Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Smärtlindring

Smärta i palliativt skede ska ses i ett helhetsperspektiv som inkluderar fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner av smärtupplevelsen.

17.1

Smärtlindring i palliativ vård

Smärtbehandling i palliativt skede ska alltid ses som del av en helhet, där smärtan är ett av flera vanliga och oftast samtidigt förekommande symtom. Helhetsperspektivet innebär att uppmärksamma den fysiska smärtan men också psykiskt lidande, social problematik och separation samt existentiella dimensioner av lidande hos människan med en livshotande sjukdom. Det är viktigt att identifiera var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig för att kunna föra en meningsfull dialog om målet med vård och behandling och för att kunna erbjuda adekvat smärt- och symtomlindring på rätt vårdnivå.

I Sverige finns god tillgång till smärtlindrande läkemedel och nästan alla patienter har tillgång till en vidbehovsordination av opioid veckorna före döden, enligt svenska palliativregistret. Trots detta upplever cirka 25 % otillräcklig smärtlindring under livets sista vecka. Samtidigt ser vi idag en ökad andel patienter som lever länge med cancerrelaterad smärta där långvarig opioidbehandling kan bli problematisk. Detta innebär en stor utmaning; opioidbehandling ensamt är inte vägen att gå för att förbättra smärtbehandlingen i palliativt skede, utan det behövs mer kunskap om smärtbehandling. Opioider bör dock fortsatt anses vara basbehandling i sent palliativt skede tillsammans med icke-farmakologiska metoder. I alla skeden bör smärtanalysen utgöra grunden för val av behandling med läkemedel eller andra metoder.

17.1.1

Definition av smärta

Enligt IASP (International Association for the Study of Pain) är smärta en obehaglig sensorisk (fysisk) och emotionell (känslomässig) upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse som beskrivs som en sådan skada. Denna definition innebär att smärta är det som personen ifråga uppger att det är, och smärta existerar när personen uppger att den existerar; den är subjektiv. Definitionen understryker också att smärtan tolkas känslomässigt i hjärnan varje gång man har ont, utifrån tidigare erfarenheter och förväntningar. Av den anledningen kan oro och inte minst dödsångest förstärka smärtupplevelsen avsevärt, medan en vårdsituation som skapar lugn och trygghet minskar smärtan, se Hambraeus artikel i Läkartidningen från 2020, Ny definition av smärta! IASP formulerade för första gången sin smärtdefinition 1979. 2020 reviderades detta. Svensk översättning saknas ännu, men den nya definitionen innebär en ökad tydlighet avseende smärtans subjektiva påverkan på individens liv (Raja et al., 2020).

17.1.1.1

Epidemiologi

  • Ju närmare livets slut patienterna befinner sig, desto mer smärta förekommer, oavsett om orsaken är cancersjukdom eller inte.
  • Trots god tillgång till opioidbehandling i livets slutskede blir 25 % inte tillräckligt smärtlindrade.

Smärta är ett vanligt symtom i befolkningen, cirka 20 % lider av kronisk smärta (Breivik et al., 2006). Mot livets slut blir smärta vanligare. I en observationsstudie från 2010 av patienter utan cancersjukdom var smärtprevalensen 24 månader före döden 26 % och ökade till 46 % under de sista 4 månaderna i livet. Bland patienter med artros eller artrit hade 60 % smärta, vilket är jämförbart med andra diagnoser, även cancer (A. K. Smith et al., 2010). Vid långt framskriden cancersjukdom kan smärta förekomma hos 50–100 % av patienterna.

17.1.2

Smärtdiagnostik

  • Både diagnostik och behandling av smärta ska baseras på underliggande smärtmekanism.
  • Mångdimensionell smärtanalys är grunden för beslut om smärtbehandling.

Standardiserad utvärdering av insatt smärtbehandling är en viktig del av behandlingen.

Smärta vid livshotande sjukdom, oavsett om det handlar om cancer eller annan kronisk sjukdom och oavsett om det är i sent eller tidigt palliativt skede, bör tolkas i ett mångdimensionellt perspektiv, som ett resultat av komplexa interaktioner mellan fysiska, psykiska, sociokulturella och existentiella dimensioner (Werner et al., 2019).

Relevanta frågor att besvara som underlag för smärtanalysen är:

  • Smärtans lokalisation, använd gärna smärtteckning
  • Smärtintensitet med hjälp av smärtskattningsformulär
  • Kontinuerlig smärta? Intermittent?
  • Belastningsrelaterad?
  • Aktivitetsrelaterad?
  • Dygnsvariation, uppmärksamma särskilt sömnstörningar
  • Andra symtom såsom ångest, påverkad sömn, depression med mera som påverkar smärtupplevelsen
  • Smärtlindrande faktorer, har patienten någon välfungerande strategi för att lindra smärta? Kan den utvecklas vidare?
  • Hur påverkar smärtan patientens dagliga liv/aktiviteter, arbete, socialt liv, sömn, aptit, sex, humör, livskvalitet?
  • Finns kommunikationsproblem?
  • Vilken sjukdom? Naturalförlopp? Beräknad livslängd? Samsjuklighet?
  • Beroendeproblematik?

Smärtanalysen ligger sedan som en grund för bedömning av smärtmekanism, det vill säga vilken typ (eller vilken kombination) av smärta?

Nociceptiv

  • Somatisk
  • Visceral

Neuropatisk

Smärtanalysens anamnestiska fynd samt objektiva fynd utifrån klinisk undersökning kompletteras efter behov med riktade neurofysiologiska, radiologiska och biokemiska analyser. Utifrån svaren görs en smärtbedömning som ska dokumenteras, och som ligger till grund för den behandling som sedan erbjuds.

Exempel på smärtbedömning:

Svår cancerrelaterad smärta på grund av prostatacancer med skelettmetastaser sakralt, vilket ger en kombinerad nociceptiv och neuropatisk smärta. NRS 9 vid försök till rörelse som lett till immobilisering och svår sömnpåverkan, trots eskalerande opioiddoser senaste dygnet. COX-hämning har inte provats.

Den smärtbehandling som väljs ska vara individualiserad med realistiska mål om att lindra symtom, förbättra livskvalitet och funktion. Den ska innefatta utvärdering och uppföljning av smärtbehandlingen. Eventuella biverkningar av analgetika ska bedömas i relation till effekten, och här är det viktigt att patienten får så mycket information som möjligt för att bästa möjliga smärtbehandling ska kunna erbjudas. Vid utebliven smärtlindring eller ökande symtom görs en ny smärtanalys inför valet av alternativ behandling. Patient, närstående och ansvarig personal bör vara välinformerade om smärtans orsak och bakgrund till valet av behandling. De ska också få möjlighet att diskutera detta (Fallon et al., 2018).

17.1.3

Smärtskattning

En förtroendefull och lugn dialog med patienten är förutsättning för en bra smärtanamnes och en välfungerande skattning av smärtan. Systematisk och upprepad skattning av smärta med hjälp av ett skattningsinstrument och efterföljande dokumentation kan vara ett komplement för att förbättra och kvalitetssäkra smärtbehandlingen. Det är viktigt att patientens subjektiva skattning respekteras och dokumenteras eftersom det inte går att se på en patient hur ont hen har. Flera studier visar att patienter skattar smärta högre än vårdpersonal, till skillnad från ångest där patienter tenderar att skatta sin ångestnivå lägre än vad personalen gör. Smärtskattning möjliggör ett gemensamt språk för att tala om smärtintensiteten och för att bedöma effekten av insatt behandling. På detta sätt undviks också underdiagnostik av patientens smärta. Smärtlindring baserad på hur vårdpersonalen ”läser av” patientens smärta är en vanlig orsak till otillräcklig smärtlindring.

Valet av skattningsinstrument kan variera beroende på verksamhet och patienter. De idag vanligaste skattningsinstrumenten VAS (Visuell analog skala) / NRS ( Numerical Rating Scale) kräver aktiv medverkan av personen med smärta och kan inte användas vid kognitiv nedsatt förmåga eller där annan svårighet att kommunicera finns. Abbey pain scale som är validerat för dementa i palliativt skede eller Doloplus-2 som är framtaget att mäta smärta hos äldre med nedsatt kommunikationsförmåga ger i dessa fall personalen möjlighet att skatta smärta på ett strukturerat sätt. Ett användbart alternativ som tagits fram under senare år är SöS-stickan (U.-K. Edberg, Söderqvist, A., 2012).

