Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Klinisk diagnostik

7.1

Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov samt kriterier för remiss till standardiserat vårdförlopp (SVF)

Rekommendationer 

  • Prostatan bör palperas och kreatinin analyseras på samtliga män som för läkare påtalar urineringsbesvär.  
  • Symtom som inger misstanke om prostatacancer bör, oberoende av mannens ålder, föranleda riktad anamnes om ärftlighet, urineringsbesvär och skelettsymtom. Prostata bör palperas.  
  • Palpatorisk misstanke om prostatacancer bör föranleda PSA-prov och remiss till urolog.  
  • Följande symtom hos män över 40 år inger misstanke om prostatacancer och bör förutom prostatapalpation även föranleda PSA-prov:  
    • snabbt ökande (senaste halvåret) påtagliga urineringsbesvär  
    • tilltagande skelettsmärtor 
    • skelettmetastaser utan känd primärtumör 
    • allmänna cancersymtom såsom trötthet och aptitlöshet.  
  • Män med palpatoriskt benign prostatakörtel utan ovanstående symtom bör inte PSA-testas utan föregående information enligt avsnitt 6.3 Individbaserad prostatacancertestning. 
  • PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, om det inte samtidigt finns en stark misstanke om prostatacancer. 
  • Vid malignitetsmisstänkt palpationsfynd och/eller PSA över nedanstående åldersspecifika gränsvärden föreligger välgrundad misstanke om prostatacancer och patienten bör remitteras till urolog enligt riktlinjerna för SVF. Män som tar 5-alfareduktashämmare bör remitteras vid PSA-värde över halva de nedan angivna värdena. 
     
    < 70 år: PSA ≥ 3,0 µg/l  
    70–80 år: PSA ≥ 5,0 µg/l  
    > 80 år: PSA ≥ 7,0 µg/l 
  • Makroskopisk hematuri kan vara ett debutsymtom vid lokalt avancerad prostatacancer, men bör utredas enligt SVF för urinvägscancer. För män över 40 år bör utredning för hematuri omfatta prostatapalpation, och vid klinisk misstanke om prostatacancer även PSA-prov.  
7.2

Rekommendationer för fortsatt utredning

Rekommendationer för utredning inför ställningstagande till prostatabiopsering

  • Vid PSA i intervallet 3–10 µg/l och ett benignt palpationsfynd bör ytterligare ett PSA-prov, taget några veckor efter det första, bedömas före ställningstagande till MRT eller, vid otillräcklig MRT kapacitet, prostatabiopsering (⊕⊕). Detta prov ska administreras inom SVF av den vårdgivare som genomför utredningen.
  • Utredningen bör vid indikation fortsätta med MRT (⊕⊕⊕⊕), dock inte för män med påvisade metastaser, PSA ≥ 100 µg/l eller förväntad kvarvarande livstid under omkring 10 år (⊕). 
  • Vid PSA-värden över 50 µg/l kan MRT prostata kompletteras med bäcken och buk, eftersom patienten sannolikt har prostatacancer i kategorin ”mycket hög risk” och i så fall bör genomgå metastasutredning. 
  • MRT bör bedömas enligt PI-RADS v2.1 och prostatavolymen beräknas.
  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd bör biopseras oberoende av PSA-värde (⊕⊕⊕) och resultat av MRT prostata (⊕⊕).
  • Om resurserna för MRT är otillräckliga: Om palpation och TRUL inte inger misstanke om cancer, PSA-densiteten är < 0,1 µg/l/cm3 och PSA har ökat < 0,75 µg/l per år är det rimligt att avstå från MRT hos män utan betydande ärftlighet (⊕⊕). Hos åldrade män och män med allvarlig samsjuklighet är det rimligt att avstå från MRT även om inte alla dessa kriterier uppfylls (⊕⊕).
  • Om indikationen för biopsi enbart utgörs av måttligt höga PSA-värden, bör man vid påvisad bakteriuri behandla denna och ta ett nytt PSA-prov efter ett par månader, innan man tar ställning till behov av prostatabiopsering (⊕⊕).
  • Det är rimligt att avstå från att biopsera mycket åldrade och sjukliga män med måttligt höga PSA-värden utan kliniska tecken till prostatacancer (⊕⊕). Beslutet ska i så fall diskuteras med patienten och dokumenteras i journalen.
7.3

Prostataspecifikt antigen (PSA)

7.3.1

Allmänna överväganden

Åldersspecifika gränser ökar PSA-testets specificitet hos äldre män och sensitiviteten hos yngre män 8283848586. Syftet med åldersspecifika gränser är att begränsa överdiagnostiken av kliniskt betydelselös prostatacancer.

Om ett första PSA-värde är PSA 3,0–10 µg/l sjunker värdet till under 3,0 µg/l hos omkring en femtedel av männen inom 1–2 månader 8788. Om man avstår från att biopsera dessa män fördröjer man diagnosen av en cancer med Gleasonsumma ≥ 7 hos 5 % av dem, enligt en populationsbaserad studie av 50–69-åriga män som erbjudits testning 87.

I Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) var detektionen av cancer med Gleasonsumma ≥ 7 mycket lägre bland män vars PSA sjönk med mer än 20 % i ett andra prov efter 1–2 månader än bland dem med stabilt eller ökande PSA-värde (riskkvot 0,29; 95 % KI 0,19–0,44) (2). Snarlika resultat har rapporterats från en studie där det uppföljande PSA-provet togs efter 4 veckor 89.

Med ledning av ovanstående bör ett PSA 3,0–10 µg/l hos män utan malignitetsmisstänkt palpationsfynd föranleda ett andra PSA-prov efter 3 veckor hos den urologklinik som gör prostatacancerutredningen. För att dessa män ska få rätt omhändertagande behöver den som initierar utredningen palpera mannens prostata. Om PSA har normaliserats rekommenderas ett nytt PSA-prov om 1 år hos den vårdgivare som initierade PSA-utredningen, och den utredande instansen (urologin) skickar skriftlig information till den vårdgivare som initierade utredningen primärt, vanligen primärvården. Patienten själv bör också informeras om att han bör se till att få sitt PSA omtaget om 1 år.

