Symtom

Andnöd har definierats som en subjektiv upplevelse av obehag i samband med andning, vilken består av kvalitativt avgränsade förnimmelser som kan variera i intensitet 71455b4c-b41e-474a-8f5d-b46a744c177e4419720097927. Upplevelsen beror på ett samspel mellan flera fysiologiska, psykologiska, sociala och omgivningsmässiga faktorer. Det är bara patienten som vet hur det känns, och känslan av andnöd behöver inte stämma med graden av avvikelse i mätbara parametrar (till exempel. syremättnad, andningsfrekvens eller avvikelse på röntgenbilder). Andnöd kan uppkomma som en följd av fysiska aktiviteter, men också som en reaktion på känslomässiga upplevelser. I livets slutskede kan andnöd i vila orsaka försämrad livskvalitet.

Andnöd är ett vanligt förekommande symtom i livets slutskede oavsett grundsjukdom. En systematisk översikt över förekomst av vanliga symtom i palliativ vård visade att andnöd förekom hos 10–70 procent av patienter med cancer, 60–88 procent av patienter med hjärtsjukdom och 90–95 procent av patienter med KOL 8dc29875-8e9c-48be-9b31-c8a01f4711c84429720097927.

Andnöd kan till exempel beskrivas utifrån hur intensivt den upplevs, hur ofta den uppkommer och hur obehaglig andnöden är. Frågor om andnöd finns i flera vanligt förekommande symtomskattningsformulär, till exempel IPOS och ESAS. Det finns även skattningsskalor som är mer specifika för andnöd, varav två är översatta till svenska: Dyspne-12 och MDP (multidimensional dyspnea profile) a2314a83-73e7-4c15-b923-04fd7e51bafa4439720497927fbeb526f-4623-4c1a-a362-fced5e814d304449720497927.

I första hand eftersträvas en orsaksinriktad behandling men om det inte är möjligt ska symtomlindrande behandling ges. I livets absoluta slutskede är det viktigast att lindra symtom, till exempel med extradoser opioid, eftersom det sällan är meningsfullt att utreda eventuell bakomliggande orsak i det sena skedet e0511b5d-74cd-4370-997a-43ac5b53df7e4459720697927.

I mötet med patienter som lider av andnöd är det extra viktigt att förmedla lugn och trygghet. Viktiga omvårdnadsåtgärder är att hjälpa patienten till en bekväm kroppsställning, till exempel erbjuda elektriskt ryggstöd till sängen, lätta på åtsittande kläder eller öppna fönster. Många patienter med andnöd blir hjälpta av att en svag luftström från en fläkt blåser mot ansiktet 5ef1be43-248a-4e97-9675-2ce4d2fd46784469720897927. Beprövad erfarenhet visar att patienter med andnöd ska få sitta eller ligga enligt eget önskemål, men kuddar under armar och i svanken kan underlätta andningsarbetet. Sekretstagnation och obstruktivitet kan behandlas med inhalation och motståndsandning som följs upp med huffing (hosta med öppet struplock), forcerad utandning eller understödd hoststöt, efter patientens ork och förmåga. Man kan också pröva att andas med patienten för att hitta en optimal frekvens och teknik. Vidare kan man stödja med sina händer runt bröstkorgen och följa med i bröstkorgens rörelser.

Orsaksinriktad behandling kan vara antibiotikabehandling vid lunginflammation, pleuratappning vid vätska i lungsäcken, ascitestappning vid vätska i buken som trycker upp mot lungorna, lågmolekylärt heparin vid lungemboli, vätskedrivande behandling vid hjärtsvikt eller optimerad behandling av grundsjukdomen, exempelvis vid KOL, samt behandling av exacerbationer med kortison och antibiotika. För patienter som har ett obstruktivt inslag i sina andningsbesvär kan inhalation av luftrörsvidgande läkemedel ibland vara lämpligt. För att få bästa effekt kan patienten använda en spacer med munstycke för inhalation, eller en mask. Även psykologiska orsaker såsom oro, ångest och depression kan vara behandlingsbara.

Det läkemedel som har viss dokumenterad symtomlindrande effekt mot andnöd är opioider i peroral eller parenteral administrering, däremot finns för närvarande ingen evidens för att inhalation av nebuliserad opioid lindrar 368e5954-60a9-40f8-948c-dbcee8d8c097447190ce8aa-d41e-41e3-948b-8111bc94769844897930979279793097927. Nya data från 2022 visar dock att långverkande opioid i låg dos till uppegående patienter med KOL inte har någon tydlig symtomlindrande effekt utan bidrar tvärtom till trötthet a4d29d38-f85c-4dd7-a4fa-810bc829a9ac4499793097927.

Det anses inte finnas någon risk för andningssvikt om opioider används för att lindra andnöd genom försiktig titrering för att uppnå en effektiv dos. Om patienten är opioidnaiv (inte får kontinuerlig behandling med morfin eller liknande) titrerar man fram en lindrande dos, förslagsvis i små steg från 5 mg peroralt eller 2,5 mg subkutant (morfin eller oxikodon).

Studier har visat att bensodiazepiner lindrar känslan av andnöd om patienten samtidigt har ett ångestpåslag, men de har ingen effekt på andnöden i sig b98fd295-5a41-4cf1-ba23-b13918d843414509793197927. Lämpligt val är oxazepam som har medellång effekttid, har kort tid till insättande effekt och inte innehåller aktiva metaboliter. Hos den svårt sjuke patienten bör midazolam övervägas.

Det finns svag vetenskaplig och erfarenhetsmässig grund för att ge palliativ syrgasbehandling 2b93469f-51ab-437e-848a-8c5b50b095aa451979329792736492b2e-635f-4fa3-b86a-51cce936c4c94529793297927 Syrgas bör förbehållas patienter som har påvisad syrebrist i vävnaderna (hypoxemi) och saturation <90 % i vila, och som får en dokumenterad lindring av syrgas.

En översiktsstudie bedömde den lindrande effekten av loopdiuretika såsom furosemid vid andnöd. En del studiedeltagare upplevde en god effekt av furosemid, vid både maligna och icke-maligna sjukdomar 128a9d14-25ad-4053-9f19-2f89954e42164539793397927.

En kvalitativ studie visar att andnöd är ett särskilt utmanande symtom för närstående som vårdar personer med långt framskriden sjukdom i hemmet. Studien visade även att de närstående var dåligt förberedda inför akuta försämringsperioder och saknade ofta strategier för att lindra andnöd. Professionen kan förmedla kunskaper för problemlösning utifrån den närståendes förmågor och resurser d51f243c-84de-45f4-87ca-76dfeaa4942c4549721197927. Misstänker man att andnöden beror på övervätskning och eller lungödem bör furosemid vara förstahandsbehandling. Eventuell behandling med parenteral vätska bör avslutas. Hjärtsvikt i sent palliativt skede är inte ett ovanligt tillstånd. Här har klinisk undersökning med auskultation en viktig roll.