Det finns flera andra instrument som används i palliativ vård, exempelvis det sammansatta instrumentet ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) som har tio parallella NRS-skalor för smärta och andra symtom. För barn används exempelvis FLACC (F = Face, L = Legs, A = Activity, C = Cry, C = Consolability) eller en ansiktsskala. Se kapitel 12.

17.1.4

Grundprinciper i bedömning och planering av smärtbehandling

Den smärtbehandling som väljs ska vara individualiserad med realistiska mål om att lindra symtom, förbättra livskvalitet och funktion. Den ska innefatta utvärdering och uppföljning av smärtbehandlingen. Här bör återigen smärtskattning med smärtskattningsinstrument användas. Eventuella biverkningar av analgetika ska bedömas i relation till effekten, och här är det viktigt att patienten får så mycket information som möjligt för att bästa möjliga smärtbehandling ska kunna erbjudas. Vid utebliven smärtlindring eller ökande symtom görs en ny smärtanalys inför valet av alternativ behandling. Patient, närstående och ansvarig personal bör vara välinformerade om smärtans orsak och bakgrund till valet av behandling. De ska också få möjlighet att diskutera detta (Fallon et al., 2018).

17.1.5

Kliniska och etiska överväganden

Smärta vid obotlig sjukdom, speciellt när livet närmar sig slutet, är en laddad och angelägen fråga för alla och kanske den faktor som skapar mest ångest och oro, inte minst hos patienter som drabbats av sjukdom med kort förväntad överlevnad. Det är angeläget att svårt sjuka patienter vet att smärta och andra plågsamma symtom kan lindras. Redan tidigt kan det vara bra att informera om att det finns lindring, men att inte utlova smärtfrihet. Det är lämpligt att tidigt involvera patienten i diskussion om smärtbehandlingens upplägg, med information om förväntade effekter och biverkningar, för att kunna skräddarsy en behandling för just den patienten. En patient kan till exempel tycka att biverkningar i form av sänkt vakenhet och nedsatt kognitiv förmåga är ett rimligt pris att betala för att uppnå smärtlindring, medan en annan patient vill vara så pigg som det går och då väljer en annan smärtlindring.

Opioider har en grundläggande och självklar plats i behandlingen av svåra smärtor, speciellt i livets slutskede, men rekommendationer om doser och behandlingstider skiljer sig åt. Lokala behandlingstraditioner varierar också, och skillnaden mellan sjukhusvård och primärvård kan vara mycket stor. Enligt författarnas kliniska erfarenhet är det fortfarande vanligast att patienten inte får tillgång till opioider av rädsla för biverkningar, vilket skapar onödigt lidande. Samtidigt är okritisk långtidsbehandling med opioider i tidigt palliativt skede och opioidutlöst hyperalgesi ett ökande problem. När de värderingar som ligger till grund för hospicerörelsen skapades, var 1-årsöverlevnaden i cancer mycket låg; 1970 var 1-årsöverlevnaden 50 % och 2014 var 10-årsöverlevnaden 50 %. Detta gör att patienter behandlas under mycket längre perioder och då finns risk för att patienter ska drabbas av skada som är relaterad till opioidbehandling. Man bör ifrågasätta praxis att behålla opioidbehandling under långa sjukdomsförlopp, med motiveringar såsom ”det finns inget egenvärde i att sänka dosen”, och beakta kunskaper från långvarig opioidbehandling av patienter med kronisk smärta från andra sjukdomar än cancer.

En grundläggande etisk princip är att ”göra gott”. Det är mycket angeläget att i alla lägen identifiera smärta hos patienten, analysera, behandla och utvärdera den, både i tidiga palliativa skeenden och i livets absoluta slutskede.

En annan viktig etisk princip är respekten för patientens rätt att vara med i beslutsprocessen, ”autonomiprincipen”. Det innebär att dialogen om smärtanalys och behandling är en viktig fråga för både patient och behandlare, och även närstående.

17.2

Preparatgenomgång – opioider

Opioider har framförallt effekt på nociceptiv smärta. Nociceptiv smärta är vanligt förekommande i livets slutskede, men också ofta tidigare i sjukdomsförloppet. Svaga opioider används sällan i palliativ vård.

Opioider har framför allt en effekt vid nociceptiv visceral smärta av molande karaktär och vid djup somatisk noceptiv smärta. De har också god effekt vid akuta nociceptiva tillstånd.

Svaga opioider såsom kodein och tramadol används sällan för cancerrelaterad smärta och i princip aldrig i sent palliativt skede men kan finna sin plats vid icke-cancerrelaterad diagnos och till canceröverlevare. Preparaten bör inte kombineras med varandra eller användas tillsammans med starka opioider.

Starka opioider har en likvärdig smärtlindrande effekt på gruppnivå, men hos enskilda patienter kan både effekt och framför allt biverkningar skilja sig åt. Därför kan det löna det sig att byta till en annan opioid. Förstoppning, illamående, trötthet och kognitiv påverkan är de vanligaste biverkningarna. Låt patienten vara delaktig i beslutet, med noggrann information om förväntad effekt och biverkningar. Ofta går det att minimera biverkningarna genom att individualisera behandlingen och noggrant titrera opioiddosen, samtidigt som laxantia och antiemetika förskrivs (Caraceni et al., 2012).

Grundprinciper för behandling med starka opioider kan sammanfattas enligt nedan:

  • Smärtbehandling kan inledas antingen med kortverkande eller med långverkande preparat.
  • Patienten ska alltid ha tillgång till extrados.
  • Fortsatt dostitrering sker med hjälp av mängden extradoser.
  • Läkemedel mot förstoppning och illamående ordineras.
  • Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös behandling: titta i konverteringsguiden. Därefter ska behandlingen utvärderas och justeras.

Vid opioidbyte ska den nya opioiddosen reduceras.

17.2.1

Morfin

Morfin är referenspreparatet för alla starka opioider, det finns tillgängligt i alla beredningsformer och rekommenderas av flera läkemedelskommittéer som förstahandspreparat. Morfin har varierande biotillgänglighet (15–65 %) peroralt, men i parenteral form är det ekvipotent med oxikodon. Morfin ackumuleras vid nedsatt njurfunktion varför dosjustering eller opioidbyte vid GFR <60ml/min bör göras. Kortverkande opioid i livets slutskede ges oavsett njurfunktion.

17.2.2

Oxikodon

Oxikodon har högre och jämnare biotillgänglighet (60–80 %) än morfin, vilket gjort att det används alltmer i första hand. Peroralt oxikodon är 1,5–2 gånger mer potent än morfin. Vid levermetasterad cancer eller annan leversvikt bör kombinationspreparatet oxikodon/naloxon undvikas på grund av risken att naloxon hamnar systemiskt och hindrar smärtlindringen (Ward et al., 2017).

17.2.3

Fentanyl

Fentanyl är cirka 100 gånger mer potent än morfin. Plåsterbehandling är lämplig vid stabil opioidkänslig smärta hos patienter som har cancerrelaterad smärta men har svårt att ta tabletter eller osäkert upptag från mag-tarmkanalen. Vid transdermal behandling ses full effekt efter cirka 24 timmar. Plåstret byts normalt vart tredje dygn, och man bör dagligen kontrollera att plåstret sitter på plats. Dosupptrappning rekommenderas enligt FASS, som snabbast vart 6:e dygn, men vid svår opioidkänslig smärta och tät kontakt med patienten finns klinisk erfarenhet av att upptrappning var tredje dag också fungerar.

Hos kakektiska patienter är upptaget förändrat och tätare plåsterbyte kan behövas, och då går det inte att förlita sig på konverteringsguiden. Dessutom blir upptaget mer ojämnt fördelat över tid. Upptaget ökar vid feber, vilket bör beaktas. Plåsterbehandling är mindre lämplig till patienter med instabil smärta eller profusa svettningar. Fentanyl finns för transmukosal, sublingual eller intranasal tillförsel och kan användas vid smärtgenombrott där snabb effekt eftersträvas. Effekt ses inom 10–15 minuter och den kvarstår i cirka en timme. Fentanyl bör endast förskrivas av personal med vana av preparatet.

17.2.4

Hydromorfon

Hydromorfon är 5–7 gånger mer potent än morfin. Preparatet används vid höga opioiddoser, huvudsakligen inom specialiserad palliativ vård. Hydromorfon administreras framför allt i läkemedelspumpar eller ges som subkutana injektioner. En praktisk regel att tillgå är att om injektionsdoser av morfin överstiger volymen av 1,5ml per dos bör man överväga att gå över till hydromorfon.

