Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Nutrition

  • Bedöm näringsstatus regelbundet under det palliativa vårdförloppet.
  • Ta hänsyn till patientens individuella önskemål om mat och dryck.
  • Inspektera munhålan regelbundet och gör munhälsobedömningar med validerade bedömningsinstrument.
  • Sätt in åtgärder som är anpassade efter patientens behov och bedömd nytta, och justera vid förändring. Följ upp patienter som får artificiell nutrition extra noga
  • Patienten och de närstående behöver informeras om det naturligt minskade behovet av energi och näring i livets slutskede.
  • Förklara för närstående varför nutritionsbehandling avslutas.
  • Tänk på att det finns kulturella skillnader i synen på vätska och näring i livets slutskede.
  • Beslut om nutritionsåtgärder är ett medicinskt ställningstagande som tas i dialog med personen och närstående.

Många olika faktorer påverkar vårt ätande. Stigande ålder, sjukdom och olika behandlingar som erbjuds kan bidra till att en person får en otillräcklig mängd mat och/eller ett försämrat näringsutnyttjande. Undernäring leder till muskelsvaghet och ökad risk för fall, trycksår och infektioner. Sjukdomsrelaterad undernäring med inflammation är ett tillstånd som inte bara beror på otillräckligt näringsintag. Inflammationen ger också en förändrad ämnesomsättning då mekanismerna för anpassning till bristen på energi och näring är satta ur spel. Ett närliggande tillstånd är kakexi, en progressiv förlust av muskulatur och annan kroppsvävnad. Den beror på en kombination av undernäring och katabolism som i sin tur orsakas av underliggande sjukdom (Socialstyrelsen, 2020). Kakexi är en process med tre olika faser: pre-kakexi, kakexi och refraktär eller behandlingsresistent kakexi (K. Fearon et al., 2011). Om personen   fått en långtgående kakexi kan man inte längre förvänta sig viktökning och återhämtad muskelmassa eftersom den bakomliggande sjukdomen inte längre svarar på behandling. Nutritionsbehandling kan ändå vara av värde genom att det kan lindra vissa symtom och leda till ökad livskvalitet och social samvaro (Arends et al., 2017; Baldwin et al., 2012; Maddocks et al., 2016).

14.1

Nutritionsbehandling i palliativ vård

Personer med nutritionssvårigheter bör få hjälp i ett så tidigt skede som möjligt, och sjuksköterskan bör i dessa situationer ta kontakt med en dietist. Det är väsentligt att identifiera både de som är undernärda och de som löper risk att bli undernärda. Näringsstatus bör bedömas regelbundet, och åtgärderna ska följa diagnosspecifika vårdprogram så länge de bedöms gagna personen. I Socialstyrelsens kunskapsunderlag för att förebygga och behandla undernäring finns exempel på bedömningsinstrument där grundläggande screening alltid innefattar body massindex (BMI), ofrivillig viktförlust och ätsvårigheter. Där finns också råd och förslag på allmänna åtgärder om måltidsordning, ätstödjande åtgärder, energi- och proteinberikning med mera.

Dietist bör kopplas in för att välja nutritionsbehandling och ge råd och stöd till patienten, de närstående och personalen. Om patienten inte har några nutritionsproblem rekommenderas kost enligt de nordiska näringsrekommendationerna, dvs. de rekommendationer som gäller hela befolkningen (Livsmedelsverket, 2012).
Nutritionsåtgärderna anpassas efter sjukdomsprognos, personens funktionsstatus, förväntad överlevnadstid och grad av kakexi, liksom målsättningen med insatta åtgärder. Vid pågående cytostatikabehandling är det centralt att personen är välnutrierad. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) rekommenderar starkt att personer med, palliativ behandling, strävar efter ett tillräckligt energi- och näringsintag och bibehållen fysisk aktivitet eftersom nutritionstillståndet har starkt samband med överlevnad och tolerans av behandlingen. Symtom som är kopplade till mat och ätande bör utredas, och om möjligt ska orsakerna behandlas (Arends et al., 2017). Till exempel kan en obehandlad depression bidra till dålig aptit och viktförlust.

Har personen en fungerade mag-tarmkanal är förstahandsvalet alltid oralt nutritionsstöd såsom kostråd, berikad mat och dryck samt kosttillägg. Enteral nutrition (EN) bör övervägas som komplement vid bristfälligt oralt intag eller som enda nutritionsbehandling, t vid t. ex. ALS eller obstruktiva tumörer i huvud-hals eller thorax (Arends et al., 2017).