Mot slutet av livet avtar krafterna alltmer och patienten är inte i stånd att svälja, hosta upp slem eller vända sig själv. Då kan en rosslande andning uppstå. Ljudet beror på att slem och partiklar rör sig upp och ner i luftvägarna utan att personen på egen hand förmår att göra sig av med dem. Den rosslande andningen uppkommer oftast när patienten är vid livets slutskede, ofta kort tid före dödsögonblicket, och oftast är hen inte vid medvetande. Därmed är patienten sannolikt inte påverkad av symtomet, men närstående och vårdpersonalen kan uppleva symtomet som besvärande df9eda34-72c6-495d-9766-4a5e289844f82549793497927.

Rosslande andning kan behandlas farmakologiskt, men också lindras med omvårdnadsåtgärder såsom lägesändring i sängen och varsam munvård där munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan fuktas. God munvård är också viktigt eftersom den farmakologiska behandlingen kan ge ytterligare muntorrhet. Enligt sammanställningar av befintliga studier saknas tydlig evidens som stödjer användningen av antikolinerga läkemedel på denna indikation. Vissa patienter kan ändå vara hjälpta av läkemedel som komplement till omvårdnadsåtgärder 7e1b4f24-e84b-43ac-b475-50bb9c88a7aa25597935979277a6243bd-ca03-4e90-a19f-d4a3c93132f34559793597927868c82d2-37fd-4df4-a576-1a53b3dc3bb64569793597927. I första hand kan man pröva den antikolinerga substansen glykoperronium (Robinul), 1 ml subkutant vid behov max 3 gånger dagligen, i symtomlindrande syfte. Ett alternativ till glykoperronium kan vara hyoscinbutylbromid (Buscopan) 4f32d4e1-2f93-4daa-982a-30e04b43bb3e4579793597927. Alternativet scopolamin (Morfin-Skopolamin) är sämre eftersom det innebär större risk för förvirringssymtom (substansen passerar blod-hjärnbarriären). Rossel kan också vara ett symtom på lungödem. Särskilt hos patienter med känd hjärtsvikt eller pågående dropp/sondtillförsel. Det kan då vara värdefullt att ge furosemid som injektion. Lungauskultation kan oftast skilja på basala rassel (som vid hjärtsvikt) eller centrala slembiljud. I tveksamma situationer kan man pröva och utvärdera en dos furosemid.

Delirium är den vanliga engelska termen för att beskriva akut förvirring. Hos en döende patient benämns tillståndet ibland terminal oro eller terminal agitation, men i den fortsatta texten används termen delirium som finns i ICD-10 med diagnosnummer F05.9 för ospecificerat delirium. Inom det psykiatriska diagnossystemet DSM-5 finns en definition av delirium med följande kriterier 84a379ce-4eed-4668-8fdc-8dd1ac44956a4679721997927:

Figur 7. Kriterier för delirium

Delirium är en störning av medvetandenivån som inte förklaras av en känd eller begynnande demenssjukdom, men patienten kan förstås ha en demenssjukdom som gör tillståndet svårare att hantera och behandla. Viktiga differentialdiagnoser, förutom demenssjukdom, är urinretention, elektrolytrubbningar, depression, maniska tillstånd, psykos, abstinens (inklusive delirium tremens) och narkotikapåverkan samt biverkningar av vanliga läkemedel inom palliativ vård såsom opioider, antikolinergika och bensodiazepiner.

Delirium kan vara hyperaktivt, hypoaktivt eller av en blandad typ. En patient med hyperaktivt delirium är upprörd, rastlös och motoriskt orolig och kan ge ifrån sig stönande ljud, medan patienten med hypoaktivt delirium är motoriskt långsam eller stilla, tillbakadragen, trött och slö. Det är vanligt att patienten är hyperaktiv på natten och tidig morgon men hypoaktiv dagtid c0027ff1-6cca-41c3-b305-44d62486401845997221979279aea70c1-5f88-4139-b792-1b7fdd61567a4669722197927.

Delirium kan bero på direkt påverkan på centrala nervsystemet (CNS), såsom hjärntumörer och hjärnmetastaser, men delirium kan ha andra orsaker även hos patienter med dessa sjukdomstillstånd. Hjärnskada, dehydrering och elektrolytrubbningar, i första hand hyperkalcemi, ger ofta förvirringssymtom. Känsligheten för ett förhöjt kalkvärde är dock individuell. Infektion är en annan vanlig orsak till förvirring, och för en känslig patient kan det räcka med en okomplicerad urinvägsinfektion. Vidare kan förvirringen bero på läkemedelspåverkan, till exempel av bensodiazepiner, opioider, antikolinergika eller kortison – precis de mediciner som används mycket i palliativ vård i livets slutskedec c0027ff1-6cca-41c3-b305-44d6248640184599722397927. Andra möjliga orsaker som ofta går att åtgärda är syrebrist i vävnaderna, högt eller lågt blodsocker, förstoppning, leverpåverkan, svår smärta och urinretention. Exempel på riskfaktorer för delirium i livets slutskede är demenssjukdom, tidigare förvirring, hög ålder, nedsatt syn eller hörsel, sömnbrist, miljöbyte 47f210f5-da4e-4118-b193-4d0e97f294d0463972239792730b2d414-2132-4665-aeb3-ec2940db9cc84689722397927 och bristande kunskap om delirium hos vårdpersonalen e8e6ee16-6546-44c6-8f27-e06286de15074649722397927c7016f84-7ea4-4521-b849-f41a37082c624659722397927.

Förekomsten av delirium varierar beroende på vilken patientgrupp som studeras och i vilken vårdform. Det är dock ett ofta underskattat tillstånd och mer än 80 % av alla patienter med cancer utvecklar delirium under de sista dagarna eller timmarna i livet. c0027ff1-6cca-41c3-b305-44d6248640184599722597927.

I en studie från specialiserade palliativa enheter i Skottland hade cirka 30 % av alla patienter delirium, och av dessa hade cirka 80 % ett delirium av hypoaktiv typ med en stor risk för att patienten skulle betraktas som deprimerad eller enbart mycket trött, det vill säga lida av fatigue.

Delirium är ett dåligt prognostiskt tecken hos patienter i palliativ vård eftersom det ökar risken för fall och andra skador, förlänger behovet av vård på institution, försvårar vård i hemmet 9f92317b-cc7c-4c18-a34f-0eddeb3ac3eb46997225979275cdcf1b8-79a9-4906-9a00-346fb1e82d504709722597927 och är den vanligaste anledningen till palliativ sedering.

Läkare behöver tidigt informera patienten och de närstående om symtom på kognitiv svikt, och fortlöpande ha en dialog med direkta frågor om huruvida patienten ser eller hör saker som inte finns, har svårt att ”hålla tråden” i samtal eller behöver läsa om texten i tidningar och böcker. Anledningen är att många patienter och närstående blir oroliga för psykisk sjukdom vid dessa symtom och då ogärna tar upp detta själva.