17.2.5

Ketobemidon

Ketobemidon rekommenderades tidigare till patienter med njursvikt. Det är ekvipotent med morfin men har en mycket begränsad klinisk dokumentation. Preparatet rekommenderas inte längre.

17.2.6

Buprenorfin

Buprenorfin transdermalt är i styrka jämförbart med svaga opioider; buprenorfinplåster på 5 ug per timme motsvarar en peroral dygnsdos morfin på 5–10 mg. Vid cancerrelaterad smärta är dess plats i behandlingsarsenalen inte helt klarlagd men kan vara ett bra alternativ för långtidsöverlevande cancerpatienter för vilka lägsta möjliga opioiddos måste eftersträvas. Om patienten har en fungerande smärtlindring med plåster kan behandlingen fortgå in i livets slutskede. För patienter med annan diagnos än cancer, för vilka paracetamol eller NSAID inte räcker till, kan detta lågdosplåster vara en bra tilläggsbehandling.

17.2.7

Metadon

Vid komplexa och svårbehandlade smärttillstånd kan tillägg av låg dos metadon hjälpa, och detta utnyttjas alltmer inom framför allt specialiserad palliativ vård. Metadon är ett specialpreparat som vid rätt användning kan vara mycket effektivt, men det förutsätter specialkunskaper eftersom preparatet inte är jämförbart med andra starka preparat inom morfingruppen. Detta beror på en komplicerad farmakokinetik som innebär att preparatets halveringstid är varierande. Det finns också interaktionsrisk med flera läkemedel, exempelvis flukonazol som innebär kraftig ökad koncentration av metadon med risk för överdosering (Itrakonazol kan då ofta användas). Om kombinationen inte kan undvikas bör metadondosen reduceras. En svensk studie om metadon som tilläggsbehandling till pågående opioidbehandling har nyligen publicerats (Furst et al., 2020). Startdosen är 2,5–5 mg x 2, med långsam upptitrering. Hos inneliggande patient eller vid svår okontrollerad smärta kan dosökning göras efter 3 dagar men man bör helst vänta 1 vecka eftersom full effekt då kan förmodas vara uppnådd. I öppenvård bör uppföljning ske varannan- var tredje dag under upptrappning. Vanligen hamnar slutdosen inte högre än 10 mg men vissa patienter kan behöva upp till 20 mg per dygn för att tilläggseffekten ska ske.

17.2.8

Dosförslag vid ny insättning av opioid:

  • Inled med kortverkande morfin 5–10 mg vid behov eller var fjärde timme samt extradoser vid behov.
  • Utvärdera effekten efter ett dygn, vid opioidkänslig smärta görs en övergång till depåpreparat, och given dygnsdos delas då på två eller tre doser. Patienten ska ha tillgång till extradoser som motsvarar 1/6 av dygnsdosen.
  • Det går också bra att titrera upp dosen med långverkande morfin.
  • Ibland behövs inte långverkande opioid. Låt patienten vara med och diskutera effekt och biverkningar för att lättare kunna skräddarsy behandlingen.
  • Alla patienter ska ha tillgång till behovsmedicinering, och den ska utgöra 1/6–1/10 av dygnsdosen.
17.3

Vanliga opioidbiverkningar

17.3.1

Andningsdepression

Opioider kan hämma andningscentrum hos en frisk, smärtfri person. Smärta stimulerar dock andningscentrum och motverkar denna effekt. Underhållsbehandling med opioider leder relativt snabbt till en toleransutveckling mot de andningsdeprimerande effekterna, och risken för andningsdepression (att andningen blir påverkad) är liten hos patienter som stått på opioid ett tag, i jämförelse med personer som provar opioider för första gången. Vid andningsdepression brukar man se både sänkt vakenhet, knappnålsstora pupiller och framför allt en andningsfrekvens på <8–10 andetag per minut. Om patienten snarare har en normal eller förhöjd andningsfrekvens finns troligen en annan orsak till den sänkta vakenheten. Vid opioidutlöst andningsdepression kan opioideffekten brytas genom att ge naloxon. Tänk på att även den smärtstillande effekten bryts momentant, och den korta halveringstiden hos naloxon gör att naloxontillförseln ofta behöver upprepas innan opioidkoncentrationen minskat tillräckligt. Man kan ge naloxon långsamt eller fraktionerat genom att späda en ampull till 10ml och långsamt injicera.

17.3.2

Förstoppning

Förstoppning är en närmast ofrånkomlig biverkan av opioider och den kvarstår under hela behandlingstiden. Egentligen handlar det om mer än bara förstoppning, för opioider gör att tarmrörelser blir långsammare, men också att det blir en ökad tonus (ökad muskelspänning) i glatt muskulatur både i tarmar, urinvägar och gallvägar. På engelska kallas detta syndrom med förstoppning och tonusökning för OIBD (opioid induced bowel dysfunction), och i svåra fall kan patienten också drabbas av buksmärtor, gasbildning, utspänd buk, aptitlöshet och illamående. Behandlingen består av att förebygga besvären genom att påbörja laxantiabehandling direkt vid opioidinsättning. Ofta kombineras motorikstimulerande medel (till exempel pikosulfat) med osmotiskt verkande laxantia (t.ex. makrogol). Laktulos rekommenderas inte eftersom det ger ytterligare ökad gasbildning. Generellt sett har preparat som hämmar morfinreceptorer perifert i tarmen en effekt som vanliga laxermedel inte har, eftersom de minskar tonusökningen i glatt muskulatur. Till dessa preparat hör naloxon, naloxegol och metylnaltrexonbromid. I sent palliativ skede finns ofta många orsaker till förstoppning såsom nedsatt peroralt intag och immobilisering. Patienten kan behöva informeras om det för att undvika nedsatt compliance till opioidpreparat och laxantia.

17.3.3

Illamående

Illamående drabbar cirka 30 % av patienterna och risken ökar hos uppegående patienter. Behandlingen ska vara förebyggande och lämpliga preparat är meklozin, metoklopramid och haloperidol. Tolerans utvecklas oftast mot illamåendet och efter 10–12 dagar kan man hos en besvärsfri patient övergå till medicinering vid behov.

17.3.4

Trötthet

Trötthet och lätt sedering är vanlig i behandlingens inledning. Eftersom initial trötthet kan upplevas som en mycket störande biverkan bör både patienten och de närstående informeras om att tolerans utvecklas inom 4–7 dagar och besvären brukar då normalt minska. Kvarvarande trötthet bör leda till en ny smärtanalys och utvärdering av behandlingen. Trötthet kan vara en biverkan, men också en effekt av behandlingen där patienten har bättre möjligheter att slappna av och vila.

17.3.5

Opioidinducerad hyperalgesi (OIH)

Förutom opioidernas välkända biverkningar finns ett annat viktigt problem: opioidinducerad hyperalgesi (OIH). Det innebär att opioiderna i sig kan ge upphov till mycket svåra smärttillstånd, i stället för att lindra smärtan. Ju mer opioider man ger till en patient som drabbats av OIH, desto mer ont får hen. Till slut kan det bli så illa att patienten skriker av smärta trots att man sprutar morfin. De bakomliggande mekanismerna för detta tillstånd är komplicerade, och den intresserade hänvisas till internationell litteratur. Kliniskt ska tillståndet misstänkas om patienten utvecklar hyperalgesi (ökad smärtupplevelse, så att en smärtsam retning gör mer ont än vad den ”borde” göra) och allodyni (en icke smärtsam beröring utlöser smärta). Även små muskelryckningar kan förekomma. OIH är komplicerat och det finns ibland anledning att konsultera andra specialister. Man bör rent konkret ta ställning till additiv farmakologisk behandling (till exempel NSAID/COX-hämmare och kortison), sänka opioiddosen och överväga att byta opioid. Insättning av en ren NMDA-hämmare (NMDA = N-metyl-D-aspartat) kan också ha effekt (metadonet har viss NMDA-hämmande effekt medan ketamin och esketamin har en mer renodlad NMDA-hämmande effekt).

17.4

Byte av opioid

  • Välj ny opioid utifrån smärtmekanism, biverkningsmönster och njurfunktion.
  • Beräkna den ekvianalgetiska dosen.
  • Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 procent av ekvianalgetisk dos, var beredd att stötta med kortverkande opioid initialt.
  • Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden.
  • Utvärdera och justera utifrån effekt och biverkningar.

