oftast i slutet av den yttre strålbehandlingen. Det är viktigt med information av sjuksköterska och läkare så att patienten känner sig lugn och omhändertagen. Behandlingen ges på en särskild enhet där patienten får lägga sig på en brits för att i vaket tillstånd få en cylinder inlagd vaginalt. Det är viktigt att patienten kan ligga stilla på britsen. Vid behov får patienten KAD om behandlingen beräknas ta lång tid. Eventuell röntgen görs på rummet.
Om yttre strålbehandling ges samma dag måste det gå 6 timmar mellan behandlingarna som ges polikliniskt.
Gastrointestinala symtom
Det är vanligt att få lösa avföringar eller diarré i samband med strålbehandling. Diarrén kommer vanligtvis en bit in i behandlingen Lakartidningen.2018;115.
Patienten bör få råd om kost och riklig dryck. Det finns inga tydliga riktlinjer om kostråd som bygger på evidens, men nyare forskning tyder på att det inte finns anledning till att avråda från kostfibrer, eftersom det kan gynna tarmfloran och minska intensiteten av inflammatoriska processer 252. Tarmreglerande medel och propulsionsdämpande läkemedel bör sättas in.
En dietist bör konsulteras vid uttalade besvär.
I samband med frekventa avföringstömningar med lös konsistens kan hud och slemhinnor analt och perianalt bli irriterade och såriga. Patienten bör få råd om barriärskydd för huden i området och att smörja med mjukgörande oparfymerad kräm som skydd.
Vid illamående ges antiemetika.
Läs vidare i kapitel 6 i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.
Urinvägar
Irritation i slemhinnan i urinblåsan och urinröret kan orsaka lokal sveda och sveda när man kissar samt täta trängningar. Urinvägsinfektion bör uteslutas vid symtom. Patienten bör uppmanas att dricka mycket. Lokal bedövningsgel bör erbjudas som smärtlindring vid behov. Lokal östrogenbrist kan bidra till ökad förekomst av urinvägsinfektioner. Dessa bekymmer kan minskas med lokal vaginal östrogenbehandling.
Sexualitet samt besvär från slemhinnor i underlivet
Det är vanligt med kroppsliga förändringar orsakade av behandling mot livmoderkroppscancer som var för sig eller i kombination kan påverka sexualiteten. Vid strålbehandling uppstår ofta irritation i underlivets slemhinnor. Informera patienten om att använda intimolja vid intimhygien i stället för tvål, eftersom tvål är uttorkande. Mjukgörande kräm kan användas för ökad komfort.
Informera om påverkan på sexualitet och sexuell dysfunktion vid strålbehandling; se avsnitt 15.5.5 Sexuell hälsa.
Risken för sammanläkning av slemhinnorna i underlivet är liten vid de strålbehandlingsdoser som ges vid adjuvant behandling av livmoderkroppscancer. Om högre doser ges får man informera om risken för sammanläkning, fibros och stenos av slidslemhinnan och rekommendera vaginalstavsanvändning efter avslutad strålbehandling 253.
Bäckenbottenrehabiltering
Remiss kan skrivas vid behov till regionala bäckenbottencentrum för senbiverkningar efter strålbehandling. Det som kan förekomma är avföringsinkontinens och urgency (tvingande trängning till avföring som kommer mycket snabbt) samt kronisk urinblåsecystit och urininkontinens eller besvär med samliv och sexuell hälsa, kapitel 7 i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.
Alopeci, håravfall
En vanlig biverkan av strålbehandling är håravfall inom det bestrålade hudområdet. Informera patienten om att även könshåret faller bort, vilket kan bli bestående.
Hudpåverkan
Viss hudpigmentering kan förekomma inom det strålbehandlade området. Denna pigmentering brukar försvinna, men kan bli bestående. Rodnad kan förekomma på det strålbehandlade området, men det blir sällan sår. Sjuksköterskan som ger strålbehandlingen ska inspektera behandlingsområdet inför varje behandling samt ge omvårdnadsråd.
Råd till patient
- Att använda barriärkräm efter den dagliga strålbehandlingen.
- Att lufta huden vid behov.
- Att undvika åtsittande kläder.