Tidig upptäckt av tecken på konfusion, med störd dygnsrytm och sömn, är avgörande för prognosen eftersom en tidig diagnos möjliggör bättre effekt av icke-farmakologiska interventioner och lågdos medicinering med mindre biverkningar. Av samma skäl är icke-farmakologiska interventioner första steget i en behandling av delirium.

Det finns pedagogiska fördelar med att för patient, närstående och vårdpersonal beskriva patientens konfusion som tecken på ”hjärnsvikt” – som att hjärnan har svårt att sortera och processa alla intryck och därför ”sviktar” med konfusion som resultat. Det förklarar även varför både icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingsinterventioner kan ha effekt: Man ”hjälper hjärnan” att hantera alla intryck genom att begränsa dem.

Behandling av delirium i palliativ vård bör utgå från de kliniska förutsättningarna. Om patienten bedöms vara i livets slutskede men inte döende bör en orsaksinriktad behandling syfta till att häva förvirringstillståndet. Om patienten bedöms vara döende bör behandlingen inriktas på att lindra symtomen på delirium ca62250c-d01d-4566-9a37-0ae80fa3bea84719723297927.

Icke-farmakologisk behandling går ut på att på olika sätt minska överbelastande stimuli till hjärnan. Den kan innebära att man försöker uppnå en lugn och tyst miljö genom att till exempel ta bort yviga krukväxter och fladdrande gardiner, stänga av ljud från radio och ljud och bild från tv samt ha nattljus för att minska skrämmande och hallucinogena skuggor. Man behöver också uppdatera patienten om vad som sker genom att uttala vad som händer i vårdsituationen och vem som är närvarande i rummet. Rummet bör även ha en tydligt synlig klocka och kalender.

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i delar av Sverige erbjuda tyngdtäcke som hjälpmedel till personer med demenssjukdom, beteendemässiga och psykiska symtom och sömnstörningar. Enligt beprövad erfarenhet har åtgärden en positiv effekt hos vissa individer men det saknas ännu vetenskaplig evidens b585ec55-05fa-443e-892f-2cff7e78c31747297236979273fde5c00-b38c-4755-b4fe-e17c69c3adc14739723697927. Det är även viktigt att kunna erbjuda avlastning för närstående i form av ett kompetent och tryggt nattvak, både i hemmiljö och i slutenvård. Risken är annars att de närstående blir utmattade av sömnbrist, och då kan en ”destruktiv triangel” uppstå 9aea70c1-5f88-4139-b792-1b7fdd61567a4669723697927.

Haloperidol är förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av delirium. Erfarenhetbasen är mycket stor även om det inte finns några studier med någon evidensgrad på indikationen delirium i livets slutskede 6706fad5-5d35-4f0e-b2a7-c598c2101df44749793697927. Haloperidol kan doseras peroralt eller parenteralt 0,5–2 mg 1–2 gånger per dygn. Inom palliativ vård ges haloperidol ofta subkutant och kan blandas med flera vanliga läkemedel för kontinuerlig infusion via pump. Vid utebliven effekt kan haloperidol titreras 0,5 mg parenteralt var 30:e minut tills önskad effekt uppnås. Vid behov av doser över 10 mg finns anledning att konsultera psykiatrisk expertis 5de39737-d4b7-4ff6-b950-cde6b50947204759793697927de00e177-eaf7-46a0-a0d6-b8de1ffe26494769793697927a8b90ef3-ee8c-40e2-a927-264b50ff2a6547797936979273a69415e-b382-4420-b2cb-3beeca9909134789793697927. Det finns inga evidens för att haloperidol i låga doser skiljer sig i effekt eller har mer biverkningar än de atypiska antipsykotiska läkemedel med olanzepin och risperidon 28551225-0b08-4170-b56e-d58e8d230dca4799793697927.

Klometiazol är ett andrahandspreparat och komplement till haloperidol. Det har en mer sederande effekt och används företrädesvis till natten i en initial dos om två kapslar à 300 mg och vidare enligt Fass.

Trots att det inte finns tillräcklig evidens används midazolam inom palliativ vård som singeldrog, eller i bästa fall som komplement till behandling med neuroleptikum när patienten antas ha en behandlingskrävande ångestkomponent eller rubbad nattsömn vid delirium. Midazolam ordineras ofta för hyperaktivt delirium nattetid, som annars lätt leder till att närstående blir utmattade på grund av störd nattsömn. Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera behandlingseffekten eftersom midazolam, precis som andra bensodiazepiner, kan bidra till ökad konfusion och både inducera och förvärra delirium 9aea70c1-5f88-4139-b792-1b7fdd61567a466979389792730fb5785-25bf-45ad-91e8-8e5ac1b1d80d4809793897927.

Den största utmaningen vid behandling av delirium är när patienten inte tycks svara på behandling med haloperidol i kombination med klometiazol, och man kan misstänka behandlingsrefraktärt delirium. Det är då viktigt att kontakta en specialistkonsult i palliativ medicin.

Ångest och oro är normala delar av kris- och sorgereaktioner och är en naturlig reaktion när man får besked om en obotlig cancersjukdom. Ångest kan oftast behandlas med icke-farmakologiska åtgärder såsom stödjande samtal, närvaro och beröring. Vid svår ångest och vid ångest i livets absoluta slutskede kan behandling med bensodiazpiner behövs och ger ofta god lindring.

Allt som skapar trygghet leder i regel till minskad oro och ångest. Därför är en viktig del av vårdens uppgift att just skapa trygghet för personen som befinner sig i en kris- och sorgereaktion. Att både patienten och närstående får fortlöpande information om sjukdomen, eventuella behandlingar, förväntat förlopp och prognos brukar på sikt minska ångest och oro och inge trygghet. Man behöver dock fråga hur mycket information patienten orkar och vill ha. Oftast kan man behöva ge lite information i taget och informationen behöver i regel upprepas i flera gånger. Att få vara delaktig i sin vård och kunna påverka själv hur man vill ha det inger också trygghet och minskar oro. 

Stödjande samtal med en kurator, psykolog eller religiös/andlig företrädare är värdefullt för många och kan hjälpa till att minska ångesten. Många mår bra av att få sammanfatta sitt liv och få berätta sin livshistoria när de närmar sig livets slut. Det bidrar till bearbetning och reflektion och hjälper till att hantera sorg, ångest och oro.