Artificiellt tillförd vätska och näring är en viktig komponent i den palliativa behandlingen vid behandlingsbara tillstånd som leder till stora vätskeförluster, t.ex. stomiflöde, kräkningar, diarré, hyperglykemi och hyperkalcemi eller om magtarmkanalen är ur funktion, t.ex. vid ileus, massiv karcinos eller malabsorption. Ibland är det svårt att veta om det är den obotliga sjukdomen i sig eller en icke fungerande magtarmkanal som orsakar försämringen av personens allmäntillstånd, och då är det befogat att försöka med artificiellt tillförd näring och vätska. Fortsätter allmäntillståndet att försämras, trots tillförsel av adekvata mängder näring eller vätska, bör tillförseln avslutas.

I livets slutskede, finns oftast ingen anledning att bedöma nutritionsstatus genom att till exempel kontrollera vikt eller bedöma personens näringsintag genom kost- och vätskeregistrering (Arends et al., 2017; Druml et al., 2016; P. Strang et al., 2012). Då är det i stället särskilt viktigt att ta hänsyn till hens önskningar om mat och dryck, och att ha förståelse för betydelsen av mat och näring för varje enskild patient. Den person som kan och vill äta ska få hjälp att göra det, genom att mat och dryck anpassas och erbjuds enligt hens önskemål (Arends et al., 2017; Druml et al., 2016; Hurlow, 2019). I detta skede har dock kroppen väldigt liten förmåga att tillgodogöra sig näringsämnen.

14.2

Symtom kopplade till nutrition i palliativ vård

14.2.1

Dålig aptit och tidig mättnad

Patienterna kan ha många symtom som bidrar till nedsatt näringsintag och försämrad livskvalitet. Aptiten minskar vid många akuta och kroniska sjukdomar och trauma. Bland annat kan läkemedel förorsaka illamående, minska magtarmkanalens motilitet eller minska den basala energiomsättningen. Aptitlöshet kan också orsakas av ökad inflammationsaktivitet som beror på ålder och/eller sjukdom. Patienten kan få råd om att äta lite men ofta, kanske varannan timme. Genom att äta strax innan sänggåendet går det att utöka antalet måltider och därmed få ett högre näringsintag (Livsmedelsverket, 2019). Nattfastan bör inte vara längre än elva timmar. Med nattfasta menas tiden mellan dygnets sista måltid på och nästa dygns första måltid. Om nattfastan blir för lång, minskar möjligheten för personen att nå upp till sitt energi- och näringsbehov  (Livsmedelsverket, 2019).

14.2.2

Illamående

Illamående kan ha många orsaker, till exempel förstoppning, behandlingar eller läkemedel. I första hand bör behandlingsbara orsaker till illamående utredas och åtgärdas. Sjukdomen i sig kan också bidra till illamående, liksom substanser som bildas i kroppen vid vävnadsnedbrytning. Kolhydratrika livsmedel brukar vara det som kroppen tolererar bäst, till exempel gröt, välling, soppa, kräm, pannkakor, potatismos och sötade drycker. Stora mängder fett kan leda till långsammare magsäckstömning och därmed förvärrat illamående.

Se även kapitel 16.5 om illamående och kräkningar.

14.2.3

Munproblem

Muntorrhet och svampinfektion i munnen leder till nedsatt smakupplevelse och svårigheter att tugga och svälja maten. Patienten kan uppmanas att skölja munnen med vatten före måltider. Dessutom kan symtomen lindras genom att generellt välja mjuk och ”blöt” mat, till exempel potatismos i stället för kokt potatis, kokta grönsaker i stället för råkost, och rikligt med sås till maten. Kex, skorpor och bröd kan gärna doppas i kaffe, te, mjölk eller annan dryck. För god munhygien behövs också skriftliga rutiner och ett strukturerat arbetssätt.

Se även kapitel 12.5.3 Munhälsobedömning.

14.2.4

Sväljningssvårigheter

Patienter som har svårt att svälja kan också rekommenderas att välja mjuk och blöt mat. Kolsyrad dryck kan stimulera sväljningsreflexen. Det är viktigt med bra sittställning och lugn och ro vid måltiden. Om patienten har mer omfattande sväljningssvårigheter och riskerar att andas in det som finns i munnen (aspiration) bör en logoped göra en bedömning, och en dietist kopplas in för att anpassa konsistensen på mat och dryck. Vid neurologiska sväljningsproblem är ofta förtjockad vätska att föredra, men om det är strikturerande förändringar i svalg eller matstrupe kan tunn vätska vara att föredra. I livets slut kan generella sväljningssvårigheter uppkomma, och då bör allmän försiktighet med intag av mat och vätska råda. God munvård och fuktad munslemhinna ska prioriteras.