Byte från en opioid till en annan kan bli aktuellt om patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar, visar tecken på tolerans-utveckling eller vid behov av annan beredningsform. Oavsett orsak ska startdosen av den nya opioiden reduceras. Detta beror på inkomplett korstolerans mellan de olika preparaten, vilket innebär att preparatet man byter till kan förväntas ha något starkare effekt än vad tabellen anger. En klok strategi är därför att inte börja med för hög dos av det nya preparatet, men däremot vara redo att öka dosen successivt. Vid otillfredsställande smärtlindring görs istället en ny smärtanalys.

I praktiken kan ett byte mellan två opioider hos en väl smärtlindrad patient se ut på följande sätt:

  • Välj ny opioid utifrån smärtmekanism, biverkningsmönster och njurfunktion.
  • Beräkna den ekvianalgetiska dosen.
  • Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 procent av ekvianalgetisk dos.
  • Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden.
  • Utvärdera och justera utifrån effekt och biverkningar.

Grundprinciper för behandling med starka opioider kan sammanfattas enligt nedan:

  • Smärtbehandling kan inledas antingen med kortverkande eller med långverkande preparat.
  • Patienten ska alltid ha tillgång till extrados.
  • Fortsatt dostitrering sker med hjälp av mängden extradoser.
  • Läkemedel mot förstoppning och illamående ordineras.
  • Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös behandling ges hälften till en tredjedel av den perorala dosen, beroende på vilket preparat det är frågan om. Därefter ska behandlingen utvärderas och justeras.
  • Vid opioidbyte ska den nya opioiddosen reduceras.

Nedan finns länk till en guide för konvertering eller byte mellan opioider. Konverteringsguide_opioider_2018.pdf (rjl.se) 

17.5

Preparatgenomgång – icke-opioider

Den farmakologiska arsenalen för att lindra smärta innefattar konventionella läkemedel såsom paracetamol, COX-hämmare/NSAID, kortison och läkemedel mot neuropatisk smärta (Läkemedelsverket) (antidepressiva och antiepileptika). Dessa läkemedel är väl kända inom sjukvården, och detaljer om farmakologi finns i nationell och internationell litteratur. Utöver detta används adjuvant läkemedelsbehandling. Adjuvans är icke-opioida läkemedel som har smärtlindrande effekt i sig eller förstärker effekten av opioider. De har oftast annan primär indikation än smärta. Nedan beskrivs spasmolytika, alfa2-agonister. Ketamin, bisfosfonater, lokalanestetika och cannabinoider presenteras under specialistläkemedel 17.9. Hormonbehandling och cytostatikabehandling kommer inte beröras här, och inte heller strålbehandling trots att det kan ge mycket god smärtlindring vid framför allt skelettmetastaser.

17.5.1

Paracetamol

Paracetamol har en etablerad plats i behandlingsarsenalen även vid svår smärta. Frånsett levertoxicitet har det få kontraindikationer och det finns även en intravenös beredning som fått en omfattande användning, exempelvis i intensivvårdssituationer. Slentrianmässig förskrivning av paracetamol bör undvikas, utan det är då bättre att diskutera med patienten om paracetamolbehandling tillför smärtlindring eller inte. Många äldre med artrossmärtor upplever till exempel att paracetamol till natten kan göra stor skillnad. Har patienten god smärtlindring av paracetamol bör tillförseln säkras i möjligaste mån även i livets slutskede.

17.5.2

COX-hämmare/NSAID

COX-hämmare är potenta analgetika som har en given plats vid smärttillstånd, oavsett grundsjukdom. NSAID-läkemedel verkar genom att hämma cyklooxygenasenzymerna och kallas också COX-hämmare. De har god effekt på akut nociceptiv, postoperativ och inflammatorisk smärta samt på rörelsestyrd och visceral krampsmärta. Deras användbarhet i den palliativa vården begränsas dock av välkända och ibland svåra biverkningar såsom andfåddhet på grund av vätskeretention, blödningsrubbningar, gastrointestinala besvär, njursvikt och ökad risk för förvirringstillstånd. För att minska risken för biverkningar kan intermittent behandling användas. Biverkningarna är ofta dosberoende och riskerna ökar med behandlingstidens längd. Om patienten inte kan inta läkemedel peroralt kan COX-hämmare ges intravenöst, både selektiva COX-2-hämmare (parecoxib) och traditionella NSAID (ketorolak). Ketorolak kan även ges subkutant. COX-2-hämmare innebär mindre risk för blödningsbiverkningar men jämförbar kardiovaskulär risk som NSAID. Det kan därför användas vid blödningsrisk, speciellt i slutet av livet då lindring av symtom bör prioriteras före rädsla för biverkningar.

17.5.3

Kortikosterioder

Vid många tillstånd i samband med cancer kan kortikosteroider ha god effekt på smärtan. Detta gäller bland annat vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta beroende på skelettmetastaser, perineuralt ödem (svullnad och inflammation runt nerver), ryggmärgskompression, subileus eller ileus och engagemang av kapseln till solida organ. Biverkningar i form av svampinfektioner, hyperglykemi och störd dygnsrytm med uppvarvning kan komma snabbt, och risken för gastrointestinala komplikationer i form av magsår är kraftigt ökad om det kombineras med NSAID. Vid smärtindikation finns bara evidens för kortare behandling (upp till en vecka) Vid längre behandlingstider finns risk för biverkningar i form av till exempel osteoporos och muskelsvaghet i stora muskelgrupper.

Kortison som smärtbehandling, förslag till dosering, startdoser.

Orsak Dygnsdos betametason
Skelettmetastaser   4–12 mg, hela dosen ges på morgonen
Levermetastaser   6–8 mg, hela dosen ges på morgonen
Subileus/ileus   8–16 mg, hela dosen ges på morgonen

På smärtindikation är rekommenderad behandlingstid 1 vecka. Startdosen ges enligt ovan, och sedan ska dosen trappas ner (Haywood et al., 2015). Vid god effekt rekommenderas nedtrappning till lägsta möjliga underhållsdos göras. Vid utebliven effekt kan behandling avslutas abrupt.

17.5.4

Läkemedel mot neuropatisk smärta

Det finns väletablerade rekommendationer för behandling av neuropatisk smärta i flera nationella och internationella riktlinjer, och det finns inga skäl att frångå dem för smärta vid cancer. Många patienter med cancer har dock smärttillstånd där smärtlindringen är komplex och det finns en neuropatisk smärtkomponent trots att diagnosen kan vara svår att ställa. I denna läkemedelsgrupp finns antidepressiva läkemedel såsom tricykliska antidepressiva (TCA), till exempel amitriptylin, och serotonin-noradrenalin-återupptagshämmare (SNRI), till exempel duloxetin, samt antiepileptika såsom gabapentin och pregabalin. En klinisk erfarenhet är att antidepressiva läkemedel företrädesvis har effekt vid konstant stickande och brännande smärta, medan antiepileptika kan fungera bättre vid huggande, skärande smärta med snabb acceleration. Vid behandling i palliativt skede bör startdosen av samtliga preparat vara lägre än de som rekommenderas i FASS, och dosen ska trappas upp försiktigt. Detta gäller framför allt för äldre patienter. Tapentadol har tillsammans med tramadol en särställning vid behandling av neuropatisk smärta då bägge dessa preparat är kombinationer av opioid och noradrenalinåterupptagshämmare.

Hur gör man då i praktiken vid neuropatisk smärta?

Om patienten har svårt att sova kan amitriptylin vara förstahandsval. Starta med 10 mg till kvällen och trappa upp med 10 mg per vecka till 30–50 mg. Ges endast som kvällsdos. Via påverkan på nedåtstigande bansystem uppnås smärtlindring i låga doser, utan att ge direkt antidepressiv effekt. Biverkan är muntorrhet och initial trötthet. Till den äldre patienten rekommenderas försiktighet relaterat till antikolinerga biverkningar. Tillägg av mirtazapin föreslås istället, och de kan ge smärtlindring.

Duloxetin är ett andrahandsval om TCA inte tolereras eller om man också vill behandla en samtidig nedstämdhet. Vid behandling av cytostatika inducerad polyneuropathi är det endast duloxetin som visat evidens i studier.

Alternativt kan man inleda behandling med gabapentin. Till den yngre patienten rekommenderas upptrappning enligt FASS, startdos 300 mg till kvällen, med upptrappning 300 mg var tredje dag. Första måldos 600mgx3, om ingen effekt då kan preparatet trappas ut under 1 vecka. Till den äldre patienten är startdosen 100 mg, med upptrappning i 100 mg steg. Överväg antiepileptika vid huggande smärta såsom ischias.