Lymfödem i ben och underliv
Strålbehandling mot lymfkörtlar i bäckenet innebär en risk för lymfödem. Informera patienten om lymfödem och poängtera vikten av tidig upptäckt som kan förebygga kroniska besvär. I de fall där uppföljning för objektiv mätning inte kan ske bör patienten vara extra uppmärksam på tidiga symtom såsom spänningskänsla, tyngdkänsla i underlivet och svullnad på lårets insida. Före behandling är det viktigt att utesluta andra orsaker till svullnaden. Exempelvis trombos, bäckenåterfall, venös insufficiens, kardiell inkompensation och infektion.
Åtgärd vid lymfödem
Patienten ska bedömas och behandlas av vårdgivare med kompetens i lymfödembehandling. Livslång uppföljning eller kontakt med kompetent vårdgivare är nödvändig.
Behandlingen består i första hand av kompression med rätt utformade förband, strumpor eller byxor och hudvård i kombination med fysisk aktivitet. Aktiv träning rekommenderas eftersom lymfsystemets funktion är beroende av muskelpumpen. Träning försämrar inte ödemet även om en tillfällig svullnad kan inträffa efter ett träningspass.
Övervikt ökar risken för ödem. Ödemet medför i sig en ökad risk för infektion i huden, varför detta är viktigt att förebygga genom att hålla huden ren och mjuk samt undvika sår och noga sköta sådana om dessa uppstår. Vid tecken på hudinfektion, inklusive utslag, hudrodnad och värmeökning, bör patienten kontakta läkare.
Råd till patient:
- Att vara uppmärksam på hudinfektion (exempelvis utslag, hudrodnad, värmeökning)
- Att vårda huden (hålla huden hel och ren, mjuk och smidig; lotion med hudvänligt pH ger ett visst skydd)
- Att ägna sig åt fysisk aktivitet eller träning
- Att undvika eller minska övervikt.
Om lymfödem föreligger är det av yttersta vikt att patienten använder kompression enligt vårdgivarens rekommendation.
Vid svårbehandlade kroniska lymfödem finns det oftast en regional kompetens för sjukvården att vända sig till. För svårbehandlade men även tidiga lymfödem finns idag kirurgisk behandling tillgängligt, fettsugning respektive mikrokirurgi. Kirurgi vid lymfödem blir nationell högspecialiserad vård inom kort på tre Universitetsjukhus (i skrivande stund pågår ansökningsprocessen kring detta). Intentionen är att respektive centra även skall fungera som remissinstans för möjlighet att rådgöra vid svårare fall med lymfödem.
Patientförening lymfödem:
Svenska ödemförbundet SÖF
Svensk Förening för Lymfologi
Rökning
Uppmana patienten till rökstopp, eftersom rökning leder till hypoxi som medför försämrad effekt av strålbehandling och ökad risk för seneffekter.
Benmärg
Eftersom en stor del av den blodbildande benmärgen finns i bäckenbenen förekommer påverkan på blodvärden. Blodvärden kontrolleras vid behov.
Omvårdnad i samband med immunterapi
Immunterapi verkar genom att aktivera kroppens immunsystem och på så sätt skapa en immunologisk reaktion som riktar sig mot patientens tumörceller. Detta kan orsaka immunrelaterade biverkningar. Eftersom verkningsmekanismen för immunterapi skiljer sig från cytostatikabehandling skiljer sig även biverkningarna åt.
De immunrelaterade biverkningarna är ofta lindriga men kan snabbt bli allvarliga och kräva behandling. Patienten bör därför informeras om att det är viktigt att höra av sig tidigt vid symtom. Det är också viktigt med aktiv och kontinuerlig uppföljning för att snabbt bedöma symtom och kunna sätta in adekvata åtgärder. Detta är speciellt viktigt vid uppstart av behandling.
Immunrelaterade biverkningar kan uppstå i alla kroppens organsystem. Patienten kan också få immunrelaterade biverkningar i flera organsystem. Detta är särskilt vanligt hos pat med kombinerad immunbehandling. Dessutom är det viktigt att informera patienten om att biverkningar kan uppstå sent under behandling men även efter avslutad behandling.