För män med PSA över 10 µg/l utan tecken till infektion, eller med malignitetsmisstänkt palpationsfynd eller sklerotiska metastaser, räcker det med ett PSA-värde för att remittera för SVF-utredning.

Om mannen har kort förväntad kvarvarande livstid och inte har några symtom eller kliniska tecken på prostatacancer, kan man i samråd med patienten avstå från remiss vid måttligt högt PSA-värde.

Förekomsten av cancer i släkten bör efterfrågas hos män med PSA-värde över åtgärdsgränsen, eftersom män med prostatacancer i familjen har högre risk för att ha en allvarlig prostatacancer än andra män med samma PSA-värde (⊕⊕⊕).

Få symtomfria män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år har nytta av tidig diagnostik av prostatacancer. En stor andel av dem har däremot en prostatacancer som inte kommer att ge allvarliga symtom under deras livstid, vilket innebär att risken för överdiagnostik är hög. En än större andel har höga PSA-värden på grund av benign prostataförstoring som föranleder utredning och uppföljning. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år bör därför inte PSA-testas i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet i många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov under kalenderåret 2015. Andelen varierade i de olika landstingen, men i samtliga var andelen testade större bland män över 80 år än bland män 60–70 år.

7.3.2

Felkällor vid bedömning av PSA-värden

Det finns ett antal felkällor som man bör vara medveten om när man bedömer PSA-värden. Rektalpalpation ger inte någon kliniskt relevant påverkan av PSA-värdet.

  • Intraindividuell variation: PSA-värdet kan variera +/- 15 %.
  • Mätmetod: Variationen mellan olika laboratorier i Sverige är omkring 5 %, med undantag för dem som använder Siemens Advia Centaur (cirka 15 % lägre värde än övriga analysmetoder).
  • Provhantering: Blodprovet bör snabbt centrifugeras och kylas. Ett centrifugerat serumprov är stabilt i 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, medan ett centrifugerat plasmaprov är stabilt i 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Om provet inte kan analyseras inom dessa tider ska det frysas.
  • Febril urinvägsinfektion hos män engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket höga PSA-värden (> 100 µg/l). Det kan ta upp till ett år innan värdet normaliseras. PSA-prov bör därför inte tas i anslutning till febril urinvägsinfektion, om det inte finns klinisk misstanke om prostatacancer. Om ett PSA-prov ändå tagits och palpationsfyndet är benignt, bör provet tas om 1 månad efter avslutad behandling för infektionen. Om värdet då är klart lägre, kan PSA-värdet följas varannan månad tills det antingen har normaliserats eller planat ut över åtgärdsgränsen. I det senare fallet bör patienten remitteras till en urolog.
  • Akut urinretention: Akut urinretention ökar PSA-värdet måttligt (ofta dubblering, sällan > 20 µg/l). Vid benignt palpationsfynd bör PSA-prov tas tidigast efter en vecka.
  • Biopsi: Efter mellannålsbiopsier bör man vänta i minst 1 månad innan PSA tas.
  • Hypogonadism: Produktionen av PSA är testosteronberoende. Det är därför vanligare att män med hypogonadism (ptestosteron < 8 nmol/l) har avancerad prostatacancer trots ett lågt PSA-värde, än män med normalt ptestosteron.
7.3.3

5-alfareduktashämmares effekt på PSA-värdet

5-alfareduktashämmare (dutasterid och finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom 1 år och stabiliserar det därefter hos patienter som har benign prostataförstoring utan samtidig cancer. Män som tar 5-alfareduktashämmare och har mer än 10–15 års förväntad kvarvarande livstid bör därför handläggas enligt följande:

  • Om PSA-värdet inte halveras inom 1 år bör mannen remitteras till urolog.
  • Om PSA-värdet stiger mer än 0,5 µg/l över det lägsta värdet under pågående behandling med 5alfareduktashämmare bör mannen remitteras till urolog 90.
  • Om dokumentation om tidigare PSA-värden saknas, bör de åldersberoende åtgärdsgränserna för PSA (3/5/7 µg/l) halveras, dvs. remiss enligt SVF vid värden över 1,5/2,5/3,5 µg/l. 
  • Ovanstående innebär inte att PSA-värdet ska dubbleras för män med nydiagnostiserad prostatacancer som tar 5alfareduktashämmare, t.ex. för kategorisering i riskgrupp.
  • Det saknas studier av värdet av PSA-densitet för denna patientgrupp. Vårdprogrammets gränser för PSA-densitet gäller därför inte för män som tar 5-alfareduktashämmare.
7.3.4

PSA-densitet

Hos män utan prostatacancer är korrelationen stark mellan prostatavolym och PSA-värde. PSA-densiteten är PSA-värdet delat med prostatavolymen i kubikcentimeter. Mätning av PSA-densitet kräver ultraljud, MRT eller någon annan bilddiagnostisk undersökning. PSA-densitet < 0,1 µg/l/cm3 hos män utan andra symptom talande för prostatacancer, och med benignt palpationsfynd, talar starkt för att det är en benign prostataförstoring som orsakar ett förhöjt PSA-värde. PSA-densitet > 0,2 µg/l/cm3 talar däremot för en behandlingskrävande prostatacancer 91 92 93 94 . I en stor, populationsbaserad, svensk studie av män yngre än 70 år, var sannolikheten under 10 % för biopsifynd av cancer med Gleasonsumma ≥ 7 vid PSA-densitet < 0,1 – trots att en tiondel av männen hade misstanke om cancer vid palpation 95 . PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3 medför låg sannolikhet (< 10 %) för cancer med Gleasonsumma ≥ 7 även för män med fynd av PI-RADS 3 på MRT 96 97 98 99 . Det saknas studier av värdet av PSA-densitet för män som tar 5-alfareduktashämmare (se ovan).