Om patienten är i sen palliativ fas kan det vara bättre att starta med pregabalin, där kapseln kan öppnas, vilket gör att patienten lättare kan svälja i slutet av livet. Pregabalin finns också som mixtur. Startdos 25–50 mg till kvällen. Både gabapentin och pregabalin har en ångestdämpande effekt. Tyvärr kan både tricyklika och antiepileptika ge utsättningssymtom med stegrad ångest.

Det kan ge bättre effekt att kombinera låga doser tricyklika och antiepileptika än att gå högt i dos av ett läkemedel. Beakta också att om patienten redan har en hög dos av opioider, så kanske övriga läkemedel inte tolereras. En samtidig dossänkning av opioiden kan då möjliggöra insättning av neuropatiska verkande läkemedel. Antiepileptika kan också öka känsligheten för opioider.

För detaljerad farmakologi hänvisas till LMV behandlingsrekommendation 2017, Långvarig smärta.

17.5.5

Adjuvanta läkemedel

17.5.5.1

Spasmolytika

Vid obstruktion av njurvägar, gallvägar eller tarmar kan en spasm eller koliksmärta uppstå som är mycket smärtsam. Antikolinerga läkemedel såsom butylskopolamin eller glykopyrron har ofta god effekt vid nociceptiva intermittenta viscerala smärtor. Spasmolytika används också för att minska sekretionen från gastrointestinalkanalen vid ileus. Varken butylskopolamin eller glykopyrron passerar blod-hjärnbarriären och ger därför inga antikolinerga biverkningar från CNS, till skillnad från skopolamin som ingår i den fasta kombinationen morfin-skopolamin. Denna passerar blod-hjärnbarriären och kan ge kognitiv påverkan med sedation/förvirring som följd. Glykopyrron ges ofta i dosen 1 ml x 1–2 subkutant.

17.5.5.2

Lokalanestetika

Lidokainplåster är ett tillskott i behandlingen av neuropatisk smärta, framför allt vid postherpetisk smärta. Det kan även användas vid perifera neuropatier.

17.6

Behandlingsstrategier och farmakologisk behandling av cancerrelaterad smärta i tidig palliativ fas

När smärtbehandlingen sätts in i tidig palliativ fas bör man bedöma normalförloppet av sjukdomen noga. Opioidbehandling vid lång förväntad överlevnad hos patienten bör noga övervägas. Andra preparat och icke farmakologisk behandling bör också övervägas.

17.6.1

Cancerrelaterad smärta

Cancerrelaterad smärta särskiljs från akut och långvarig smärta, då det kunnat visas att patofysiologin vid cancersmärta skiljer sig från annan sorts smärta (Dhingra, 2011). Till detta kommer de komplexa interaktioner mellan fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner som färgar upplevelsen av lidandet vid smärta. För att göra det än mer komplicerat kan även patienter med cancer drabbas av akut och långvarig smärta, som ska behandlas på olika sätt. Läkemedlen ska sättas in först efter en smärtanalys för att kunna skräddarsy smärtbehandlingen. En stor utmaning är diagnostiken av neuropatisk smärtkomponent, som är vanligt förekommande vid flera cancerformer. Vid vissa tumörlokalisationer finns neuropatiska inslag, exempelvis pankreas, öra-näsa-hals-regionen, lungspetsen och bäckenet, samt inte minst vid skelettmetastaser. I dessa fall går det sällan att ställa diagnosen neuropatisk smärta utifrån de vanliga diagnoskriterierna eftersom det inte finns några undersökningsmetoder som kan påvisa nervpåverkan visceralt. Det går inte heller att lita på klassiska smärtbeskrivningar av nervsmärta, för en neuropatisk smärta i buken kan till exempel uttryckas som molande och inte brännande. Behandlare måste sträva efter att ökad kunskap om cancersmärtans patofysiologi och behandla utifrån den.

17.6.2

Opioidbehandling och dess begränsningar vid långtidsbehandling

Inför en behandling med opioider är det viktigt att bedöma patientens prognos. Om man förväntar sig lång överlevnad eller bot ska smärta behandlas på samma sätt som smärta som inte är cancerrelaterad, vilket innebär att titrera opioider till effektiv dos och trappa ut behandlingen så fort patienten mår bättre. Det är ett delikat dilemma att hitta rätt opioiddos; rädsla för beroende kan leda till att patienten får för låga doser, och för höga doser kan leda till opioidinducerad hyperalgesi. Bägge dessa mekanismer ger patienten smärta i onödan. Var därför noga med att utvärdera effekt och biverkan av opioidbehandlingen. Gör en smärtanalys för att försöka ta reda på vad som orsakar smärtan. Vid exempelvis en visceral konstant, dov molande grundsmärta eller djup somatisk nociceptiv smärta kan opioidbehandling ge god smärtlindring, men vid krampsmärtor fungerar spasmolytika eller COX-hämmare mycket bättre.

Fortfarande saknas studier som utvärderar långtidseffekterna av opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta. De flesta studier har inte längre uppföljningstid än 4–12 veckor. Rekommendationen att använda opioider för cancersmärta vilar på argument om opioiders verkningsmekanism och deras goda effekter vid akuta smärttillstånd, inte på evidens från studier, och det är viktigt att minnas (Ballantyne, 2017). Dessutom är det allt fler patienter som lever länge med cancer, och det har börjat dyka upp rapporter om opioidmissbruk hos onkologpatienter (Ballantyne, 2007; M. Brown et al., 2017). Långvarig opioidbehandling till patienter med kronisk smärta kan leda till toleransutveckling, hyperalgesi och hormonella störningar (ref 29). Rekommendationer om balanserad analgesi vid behandling av cancerrelaterad smärta innefattar numera multifarmakologisk och multiprofessionell teambehandling. Samtidigt finns lång och stor klinisk erfarenhet av att opioidbehandling ger god smärtlindring vid cancerrelaterad smärta (Wiffen et al., 2017).

Sammanfattningsvis blir rådet att skräddarsy smärtbehandlingen för varje patient utifrån smärtbedömningen. Tillståndet kan ändras, till exempel om patienten är i ett lugnt skede av cancersjukdomen, och då får man prova att långsamt trappa ut opioiden och ge patienten tillgång till klonidin för att minska abstinensrelaterad smärta. Det är viktigt att involvera patienten i beslutsprocessen. Erbjud smärtrehabilitering vid långvarig smärtproblematik i tidigt palliativt skede.

Figur 9. Farmakologisk smärtbehandling.

Schema över farmakologisk smärtbehandling.Farmakologisk smärtbehandling. LMV 2010 (Läkemedelsverket).  

17.6.3

Behandling med icke-opioider

Grunden för all smärtbehandling är smärtanalysen, vilket beskrivs ovan. Det finns studier om cancerrelaterad smärta som talar för att låga doser antiepileptika i kombination med låga doser TCA ger bättre och snabbare smärtlindring än enbart antiepileptika, och att det också ger en effekt som är bättre än eller likvärdig med opioider (van den Beuken-van Everdingen et al., 2017). Hur ska man då välja preparat att starta med? Om patienten förutom smärtan har svårt att sova är det lämpligt att inleda behandlingen med TCA till kvällen, eftersom det också leder till förbättrad sömn. Starta med amitriptylin 10 mg till kvällen. Välj hellre mirtazapin till äldre patienter för att minimera risk för antikolinerga biverkningar. I stället för att invänta dosökning av TCA, kan nästa steg vara att lägga till en låg dos antiepileptika, till exempel gabapentin 100–300 mg med långsam dosökning. Om patienten också har ångest är pregabalin att föredra eftersom det har en ångestdämpande effekt. Börja med en försiktig dos, 25 mg till kvällen eller 25 mg x 2 och dosöka med 25–50 mg som snabbast var tredje dag. Pregabalin finns också tillgängligt som oral lösning. Använd icke-farmakologiska metoder tidigt i förloppet.

17.7

Vanligt förekommande smärttillstånd vid cancersjukdom i korthet

17.7.1

Skelettmetastaser

Cancerrelaterad skelettsmärta har både en nociceptiv inflammatorisk och en neuropatisk komponent, och det bör man beakta redan från början. Medikamentellt är COX-hämmare (NSAID, COX-2-hämmare och/eller kortison) förstahandspreparat. Strålbehandling rekommenderas i tidigt skede eftersom det ofta ger en varaktig smärtlindring. Effekten av strålbehandling kan ses vanligen efter 2 – 4 veckor vilket är viktigt att informera patienten om.

