Bilaga 3. Melanom hos äldre. Kliniska fall med dermatoskopi

Versionshantering

Nodulära melanom (NM) utgör cirka 15 procent av melanomen hos patienter under 50 år och 24–28 procent hos patienter 50 år och äldre, och utgör nära hälften av alla melanom tjockare än 2,0 mm.

NM saknar egentligt horisontellt växtsätt och är ofta snabbväxande.

Anamnestiskt är tiden till dess att patienten söker ofta bara några få månader. NM är vanligast hos äldre män och lokaliserade till huvud- och halsområdet.

Nodulära melanom upptäcks oftare av patienten själv eller närstående och upptäcks också oftare i primärvården än andra typer av melanom.

NM uppstår oftast de novo från normal hud; de är relativt små, upphöjda och fasta i konsistensen. Kliniskt saknar de ofta särskilda karaktärsdrag för melanom. De är ofta amelanotiska vid klinisk undersökning men kan ha en sparsam pigmentrest, synlig vid dermatoskopi som avslöjar ett melanocytärt ursprung (8-10).

Vid tidiga NM är dermatoskopi bättre än en undersökning med blotta ögat och kan avslöja särdrag som en homogent desorganiserad asymmetrisk bild eller en mer diffus struktur med atypiska kärl.

Även dermatoskopiskt saknar NM inte sällan asymmetri i mönster och färg. Vid nodulär tumör är bedömning av andra karakteristika och ledtrådar därför viktigast.

Förekomst av både blå och svart färg i tumören talar starkt för nodulärt melanom.

Kliniskt opigmenterade melanom är ofta snarare hypopigmenterade än helt opigmenterade, och har ofta en diskret pigmenterad rest som kan vara till vägledning. Vid helt opigmenterade melanocytära tumörer finns bara kärlmönstret som vägledning. Polymorf kärlbild förekommer även i andra typer av hudcancer men utgör också ett kännetecken för nodulärt melanom, särskilt i kombination med en mjölkig rödvit bakgrundsfärg.

Nodulära tumörer som inte direkt kan avfärdas som benigna ska utan fördröjning excideras för att få histopatologisk diagnos.

Fall 1. 60-årig man. Sedan en månad känt av och noterat förändring i skalpen som han behandlade som hårsäcksinflammation. Därefter snabb tillväxt och söker på hudklinik eftersom han själv misstänker melanom. Denna 11 mm nodulära tumör exciderades redan vid första mottagningsbesöket med ett par millimeters marginal.

PAD visar ett 5,4 mm tjockt nodulärt melanom med litet preexisterande dermalt nevus.

Fall 2. 88-årig man. 4 år tidigare haft ett tunt (< 1 mm) melanom av SSM-typ på ryggen. Söker på vårdcentral för en sedan knappt 2 månader snabbt tillväxande lättblödande, nu 25 mm stor tumör på höger axel.

PAD visar 11 mm tjockt nodulärt, opigmenterat melanom.

Dermatoskopi:
Dermatoskopiskt ses enbart bisarr kärlteckning med polymorfa kärl och skiftande mjölkig rödvit bakgrundsfärg. Inga typiska karakteristika för basalcellscancer eller skivepitelcancer ses.

Differentialdiagnoser utöver opigmenterade melanom är andra opigmenterade tumörer, såsom basalcellscancer, lågt differentierad skivepitelcancer, merkelcellscancer eller kutan cancermetastas.

Fall 3. 88-årig kvinna med nodulärt melanom på armen.

Dermatoskopi:

Olika typer av nodulära opigmenterade tumörer är ofta svåra att särskilja såväl kliniskt som dermatoskopiskt. Som regel är det bara den vaskulära morfologin som kan undersökas och den är i allmänhet ospecifik och ger därför sällan säkert stöd för diagnostiken. Dessa ska därför alltid diagnostiseras histopatologiskt om det inte finns en helt entydigt benign klinik.

