Bilaga 2. Melanom - kliniska fall med dermatoskopi

Maligna melanom i huden uppvisar olika kliniska förlopp och har ibland mycket olika utseenden. Avsikten med denna bilaga är att illustrera detta och att höja den tekniska beredskapen för att finna tunna och botbara melanom. Bilagan är inte någon lärobok men ett komplement för läkare som ju under sin karriär sällan kommer att se mer än några enstaka primära melanom. I början av 60-talet var melanom ovanliga och kunskapen begränsad. "En mörk hudförändring som växer, kliar, blöder och dödar" var ett känt uttryck för medicinarstudenterna.

I början av 60-talet var melanom ovanliga och kunskapen begränsad. ”En mörk hudförändring som växer, kliar, blöder och dödar” var ett känt uttryck för medicinarstudenterna. I början av 1970-talet började man mäta melanomtjocklek och WHO gick ut med budskapet att tunna melanom (< 1mm) ofta botades och arbetet med tidig upptäckt av melanom påbörjades. Beskrivningar av melanom med ABCD och senare E kriterier tillkom och fler melanom diagnostiserades. Under 2000-talet har dermatoskopi alltmer kommit att användas som ett viktigt hjälpmedel för att öka den diagnostiska säkerheten men även för att minska andelen av onödiga excisioner. I dag utgör in situ melanom cirka 25 procent av alla diagnostiserade melanom och drygt 50 procent av alla invasiva melanom är tunna med mycket god prognos. Hos yngre kvinnor cirka 65 procent! I Australien utgör tunna melanom cirka 60 procent i ett populationsbaserat material. Det finns således utrymme för förbättring av den tidiga diagnostiken i Sverige. Det förtjänar att påpekas att melanom hos äldre kan ha en annan bild som t.ex. lentiginösa melanom i solskadad hud där anamnesen kan vara mer än månads- till mångårig eller för nodulära melanom där anamnesen kan vara kort (1–2 månader). Pigmenteringen kan för den sistnämnda vara sparsam och EFG-kriterierna (elevated, firm, growing) används. Ett bättre samarbete mellan primärvården och hudläkare kan vara en del av detta och sannolikt kan teledermatologi bli ett framtida komplement. Det gäller ju att finna ”den fula ankungen” bland vanligt förekommande nevi, senila keratoser o.s.v. Det är givetvis inte alltid så lätt som det låter, men vi kan alltid bli skickligare genom träning och tilltagande erfarenhet då det gäller diagnostik av hudtumörer. Bildmaterialet är fritt att använda för undervisningsändamål men källan skall anges.

Fallen visas med översiktsbilder, närbilder och dermatoskopi.

Alla morfologiska metoder för att utskilja maligna från benigna pigmenterade lesioner har betydande begränsningar. Detta gäller vid klinisk makroskopisk undersökning såväl som vid undersökning med dermatoskopi. Inte sällan saknas de särdrag för melanom som kan utnyttjas vid den morfologiska bedömningen, inte minst vid små eller nodulära melanom och melanom i tidig utveckling.

Anamnestiska uppgifter om förändring över tid såsom nytillkommen lesion, tillväxt, förändrad färg, form eller blivit upphöjd, ihållande eller återkommande klåda, irritation eller annan förnimmelse, rodnad eller sår, övertrumfar därför den morfologiska bedömningen. Vid sådana anamnestiska uppgifter bör biopsi eller excision utföras om inte undersökningen visar en tveklöst benign morfologi (t.ex. seborrhoisk keratos).

Textrutorna till bildfallen sammanfattar kortfattat anamnesen, den kliniska bilden och en tolkning av dermatoskopibilderna med hjälp av revised pattern analysis.

Vid revised pattern analysis används definitioner på 5 basic elements; lines (reticular, branched, parallel, radial, curved), pseudopods, circles, clods, dots (and structureless) som i olika kombinationer bildar patterns. Därtill används analys av färgerna i lesionen. Analysen fullföljs med hjälp av en sammanvägning av typiska ledtrådar till en eller flera möjliga diagnosförslag. Formeln är patterns+colors+clues=diagnosis.

Med hjälp av en förenklad algoritm "Chaos and clues" som har revised pattern analysis som utgångspunkt kan användaren redan i början av sin dermatoskopiutbildning identifiera pigmenterade lesioner som ger misstanke om malignitet oavsett om det är melanom, pigmenterad basalcellscancer eller pigmenterad Mb Bowen. Med ökande erfarenhet utnyttjas en alltmer komplett pattern analysis och möjlighet att ange mer specifika diagnosförslag.