7.3.5

Kvoten fritt till totalt PSA (f/tPSA)

PSA-kvoten har inget tilläggsvärde om man känner till PSA-densiteten, och användbarheten har därför i princip försvunnit i dag 100 .

7.4

Andra diagnostiska test

Det finns flera kompletterande test som kan vägleda beslutet om prostatabiopsier. Evidensen är dock otillräckliga för att de är kostnadseffektiva som tillägg till en MRT-baserad diagnostik. Inget av dem rekommenderas därför som klinisk rutin.

Stockholm3-testet är en kombination av blodprov (totalt PSA, fritt PSA, hK2, MSMB och MIC1, 101 genetiska markörer) och kliniska uppgifter (tidigare prostatabiopsi, ärftlighet för prostatacancer, prostatapalpation och prostatastorlek mätt med ultraljud) 100 101 . En stor populationsbaserad studie av män 50–69 år som aktivt erbjudits testning för prostatacancer talar för att komplettering med Stockholm3-testet för män med PSA-värden 1–10 μg/l minskar andelen män som behöver genomgå systematisk prostatabiopsi och som diagnostiseras med lågriskcancer, jämfört med om alla män med PSAgränsen 3 μg/l hade biopserats 100 101. En mindre studie talar för att komplettering med Stockholm3-testet minskar andelen män som biopseras och som diagnostiseras med lågriskcancer, även i en diagnostisk algoritm som omfattar MRT för män 45–75 år som remitterats till urologimottagning för utredning 102 .

En stor populationsbaserad studie av män 50–74 år som aktivt erbjudits testning för prostatacancer 44 visade att Stockholm3-test ≥ 15 % som ”filter” före MRT för män med PSA ≥ 1,5 µg/l medförde 36 % färre MRT-undersökningar (7,2 % jämfört med 11 % av männen som enbart lämnade ett PSA-prov och utreddes med MRT vid PSA > 3 μg/l), något färre biopsier och diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma 6 (inga statistiskt signifikanta skillnader), samt på grund av analysmetoden exakt lika många diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma ≥ 7. I publikationen redovisas inte hur stor andel av cancrarna med Gleasonsumma ≥ 7 som skulle missas om man använder Stockholm3 ≥ 15 % som ett ”filter” före MRT för män med PSA ≥ 3,0 µg/l.

En nylig dansk prospektiv studie har validerat brytpunkten Stockholm3 ≥ 15 % och resultaten påvisade 26 % färre MRT-undersökningar med samma känslighet att upptäcka signifikant cancer 103 .Dock utan signifikant påverkan på diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma 6 eller andel män som biopserades. Se även 6.2 Organiserad prostatacancertestning.

”Prostate Health Index” (PHI) och ”Four Kallikrein Score” (4KS) är också blodprovstester som kan minska andelen män med måttligt höga PSA-värden som behöver genomgå biopsi. Dessa har utvärderats i ett flertal studier i olika populationer 104 . Det saknas studier som direkt jämför dessa tester med Stockholm3-modellen, men deras kliniska värde förefaller vara i samma storleksordning som Stockholm3-testets blodprovsdel 104 . En kombination av PHI och kliniska variabler ter sig jämförbar med Stockholm3-modellen 105 . PHI-testet kan användas som ”filter” inför beslut om undersökning med MRT och biopsi 106 107  men brister i redovisningen av patientselektionen gör resultaten svårvärderade. En liknande, retrospektiv studie har publicerats för 4KS 108 .

Urinproven PCA3 (Progensa) och SelectMDx ger också kompletterande information om sannolikheten att med systematiska prostatabiopsier påvisa cancer med Gleasonsumma ≥7 109 110 .

ConfirmMDx ger genom analys av metylering av tre gener i benigna prostatabiopsier en uppskattning av sannolikheten att det finns en prostatacancer som inte påvisades i biopsierna 111 .

Sammanfattningsvis finns flera kompletterande tester med olika kombinationer av kliniska faktorer, protein-mätningar i blod och mätning av SNP som har visat sig kunna minska antalet efterföljande undersökningar såsom MRT eller vävnadsprover. Andelen som kan sparas är ofta cirka 25–40 %, beroende både på testet och vilken brytpunkt som väljs. Genom att använda kompletterande tester kan också antalet låg-gradiga tumörer som diagnostiseras minskas. Hur ett kompletterande test presterar beror både på test-karaktäristika, kalibrering, vald brytpunkt för testet och på vilken population som testet används på.

7.5

Bilddiagnostik

7.5.1

Transrektalt ultraljud (TRUL)

Om kurativt syftande behandling kan bli aktuell bör följande dokumenteras i journalen:

  • prostatavolym
  • om det finns en lobus tertius eller inte
  • om det finns något malignitetsmisstänkt område eller inte
  • diametern på eventuellt påvisad tumör
  • om det finns misstanke om extraprostatisk växt eller inte
  • om det finns misstanke om cancerinväxt i något intilliggande organ eller inte.
7.5.2

Magnetresonanstomografi (MRT)

7.5.2.1

MRT i diagnostiken av prostatacancer

För utredning av misstänkt prostatacancer med MRT rekommenderas ett biparametriskt protokoll. Detta innebär en kombination av T2-viktade bilder i tre mot varandra rätvinkliga plan för anatomisk bedömning och diffusionsviktade (DWI) sekvenser med ADC-karta (apparent diffusion coefficient map) 112 113 . Multiparametrisk MRT omfattar ytterligare en funktionell metod, vanligen dynamisk kontrastförstärkning (DCE). En metaanalys visade jämförbar sensitivitet och specificitet för kliniskt signifikant cancer för MRT med biparametriskt- och multiparametriskt protokoll (⊕⊕⊕) 114 . Bedömningen av lokalt stadium med MRT är osäker 115 .