Ibland blir ångesten så svår att den kräver farmakologisk behandling och i extrema, akuta fall kan en intial farmakologisk behandling vara nödvändig för att personen ska orka föra samtal. Det finns idag inte så många välgjorda studier om farmakologisk behandling vid ångest hos patienter i palliativt skede 4568ac9d-0b41-47bb-88e2-0d74b70650ff4819794097927. Empiriskt vet vi att i tidig palliativ fas kan antidepressiv medicinering vara en effektiv behandling mot ångest. Hos cancerpatienter är ofta mirtazapin första-hands val då det även stimulerar aptiten och bidrar till bättre sömn, vilket är gynnsamma sidoeffekter vid cancersjukdom, men även andra SSRI eller SNRI preparat kan övervägas. Vid svåra ångestattacker kan kortverkande bensodiazepiner som oxazepam (Oxascand, Sobril) ges som vid behovs-doser. Vid sömnbesvär rekommenderas zopiklon eller zolpidem. Vid mycket svår ångest kan diazepam eller alprazolam övervägas men är inte första-hands val då det ofta ger viss sedering och diazepam kan t o m ge ökad ångest när det går ur kroppen. Speciellt diazepam bör undvikas till personer > 75 år på grund av risk för sedering då de aktiva metaboliterna stannar kvar länge i kroppen och gör behandlingen svårstyrd.

I många fall kan ångesten även i sen palliativ fas och i döende-fasen lindras av icke-farmakologiska åtgärder som mänsklig närvaro, samtal och beröring. Om farmakologisk behandling behövs är bensodiazepiner i regel första-hands medel när patienten bedöms ha kort tid kvar, veckor till dagar. Oxazepam kan ges regelbundet eller vid behov. Midazolam s.c har god och snabb effekt men är kortverkande. Vid svår ångest i sen palliativ fas kan midazolam ges kontinuerlig i pump.

Ångest i döende-fasen behandlas farmakologiskt med midazolam i s.c.-injektioner eller i kontinuerlig infusion via pump. Börja med låg dos och titrera sakta upp till lägsta effektiva dos. Ett fåtal patienter reagerar med ökad ångest och oro av bensodiazepiner, framför allt om man startar med för hög initial dos då en paradoxal bensodiazepinreaktion kan uppstå 452f5885-1be1-4398-ae1b-90c767c30b904829794097927. Då har i regel tillägg av haloperidol (Haldol) god effekt 6757821e-baaa-497d-979c-ab8775f1624a10697940979274568ac9d-0b41-47bb-88e2-0d74b70650ff4819794097927452f5885-1be1-4398-ae1b-90c767c30b904829794097927c36e8ed2-4f33-4c10-a9ea-2d4ecb07c5f34839794097927ee3eb303-647c-4b49-9d9c-1177078472f04849794097927f07a6b28-6755-4f41-aeef-6ebe8179b04f4859794097927.

För att förstå orsakerna till illamående och kräkningar är det viktigt att ha kunskap om de inblandade transmittorsubstanserna och receptorerna. De huvudsakliga neurotransmittorerna som är involverade är dopamin, histamin, acetylkolin, serotonin och substans P. De receptorer som dessa binder till är dopamin typ 2 (D2), histamin typ 1, acetylkolinreceptorer, serotonin typ 3 (5-HT3) och neurokinin-1 (NK1).

Kräkcentrum är lokaliserat i hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Det tar emot impulser från kemoreceptorzonen (CTZ) i botten av 4:e ventrikeln, utanför blod-hjärnbarriären. CTZ reagerar på toxiner i både blodet och cerebrospinalvätskan. Detta gör att cytostatika, metabola produkter vid uremi och hyperkalcemi, opioider och bakteriella toxiner kan ge upphov till illamående och kräkningar. Kräkcentrum tar också emot impulser från gastrointestinalkanalen (GI-kanalen), vestibulära afferenter och högre hjärncentrum.

Figur 8. Orsaker till och mekanismer bakom illamående och kräkning.

Opioider orsakar illamående genom verkan på vestibulära apparaten, genom CTZ-stimulering och genom att göra tarmrörelser långsammare. Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), järn och antibiotika kan ge illamående genom en irritation i mag-tarmkanalen. Antibiotika kan också direkt påverka kemoreceptortriggerzonen, CTZ. Andra läkemedel som kan ge upphov till illamående är: antidepressiva, antiepileptika och digoxin a5730a65-bdc5-468e-a054-01c3be1a72d94909726597927.

Ett ökat intrakraniellt tryck ger ett illamående som behandlas bäst med kortikosteroider eftersom de minskar det peritumorala ödemet. Påverkan på vestibulära apparaten kan också ge illamående som förmedlas via acetylkolin och histamin. Vidare kan oro, depression och smärta ge illamående som då förmedlas från högre kortikala funktioner via GABA-receptorer a5730a65-bdc5-468e-a054-01c3be1a72d94909794597927.

I munhåla och svalg kan en tumör eller svampinfektion ge obehaglig lukt eller smak, vilket också kan ge upphov till illamående. En annan orsak är försämrad tarmmotorik orsakad av läkemedel, tumörinväxt, autonom dysfunktion eller tryck från förstorade organ. Även förstoppning kan ge illamående. Hos patienter med buktumör är tarmobstruktion (förträngning) en vanlig orsak till illamående och kräkningar. Obstruktionen kan vara partiell eller komplett. Refluxesofagit, gastrit och ulcus är andra orsaker som också bör nämnas.

Vid avancerad cancersjukdom, särskilt vid kakexi, ses ofta en autonom dysfunktion, det vill säga en försämring av det autonoma nervsystemet som bland annat karakteriseras av snabb puls, en långsam ventrikeltömning och långsamma tarmrörelser. Detta kan ge upphov till illamående och dålig aptit. Protein- och fetttillförsel i denna fas kan också leda till illamående. Andra metabola orsaker till illamående kan vara uremi, hyperglykemi, hyponatremi och hyperkalcemi.

Illamående är multifaktoriellt och ibland svårbehandlat, men många orsaker är reversibla och utredningen bör leda fram till dem a5730a65-bdc5-468e-a054-01c3be1a72d94909794697927.

Anamnesen bör innehålla frågor om utlösande faktorer, dygnsvariation, avföringsmönster, relation till intag av mat och läkemedel samt vilka läkemedel patienten tar och eventuella andra faktorer som patienten tror kan ha betydelse 7b989f78-7b98-4f6f-b583-ed22482edb764919794697927. Fråga specifikt efter illamående respektive kräkningar, och ta reda på om det finns något som lindrar, försämrar och utlöser besvären.

Sök vid fysikalisk undersökning efter tecken på uttorkning, infektion och CNS-påverkan. Vid bukundersökning, leta efter tecken på ascites, förstoppning eller organförstoring. Finns tarmljud? Inspektera även mun och svalg. Överväg provtagning för att hitta ev. infektion och metabola orsaker. Denna kan innehålla blodstatus, elektrolytstatus, leverstatus CRP och S-glukos. Ta urinprov vid infektionsmisstanke 4fdb26b1-4dd8-465a-ab7e-ae46bc7d5c614889794697927. Röntgenundersökningar som kan vara av värde är till exempel DT huvud och buköversikt. I enstaka fall kan gastroskopisk undersökning vara av värde.