Fall 4. Patient med tidigare skivepitelcancer och basalcellscancer. Vid uppföljning och helhudsundersökning identifieras detta 2,1 mm tjocka melanom.

Dermatoskopi:

Nodulära melanom kan sakna asymmetri i mönster och färger, och vid nodulära pigmenterade tumörer kan istället förekomst av specifika ledtrådar ge vägledning i diagnostiken av melanom. Se Kliniska melanomfall med dermatoskopi, bildbilaga till Nationellt vårdprogram för malignt melanom.

ALM utgör omkring 1,5 procent av alla melanom. De är lokaliserade till handflator och fötter, fotsulor och under naglar.

De är i en tredjedel av fallen opigmenterade eller hypopigmenterade och kan vara hyperkeratotiska. Feltolkningar är vanliga och melanomen misstas t.ex. för inväxta naglar, kronisk paronyki, vårtor, clavus, callusbildning, pyogena granulom, nagelsvamp, fotsvamp, traumatisk subungual blödning, dåligt läkande fotsår och traumatiska fotsår, vilket fördröjer diagnosen och försämrar prognosen.

Dermatoskopi vid ALM kan visa en typisk pigmentering längs med fingeravtryckens åsar kring svettkörtelmynningarna, parallell ”ridge pattern” (eng.) och oregelbunden pigmentering i longitudinella linjer i naglar. Kliniskt opigmenterade lesioner uppvisar oftast en viss restpigmentering vid undersökning med dermatoskop, vilket är en viktig ledtråd till melanom.

Fall 5. 90-årig kvinna med ett kliniskt opigmenterat subungualt melanom på stortån.

Dermatoskopi:

Opigmenterade lesioner kan inte bedömas avseende asymmetri i mönster eller färg. I opigmenterade melanom ses olika nyanser av rött och rosa: ”milky read”.

Det är vanligt att kliniskt opigmenterade melanom i dermatoskopi åtminstone har någon pigmenterad zon som kan vara vägledande gentemot andra opigmenterade tumörer.

Kärlteckningen i opigmenterade nodulära melanom är relativt ospecifik med polymorfa kärl, vilket ju även kan ses i andra opigmenterade nodulära tumörer.

Vid plana opigmenterade melanom eller i en plan komponent av nodulärt melanom talar förekomst av punktformiga kärl, som sällan ses i t.ex. basalcellscancer, för melanocytär lesion.

Lentigo maligna melanom (LMM) utgör 2 procent av melanomen hos patienter under 50 år och 10 procent hos patienter 50 år och äldre. Patienterna väntar ofta länge med att söka, alltifrån månader till många år. Medianåldern vid diagnos är över 70 år. LMM utgår från lentigo maligna (LM) som är dess in situ-fas. LMM syns ofta i kroniskt solskadad hud, på huvud och hals, särskilt på kinder men även på bål, armar och ben.

LMM har genom sitt in situ-stadium LM en mycket lång horisontell växtfas, vanligen under många år. Kliniskt ses ofta en oskarpt avgränsad brun till gråsvart oregelbundet pigmenterad fläck med inslag av fina mörkare pigmenteringar. Lesionen kan bli flera centimeter stor. Inte sällan missuppfattas förändringarna under lång tid som godartade: lentigo solaris, tunna seborroiska keratoser eller pigmenterade aktiniska keratoser.

Dermatoskopisk undersökning underlättar differentialdiagnosen betydligt där man kan se olika brun och grå färg till skillnad från lentigo solaris, som uppvisar olika ljust bruna nyanser. I LM ses den grå färgen ibland som peppar-lika grå prickar eller som grå ringar kring hårfollikelöppningarna. Vid långt gången LM och vid invasivitet (LMM) sker tillväxten ofta snabbt, inte sällan liknande den vid nodulärt melanom. Dermatoskopiskt kan då follikelöppningarna vara helt igensatta av grå, blå eller svart pigmentering.