Vid kontakt med patient som behandlas med immunterapi är det viktigt att utgå från Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med immunterapi för att tidigt uppmärksamma eventuella symtom. Många patienter beskriver generell trötthet, påverkan på nutrition samt hud eller tarmbiverkningar. I bedömningsstödet finns även omvårdnadsråd kopplat till varje symtom för att kunna stödja patienten genom behandlingen samt gränser för när akuta symtom bör uppmärksammas och åtgärdas.
Om några av nedanstående symtom visar sig bör akut omhändertagande ske:
- Pneumonit: visar sig som nyuppkommen torrhosta och andnöd.
- Diarré/kolit: visar sig som ökat antal avföringar eventuellt tillsammans med magsmärtor, blod i avföringen eller mörk och illaluktande avföring.
- Nefrit: visar sig som mörkfärgad urin, skummande urin eller mycket grumlig urin.
- Endokrina biverkningar (svåra att känna igen): huvudvärk, ovanligt kraftig trötthet, smärtor bakom ögonen, depression, synrubbningar.
- Polymyalgia reumatika och artriter.
- Dermatit: visar sig som rodnad och utslag, ofta med klåda. Vätskande sår är ett allvarligare tecken.
Det kan även förekomma biverkningar i andra organsystem: neurologiska, hematologiska, vaskulära, okulära med flera.
För mer information, se Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare (cancercentrum.se).
Hormonsubstitution i klimakteriet
Menopausal hormonterapi (MHT)
20–25 % av kvinnor som behandlas för livmoderkroppscancer är premenopausala. En del av dem har därför klimakteriebesvär för vilka de har sökt hjälp redan innan livmoderkroppscancerdiagnosen ställts.
Behandlingen av livmoderkroppscancer med bland annat SOEB innebär en ökad risk för klimakteriella besvär. Dessa besvär kan påverka livskvaliteten i betydande grad, och hormonell substitutionsbehandling (MHT) ger ofta en effektiv lindring av symtomen.
Det har funnits en ovilja mot att erbjuda MHT till kvinnor som behandlats för livmoderkroppscancer på grund av en förmodad ökning av risken för återfall. Detta eftersom livmoderkroppscancer i en del fall är östrogenberoende.
Sedan mitten av 80-talet har flera retrospektiva mindre studier och fall–kontroll-studier publicerats där man inte har kunnat påvisa någon ökad risk för återfall vid MHT-behandling. Den enda randomiserade studie om MHT efter livmoderkroppscancerbehandling som är publicerad är studien av Barakat et al. 254, publicerad 2006. Studien avslutades i förtid på grund av svårigheter att rekrytera patienter efter att 1 236 patienter av planerade 2 108 inkluderats. Studien gav emellertid inga hållpunkter för att MHT ökade risken för återfall eller död i sjukdomen. Författarna betonade dock att resultaten var osäkra på grund av bristen på statistisk power. Den eventuella riskökningen bedömdes dock som mycket låg.
I en översiktsartikel av Biglia et al. 255 om behandling av klimakteriesymtom efter behandling av gynekologisk cancer framhålls resultaten av en metaanalys av Shim et al. 256, publicerad 2014. I denna fann man att MHT med kombinerad östrogen och gestagen hade en skyddande effekt mot återfall och att behandling med enbart östrogen inte påverkade risken för återfall. Resultaten är dock svårtolkade av metodologiska skäl.
De internationella riktlinjer som finns är motsägelsefulla, och det råder oenighet om när man kan och bör sätta in MHT samt om det ska vara en kombination av östrogen och gestagen eller enbart östrogen. Vid insättande av MHT efter livmoderkroppscancerbehandling måste även andra risker vägas in, till exempel risken för bröstcancer och tromboembolisk sjukdom.
Sammanfattningsvis tycks MHT enligt ovanstående innebära en låg (eller eventuellt ingen) ökad risk för återfall vid MHT efter livmoderkroppscancerbehandling. MHT kan därför erbjudas till kvinnor med uttalade klimakteriesymtom efter livmoderkroppscancerbehandling.
Lokal vaginal substitutionsbehandling
Östrogenbrist kan leda till problem med torrhet och smärta i vagina, liksom återkommande urinvägsinfektioner. Lokal vaginal östrogenbehandling bör erbjudas till alla som har dessa symtom.