Icke farmakologisk behandling av illamående

I första hand bör behandlingsbara orsaker hittas och behandlas. Omvårdnadsåtgärder kan ha god effekt. En del av dessa är enbart erfarenhetsbaserade och kan prövas och utvärderas. Besvären kan exempelvis förebyggas om patienten serveras små men attraktiva matportioner som hen själv väljer. Vid kakexi ökar illamåendet ofta med fet mat och mjölkprodukter, och det bör därför undvikas. Man bör även sträva efter att minska otrevliga dofter från t.ex. matos och sår f38789b3-6d7e-4607-a5be-5e883e7b5f774869794697927. Vid tarmobstruktion kan nasogastrisk sond eller gastrostomi avlasta a5730a65-bdc5-468e-a054-01c3be1a72d94909794697927. Massage, akupunktur och akupressur b0c1946a-4ba9-4452-8c09-e8997898a72149297946979279da8eeaa-42e9-4113-b7e1-1acc7b3458ab493979469792751f1c234-945a-47ac-837b-4d1bdda84f634949794697927 kan vara av värde för vissa patienter. Även stent och/eller kirurgisk avlastning kan vara aktuellt för patienter med ileus eller subileus i tidigare palliativt skede f5e6e1fd-a1a4-47fe-a623-cc11f3a58c7c4959794697927.

Illamående vid långt framskriden sjukdom och hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling, och ofta behövs en kombination av flera preparat. Här är det viktigt att försöka kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer och att försöka tänka mekanismbaserat.

Vid ospecifikt illamående av oklar genes kan behandlingen inledas med en dopaminreceptorantagonist där haloperidol eller metoklopramid är alternativ. En kombination av metoklopramid och haloperidol rekommenderas som nästa steg 7b989f78-7b98-4f6f-b583-ed22482edb764919794797927. Om oral administrering inte är möjligt bör man överväga injektionsbehandling av ovanstående preparat. Vid oro och ångest kan tillägg av bensodiazepiner vara av värde, antingen peroralt eller genom kontinuerlig infusion. Vid dålig effekt kan tilläggsbehandling med kortison vara bra, och rekommenderad startdos av betametason är 4–8 mg per dygn 883849c8-8cf8-42d3-8d0f-5593c0ddbfc51769794797927. Vid fortsatt illamående bör tillägg av andra antiemetika övervägas. Antihistaminer kan också ha god effekt men är svåra att administrera eftersom de flesta läkemedel endast finns i peroral form. Vid svårt illamående där ingen annan behandling hjälper kan ett alternativ vara att använda låg dos av propofol i antiemetiskt syfte. Propofol är dock ett specialistpreparat och bör endast användas om man har vana och erfarenhet av det 3de75b8c-2e08-455c-b692-3a4b3eb5639c4969794797927.

Metoklopramid ökar motiliteten i mag-tarmkanalen och minskar illamående genom att verka på dopaminreceptorn både perifert och centralt b57297e7-e60d-46c3-b0d4-dbfe9541e60e4979794897927, preparatet bör undvikas vid totalt tarmhinder. En fördel med metoklopramid är att preparatet kan ges intravenöst, subkutant eller oralt. 

Haloperidol verkar på dopaminreceptorn i GI-kanalen och CTZ, och kan administreras peroralt, subkutant eller intravenöst. Substansen metaboliseras huvudsakligen via levern och kan användas även vid njursvikt 2a34f76c-fe51-4d6b-9478-04ff5d0f8b1d4899794997927. Haloperidol har god effekt på diffust multifaktoriellt illamående a5730a65-bdc5-468e-a054-01c3be1a72d94909794997927. Proklorperazin och prometazin är förutom dopaminreceptorantagonister även acetylkolin- och histaminreceptorantagonister 2a34f76c-fe51-4d6b-9478-04ff5d0f8b1d4899794997927, vilket ger dem ett bredare tillslag. Olanzapin (till exempel Zyprexa) är ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel som blockerar bland annat dopamin-, serotonin- och histaminreceptorer. Olanzapin har visat god effekt vid svårbehandlat illamående med många orsaker. Behandlingen kan startas i låga doser, till exempel 1,25–5 mg per dygn 884b5af5-6f51-476a-8398-21d788650ed14989794997927.

Antihistaminer verkar bra på illamående med vestibulära orsaker och är därmed förstahandsval vid opioidutlöst illamående. Detta illamående avklingar ofta efter några veckor och antiemetika kan då sättas ut. Förstahandspreparatet är meklozin. Vid illamående och samtidig opioidadministrering kan även opioidrotation vara av värde.

Till de antikolinerga läkemedlen hör skopolamin, butylskopolamin och glykopyrron. De används för att minska tarmsekretionen, och därmed illamåendet, vid subileus eller ileus 63d0bed7-8fc7-438f-8976-59af6191bb9b4879795197927. Skopolamin har även indikationen rörelseutlöst illamående 2a34f76c-fe51-4d6b-9478-04ff5d0f8b1d4899795197927. Skopolamin passerar blodhjärnbarriären och har därför en sederande effekt, vilket butylskopolamin inte har. Oktreotid är en somatostatinanalog som minskar gastrointestinal sekretion och därmed kan ha en plats vid behandling av illamående som är orsakat av tarmhinder.

Kortikosteroider kan minska peritumoralt ödem och används därför vid intrakraniella tumörer eller metastaser, men även vid tarmhinder och förstorade bukorgan. De kan också ges vid diffust illamående när förstahandspreparaten är otillräckliga. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Vid längre kortisonanvändning kan magsäcksskyddande medicinering vara av värde.

5HT3-receptorantagonister används i första hand för att förebygga och behandla illamående och kräkningar i vid stora cellsönderfall i samband med cytostatika- och strålbehandling. Vid kroniskt illamående vid avancerad cancersjukdom har enstaka studier visat effekt av 5HT3-receptorantagonister. En vanlig biverkan är förstoppning, något som kan vara bevärande för patienter med framskriden cancersjukdom.

NK1-receptorantagonister inhiberar effekten av substans-P i CNS och har på så sätt effekt mot illamående. Aprepitant är godkänt vid cytostatikautlöst illamående, men dess effekt vid avancerad cancersjukdom är inte fastställd.

Svårigheter att svälja kan ses vid esofagustumör med intraluminal växt och vid kompression utifrån pga. lungtumör eller förstorade lymfkörtlar. Vid partiellt hinder har patienten svårt att svälja fast föda och kan besväras av reflux och smärta. Tilltar hindret blir det också svårt att svälja flytande föda och dryck, och ett komplett hinder hindrar även att patienten sväljer saliv.

Misstanke om tillståndet bekräftas med DT-undersökning eller esofagusröntgen med nedsväljning av kontrast alternativt gastroskopi.