Lentigo maligna (LM), d.v.s. in situ-fasen i ansiktet, extrafaciell lentigo maligna och lentiginösa nevi av typen Kossards nevus som oftast ses på bålen hos män och benen hos kvinnor, är tidiga förstadier till invasiva melanom i solskadad hud hos äldre. Alla dessa förändringar har i regel en långvarig horisontell växtfas och bör kunna identifieras vid systematisk eller opportunistisk screening av äldre och då remitteras till hudläkare eller excideras radikalt innan de övergår i ett invasivt växande melanom (16-17).

Fall 6. 96-årig kvinna med ett tjockt (Breslow 14 mm) LMM. Det finns även en komponent av lentigo maligna LM (in situ-fasen), som här kan ses som en brun pigmentfläck kring tumören.

Lentigo maligna och invasiva lentigo maligna melanom ses i senare åldrar och är sällsynta före 40 års ålder. De har i regel en långvarig horisontell växtfas inte sällan över många år, ibland årtionden, och övergång från LM till LMM hinner inte alltid ske under patientens livstid. Förloppet är dock varierande och oförutsägbart och snabb utveckling till invasivt melanom förekommer.

Fall 7. 103-årig kvinna. Kommit för uppföljning av en basalcellscancer vid ögat. Utvecklade mellan 2006 och 2011 detta kliniska och dermatoskopiskt otvetydiga invasiva melanom av typen LMM.

Pigmentfläcken på kinden kan förutsättas ha varit en lentigo maligna redan 2006.

Fall 8. 84-årig man som kontrollerats för multipla aktiniska keratoser, skivepitelcancer in situ och basalcellscancer. Denna 20 x 25 mm stora hudförändring i skalpen har tillkommit, men anamnesen ger inte information om hur snabbt lesionen uppstått.

PAD visar melanom av typen LMM, med 0,4 mm tjocklek.

Dermatoskopi:

Hos äldre där seborroiska keratoser och lentigo solaris är vanliga försvårar sådana kombinationer diagnostiken, och patienter negligerar kanske nytillkomna förändringar eftersom de tror att det är en ny seborroisk keratos eller lentigo.

Vid dermatoskopi av lesioner i huvud, ansikte och hals är alla typer av grå eller blå strukturer viktiga ledtrådar till melanom och föranleder expertbedömning.

Fall 9. 80-årig man. Huden undersökt i samband med basalcellscancer. Noteras två misstänkta pigmenterade lesioner i ansiktet.

PAD visar lentigo maligna i bägge.

Dermatoskopi:

Den vanligaste differentialdiagnosen till lentigo maligna är lentigo solaris eller seborroisk keratos. Det är svårt att skilja dessa lentigo maligna i pannan och på kinden från seborroiska keratoser utan dermatoskopi. Multipla lentigo maligna hos samma patient är inte ovanligt.

Lägg märke till ”darkening sign”, vilket innebär att lentigo maligna kliniskt kan vara relativt ljusa men syns mörkt pigmenterade i dermatoskopet. Detta skiljer sig mot dermatoskopi av lentigo solaris och seborroiska keratoser, som behåller samma ljusare bruna färgton vid dermatoskopi. Utöver andra ledtrådar till lentigo maligna motiverar förekomst av grå eller blå strukturer i pigmenterade lesioner i ansiktet histopatologisk undersökning för att utesluta melanom.

Fall 10. 83-årig kvinna som har sökt på vårdcentral för pigmentlesion på tinning-kind. Huden i ansiktet syns tydligt solskadad med rynkor och flera lentigo solaris.

PAD visar lentigo maligna.

Fall 11. 85-årig kvinna remitterad för en stor basalcellscancer i tinningen. Ett invasivt melanom av typen LMM (Breslow 1,1 mm) identifieras ovanför denna och excideras samtidigt med basalcellscancern.