Vid "Chaos and Clues" väljs de pigmenterade lesioner ut som uppvisar asymmetri i patterns eller colors (Chaos) och dessa undersöks vidare avseende ledtrådar till malignitet (Clues). Förekommer chaos och minst en av åtta clues krävs biopsi/excision eller samråd med mer erfaren bedömare. Dessa åtta clues är "Structureless area, eccentric", "Lines reticular or branched, thick", "Gray or blue structures", "Black dots or clods, peripheral", "Lines radial or pseudopods, segmental", "Polymorphous vessels", "White lines", "Lines parallel, ridges (acral skin)".

Formeln är chaos+1 clue=malignancy.

I faktarutorna är tolkningen av den dermatoskopiska bilden kortfattade exempel på hur metoden kan användas. Arbetsspråket är engelska och utmärks med kursiv text.

Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D. Dermatoscopy in routine practice - 'Chaos and Clues'. Aust Fam Physician. 2012 Jul;41(7):482-7. Artikeln är tänkt för allmänläkare och innehåller en kortfattad och didaktisk beskrivning med bl.a. tre schematiska figurer som förklarar de termer som beskrivits ovan kompletterat med kliniska bilder.

Revised pattern analysis presenteras i boken Dermatoscopy - An Algorithmic Method Based on Pattern Analysis av författarna Harald Kittler, Cliff Rosendahl, Alan Cameron och Philipp Tschandl.

På www.derm101.com finns revised pattern analysis presenterad med mer än 150 kliniska fall tillsammans med tillhörande histopatologi. Fem nya fall tillkommer varje månad.

Den förenklade algoritmen "Chaos and clues" presenteras här.  

Avgiftsfri uppkoppling mot International Dermoscopy Society (IDS) och arbetsgruppen "Dermatocopy" på Facebook erbjuder många möjligheter till att träna och utveckla kunskaper i dermatoskopi.

Att se många lesioner är kanske det viktigaste för att bli en god bedömare av pigmentlesioner. Det finns utöver "Chaos and clues" flera andra tolkningsmetoder eller algoritmer för dermatoskopi. Man kan välja metod utifrån det arbetssätt som man finner sig bäst tillrätta med eller är van att använda.

I boken Dermoscopy: An Atlas 3e av författarna Scott Menzies, Kerry Crotty, Christian Ingvar och William McCarthy presenteras ett stort antal fall och det finns också en CD med bildfall att träna på. I boken Dermoscopy: The Essentials av författarna H. Peter Soyer, Giuseppe Argenziano, Rainer Hofmann-Wellenhof och Iris Zalaudek presenteras ett stort antal fall.

Med tack till

Många har hjälpt till att ta fram fallen och bilderna. Den höga kvaliteten på bilderna tackar vi Karolinskas fotografer för.

Dokumentet har blivit bättre tack vare professionellt stöd, råd, och kommentarer.

Christer Lindholm som tog initiativet till bildbilagan och bollade med bildfallen. Den nationella vårdprogramgruppen för malignt melanom. Läraren i dermatoskopi Mari-Anne Hedblad som varje år har hållit uppskattade kurser i ämnet sedan snart 20 år tillbaka. Christian Ingvar som redan 1996 skrev artiklar om dermatoskopi och också är författare till en bok i ämnet. Harald Kittler som har gått igenom fallen med avseende tolkningen enligt metoden "revised patter analysis" och "chaos and clues". Unga dermatologer under utbildning som kommenterat fallen ur ett lärandeperspektiv.

Vi tackar också patienterna som ställt upp och låtit oss använda bilderna för att vi skall kunna lära oss mer om malignt melanoms många ansikten.

Jan Lapins

Den klassificering av de olika undergrupperna av melanom som förordas av WHO och som används i dag föreslogs ursprungligen av Wallace Clark (1) och utgår från särskiljande kliniska, histopatologiska och epidemiologiska kännetecken och associationer till speciella lokaler i huden.

Melanomen klassificeras som superficiellt spridande melanom (SSM), nodulära melanom (NM), lentigo maligna melanom (LMM) och akrala lentiginösa melanom (ALM). Dessutom har spitzoida melanom, nevoida melanom, desmoplastiska melanom och andra ovanliga melanomtyper tillkommit.

Melanomtyp har framför allt ett värde för beskrivningen av kliniskt förlopp och utseende men har i sig ingen prognostisk betydelse om man tar hänsyn till melanomtjocklek, ulceration eller mitoser (2).

Superficiellt spridande melanom (SSM)

Vanligaste melanomtypen i alla åldersgrupper men andelen minskar med åldern (3).