Hinder på esofagus mellersta och nedre del kan avhjälpas med självexpanderande stent, dvs. ett rörformat nät som håller lumen öppet. Stenten läggs med endoskopiskt teknik i röntgengenomlysning medan patienten är sederad eller i generell anestesi.

Efter ingreppet kan patienten ha retrosternal smärta under de första dagarna, i upp till en vecka, när stenten expanderar. Under denna period kan smärtlindringen behöva anpassas med dosjustering av opioid och eventuellt tillägg av NSAID-preparat eller spasmolytika. Därefter brukar stenten i sig inte ge upphov till smärta. Första dagarna efter stentinläggning ska patienten bara inta klar dryck eller flytande föda för att förhindra att fast föda stoppar upp. Därefter rekommenderar läkare och/eller dietist mjuk mat. Om fast föda täpper igen stenten kan detta lösas genom att rensa via endoskop.

Fortsatta besvär med smärta eller återkomst av sväljningssvårigheter kan bero på stentmigration, ocklusion av matbolus, tumöröverväxt vid stentänden eller tumörgenomväxt genom stentens nätmaskor.

Vid esofaguscancer och dysfagi är rekommendationen att välja stentbehandling om den förväntade överlevnaden är mindre än 3 månader. Vid längre överlevnad bör man överväga extern strålbehandling eller brakyterapi da9e5262-2b4e-4973-b452-17dd3f886cb25019795697927.

Vid högt hinder, inom två centimeter från den övre esofagussfinktern vid struphuvudet, är stent kontraindicerat eftersom det är förenat med persisterande smärta och globuskänsla. I dessa fall är strålning eller laserbehandling aktuellt da9e5262-2b4e-4973-b452-17dd3f886cb25019795697927.

Sväljningssvårigheter på neurologisk bas är vanligt vid sjukdomar som till exempel stroke, ALS, Parkinson och demens. För att lindra sväljningsbesvär vid dessa tillstånd kan man i samarbete med logoped, fysioterapeut och dietist hitta optimal kroppsställning och födokonsistens för den individuella patienten. Ofta kan förtjockningsmedel göra så vätskor blir lättare att svälja och mosad eller passerad mat fungerar bättre än fast.

Vid störd sväljningsfunktion pga. mekaniskt hinder eller störd motorik, men fungerande mag-tarmkanal, kan enteral nutrition via gastrostomi eller jejunumkateter vara aktuellt. Generellt är det att föredra framför parenteral nutrition 4c2032f1-3a1e-4af5-a4fd-90eba6c0cbaa5029795797927.

Gastrostomi innebär att en slang placeras genom bukhuden till ventrikeln. Det är vanligast att anlägga en gastrostomi med endoskopisk teknik (PEG: perkutan endoskopisk gastrostomi), men då får det inte vara för trångt i esofagus. Vid esofagushinder eller osäker tillgång till ventrikeln perkutant (tumörväxt, ärrbildningar etc) väljs ett operativt anläggande via laparotomi eller laparoskopi (Witzelfistel/gastrostomi). Vissa sjukhus har kompetens för att anlägga gastrostomi i genomlysning (RIG: radiologically inserted gastrostomy).

Som regel kan en gastrostomi tas i bruk för tillförsel omgående efter anläggningen. Sondmatning kan ske som bolus eller kontinuerligt, med eller utan pump. Sondmatning med spruta och som bolus är det som mest liknar en naturlig måltidsordning och det är också teknikoberoende. Ibland krävs en lägre och kontrollerad tillförselhastighet, till exempel på grund av refluxrisk, och då kan matningspump vara aktuell 3b1ef39d-bc3e-424f-b9de-429cd6ca3ae35009795797927. Om patienten inte ätit under en tid trappas mängden tillförd näring upp successivt.

Om en nyanlagd PEG/RIG dras ut, helt eller delvis, kan maginnehåll läcka ut i fri bukhåla med peritonit och buksepsis som följd. Misstanke om detta ska omgående kontrolleras med röntgen och åtgärdas. Vid en öppet anlagd gastrostomi (Witzelfistel) är ventrikelns framsida fastsydd mot bukväggens insida vilket minimerar denna problematik.

När en PEG/RIG som suttit i mer än 6 veckor dras ut finns som regel en etablerad kanal, och läckage ut i fri bukhåla är då sällan ett problem. Däremot kan en befintlig kanal slutas spontant inom loppet av några timmar eller något dygn, så en ny kateter bör föras på plats skyndsamt. Om man är osäker på den nya gastrostomikateterns läge ska det kontrolleras med röntgen innan gastrostomin åter tas i bruk.

En för löst sittande gastrostomi ger läckage av ventrikelinnehåll ut på bukhuden, vilket är starkt irriterande och ger smärta och sårighet.

I vissa fall är tillförsel till ventrikel inte möjligt eller lämpligt, och då kan tillförsel via jejunumkateter vara aktuell. Sådan tillförsel måste ske kontrollerat med pump eftersom snabbare tillfart än 125 ml per timme kan resultera i buksmärta, diarré och elektrolytrubbning.

Jejunumkateter är aktuell om reflux och medföljande aspiration omöjliggör sondmatning via gastrostomi eller om det finns hinder i pylorusregionen eller duodenum. Jejunumkateter kan läggas in via befintlig gastrostomikateter eller anläggas kirurgiskt, då en tunn kateter läggs in direkt i jejunum med öppen eller laparaskopisk teknik.

Plötsliga kräkningar med stor volym (retentionskräkning) ses vid hinder i gastrointestinalkanalens övre del, så kallat högt hinder. Den fyllda ventrikeln kan ofta palperas som en utfyllnad i epigastriet medan klassisk tarmdistension som vid ileus saknas. Patienten har ofta smärta och illamående innan kräkning och upplever symtomlindring efter att fått tömma ventrikeln genom att kräkas. Orsaken till ett högt hinder kan vara pankreascancer, intraluminal tumörväxt i ventrikel eller duodenum, striktur till följd av ulcus eller kompression utifrån på grund av förstorade lymfkörtlar eller pankreascancer.

Den traditionella kirurgiska åtgärden, gastroenteroanastomos (GE), innebär att en ny förbindelse skapas mellan magsäck och tunntarm nedanför hindret, antingen vid laparotomi eller med laparoskopisk teknik. För att detta ska vara aktuellt måste patienten ha förutsättningar för att läka ut ett kirurgiskt ingrepp och ha en förväntad överlevnadstid som överstiger läkningstiden.

I den palliativa situationen föredrar man numera stentning av högt hinder i gastrointestinalkanalen eftersom det ger momentan symtomlindring och innebär ett betydligt mindre kirurgiskt trauma. Stenten förs på plats med hjälp av endoskop och i genomlysning, och åstadkommer ett öppetstående lumen genom det trånga partiet. Den avhjälper kräkningar och kan i bästa fall åter möjliggöra peroral fullnutrition. Ingreppet görs normalt i narkos för att säkra luftvägen.