7.5.2.2

Indikationer

MRT är indicerat:

  • inför ställningstagande till förstagångsbiopsi, se avsnitt 7.2 Rekommendationer för fortsatt utredning
  • vid kvarstående cancermisstanke efter en omgång benigna systematiska biopsier (⊕⊕⊕). Man bör vänta i minst 6 veckor, gärna 2–3 månader, efter biopsin innan MRT utförs, så att blödningen efter biopsin hinner resorberas
  • inför definitivt beslut om aktiv monitorering.
7.5.2.3

Kontraindikationer

Följande frågor kan ställas till patienten om möjliga kontraindikationer inför remittering till MRT:

  • Har du eller har du haft hjärtstimulator (ICD) eller pacemaker?
    • Vissa, huvudsakligen äldre, modeller av pacemaker är en absolut kontraindikation.
    • Har du nervstimulator eller medicinpump?
  • Har du opererats i huvud, ögon, öra eller hjärtat? När och var är du opererad?
    • Äldre intrakraniella kärlclips är en absolut kontraindikation.
    • Hydrocefalus-shunt kan behöva justeras efter MRT. Vissa äldre shuntar kan inte justeras.
    • Hörselimplantat (koklea-implantat) är en kontraindikation.
    • Personer med mekaniska klaffar i hjärtat kan undersökas under vissa omständigheter. Biologiska klaffar är inget problem.
  • Har du metallsplitter i ögon eller annan kroppsdel?
  • Har du höftledsprotes?
    • Det är ingen kontraindikation, men kan motivera dynamisk kontrastundersökning.
  • Har du njursjukdom eller diabetes?
    • Om dynamisk kontrast planeras behövs ett aktuellt kreatininvärde.
  • Har du svårt att vistas i trånga utrymmen?
    • Det är ingen kontraindikation, och kan överkommas med lugnande läkemedel.
  • Vad är din vikt?
    • Vikt över 140 kg kan innebära problem med att genomföra undersökningen.
7.5.2.4

Förberedelser inför MRT

Remissen bör innehålla följande information till undersökande enhet:

  • PSA
  • fynd vid rektalpalpation
  • i förekommande fall biopsifynd:
    • antal positiva biopsier av totalt antal biopsier
    • lokalisation av positiva biopsier enligt nationella biopsimallen
    • Gleasongrad och -summa
    • millimeter cancer
  • prostatavolym från ultraljudsundersökningen (om sådan gjorts inför MRT)
  • datum för prostatabiopsi, om sådan gjorts under de senaste 3 månaderna (MRT bör inte utföras förrän ett par månader efter biopsin för att undvika artefakter)
  • eventuell förekomst av pacemaker eller höftprotes
  • eventuell misstanke om kontraindikation (se ovan).

Patienten kan göra förberedelser med syftet att optimera undersökningskvaliteten:

7.5.2.5

Utförande av MRT

För god sensitivitet och specificitet krävs specifik kompetens, nära samarbete mellan erfarna röntgenläkare och urologer samt standardiserade undersöknings- och svarsprotokoll 120 121 122 .

Om MRT saknas vid den enhet som handlägger patienten bör man samarbeta med en näraliggande enhet dit patienterna kan remitteras för undersökning. Den diagnostiserande enheten bör ha kompetens och utrustning för att genomföra och bedöma MRT enligt nedan.

MRT för prostatacancerdiagnostik bör utföras på följande sätt:

  • Magnetstyrka bör vara 1,5 eller 3 Tesla.
  • Utförandet bör följa ett standardiserat protokoll omfattande en kombination av T2-viktade bilder och diffusionsviktade (DWI) sekvenser med ADC-karta (biparametriskt), eventuellt med tillägg av dynamisk kontrastförstärkning (multiparametriskt). Se protokollförslag på Svensk Förening för Medicinsk Radiologi . DWI med högt b-värde, uppemot 1 500, ingår i standardprotokollet, men att kalkylera ett högt b-värde är ett fullgott alternativ 112 .
  • Om patienten har höftledsprotes bör man ha beredskap för undersökning med dynamisk kontrast, eftersom metallen stör DWI. Genom att vända på fas och frekvens vid bildtagningen av DWI-sekvenserna kan man reducera artefakterna från höftledsproteser, vilket ibland kan vara ett alternativ till dynamisk kontrast. Diffusionssekvens med reducerat ”field of view” ger mindre störning från metall och är också ett alternativ.
  • Vid PSA-värden över 50 μg/l kan MRT prostata kompletteras med MRT bäcken och buk, eftersom patienten sannolikt har prostatacancer i kategorin ”mycket hög risk” och i så fall bör genomgå metastasutredning.
  • Tarmrelaxerande läkemedel (t.ex. glukagon eller butylskopolamin) kan ges för att minska tarmrörelser och därmed rörelseartefakter som försämrar upplösningen.
  • MRT-undersökningens kvalitet bör rapporteras enligt PI-QUAL (7.5.2.6 PI-QUAL)
  • Prostatavolymen beräknas enligt formeln för en ellipsoid (B x D x H x 0,52). Största bredd (B) mäts i axialplanet. Största djup (D) och höjd (H) mäts vinkelrätt mot varandra i sagittalplanet på snitt där uretra är synlig.
  • Fynd bör rapporteras enligt sektorsystemet i figur 6 och figur 7 och bilaga 4 Mall för patologiremiss för prostatabiopsier.
  • Undersökningsresultatet bör rapporteras enligt PI-RADS v2.1, med lokalisation av lesioner enligt den nationella svenska anatomiska prostatamallen (bilaga 3 Mall för lokalisering av fynd vid MRT prostata).
  • I svaret ska lesionerna numreras (1, 2, 3 etc.) med lesionen med högst PI-RADS först. Om flera lesioner har samma PI-RADS ska den största lesionen numreras först.
  • MRT bör utföras av ett fåtal röntgenläkare och urologer, som regelbundet träffas vid ronder där MRT-bilder demonstreras och histologiska fynd vid riktade biopsier och operationspreparat återkopplas.
  • Resultatet på MRT bör registreras för utvärdering i prospektiva protokoll, såsom vetenskapliga studier eller åtminstone för intern kvalitetskontroll. Detta bör innefatta tumörstorlek på MRT, högsta PI-RADS-score korrelerat till tumörfynd och Gleasonsumma.
  • Vid lesioner som före biopsi ges PI-RADS 4 och 5, bör en bedömning av risken för extraprostatisk växt och vesikelinvasion anges. (Se avsnitt 8.3.2 Lokalt stadium (T).)
7.5.2.6