Skelettmetastaser (CIBP, ”cancerinduced bone pain”) kan behandlas på följande sätt (utan inbördes ordning):

Onkologer bör särskilt överväga strålbehandling. hormonbehandlingar, bisfosfonater, denosumab, kemoterapi eller isotopbehandlingar i smärtstillande syfte i tidigt palliativt skede

I vissa fall kan stabiliserande kirurgi vara av värde, och får diskuteras med ortopeder.

I övrigt kan man överväga behandling med

      • anti-inflammatoriska läkemedel som COX-hämmare (NSAID, COX-2-hämmare) och/eller kortison
      • antiepileptika
      • tricykliska antidepressiva eller selektiva noraadrenalinsåterupptagshämmare
      • opioider
      • TENS (transkutan elektrisk nervstimulering).
17.7.2

Genombrottssmärta

Med genombrottssmärta, ”breakthrough pain”, menas oftast ett eller flera tillfälliga smärtgenombrott hos en patient som huvudsakligen har en välkontrollerad smärta med hjälp av opioider. Behandlingen bör riktas mot den underliggande orsaken, och det finns tre undergrupper:

  • Aktivitetsrelaterad smärta (incident pain). Eftersom smärtan ofta är förutsägbar kan patienten rekommenderas att ta extra tabletter i förväg, innan smärtan kommer.
  • End-of-dose-problem är smärta som uppstår innan nästa dos ska tas. Grunddosen behöver då justeras. Kan behandlas med tätare dosintervall i stället för snabbverkande opioid, till exempel byte av fentanylplåster varannan dag eller långverkande oxykodon var åttonde timme. Ett annat alternativ är att höja grunddosen eller byta opioid (Hall et al., 2012).
  • Spontan smärta, utan tydlig orsak. Kan vara svårare att komma till rätta med, då smärtan inte går att förutsäga och inte heller kan behandlas i förväg. Är smärtan opioidkänslig kan fentanyl sublingualt (Abstral) eller intranasalt (Instanyl) som har effekt inom 15 minuter vara ett bra alternativ till parenteral opioidbehandling, speciellt för patienter i hemmiljö.
17.7.3

Procedursmärta

Standardbehandlingen vid procedursmärta (till exempel smärtsam omläggning, paracenteser) är opioidinjektioner, som kan ges intravenöst i anslutning till proceduren för att nå en snabbare effekt. Vid svåra smärttillstånd är det inte alltid tillräckligt, och speciellt i livets slutskede kan det vara svårt att få till en god smärtlindring. Då kan tillägg med midazolam vara av värde, särskilt om samtidig oro föreligger. Vid allmänna vårdåtgärder som kan upplevas smärtsamma för patienten är det viktigt att erbjuda smärtlindring i god tid före åtgärden- kanske 30–45 minuter innan.

17.8

Farmakologisk behandling av smärta i sen palliativ fas

  • I livets slutskede bör patientens läkemedelslista ses över och justeras.
  • Beredningsformer bör anpassas så att läkemedel är lätt att administrera till patient
  • Icke nödvändiga läkemedel sätts ut.
  • Parenterala vidbehovs ordinationer för smärta och övriga vanligt förekommande symtom ska ordineras.

Vid tecken på att döden är nära förestående och patienten blir alltmer sängliggande bör man se över läkemedelslistan och se till att symtomlindrande behandling kan ges även när patienten inte längre kan inta perorala läkemedel. All medicinering som inte är nödvändig sätts ut. I klinisk praxis ses inga besvärande utsättningssymtom av läkemedel som normalt sätt trappas ut, såsom betablockare och antiepileptika. Detta beror troligtvis på den gradvis tilltagande multiorgansvikten, och den leder också till en ökad risk för biverkningar genom ackumulering av aktiva metaboliter. På grund av immobilisering blir ofta tidigare svårbehandlad smärta nu mer kontrollerad.

17.8.1

Opioidbehandling

Om patienten stått på peroral långverkande opioid bör denna i första hand konverteras till kontinuerlig parenteral opioid-tillförsel via pump eller regelbundna subkutans injektioner 4–6 gånger per dygn I andra hand konverteras smärtbehandlingen till transdermal tillförsel, till exempel fentanylplåster. Denna konvertering görs bäst medan patienten fortfarande är så kognitivt opåverkad att man kan utvärdera smärtan efter opioidskiftet.

Vid konvertering till transdermal opioidbehandling bör sista dosen av peroral långverkande opioid ges när plåstret appliceras. Med hjälp av konverteringsguiden ersätts 50–75 % av dygnsdosen långverkande opioid med fentanylplåster. Se till att patienten har fortsatt tillgång till vidbehovsdoser i injektionsform och informera om att det förväntas att det kan behövas fler vid behovsdoser innan plåstret har nått full effekt.

Konverteringsguide_opioider_2018.pdf (rjl.se)

17.8.2

Glukokortikoider

Den mest använda glukokortikoiden inom palliativ vård i Sverige är betametason. Substansen har en halveringstid på 48 timmar. När patienten är döende kan den sättas ut abrupt. Om patienten har svåra smärtor med god effekt av betametason kan man gå över till intravenösa eller subkutana engångsdoser på morgonen, i ett läge när patienten inte längre kan svälja tabletter. Detta gäller även vid hjärntumör eller metastas om patienten haft besvär av svårt illamående och huvudvärk eller haft god krampprofylaktisk effekt.

17.8.3

Paracetamol

Paracetamol kan ge fullgod smärtlindring för vissa patienter i livets slut då smärtorna är mer generella och ofta orsakas av stelhet och sängbundenhet. Hos patienter med svårare smärtor kan det ha sin plats vid huvudvärk eller feber. Om peroral medicinering inte kan ges bör paracetamol ges intravenöst eftersom det rektala upptaget hos den vuxen döende patient är mycket tveksamt. Doseringen för detta är densamma som vid peroral behandling.

17.8.4

NSAID/COX-hämmare

NSAID och COX-2 hämmare ska behållas i injektionsform alternativt skiftas till betametason om den smärtlindrande effekten varit betydande. De bör annars sättas ut på grund av den annalkande multiorgansvikten. Planera så att det tänkta preparatet finns tillgängligt för patienten: ketoralak intravenöst eller subkutant, eller parecoxib intravenöst.

17.8.5

Antiepileptika (gabapentin/pregabalin)

När patienten närmar sig slutet och har en neuropatisk smärta som behandlats med antiepileptika kan det ges som mixtur eller kapslar vilka kan öppnas och ges så länge patienten klarar flytande föda. Observera risken för utsättningsproblematik i form av ångest när inte läkemedel kan tas och erbjud till exempel Midazolam subkutant.

Ketamin är ett parenteralt alternativ för att behandla neuropatisk smärta när opioider inte hjälper och patienten inte kan ta läkemedel peroralt. Konsultera specialist i palliativ medicin eller smärtläkare.

17.8.6

Antidepressiv medicinering (TCA/SNRI)

TCA till exempel amitriptylin kan lindra nattliga smärtor, vilket bör beaktas om patienten inte längre kan ta preparatet i sen palliativ fas. Om det använts som enda preparat mot neuropatisk smärta kan det räcka med metadon till natten. Övriga antidepressiva kan seponeras.

17.8.7

Spasmolytika

Spasmolytika är effektivt vid krampsmärta i glatt muskulatur, såsom koliksmärta, gallvägssmärta och urinträngningar, när opioider ofta inte har någon effekt och ibland snarast ökar smärtan. Därför är det viktigt att ombesörja fortsatt behandling i injektionsform med glykopyrron alternativt hyoscinbutylbromid vid behov.

17.9

Specialistläkemedel

Om grundarsenalen inte ger adekvat smärtlindring behöver läkare med specialistkunskap i smärta (enhet för specialiserad palliativ medicin eller smärtenhet) kontaktas. Ytterligare ett antal preparat kan då bli aktuella att använda, till exempel:

  • NMDA –receptorblockering (ketamin)
  • Bisfosfonater (vid lytiska skelettmetastaser, framför allt preventiv effekt)
  • lokalanestetika systemiskt
  • cannabinoider
17.9.1

Ketamin

Ketamin har funnits på marknaden i snart 50 år. Från början introducerades och användes det som ett narkosmedel, men i lägre doser har ketamin även funnit användning som analgetikum. Dess unika verkningsmekanism med ringa påverkan på andning och cirkulation har gett ketamin en plats även inom palliativmedicinen. Ketamin kan ha en positiv effekt vid OIH, central sensitisering och rörelsekorrelerad smärta. De kliniska erfarenheterna är goda och det finns enstaka rapporter om goda effekter, men än så länge finns svagt vetenskapligt stöd för ketamin inom palliativ vård. Inom palliativ vård med erfaren personal används ketamin eller esketamin vid svåra behandlingsrefraktära smärtor och kan administreras peroralt, nasalt, subkutant eller intravenöst. Ketamin är inte ett rutinpreparat och bör därför hanteras av eller i samråd med erfaren personal, såsom en anestesiolog, smärtläkare eller palliativmedicinare.