14.2.5

Mag- och tarmproblem

Förstoppning eller diarré påverkar ofta aptiten och kan bidra till illamående och trötthet. Båda kan orsakas av läkemedel och behandlingar med cytostatika och strålning, och då hjälper det inte att korrigera kosten. Det är viktigt att uppmärksamma problemet och med hjälp av läkemedel försöka få en regelbunden avföring. Vid sondmatsrelaterad diarré eller förstoppning bör man se över volym, matningshastighet och vätsketillförsel.

14.2.6

Smak- och luktförändringar

Smak- och luktförändringar kan uppträda i samband med en cytostatikabehandling eller på grund av svamp i munnen. Upplevelsen är individuell: Vissa patienter beskriver det som att ingenting smakar någonting, medan andra upplever att en viss smak slår igenom eller att mat till och med smakar obehagligt. Kall mat kan vara lättare att äta än varm. Smakneutrala maträtter såsom pannkaka och gröt samt potatis-, ris- och pastabaserade rätter brukar tolereras bättre än till exempel kött. Efterrätter och söta mellanmål brukar ofta gå bra att äta. Vädra gärna före måltiden så att lukt från matos inte hindrar måltiden.

14.2.7

Nutrition i livets slutskede

Ett naturligt steg i döendeprocessen är att sluta äta och dricka. Kroppens organsystem sviktar successivt, förmågan att tillgodogöra sig tillförd näring och vätska avtar och försvinner, och personen känner sällan hunger. Det är vanligt med ett minskat energi- och näringsintag genom att patienten spontant begränsar sitt livsmedelsval, äter mindre portioner och hellre dricker än äter. Kolhydratrika drycker tolereras ofta bra, exempelvis saft, juice, läskedrycker och isglass. Många närstående har svårt att förstå situationen eftersom mat och dryck är en förutsättning för livet och en naturlig del av vårt sociala sammanhang. Det finns också kulturella skillnader i synen på vätska och näring i livets slutskede (Arends et al., 2017; Druml et al., 2016; Hurlow, 2019). När den döende patienten inte längre kan äta eller dricka själv kan de närstående uppleva hjälplöshet och maktlöshet (Bear et al., 2017; O. Lindqvist, Rasmussen, B.H 2014). Att sluta äta och dricka kan ibland även vara ett aktivt val som den döende patienten har gjort, vilket givetvis måste respekteras (Druml et al., 2016; Socialstyrelsen). Patienter som får sin näring via sond behöver följas upp extra noga under sjukdomsförloppet. Volym, samansättning, matningshastighet och vätsketillförsel måste justeras och successivt minskas, och därefter avslutas när patientens försämras i sin grundsjukdom (Socialstyrelsen, 2020).

För de flesta patienter med kort förväntad överlevnad, veckor snarare än månader, är det inte aktuellt att initiera näringstillförsel på konstgjord väg via mag-tarmkanalen (enteral nutrition) eller direkt i blodbanan (parenteral nutrition). Det kan dock övervägas om teamet bedömer att det kan ge patienten ett bibehållet eller ökat välbefinnande (Baldwin et al., 2012). Det är viktigt att nutritionsbehandlingen har ett klart syfte och utvärderas ofta. Patienten och de närstående behöver också klar och tydlig information om nutritionsbehandlingen, och få veta att behandlingen avslutas om den inte gynnar patienten (Socialstyrelsen).

Artificiell hydrering bör inte användas i livets slutskede för att lindra törst eller muntorrhet. De allra sista dagarna i livet präglas av allmän organsvikt, och de flesta patienter minskar spontant sitt vätskeintag. Att ge vätska kan då göra mer skada än nytta pga. risk för lungödem (Fritzon, 2012; O. Lindqvist, Rasmussen, B.H 2014). Patienten kan säga sig vara törstig när hen egentligen plågas av muntorrhet, så god munvård är mycket viktigt (Arends et al., 2017). Frågan om att ge eller avstå vätska och näring i livets slut väcker ofta frågor och känslor framför allt hos närstående och ibland också i personalgruppen. Det är en medicinsk och etisk fråga som behöver diskuteras utifrån den döende patientens behov och situation.

Nästa kapitel
15 Palliativa vårdbehov ur olika sjukdomsperspektiv