PI-QUAL

PI-QUAL (Prostate imaging quality scoring system) är en bedömningsskala för värdering av bildkvalitet på prostata-MRT. God bildkvalitet är en förutsättning för tillförlitlig PI-RADS-gradering och stadieindelning. En studie visade att samma radiologer ökade andelen PI-RADS 1–2 från 50 % till 87 % och minskade andelen PI-RADS 3 från 32 % till 10 % vid jämförelse av bedömningarna mellan undersökningar av låg respektive hög kvalitet 123  PIQUAL har uppdaterats till version 2 och är nu en tregradig skala för både bi- och multiparametrisk MR. PI-QUAL 1 innebär otillräcklig kvalitet - förnyad undersökning bör utföras om orsaken är patientrelaterad (exv. rörelseartefakter eller rikligt med gas i rektum). PI-QUAL 2 innebär undersökning av tillräcklig kvalitet och PI-QUAL 3 innebär optimal kvalitet 124 .

7.5.2.7

PI-RADS

Vid PI-RADS-bedömning utan dynamisk kontrast sker graderingen enligt kriterierna i PI-RADS v2.1, dokumentet i rutan ”Assessment without adequate DCE”. Bedömningen av tumörmisstanken med PI-RADS v2.1 kräver träning och uppföljning av utfallet från såväl riktade biopsier som histologi efter radikal prostatektomi för att bygga upp egna referenser. Reproducerbarheten av PI-RADS-bedömning enligt den föregående PI-RADS v2.0 är måttlig, för både sambandet mellan PI-RADS-score och biopsifynd 125  och mellan olika bedömare, vana som mindre vana 126 127 . Benigna riktade biopsier beror ofta på felaktig PI-RADS-bedömning eller på att biopsin missade tumören 128 . Inlärningskurvan hos både radiologer och urologer är en viktig faktor 129 . För att underlätta och precisera MRT-utlåtandena finns en svarsmall för MRT prostata på INCA-plattformen. Svarsmallen är digital och systematiskt uppbyggd. Ifyllandet genererar ett sammanfattande remissvar och en visuell beskrivning av MRT-fynden i en figur. När biopsier och patologi på mellannålsbiopsier förts in i samma mallsystem på INCA möjliggörs återkoppling till radiologen och utvärdering av den diagnostiska precisionen.

7.5.2.8

Diagnostikmall på INCA

För att underlätta och precisera MRT-utlåtandena finns en svarsmall för MRT prostata på INCA-plattformen. Svarsmallen är digital och systematiskt uppbyggd. Ifyllandet genererar ett sammanfattande remissvar och en visuell beskrivning av MRT-fynden i en figur. När biopsier och patologi på mellannålsbiopsier förts in i samma mallsystem på INCA möjliggörs återkoppling till radiologen och utvärdering av den diagnostiska precisionen 130 .

7.5.2.9

Artificiell intelligens

Det är oklart hur användandet av artificiell intelligens (AI) för bedömning av cancermisstänkta förändringar på MRT prostata påverkar den diagnostiska kedjan. För att säkerställa att fördelarna med MRT bibehålls bör utvärdering ske i studieform. Både risken för ökat antal falskt positiva fynd som leder till felaktiga biopsibeslut och risken för missade betydelsefulla cancrar behöver utvärderas före implementering i klinisk rutin 131 132 .

PI-RADS 1

Mycket osannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger

PI-RADS 2

Osannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger

PI-RADS 3

Oklart fynd. Kliniskt signifikant tumör kan föreligga

PI-RADS 4

Sannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger

PI-RADS 5

Mycket sannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger
7.6

Prostatabiopsier

Rekommendationer om prostatabiopsering efter MRT

  • Indikation för biopsi efter MRT bör styras av fynd vid MRT och PSA-densiteten enligt tabell 2.
  • Minst 3 biopsier bör riktas mot cancermisstänkta områden på MRT (⊕⊕). Om det cancermisstänkta området är litet eller svåråtkomligt, bör minst 4 biopsier tas.
  • Kompletterande perilesionella eller systematiska biopsier kan vara motiverade i vissa fall (se text nedan7.6.6) (⊕⊕⊕).

Rekommendationer om prostatabiopsering (allmänna överväganden)

  • Bedömning av MRT prostata, prostatabiopsering och PAD-svar för prostatabiopsier kan kvalitetssäkras genom att de registreras i IPÖ:s moduler för dessa åtgärder.
  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd bör biopseras oberoende av PSA-värde (⊕⊕⊕) och resultat av MRT prostata (⊕⊕).
  • Vid ett benignt palpationsfynd bör två PSA-värden, tagna med några veckors intervall, bedömas före ställningstagande till prostatabiopsering (⊕⊕).
  • Lokalbedövning bör ges (⊕⊕⊕).
  • Antibiotikaprofylax bör ges enligt STRAMA:s riktlinje Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp:
    • Transperineala biopsering: Patienter utan riskfaktorer för infektion: ingen profylax. Vid riskfaktorer eller asymptomatisk bakteriuri ges profylax enligt STRAMAs riktlinje.
    • Transrektal biopsering: Patienter utan riskfaktorer för infektion: Ciprofloxacin eller trimetoprim/sulfametoxazol både före och 8–12 timmar efter biopsin. Vid riskfaktorer eller asymptomatisk bakteriuri ges profylax enligt STRAMAs riktlinje.
  • Vid transrektal biopsering bör ändtarmen dessutom desinficeras med povidon-jod (⊕⊕⊕).
  • Kompetens för att ta transperineala prostatabiopsier bör finnas i samtliga regioner, så att denna metod kan erbjudas åtminstone till patienter för vilka transrektala biopsier är olämpligt, t.ex. de med rektal sjukdom eller tidigare sepsis efter transrektal biopsi.
  • Återbesök för PAD-svar bör erbjudas senast andra kalenderveckan efter biopsin.