Fall 12. 93-årig man. I samband med remiss för ulcererad skivepitelcancer i skalpen identifieras detta invasiva melanom (Breslow 1,8 mm) utgående från lentigo maligna på vänster öras helixkant.

Antalet nevi ökar under uppväxt och tonår och nya uppstår normalt fram till 30–40-årsåldern, för att därefter stabiliseras till antalet. Efter 50-årsåldern börjar flertalet nevi att tillbakabildas och antalet nevi minskar och har nästan helt försvunnit i höga åldrar. Nya nevi eller tillväxt i nevi är således ovanligt efter 50 års ålder. Vid nya eller tillväxande nevi hos äldre är därför misstanke om melanom särskilt berättigad.

Dermatoskopiskt har flertalet nevi i barndomen ett globulärt mönster (pattern of clods) som är typiskt för dermala nevi och sammansatta/compound nevi. Under tonåren och hos unga vuxna, då antalet nevi snabbt ökar, är nevi huvudsakligen av retikulär typ (reticular lines). Med ökande ålder går många av dessa retikulära nevi successivt i involution och minskar i antal, och nevi av strukturlös/homogen typ som är karakteristiskt för dermala eller sammansatta/compound nevi blir återigen dominerande.

En typ av plana pigmenterade förändringar som tillkommer och utvecklas hos äldre, särskilt i kroniskt solskadad hud, och ofta blir större än 10 mm och dermatoskopiskt har ett oregelbundet nätverksmönster, kan patologen svara ut som ett dysplastiskt nevus med lentiginöst växtsätt. Dessa kallas även för ”dysplastic nevus of the elderly” eller ”atypical lentiginous junctional nevus of the elderly of Kossard” (Kossards nevus) och det är inte helt klarlagt men anses vara en tidig form av in situ-melanom på lentigo maligna-spektrumet (17).

Dessa pigmenterade hudförändringar har både kliniskt och histopatologiskt en oskarp avgränsning mot normal hud, på ett liknande sätt som vid lentigo maligna. En excisionsmarginal på 5 mm är därför motiverad.

Det är viktigt att känna till vilka nevi som förväntas vara normala för åldern, för att kunna identifiera vad som avviker från det förväntade. Ett exempel på detta är att nytillkomna nevi av retikulär typ/”junctiontyp” efter 50-årsåldern är ovanliga och ska väcka misstanke om melanom, då särskilt av typen ”dysplastic nevi of the elderly”/Kossards nevi eller extrafaciell lentigo maligna.

Fall 13. 72-årig man. Sedan ungdomsåren haft mängder av nevi med varierande storlekar och utseende, följts med kontroller och exciderat ett 50-tal nevi genom åren. För 13 år sedan opererad för 2 st. in situ-melanom. Vid den senaste kontrollen hos hudläkare noteras denna förändrade lesion.
I hudstatus syns rikligt med seborroiska keratoser och rikligt med papulösa eller nodulära ljust bruna eller hudfärgade nevi av kongenital typ.

PAD visar ett 1,5 mm tjockt melanom i nevus av kongenital (dermal) typ.

Kliniskt och dermatoskopiskt ses ett melanom i kanten av ett nevus av kongenital/dermal typ. Lägg märke till att denna patient har haft mycket rikligt pigmenterade nevi i ungdomen men att de har minskat i antal med ökande ålder, och att patienten nu bara uppvisar dessa dermala nevi där melanom har uppstått i kanten av ett av dessa.

Fall 14. 82-årig man. Vid undersökning i samband med uppföljning för en basalcellscancer noteras denna pigmenterade lesion.
PAD visar gravt dysplastiskt nevus med övergång i melanoma in situ.

Det ”gravt dysplastiska nevus” som patologen beskriver i detta fall kan förmodas vara en utvecklingsfas av ett och samma in situ-melanom, dvs. ett Kossards nevus. Ett exempel på ett Kossards nevus visas i fall 15.