17.9.2

Klonidin

Klonidin är ett underutnyttjat läkemedel mot smärta och redovisas därför mer i detalj nedan. Injektionsvätska finns att tillgå, tabletter är licenspreparat. Verkningsmekanismen påverkar noradrenerga neuron som hämmar nociception via flera mekanismer. Den kliniska effekten beror dels på en egen analgetisk effekt, dels på en potentiering av opioider och lokalanestesimedel. Det har dessutom en ångestdämpande, stressreducerande effekt, och är i högre doser sederande vilket används inom intensivvården (Sanchez Munoz et al., 2017). Biotillgängligheten är 95 % vid oral tillförsel, vilket betyder att doseringen peroralt och parenteralt är densamma. Klonidin finns som injektionslösning och kan ges både subkutant och intravenöst samt i licensform som tabletter och i plåsterberedning. Inom barnsmärtlindring är det ett vanligt preparat, och då används klonidinmixtur APL (Apotek Produktion och laboratorier). Vanlig startdos är 75 mg x 3–4. Kan även ges vid behov. Max dygnsdos 600 mg.

Biverkningar är oftast lindriga såsom yrsel, trötthet och ortostatisk hypotension. Blodtryckskontroll rekommenderas vid insättning, framför allt till äldre patienter.

17.9.3

Bisfosfonater

Bisfosfonater och monoklonala antikroppar mot RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand) kan minska smärtan från skelettmetastaser, framför allt genom att förebygga skelettrelaterade händelser, och ingår ofta i den onkologiska behandlingen. Användningen inom den palliativa vården begränsas dock av att det tar lång tid innan full effekt uppnås, även om intravenös tillförsel i högre doser har en snabbt insättande effekt enligt vissa fallbeskrivningar.

17.9.4

Lokalanestetika systemiskt

Systemiska lokalanestetika har länge använts inom smärtmedicinen, både intravenöst och oralt. Det vetenskapliga stödet har dock varit svagt. Inom palliativmedicinen finns fallrapporter om goda effekter av intravenöst lidokain vid opioidrefraktär smärta. Vanligaste användningen är ensamt eller tillsammans med opioid i epidurala och spinala infusioner.

17.9.5

Cannabinoider och medicinsk cannabis

Det vetenskapliga underlaget för behandling med cannabisrelaterad medicin är heterogent och motsägelsefullt. Det europeiska smärtsällskapet EFIC (European Pain Federation) gav 2018 ut en rekommendation baserad på tillgängliga studier och systematiska översikter, och den visar en marginell men statistiskt signifikant skillnad vid behandling av kronisk neuropatisk smärta, vilket ledde till att behandling med cannabisbaserade läkemedel endast rekommenderas mot kronisk neuropatisk smärta som en del av multidisciplinär, multimodal smärtbehandling och först efter att rekommenderade förstahands- och andrahandspreparat inte gett adekvat smärtlindring eller gett intolerabla biverkningar (The National Academies Press, 2017). För alla andra indikationer (inklusive cancerrelaterad smärta) bör behandling med cannabisbaserade läkemedel betraktas som experimentell.

17.9.6

Smärtlindrande blockader i palliativ vård

Spinal smärtlindring bör prövas vid svår smärta då andra behandlingsmetoder inte ger tillräcklig smärtkontroll eller ger oacceptabla biverkningar. Detta möjliggör administrering av lokalanestetika (till exempel bupivakain) ensamt eller i tillägg av opioid. Klonidin kan läggas till för förstärkt effekt. Spinalkatetrar läggs intratekalt av anestesiolog under sterila förhållanden och helst med hjälp av genomlysning, och katetern tunneleras under huden och kopplas sedan till smärtpump. Med denna behandlingsmetod kan patienten vårdas i hemmet med hjälp av personal inom specialiserad palliativ hemsjukvård eller enheter med liknande kompetens.

Epiduralkateter kan vara ett alternativ när inga andra behandlingsmetoder fungerar och kompetens för att lägga en intratekal kateter inte finns tillgänglig eller vid kort förväntad överlevnad. Bäst är dock om även denna tunneleras.

Neurolytiska blockader, till exempel celiakusblockad vid pankreascancer eller sakralblockad vid rektala/urogenitala smärtor, används i begränsad omfattning, men är fortfarande ett alternativ när annat inte hjälper eller bedöms olämpligt.

17.10

Smärtpumpar

De vanligaste smärtpumparna är så kallade PCA-pumpar (patient controlled analgesi). Indikationen är antingen akut ökade svåra opioidkänsliga smärtor (NRS> 6) eller svårighet att ta perorala extradoser och behov som uppstår. Dessa pumpar kan ge en kontinuerlig dos och/eller bolusdos. Om endast bolusdos används ges den långverkande dosen i form av fentanylplåster. Fördelen med detta är att det då inte finns någon risk för att patienten blir utan opioid vid oförutsedda fel med PCA-pumpen.

Vanligast är dock att man konverterar peroral långverkande opioid alternativt transdermalt tillförd opioid till kontinuerlig tillförsel via pump. Dosreducera med 25–50 % enligt konverteringsguide.

Vid beräkning av bolusdos kan man utgå från adekvat extrados (1/6–1/10 av grunddosen) och halvera denna, vilket lär patienten att våga trycka redan vid uppseglande smärta såsom NRS 4–5 utan att de blir trötta. Dosintervallet bör då vara kort (var 15:e minut) så att även svårare smärtgenombrott kan hanteras. Väljer man att ordinera fullgod vidbehovs dos bör dosintervallet ökas (var 30:e minut)

Det är viktigt att patienten och/eller de närstående förstår hur pumpen fungerar om bolusdoser ordineras. Om patienten begärt fler doser från pumpen än vad hen fått ska orsaken undersökas. Detta kan bero på för låg bolusdos, ångest och opioidinducerad hyperalgesi (OIH). Vaknar patienten av smärta bör den kontinuerliga dosen ökas. Rekommendationen är att pumpen avläses dagligen, helst vid samma tidpunkt. Syftet är att sjuksköterskan ska se om kassetten behöver bytas och för att man ska kunna justera dosen enligt ovan. Om läget är stabilt kan avläsningarna glesas ut. De flesta pumpar är godkända för intravenöst bruk men används framför allt subkutant inom palliativa enheter.

12- eller 24-timmars pumpar är enklare sprutpumpar för subkutant bruk som används i livets slutskede då flera besvärande symtom behöver fortsatt behandling. Det är viktigt att den berörda personalen är bekant med metoden. Tillgången till smärtpumpar varierar inom landet och mellan olika vårdenheter.

17.11

Smärtbehandling vid annan diagnos än cancer

Smärta är ett dominerande symtom för många sjukdomsgrupper, inte bara för patienter med cancer. Om dessa patienter inte får palliativ vård kan smärtbehandlingen bli suboptimal.

Forskningen om smärtlindring i palliativt skede har hittills framför allt fokuserat på cancerrelaterad smärta, och många förknippar termen palliativ vård med vård av cancerpatienter i livets slut. Men smärta är ett av de vanligaste symtomen också hos andra patienter i livets slutskede. Det finns flera studier som visar att patienter med avancerad sjukdom utan cancer kan ha lika svåra symtom som patienter med cancer, och att smärtbehandlingen till dessa patienter blir suboptimal om de inte är anslutna till palliativ vård eller vårdas av personal som saknar ett palliativt perspektiv. I en nyligen publicerad artikel används data från svenska palliativregistret för att studera tillgången till smärtlindring till döende patienter. Författarna konstaterade att 97 % av patienterna hade en ordination av vidbehovsopioid, men trots det uppfattades 25 % ha otillräckligt lindrad smärta under livets sista vecka. Obehandlad smärta var vanlig bland både cancerpatienter och patienter med annan kronisk sjukdom. Ökad risk för smärta var förknippad med att dö på sjukhus, att inte ha haft tillgång till brytpunktssamtal och att ha cancer i skelett eller lunga (Klint et al., 2019).