Anamnestiskt kan det gå några få månader till något år innan patienten uppsöker sjukvård. SSM är den melanomtyp som har ökat mest och har starkast relation till intermittent solexponering och till förekomst av många nevi, särskilt ökat antal stora nevi. SSM har en horisontell växtfas vilket ger möjlighet att diagnostisera dem i ett tidigt skede.

För exempel se fall 1-8, 31–32.

Nodulära melanom (NM)

NM utgör cirka 10 procent av melanomen hos patienter under 55 år och ökar till drygt 20 procent procent hos patienter 75 år och äldre, och utgör nära hälften av alla melanom tjockare än 2,0 mm (4, 5). Anamnestiskt är tiden till dess att patienten söker ofta bara några få månader. De är vanligast hos äldre män och lokaliserade till huvud- och halsområdet.

NM saknar egentligt horisontellt växtsätt och är ofta snabbväxande. NM uppstår oftast de novo från normal hud, de är relativt små, upphöjda och fasta i konsistensen. Kliniskt saknar de ofta särskilda karaktärsdrag för melanom. De är ofta amelanotiska vid klinisk undersökning men kan ha en sparsam pigmentrest, synlig vid dermatoskopi som avslöjar melanocytärt ursprung. Vid tidiga NM är dermatoskopi bättre än en undersökning med blotta ögat och kan avslöja särdrag som en homogent desorganiserad asymmetrisk bild eller en mer diffus struktur med atypiska kärl (6, 7). Eftersom NM oftast är symmetriska, homogena i färgen och små, används akronymen EFG som står för "elevation, firm and continuous growth for over 1 month" för att beskriva dem.

För exempel se fall 15–17.

Lentigo maligna melanom (LMM)

LMM utgör 2 procent av melanomen hos patienter under 55 år men ökar till drygt 10 procent hos patienter 75 år och äldre. Medianåldern vid diagnos är över 70 år. Anamnestiskt är tiden till dess patienten söker inte sällan lång, alltifrån månader till många år.

LMM utgår från lentigo maligna (LM) som är dess in situ-fas. LMM syns ofta i kroniskt solskadad hud, på huvud och hals, särskilt på kinder men även på bål och extremiteter. LMM har en mycket lång horisontell växtfas, vanligen under många år. Kliniskt ses ofta en oskarpt avgränsad brun till gråsvart oregelbundet pigmenterad fläck med inslag av fina mörkare pigmenteringar. Lesionen kan bli flera centimeter stor. Inte sällan missuppfattas förändringarna under lång tid som godartade: lentigo solaris, tunna seborrhoiska keratoser eller pigmenterade aktiniska keratoser. Dermatoskopisk undersökning underlättar differentialdiagnosen betydligt och kan vägleda biopsitagning av lesioner som sitter i ansiktet och som är för stora för primär diagnostisk excision (8).

För exempel se fall 18–23.

Akrala lentiginösa melanom (ALM)

ALM utgör omkring 1,5 procent av alla melanom och är lokaliserade till handflator och fötter, fotsulor och under naglar. De är i en tredjedel av fallen amelanotiska eller hypomelanotiska och kan vara hyperkeratotiska (8).

Feltolkningar är vanliga och melanomen misstas t.ex. för inväxta naglar, kronisk paronyki, vårtor, clavus, callusbildning, pyogena granulom, nagelsvamp, fotsvamp, traumatisk subungual blödning, dåligt läkande fotsår och traumatiska fotsår, vilket fördröjer diagnosen och försämrar prognosen.

Biopsier bör användas frikostigt vid osäkerhet om benign diagnos eftersom sjukdomsbilden ofta är atypisk, särskilt för de amelanotiska akrala melanom som har likheter med benigna hyperkeratotiska dermatoser. Pigmenterade lesioner bör diagnostiseras med excision såsom på andra lokaler. Dermatoskopi visar oftast en typisk pigmentering i fingeravtryckens åsar och oregelbunden pigmentering i longitudinella linjer i naglar. Kliniskt amelanotiska lesioner kan uppvisa en viss restpigmentering vid undersökning med dermatoskop, vilket är en viktig ledtråd till melanom (9-11).

För exempel se fall 25–28.

Spitzoida melanom

Spitzoida melanom diagnostiseras i ett spektrum av Spitz nevi (se avsnitt om Spitz nevi nedan), atypisk spitzoid melanocytär tumör och spitzoida melanom. Spitzoida melanom har likheter med Spitz nevi både kliniskt och histopatologiskt men är oftast större än 6 mm och är oftare asymmetriska. De kan vara röda och opigmenterade eller svagt pigmenterade men kan också vara svart pigmenterade.