Kossards nevus ska särskiljas mot så kallade dysplastiska nevi eller Clarks nevi, som är den vanligaste typen av nevi hos yngre.

Clarks nevi, tidigare ofta kallade ”dysplastiska nevi”, är inte oftare associerade till melanom än små nevi av så kallad kongenital typ (dermala eller compound nevi). En liten fraktion av Clarks nevi, som ses hos yngre, är kliniskt och histopatologiskt svåra att säkert skilja mot in situ-melanom, men är ändå biologiskt benigna. Dessa brukar beskrivas av patologen som ett ”gravt dysplastiskt nevus”. Osäkerhet vid bedömningen av dessa anses medföra både under- och överdiagnostik av in situ-melanom och tunna melanom.

Fall 15. 90-årig man med Kossards nevus på ryggen.

Kossards nevus i kroniskt solskadad hud, större än 10 mm, och dermatoskopiskt ses ett oregelbundet nätverksmönster.

Fall 16. 93-årig kvinna som tidigare opererats för multipla basaliom i ansiktet. Sedan drygt ett år återkommande sårbildning på nästippen som visade sig vara ett ytterligare basaliom. Visar därvid också upp en pigmentfläck på höger underarm som funnits i några år, som tillvuxit det sista halvåret och även blivit mer upphöjd.

PAD visar ett 1,7 mm tjockt melanom, Clark nivå IV i anslutning till ett ”dysplastiskt nevus”. Komponent till vänster i dermatoskopibilden väl förenligt med ett Kossards nevus. Fallet belyser också att melanom på övre extremiteterna blir vanligare med åldern (se figur 3).

Melanom med ytligt växtsätt (SSM) är även hos äldre den vanligaste melanomtypen.

Fall 17. 91-årig kvinna söker för misstänkt pigmenterad lesion på ryggen. Inga andra pigmenterade hudförändringar syns på ryggen.
PAD visar SSM-melanom, 0,7 mm tjocklek.

Även om andelen melanom av SSM-typ är lägre än hos yngre är ytligt spridande melanom (SSM) den vanligaste melanomtypen även hos äldre. Till skillnad mot hos yngre, där de oftare ses hos individer som samtidigt har många nevi i olika storlekar, kan de vara den enda pigmenterade lesionen p.g.a. att flertalet nevi normalt tillbakabildas med ökande ålder.

Ytligt spridande melanom hos äldre uppvisar, precis som hos yngre, oftast klassiska kliniska tecken (ABCDE: asymmetry, irregular border, multiple colours, diameter > 6 mm, evolution) och klassiska dermatoskopiska tecken.

Fall 18. 81-årig kvinna. Ensamboende. Sökt vårdcentral för smärta i axeln varvid denna för patienten okända mörkt pigmenterade lesion uppmärksammas.

PAD visar SSM-melanom, 0,4 mm tjocklek.

Fall 19. 69-årig kvinna som sökt på vårdcentral för förändring på örat. Vid helkroppsundersökning av huden identifieras denna pigmenterade lesion på ryggen.

PAD visar SSM-melanom, 0,4 mm tjocklek.

Fall 20. 68-årig man. Hustrun har sedan 6 månader uppmärksammat tillväxande pigmentlesion i nacken.

PAD visar SSM-melanom, 0,4 mm tjocklek.

Fall 21. 90-årig kvinna. Remiss från primärvården. 10 mm stor kliniskt nodulär opigmenterad tumör i jugulum. Tolkades som basalcellscancer i första hand och exciderades med denna frågeställning.

Dermatoskopi:

Förekomsten av de pigmenterade zonerna som kan ses i dermatoskopin kan istället vara vägledande till melanomfrågeställning och snabbare handläggningstid.

Trots att lesionen kliniskt ter sig som nodulär, hade detta melanom en horisontell växtfas i PAD och tolkas därför som SSM-melanom och inte ett som nodulärt melanom, Clark nivå IV, 5,3 mm i tjocklek.