17.11.1

Behandlingsstrategi för patienter med annan diagnos än cancer

De flesta patienter i palliativt skede tillhör den äldre generationen, och ålder i sig är en utmaning när det gäller smärtbehandling. Äldre personer har en minskad smärtkänslighet, framför allt när det gäller mild till måttlig smärta, men är i stället mer sårbara för svår smärta. Kroppens endorfinsystem försämras med stigande ålder. Studier tyder också på en försämrad plasticitet av det nociceptiv systemet hos äldre, vilket kan leda till förlängda och ökade besvär vid vävnadsskada, inflammation och nervskada. Till detta kommer den minskade njurfunktion som följer med stigande ålder, förekomst av multifarmaci och tilltagande kognitiv nedsättning. Ett speciellt problem är patienter med demens och kommunikationssvårigheter, eftersom det kan vara mycket svårt att få en bra uppfattning om hur ont patienten har (Prommer et al., 2012).

Behandling med kortverkande opioider är det säkraste sättet att behandla äldre patienter som inte har cancer samt patienter med njursvikt. Vid nattliga smärtor kan depotberedning ges till kvällen. Grunden är smärtanalys, och riktad behandling ska ges utifrån det. Det vanligaste scenariot för denna patientgrupp är att de inte får tillgång till smärtlindrande medicinering och att smärta inte beaktas. Överdriven rädsla för opioiders andningspåverkan gör att patienter med KOL, hjärtsvikt och demens inte får tillgång till opioider, trots att det skulle kunna ge god symtomlindring. Förhoppningen är att alla patienter ska omfattas av ett palliativt tankesätt, oavsett grundsjukdom, och därför bör vården ha ett ökat fokus på smärtbehandling till alla patienter oavsett diagnos.

17.11.2

Hjärt- och kärlsjukdom

Smärta vid svår hjärtsvikt är ett dominerande symtom som leder till försämrad livskvalitet. Totalt 67 % av patienter med hjärtsvikt uppger att smärta är ett problem. Ofta rapporterar dessa patienter en generell smärta i kroppen där låga doser opioider kan ge god effekt.

För patienter med svår hjärt- och lungsjukdom kan palliativa team kopplas in tillfälligt under ett långt sjukdomsförlopp, för att ge kortare palliativa insatser tillsammans med ordinarie behandlare (Johnson et al., 2010).

17.11.3

KOL

Patienter med KOL har minst chans att uppnå god smärtlindring, och i en studie uppnådde mindre än hälften av patienterna adekvat smärtlindring (Klindtworth et al., 2015). Hos patienter som skrivs in på sjukhus på smärtindikation är inskrivningsdiagnosen det som förutsäger hur god smärtlindring patienten får, det vill säga om smärta uppfattas som ett framträdande symtom hos patienten. Patienter med KOL smärtskattas signifikant färre gånger än cancerpatienter och de får färre samtal om prognosen (C. E. Brown et al., 2016). Patienterna lider ofta av en generell smärta i muskler och skelett, där låga doser opioider och eller paracetamol ofta har god effekt.

17.11.4

Demenssjukdom

Sjuksköterskan och undersköterskan har en nyckelroll för effektiv smärtlindring, genom att använda skattningsformulär, studera beteenden och välja analgetika. Att skatta smärta hos dementa är en utmaning pga. komplexiteten och den individuella variationen i beteende. För att lyckas med smärtlindringen behövs adekvat träning, en stabil personalstyrka och ett standardiserat arbetssätt med smärtskattning (NIH. National Library of Medicine, 2016).

17.11.5

Neurologiska sjukdomar

Att uppmärksamma smärta och anlägga ett palliativ förhållningssätt till patienter med MS, ALS och Parkinsons sjukdom leder till minskad smärta och andnöd, bättre sömn, mindre tarmproblem och ökad livskvalitet hos patienter med MS, ALS och Parkinsons sjukdom (Beamer, 2011). Hos patienter med stroke har andnöd och smärta identifierats som de främsta palliativa vårdbehoven att lindra (Ntlholang et al., 2016).

17.12

Icke farmakologisk behandling

  • Icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoder inom palliativ vård är till exempel TENS, akupunktur, värme/kyla, massage och avspänning.
  • Fysisk aktivitet kan upplevas smärtlindrande.
  • Dessa behandlingsmetoder har sällan biverkningar och flera av dem kan patienten sköta själv eller med hjälp av närstående.
  • Det finns få studier som undersökt effekterna av dessa behandlingar inom palliativ vård.

Kommunikation är ett grundläggande redskap för att skapa bättre vård, och en förutsättning för smärtbehandling. Om patienten inte förstår givna råd, eller känner tillit eller engagemang, minskar sannolikheten att hen följer råden och den aktuella behandlingsregimen (Linton, 2014). Det goda samtalet kan dock lindra och hjälpa en person till omorientering. Samtalet ger möjligheter och förutsättningar för hopp och kan vara en lindrande, tröstande och meningsskapande handling i sig självt (Frän, 2019). 

Icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoder kompletterar de farmakologiska för att optimera smärtlindringen för patienten i sjukdomens olika stadier (Sauter et al., 2018). De är ett komplement för att balansera biverkningar av farmakologisk behandling, till exempel trötthet och nedsatta kognitiva funktioner. Vid icke-farmakologiska behandlingar ses inte denna typ av biverkningar, vilket innebär att patienten kan ha bättre kontakt med sina närstående i slutet av livet (Wittry et al., 2018). Icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoder kan även minska andra symtom såsom stress, oro och fatigue.

Nedan följer en översikt över de vanligast förekommande icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoderna inom palliativ vård som kliniskt visat goda effekter. Olika yrkeskategorier kan involveras i detta utifrån kompetens. En del kan patienten och/eller de närstående sköta själva. Metoderna kan användas i alla faser av sjukdomsprogressionen och får modifieras efter smärtans ursprung och karaktär. Det finns dock få studier och översiktsartiklar som undersökt effekter av dessa smärtlindringsmetoder och det finns därför ingen vetenskaplig evidens.

Fysisk aktivitet 

kan upplevas smärtlindrande i sjukdomens olika faser och behöver individanpassas. Fysisk aktivitet och träning aktiverar kroppens eget smärthämmande system framför allt i ett tidigare skede där patienten mer aktivt kan konditionsträna regelbundet. I ett senare skede kan den fysiska aktiviteten användas förebyggande för att minska risken för stelhet, smärta och rörelserädsla och för att patienten ska fortsätta känna hopp (Wittry et al., 2018).

Värme och kyla 

kan provas som komplement till annan smärtlindrande behandling, till exempel tillsammans med TENS-behandling. 

TENS

 kan prövas som smärtlindring vid både nociceptiv och neuropatisk smärta, till exempel vid skelettmetastaser eller smärtsamma såromläggningar (procedursmärta). Det kan också vara en lämplig metod för att ge patienten bättre smärtlindring i aktivitet (Loh et al., 2015). TENS är dock kontraindicerat vid sänkt medvetandegrad, ICD och pacemaker samt nära arteria carotis (halsens framsida). Vid nedsatt sensibilitet behöver man vara aktsam.

Utifrån patientens behov kan patienten och även de närstående få information och instruktioner om sätt att lindra smärta, till exempel förflyttningsteknik, lägesändringar och viloställningar för att förebygga och lindra smärta. Olika hjälpmedel kan också underlätta såsom ortoser, positioneringskuddar och glidlakan (Sauter et al., 2018).

Akupunktur och öronakupunktur kan användas som tillägg till läkemedelsbehandling vid olika smärttillstånd, och de ger bättre effekt om de kombineras (Sauter et al., 2018). Öronakupunktur har visat måttlig till stor effekt vid neuropatiska smärtor (Alimi et al., 2003).

Massage kan lindra smärta, oro och illamående (Lopes-Júnior et al., 2020). Den fysiska kontakten kan också minska stress. Inom detta område finns olika tekniker och metoder såsom mjuk massage, taktil stimulering, akupressur och aromaterapi (Armstrong et al., 2019). Här kan även närstående göras delaktiga och instrueras om de och patienten vill det (Kozak et al., 2013).

Interventioner som till exempel avspänningstekniker, KBT (kognitiv beteendeterapi), musikterapi med mera kan användas för att minska och/ eller lära sig hantera sin smärta (Warth et al., 2020).

Tejpning med kinesiologitejp kan användas vid både ledsmärta och muskelsmärta.

Bildterapi används i både tidig och sen fas och kan minska smärta, oro och sjukdomskänsla (Lefevre et al., 2016).

Nästa kapitel
18 När döden är nära