Rekommendationer om prostatabiopsering utan föregående MRT

  • Vid palpatoriskt stark misstanke om prostatacancer hos män som på grund av ålder, samsjuklighet eller cancerutbredning inte kan bli aktuella för kurativt syftande behandling bör biopsier riktas mot palpationsfyndet utan föregående MRT (⊕).
  • Systematiska biopsier utan föregående MRT bör endast tas vid kontraindikation för MRT. Systematiska biopsier bör i så fall övervägas vid PSA-densitet ≥ 0,1 µg/l/cm3 (⊕⊕⊕); vid lägre PSA-densitet bör systematiska biopsier endast tas vid stigande PSA-värden, betydande ärftlighet, misstänkta metastaser eller andra faktorer som innebär hög sannolikhet för cancer (⊕⊕). 

Rekommendationer om prostatabiopsering vid ökad blödningsbenägenhet

  • Peroralt antikoagulans bör sättas ut före biopsin. Behovet av ersättning med lågmolekylärt heparin bör värderas, helst med behandlingsansvarig läkare.
  • Behandling med ett enda trombocythämmande preparat är inget hinder för prostatabiopsier, men vid kombinationsbehandling (t.ex. acetylsalicylsyra och klopidogrel) är blödningsrisken för stor. Den behandlande läkaren bör i sådana fall kontaktas för att bedöma om och i så fall när något av preparaten kan sättas ut.
  • Patienter med annan blödningsbenägenhet bör diskuteras med en koagulationsexpert.

Rekommendationer för uppföljning av män efter utredning utan påvisad cancer

  • För män som ingår i OPT gäller annan uppföljning (se det regionala OPT-kansliets riktlinjer).
  • Låg risk för allvarlig prostatacancer: PI-RADS 1–2 tillsammans med PSA-densitet under gränsen för biopsi (< 0,20 μg/l/cm3), PI-RADS 3 med PSA-densitet < 0,10 μg/l/cm3, samt efter benign biopsi av PI-RADS 1–3 vid PSA-densitet < 0,30 μg/l/cm3. Dessa män bör följas i primärvården med nytt PSA-prov inom 1–2 år. En individuell PSA-gräns för ny remiss till urolog bör anges i remissen till primärvården och meddelas patienten. Som regel bör denna PSA-gräns motsvara en ökning av PSA-densiteten med ≥ 0,05 μg/l/cm3. I remissen till primärvården bör även anges hur länge uppföljningen ska pågå (vanligen 3–5 år). 
  • En benign biopsiomgång vid PI-RADS 4–5 bör vanligen föranleda fortsatt uppföljning på urologmottagning. Tidig ombiopsering bör övervägas.
  • Även vid andra orsaker till kvarstående misstanke om prostatacancer, t.ex. hög PSA-densitet, palpationsfynd som ger misstanke om cancer, PSA-höjning ≥ 2 µg/l under senaste året, betydande ärftlighet eller misstanke om cancer eller höggradig PIN i PAD, bör mannen följas på urologmottagning med ett individualiserat uppföljningsschema.

Särskilda överväganden för uppföljning av män med höggradig PIN utan påvisad cancer

  • Multifokal, höggradig PIN hos män med över 10–15 års förväntad kvarvarande livstid bör följas upp så som efter benign biopsi hos män med hög risk för cancer enligt figur 8 (⊕). Om MRT inte kan utföras bör en systematisk ombiopsi utföras inom ett par år (⊕⊕). Patienten bör följas med årliga PSA-prov tills kurativt syftande behandling inte längre skulle vara motiverad vid en eventuell cancerdiagnos (⊕) 133 . 
  • För män med mindre än 10–15 års förväntad kvarvarande livstid bör inte fynd av höggradig PIN påverka handläggningen (⊕⊕). 
  • Fynd av låggradig PIN eller 1–2 foci med höggradig PIN bör inte påverka uppföljningen (⊕⊕).
7.6.1

Allmänna överväganden

Kurativt syftande behandling bör alltid baseras på histologisk diagnos. Detta gäller med få undantag även vid behandling utan kurativt syfte. Man kan i samråd med en man som är mycket åldrad eller har svår samsjuklighet välja att avstå från att biopsera en misstänkt prostatacancer. Samrådet ska i så fall dokumenteras i journalen. Om misstanken om prostatacancer är stark ska canceranmälan göras (se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd HSLF-FS 2016:7 och HSLF-FS 2023:36). Canceranmälan kan då företrädelsevis göras med NPCR:s diagnosformulär.

Vid mycket avancerad sjukdom, och när kurativt syftande behandling inte kan bli aktuell av andra skäl, är syftet med biopsin enbart att få en säker diagnos och gradering. Det är då tillräckligt att enbart rikta biopsier mot palpationsfyndet, utan föregående MRT och utan samtidiga systematiska biopsier.

Om indikationen för biopsi enbart utgörs av måttligt höga PSA-värden, bör man vid påvisad bakteriuri behandla denna och ta ett nytt PSA-prov efter ett par månader, innan man tar ställning till behov av prostatabiopsier.

7.6.2

Infektiösa komplikationer och detektionsfrekvens vid transperineala biopsier i jämförelse mot transrektala biopsier

I en metaanalys av 21 studier (6 randomiserade studier och 15 kohortstudier) med totalt 13 818 patienter, (transperineala (TP) n= 7917; transrektala (TR) n= 5901) sågs en signifikant lägre risk för urinvägsinfektioner OR 0,26 till fördel för transperineala biopsier i kohortstudierna. Man såg ingen skillnad i detektionsfrekvens för prostatacancer 134 135 .