Dermatoskopiskt kan asymmetri i olika avseenden och en perifer oregelbunden komponent vara vägledande liksom en mer oregelbunden kärlkomponent vid opigmenterad tumör (12).

För exempel se fall 13.

Desmoplastiska melanom

Desmoplastiska melanom utgör mindre än 4 procent av fallen på en högspecialiserad klinik. Oftast ses de hos äldre med kroniskt solskadad hud, vanligast i huvud- och halsområdet (60 procent) men även på bål och extremiteter. Det är vanligare hos män än kvinnor.

Desmoplastiska melanom har en uttalad fibrotisk bindvävskomponent som ger dem ett ospecifikt ärrlikt utseende, ofta helt utan pigment eller med ett svagt pigmentinslag eller rodnad.

De kan uppträda som dermatofibromlika papler, nodulära fasta tumörer eller ärrlika plack. De diagnostiseras därför sällan tidigt. I majoriteten av fallen är de associerade till en ytlig komponent av lentigo maligna som kan ge tidigare diagnos och därför bör man vid LM palpera huden för att hitta en eventuell induration (13).

För exempel se fall 21.

Förekomst av små melanom

Flertalet melanom är större än de vanligaste förekommande nevi, dvs. större än 6 mm i diameter, oftast omkring 1 cm, men ungefär 20 procent är mindre än 5 mm (94). Alla typer av melanom förekommer som relativt små (< 5–6 mm). Nodulära melanom är generellt sett mindre än SSM och är ofta mindre än 6 mm (4).

Små melanom upptäcks för det mesta genom att de har tillkommit på kort tid och i allmänhet är mörkare än övriga nevi. Dermatoskopi stärker ofta misstanken men ibland kan ihållande eller återkommande klåda vara den enda signalen om malignitet vid små melanom varför patientens anamnes är viktigt att ta hänsyn till i dessa fall.

För exempel se fall 3.

Nevi som differentialdiagnos, riskmarkör och prekursor till melanom

Nevi är den vanligaste differentialdiagnosen mot melanom och förekomst av ett stort antal nevi är markör för ökad risk att få melanom (15, 16). Risken för melanom ökar proportionellt med ökande antal nevi, särskilt om patienten har fler än hundra nevi, och i högre grad med ökande antal stora nevi. Starkast samband ses vid melanom hos yngre individer (17).

Melanom uppstår i omkring 30 procent av fallen i ett nevus (övriga uppstår de novo i till synes frisk hud), med varierande rapporterad frekvens av förvärvade nevi, små nevi med kongenitala drag och Clarks/dysplastiska nevi (18, 19). Risken för att utveckla melanom i ett enskilt nevus är dock mycket liten och excisioner i förebyggande syfte är inte en rimlig åtgärd (20).

För exempel se fall 9–12.

För en riskbedömning kan det totala antalet nevi och särskilt större nevi (större än 5 mm) uppskattas.

För exempel se fall 32 och 33.

Spitz nevi

Spitz nevi är en ovanlig form av benigna nevi som vanligen uppträder hos barn och unga vuxna. Hälften av fallen ses före 10 års ålder och majoriteten före 20 års ålder, men de kan förekomma i alla åldrar. De tillväxer relativt snabbt och upplevs därför ofta som alarmerande.

De är vanligen små, 6 mm eller mindre, och ses vanligen som en ljusröd till mörkröd, bruntonad eller svart pigmenterad, ofta upphöjd förändring.

Hos barn och unga är den vanligaste lokalen huvud- och halsregionen följt av nedre extremiteter, särskilt hos flickor. De har oftast en typisk histopatologisk bild men kan ibland vara svåra att säkert avgränsa mot melanom, så kallad spitzoid tumör med oklar malignitetspotential (STUMP, även i vidare bemärkelse benämnt som melanocytär tumör med okänd malignitetspotential, MELTUMP), och som då kan ge anledning till handläggning såsom vid melanom (20).

För exempel se 38–41.

Dysplastiska nevi

Begreppet kliniskt dysplastiska/atypiska nevi används inte längre internationellt bland dermatologer. Begreppet är inte definierat vid dermatoskopisk bedömning av nevi. Användningen av begreppet för riskklassificering (antalet kliniskt atypiska/dysplastiska nevi) har använts i studier men det finns en stor variation mellan bedömare om vad som är ett atypiskt nevus. Vid riskklassificering för kliniskt bruk är det lämpligare med en uppskattning av det totala antalet nevi och antalet stora nevi (> 5 mm) (22).