Om problem återkommer efter en initialt lyckad stentning kan det bero på ocklusion av matbolus, stentmigration eller tumöröverväxt i stentens ände. Då kan det vara aktuellt att kontrollera med kontraströntgen, skopi eller DT. Matbolus kan rensas endoskopiskt. Om stentmigration eller tumöröverväxt skett kan ytterligare stent behöva läggas. Dock blir funktionen sämre ju längre parti som behöver stentas.

Om stent eller operation med GE inte är möjligt eller lämpligt ger avlastande gastrostomi en god symtomlindring, och ur komfortsynvinkel är det att föredra framför avlastande nasogastrisk sond. Patienten kan då inta tunnflytande via munnen och ventrikeln dräneras utan nasogastrisk sond. Avlastande gastrostomi kan oftast läggas med endoskopisk teknik (PEG). När en PEG anläggs för avlastning måste man dock använda en Y-port-adapter som passar till uppsamlingspåse med kon i stället för den koppling som normalt används vid enteral nutrition, ENFit-adapter.

Det finns en rad orsaker till en mekanisk eller funktionell obstruktion i tarmen som påverkar passage och digestion. Ett övergående ”tarmstopp” kallas subileus, till skillnad från ileustillståndet som är varaktigt. I den palliativa situationen kan läkemedel och förstoppning ge upphov till symtomgivande obstruktion. Malign tarmobstruktion innebär att en intra- eller extraluminal tumörväxt skapar hinder på en eller flera nivåer. Symtombilden beror på om hindret är relativt eller totalt, och på vilken nivå det ligger på. Höga hinder (distala ventrikeln till första delen av jejunum) utmärks av retentionskräkningar, dvs stora kräkningsvolymer med kort föregående illamående (minuter – kvart) och att illamåendet försvinner efter kräkning. Låga hinder (rektum-vänsterkolon) utmärks av kraftigt utspänd buk, upphörd avföring- och gasavgång och först sent i förloppet kräkningar och smärta. Tunntarmsileus utmärks av den klassiska triaden intervallsmärtor, kräkningar och utspänd buk.

Operativ åtgärd av tarmhinder, med eventuell resektion och tarmanastomos eller bypass förbi hindret, förutsätter att patienten är i tillräckligt gott skick för att både överleva ingreppet och läka den skapade anastomosen. I litteraturen brukar man rekommendera en förväntad överlevnad på minst 2–3 månader i grundsjukdomen och ett hyfsat allmäntillstånd (WHO performance status 2 eller bättre, dvs vilar mindre än halva dagen). Faktorer som dessutom talar emot att öppen kirurgisk åtgärd skulle kunna hjälpa är multipla tarmhinder, utbredd carcinos, kraftig ascitesbildning, palpabel buktumör och tidigare problematisk ileuskirurgi 340cc9a5-8c38-445c-96fa-7708d04c3a2e5039795997927.

Avlastande kirurgi med stomi kräver i sin tur att hindret inte sitter för högt eftersom en högt belägen stomi skapar stora problem med höga flöden, kort tarm med dålig digestion och absorption, och risk för bandageringsproblem med läckage ut på huden och sekundär smärtproblematik. Vid operativ åtgärd av utbredd tumörväxt i buken, eller efter tidigare omfattande kirurgi och eventuell strålskada, finns också alltid risk för tarmskador med efterföljande fistelutveckling. Vid bristande sårläkningsförutsättningar finns risk för anastomosläckage och sårruptur.

Sammantaget är det svårt att avgöra om en patient ska genomgå ett kirurgiskt ingrepp vid mekanisk obstruktion, och det beslutet bör diskuteras mellan kirurg och palliativmedicinsk specialist.

Om kirurgisk åtgärd bedöms vara tekniskt omöjlig eller alltför riskfylld utifrån patientens tillstånd kan man stenta ett enstaka hinder på hög nivå, fram till övergången duodenum-jejunum, eller på kolonnivå, med en självexpanderande metallstent. Stenten läggs med hjälp av endoskop och i genomlysning, i sederat tillstånd eller i generell anestesi.

Vid malign tarmobstruktion som inte lämpar sig för kirurgisk åtgärd, eller när patienten befinner sig i sent palliativt skede, är farmakologisk ileusbehandling indicerad. Läkemedel med antisekretorisk (protonpumpshämmare + oktreotid och/eller butylskopolamin/glykopyrron), kramplösande (butylskopolamin/glykopyrron),, antiemetisk (haloperidol) och smärtstillande verkan (stark opioid) tillförs då subkutant, regelbundet intermittent eller kontinuerligt via infusionspump. I vissa fall kan kortison under några dagar också ha en avsvällande verkan och förbättra passagen vid ett relativt hinder, och vid ett manifest hinder kan kortison ge ett tillägg till den totala symtomlindringen. Behandlingen bör handläggas av en enhet som har kompetens i specialiserad palliativ vård.

Avlastande gastrostomi, anlagd via operation eller endoskopi (PEG), ger en effektiv symtomlindring vid icke-operabelt ileus eftersom kräkningarna minskar och patienten kan inta flytande via munnen. Möjligheten till att inta föda peroralt, delta i den sociala gemenskapen kring en måltid och slippa nasogastrisk sond betyder ofta mycket för patienten och kan öka livskvaliteten.

Ascites eller peritoneal tumörväxt ses ibland som ett hinder för att anlägga en avlastande PEG. Ascitesproblematiken kan dock avhjälpas med permanent ascitesdrän, och i studier har peritoneal tumörväxt inte visats vara något hinder a3b59059-6453-421d-b7fe-e292adc3a67a504979599792724bfb870-0877-44d6-8358-32704bb489e85059795997927.

Stasikterus uppkommer när gallflödet hindras genom extrahepatiska eller intrahepatiska gallvägar och kan bero på gallsten, tumörväxt med strikturering eller kompression utifrån på grund av tumör eller förstorade lymfkörtlar. För att kunna avhjälpa stasikterus och dess symtom med klåda, smärta och eventuell kolangit med avlastning måste gallvägarna vara dilaterade, vilket kan bekräftas med ultraljud eller DT.

Innan man fattar beslut om att försöka uppnå gallvägsavlastning ska man ta ställning till om ingreppet är möjligt och meningsfullt. Har patienten ett allmäntillstånd som successivt försämrats redan ett bra tag innan ikterusen debuterar, blir möjligheten att uppnå meningsfull förbättring av patientens allmäntillstånd genom gallvägsavlastning begränsad. Troligen är då försämringen framför allt orsakad av snabb sjukdomsprogress i stället för det förhöjda bilirubinet och gallvägsavlastning gagnar då inte patienten.