I en systematisk översikt av 165 studier med 162 577 patienter rapporterades sepsis hos 0,1 % efter transperineala och hos 0,9 % efter transrektala biopsier 136 .

En randomiserad studie med 718 patienter visade ingen skillnad i infektion efter transperineala biopsier utan antibiotikaprofylax (2,7 %) och transrektala biopsier med antibiotikaprofylax (2,6 %). Patienter utan riskfaktorer för infektion fick både ciprofloxacin 500 mg och trimetoprim-sulfametoxazol som tabletter 1 timme före och 12 timmar efter transrektal biopsi; de med riskfaktor för infektion (23 %) fick en intravenös engångsdos cefalosoprin 137 .

I en RCT (PREVENT) sågs signifikant färre infektioner efter transperineala biopsier jämfört med transrektala 0 % mot 1,6 % 138 .

En annan RCT (TRANSLATE) inkluderade 1 126 män med PSA ≤ 50 µg/l som genomgått MR och sedan randomiserades 1:1 till kognitivt riktade och systematiska transrektala- eller transperineala biopsier. Man fann Gleasonsumma ≥ 7 hos 60 % av männen i den transperineala gruppen jämfört med 54 % av männen som tog sina prov transrektalt (oddskvot [OR] 1,32 [95 % KI 1,03–1,70]; p=0,031). Även om det inte var någon skillnad mellan grupperna vad gäller sammanlagda rapporterade biopsirelaterade komplikationer var risken för infektion som krävde sjukhusvård inom 35 dagar 0,4 % i den transperineala gruppen jmf med 1,6 % i den transrektala gruppen 139 .

En metaanalys från 2023, omfattande 11 studier, analyserade detektionsfrekvensen av Gleasonsumma ≥ 7 vid transperineala kontra transrektala biopsier, utan att finna någon signifikant skillnad mellan teknikerna 140 .

Två randomiserade studier fann ingen skillnad i detektionsfrekvensen av signifikant cancer mellan transrektala och transperineala biopsier 141 142 . Dock fann man i den senare att det tog längre tid att ta biopsier perinealt jämfört med transrekalt 13 respektive 9 minuter.

7.6.3

Transperineala biopsier

Transperineala biopsier kan utföras i lokalbedövning utan antibiotikaprofylax, det tar något längre tid och kan upplevas som mer smärtsamt än transrektala biopsier 143 . En senare studie har studerat smärta med VAS-skalan och där fanns en signifikant skillnad mellan transperineala (VAS 3,6) och transrektala (VAS 3,0), med en absolut skillnad på 0,6 141 .

En metaanalys av 112 studier visade ingen skillnad i andel med infektion efter transperineal biopsi hos 29 880 patienter som fick antibiotikaprofylax (1,4 %) jämfört med 4 772 patienter som inte fick profylax (1,2 %)144 . I en annan metaanalys var risken för infektion för de som fick resp. de som inte fick profylax (0.50% vs. 0.37%), feber (0.44% vs. 0.26%), sepsis (0.16% vs. 0.13%), och inläggning efter ingreppet (0.35% vs. 0.29%) 145 .

För män med riskfaktorer för infektion bör profylax övervägas och vid tecken till pågående infektion bör denna behandlas innan vävnadsprov tas (⊕). Se STRAMA:s riktlinje Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp.

7.6.4

Rekommendationer för att minska risken för infektion efter transrektala komplikationer

Före biopsi bör ett urinprov för nitrittest tas om man inte har svar på en färsk urinodling.

Antibiotikaprofylax och behandling av asymtomatisk bakteriuri bör ges enligt STRAMAs riktlinje, se kapitel Cystoskopi, botox, urodynamik, ESWL, TUMT och prostatabiopsi i Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp. Den tidigare rekommendationen om profylax med ciprofloxacin 750 mg som engångsdos i anslutning till biopseringen baserades på två metaanalyser från 2011 och 2015 där engångsdos var jämförbart med flerdos 146 147  I en ny metaanalys ses en fördel för att ge flerdos och därför rekommenderas nu att patienter utan riskfaktorer bör få två doser ciprofloxacin eller trimetoprim/sulfametoxazol, en dos före ingreppet och en dos på kvällen efter ingreppet (8–12 h senare) 148 . I och med övergång till profylax i tvådos till lågriskpatienter så bedömer arbetsgruppen i STRAMA att utvidgat antibiotikaprofylax kan förbehållas patienter som är KAD-bärare, haft UVI senaste året, rest utanför Europa senaste halvåret eller har hög samsjuklighet.

7.6.4.1

Profylax med povidon-jod

Andelen män som får en infektion efter transrektala biopsier är i Sverige 5–6 % 149 150 . Andelen befaras öka framöver på grund av ökande bakterieresistens mot ciprofloxacin och andra antibiotika. Enligt en metaanalys kan povidon-jod halvera risken för en febril infektion (RR 0.50, 95 % KI 0.38–0.65) och minska risken för sjukhusvård med 62 % (RR 0.38, 95 % KI 0.21–0.69) 135 . En senare randomiserad studie visade också god effekt 151 . Povidon-jod kan appliceras med en kompress i samband med prostatapalpation, varvid kompressen sveps över rektums framvägg fem gånger innan man efter 2 minuters väntan tar biopsierna 152 . I en annan studie sprutades en blandning 50 gram 2 % lidocaingel och 20 ml povidon-jodlösning in i rektum; efter 5 minuters väntan togs biopsierna 153 . Povidon-jod kan beställas från apotek som Betadine gel 10 % (Meda Pharma SpA, Milano.)

7.6.5

Riktade biopsier efter MRT

En övergripande guide för hur man ska planera biopsering efter MRT, enbart riktat, enbart systematiskt eller kombination av båda, sammanfattas i tabell 2. Biopsiindikationen måste dock alltid avgöras individuellt. Samsjuklighet, PSA-nivå och palpationsfynd behöver bedömas inför beslut om att ta biopsi eller inte. För män med tydligt stigande PSA, stark ärftlighet eller malignitetsmisstänkt palpationsfynd bör biopsi starkt övervägas även om figur 7 anger ”Avstå biopsi”. För män med PI-RADS 3 och PSA-densitet 0,10–0,149 μg/l varierar sannolikheten för cancer med Gleasonsumma ≥ 7 mellan 8 % och 23 % i olika studier 96154155.