1. Clark WH, Jr., From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer research. 1969;29(3):705-27.

2. Scolyer RA, Long GV, Thompson JF. Evolving concepts in melanoma classification and their relevance to multidisciplinary melanoma patient care. Molecular oncology. 2011;5(2):124-36.

3. Nationellt kvalitetsregister för hudmelanom. Diagnosår 1995-2008 2016. Available from: http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/hud/kvalitetsregister/melano m_natkvalreg1990-2008.pdf.

4. Bergenmar M, Hansson J, Brandberg Y. Detection of nodular and superficial spreading melanoma with tumour thickness < or = 2.0 mm--an interview study. European journal of cancer prevention : the official journal of the European Cancer Prevention Organisation. 2002;11(1):49-55.

5. Geller AC, Elwood M, Swetter SM, Brooks DR, Aitken J, Youl PH, et al. Factors related to the presentation of thin and thick nodular melanoma from a population-based cancer registry in Queensland Australia. Cancer. 2009;115(6):1318-27.

6. Chamberlain AJ, Fritschi L, Kelly JW. Nodular melanoma: patients' perceptions of presenting features and implications for earlier detection. Journal of the American Academy of Dermatology. 2003;48(5):694-701.

7. Kalkhoran S, Milne O, Zalaudek I, Puig S, Malvehy J, Kelly JW, et al. Historical, clinical, and dermoscopic characteristics of thin nodular melanoma. Archives of dermatology. 2010;146(3):311-8.

8. Smalberger GJ, Siegel DM, Khachemoune A. Lentigo maligna. Dermatologic therapy. 2008;21(6):439-46.

9. Phan GQ, Messina JL, Sondak VK, Zager JS. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: indications and rationale. Cancer control : journal of the Moffitt Cancer Center. 2009;16(3):234-9.

10. Soon SL, Solomon AR, Jr., Papadopoulos D, Murray DR, McAlpine B, Washington CV. Acral lentiginous melanoma mimicking benign disease: the Emory experience. Journal of the American Academy of Dermatology. 2003;48(2):183-8.

11. Phan A, Touzet S, Dalle S, Ronger-Savle S, Balme B, Thomas L. Acral lentiginous melanoma: a clinicoprognostic study of 126 cases. The British journal of dermatology. 2006;155(3):561-9.

12. Zedek DC, McCalmont TH. Spitz nevi, atypical spitzoid neoplasms, and spitzoid melanoma. Clinics in laboratory medicine. 2011;31(2):311-20.

13. Busam KJ. Desmoplastic melanoma. Clinics in laboratory medicine. 2011;31(2):321-30.

14. Singh AD, Borden EC. Metastatic uveal melanoma. Ophthalmology clinics of North America. 2005;18(1):143-50, ix.

15. Tucker MA, Halpern A, Holly EA, Hartge P, Elder DE, Sagebiel RW, et al. Clinically recognized dysplastic nevi. A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1997;277(18):1439-44.

16. Chang YM, Newton-Bishop JA, Bishop DT, Armstrong BK, Bataille V, Bergman W, et al. A pooled analysis of melanocytic nevus phenotype and the risk of cutaneous melanoma at different latitudes. International journal of cancer Journal international du cancer. 2009;124(2):420-8.

17. Bataille V, Grulich A, Sasieni P, Swerdlow A, Newton Bishop J, McCarthy W, et al. The association between naevi and melanoma in populations with different levels of sun exposure: a joint case-control study of melanoma in the UK and Australia. British journal of cancer. 1998;77(3):505-10.

18. Longo C, Rito C, Beretti F, Cesinaro AM, Pineiro-Maceira J, Seidenari S, et al. De novo melanoma and melanoma arising from pre-existing nevus: in vivo morphologic differences as evaluated by confocal microscopy. Journal of the American Academy of Dermatology. 2011;65(3):604-14.

19. Sagebiel RW. Melanocytic nevi in histologic association with primary cutaneous melanoma of superficial spreading and nodular types: effect of tumor thickness. The Journal of investigative dermatology. 1993;100(3):322s-5s.

20. Tsao H, Bevona C, Goggins W, Quinn T. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma: a population-based estimate. Archives of dermatology. 2003;139(3):282-8.

21. Dal Pozzo V, Benelli C, Restano L, Gianotti R, Cesana BM. Clinical review of 247 case records of Spitz nevus (epithelioid cell and/or spindle cell nevus). Dermatology. 1997;194(1):20-5.

22. Kittler H, Tschandl P. Dysplastic nevus: why this term should be abandoned in dermatoscopy. Dermatologic clinics. 2013;31(4):579-88, viii.