Inom palliativ vård är det sällan aktuellt med en operativ åtgärd med gallvägsavlastning i form av anastomos mellan gallväg och tunntarm, till exempel koledoko-jejunostomi, utan man avlastar i första hand med endoskopisk teknik, ERCP, då en stent placeras förbi hindret. Stenten placeras genom eller förbi hindret och tillåter gallflöde till tarmen. Beroende på hindrets nivå och omfattning läggs en eller flera stentar. Plaststentar har en begränsad hållbarhet och behöver bytas med några månaders mellanrum. Metallstentar har längre hållbarhet men är inte alltid lämpliga.

Om endoskopisk teknik inte är lämplig av tekniska eller anatomiska skäl, är alternativet PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi). Det är en radiologisk teknik där man skapar tillgång till gallvägen genom punktion via huden. En kateter placeras utifrån och in i gallgången, så kallat yttre drän, och vidare förbi hindret och till tunntarmen, så kallat inre drän. I samma eller en senare seans kan stent placeras över hindret och tillåta att inre och yttre drän senare kan avvecklas. Ibland behöver de båda teknikerna – ERCP och PTC – kombineras för att uppnå önskat resultat.

ERCP görs i sedering eller generell anestesi. ERCP är inte möjligt om patienten tidigare genomgått vissa ventrikel-, lever- eller pankreasingrepp eller GBP (gastric bypass) mot övervikt. Om ikterus återkommer efter en till en början framgångsrik stentning kan det bero på att stenten migrerat (ändrat läge) eller ockluderats eller på tumöröverväxt. Man kan behöva byta stenten eller lägga en till. Vid en dåligt fungerande stent kan patienten få en infektion i gallvägarna, kolangit, vilket kan bli livshotande.

PTC utförs i generell anestesi. Om man vid PTC inte kommer förbi hindret får patienten ett yttre drän som ska hållas öppet för dränering. Om ett inre drän lagts finns det yttre dränet kvar, men det kan hållas stängt eftersom gallan då kan dräneras till tarmen via det inre dränet. Ett yttre PTC-drän kan ge smärta pga. mekanisk irritation. Om galla läcker vid sidan om dränet kan det ge lokal hudirritation och vara svårbandagerat. Vid återkommande problem med smärta och läckage ska man kontrollera dränets läge med kontraströntgen och eventuellt byta eller justera dränet. Det gäller även om ikterus kommer tillbaka, med eller utan kolangit.

Personalen på den vårdande enheten ska ha kunskap om att sköta PTC-drän och riskerna med gallvägsstent eftersom kolangit kan tillstöta och vara livshotande om det inte handläggs på rätt sätt 88678b43-d0c1-46c8-892e-4d5217a91cb15069796097927.

Fistlar eller ”falska gångar” kan bildas mellan olika strukturer såsom tunntarm eller tjocktarm till hud eller till urinblåsa eller vagina. Fistelbildningen kan bero på tumörväxt men ses ibland efter kirurgi eller strålning. Det kan ge upphov till smärta, lokal hudirritation, infektioner och dålig lukt. Kirurgiskt kan flödet genom fisteln minskas genom avledning med stomi på en nivå ovanför fistelns början, till exempel en ileostomi om fisteln finns mellan kolon och urinblåsa eller vagina.

Om kirurgisk avledning inte är möjlig eller bedöms riskabel kan det vara aktuellt med antisekretorisk farmakologisk behandling.

Vid symtomgivande hydronefros, med smärta eller infektion och hotande försämrad njurfunktion, kan uni- eller bilateral avlastning vara aktuellt. En nefrostomi läggs perkutant med ultraljud och genomlysning, oftast i lokalbedövning och lätt sedering. Nefrostomikatetern behöver läggas om regelbundet, 1 gång per vecka, och bytas var 3–6:e månad vilket görs i genomlysning. Om nefrostomikatetern rubbas ur sitt läge eller dras ut av misstag, eller om flödet upphör, kan patienten drabbas av smärta och feber. Detta ska åtgärdas skyndsamt för att undvika att patienten försämras och öka förutsättningarna för att en ny kateter kan föras in via den gamla kanalen.

Alternativet till nefrostomi är uretärkateter, dubbel-J-kateter eller stent som är anlagd från blåsan med cystoskopi. I vissa fall kan en uretärkateter anläggas från njurbäckenet ner till blåsan via nefrostomi i genomlysning.

Den interna avlastningen kan ge lokal irritation med symtom från njurbäckenet eller blåsan, och det är mer krävande att byta en uretärkateter än en nefrostomi.

Symtomgivande ascites (fri vätska i bukhålan) kan förekomma vid de flesta tumörsjukdomar med intraabdominal växt, leversjukdom och hjärtsvikt. Diuretikabehandling (kombination furosemid plus spironolakton i individuellt utprovad dos) kan begränsas av hypotension och njurpåverkan. Ascites på grund av peritoneal tumörväxt svarar oftast sämre på diuretikabehandling. Laparoscentes ger snabb lindring men är resurskrävande. Tappningsvolymen och tappningsintervallet hur den enskilde patienten reagerar (allmäntillstånd och blodtryck). Oftast kan patienten tappas på befintlig volym under det första dygnet utan negativa effekter. Erfarenhetsmässigt finns inget att vinna med albumintransfusioner vid ascites orsakad av malignitet.

Vid återfall av ascites kan ett permanent, tunnelerat drän vara ett alternativ till upprepade laparocenteser. Dränet läggs in i lokalbedövning, lämpligen med ultraljudsledning. Det kan sedan tappas vid behov utan förnyad punktion, i hemmet av en sjuksköterska eller ibland av patienten själv. Mellan tappningstillfällena ligger dränslangen stängd och bandagerad och orsakar få obehag. Risken för infektion är låg tack vare tunneleringen och möjligheten att hålla steril kopplingsyta mellan dränslang och tömningspåse. Det permanenta dränet tillåter att mindre volymer kan tappas oftare utan stor resursåtgång eller risk, och det ger en jämnare symtomlindring bf7b43ed-c3a2-4e9e-951b-30ae786214af5079796397927c6c77a9d-03d8-4790-b336-f3cc0f97801c5089796397927.

Vid återfall av vätska i lungsäcken (pleura) kan ett permanent, tunnelerat drän vara ett alternativ till upprepade torakocenteser. Dränet läggs in i lokalbedövning, lämpligen med ultraljudsledning. Infektionsrisken är låg genom att dränet är tunnelerat och kopplingsytan kan hållas steril mellan drän och dräneringspåse. Tappning sker intermittent efter behov, utan förnyad punktion. Dränet tappas antingen med påse och självfall tills symtomen har lindrats, eller med en särskild vakuumflaska så att pleurahålan kan tömmas helt. Tömning med vakuumflaska kan i vissa fall leda till ”torrtömning”, dvs. spontan pleurodes. Detta kan vara ett alternativ till farmakologisk, mekanisk pleurodes de007322-ad88-42be-ae87-2e2ba1fd30285099796497927.