NPCR har på INCA plattformen tagit fram en digital, strukturerad mall för prostatabiopsier efter MRT (ansökan om behörighet sker via RCC). NCPR har genomfört ett pilottest för att testa mallarnas funktionalitet, kvalitet och möjlighet till att ta fram den diagnostiska precisionen utifrån vårdprogram. När MRT, biopsier och patologi på mellannålsbiopsier förts in i samma mallsystem på INCA möjliggörs dels återkoppling till radiologen, dels en visuell beskrivning av utredningen i figurer och även en utvärdering av den diagnostiska precisionen.

Tabell 2.Övergripande rekommendationer om att avstå eller ta biopsier vid olika PI-RADS-nivåer och PSA-densiteter 156 .

 

PSA-densitet μg/l/cm³

MRT PI-RADS Score

< 0,10

0,10–0,199

≥ 0,20

PI-RADS 1–2

Avstå biopsi

Avstå biopsi

Ta biopsi (S)

PI-RADS 3

Avstå biopsi

Ta biopsi (R)

Ta biopsi (R+S)

PI-RADS 4–5

Ta biopsi (R)

Ta biopsi (R)

Ta biopsi (R)

R = riktade biopsier, S = systematiska biopsier.

7.6.6

Kompletterande perilesionella eller systematiska biopsier

En metaanalys talar för att kompletterande systematiska biopsier oftare gör skada (leder till överdiagnostik) än nytta (påvisar en på sikt allvarlig cancer som missas av de riktade biopsierna) 157 . I metaanalysen värderades emellertid inte betydelsen av PSA-densitet. Ju högre PSA-densitet, desto högre sannolikhet för cancer med Gleasonsumma ≥ 7, oberoende av PI-RADS 96 97 98 99 .

Kompletterande biopsier kring lesionen på MRT (perilesionella biopsier) eller systematiska biopsier kan vara motiverade i vissa fall. I en meta-analys med över 11 000 patienter och i en senare randomiserad studie påvisades cancer med Gleasonsumma ≥ 7 hos obetydligt färre patienter med riktade plus perilesionella biopsier (oftast totalt 6-9 kolvar), som med riktade plus systematiska biopsier (oftast totalt 14-20 kolvar) 158 158 . Sedan 2024 rekommenderar EAU att komplettera riktade biopsier med perilesionella biopsier i stället för med systematiska biopsier 160 . Följande överväganden kan göras (⊕):

  • När cancer enbart påvisas i perilesionella biopsier har sannolikt de riktade biopsierna missat lesionen. Behovet av perilesionella biopsier är därför rimligen lågt när man är helt säker på att flera av de riktade biopsierna verkligen har tagits från lesionen.
  • Om lesionen på MRT är liten och PSA-densiteten är mycket hög är sannolikheten hög för att det finns en kliniskt signifikant cancer som inte syns på MRT; i dessa fall är systematisk biopsi (minst 10 kolvar) motiverad.
  • Antal och lokalisation av kompletterande systematiska biopsier får anpassas individuellt. Om det t.ex. finns en förändring med PI-RADS 5 eller flera förändringar med PI-RADS 3–4 på höger sida kan systematiska biopsier från enbart vänster sida vara av värde. Dessa biopsier definieras som systematiska även om de inte täcker in hela prostatan. Biopsierna tas enligt mallen i figur 6 eller figur 7 beroende på om biopsierna tas transrektalt eller transperinealt.
  • Efter benigna dorsala systematiska och eventuellt riktade biopsier vid PI-RADS 1–3 bör ventrala systematiska biopsier övervägas om PSA-densiteten är > 0,20 µg/l/cm3 (ju högre PSA-densitet, desto större anledning att ta ventrala biopsier).
7.6.7

Systematiska biopsier utan samtidiga riktade biopsier

Detta avsnitt gäller huvudsakligen män som kan bli föremål för kurativt syftande behandling i de fall MRT inte har kunnat genomföras (figur 8).

Första biopsiomgången bör omfatta 10–12 biopsier från de laterala delarna av den perifera zonen från apex till basen och tas enligt mallen i figur 6 (blå pilar) eller figur 7 beroende på om biopsierna tas transrektalt eller transperinealt. Biopsierna bör läggas i separata burkar med notering om sektor enligt bilaga 4 Mall för patologiremiss för prostatabiopsier.

Om den första biopsiomgången är benign, bör nytt PSA-prov tas efter 3–6 månader. Om sannolikheten för behandlingskrävande prostatacancer då fortfarande bedöms vara hög och MRT inte alls kunnat utföras, bör en ny systematisk biopsiomgång tas med ventralt riktade biopsier (figur 6, orangea pilar). För att biopsierna enligt mallen för omgång 2 ska nå fram till den ventrala kapseln måste nålen föras in en bit i prostata innan biopsierna tas. Provtagning från de apikala och ventrala delarna av stora prostatakörtlar kan underlättas av antingen parallell transrektal biopsikanal (”endfire probe”) eller transperineal teknik.

Om inte heller den andra biopsiomgången visar cancer, får uppföljningen individualiseras. Om mannen återremitteras till primärvården bör tydliga anvisningar ges om hur ofta PSA ska testas och vid vilken PSA-nivå som en ny utredning ska påbörjas.

Transperineal systematisk biopsering bör, liksom vid transrektal teknik, omfatta 10–12 biopsikolvar. I första hand bör man täcka in de sektorer som, från bas till apex, motsvaras av de laterala och dorsala delarna av den perifera zonen, se figur 7. Även de laterala ventrala biopsierna i den föreslagna biopsimallen ska riktas mot periferzon (”ventral horn”).

7.6.8

Preparathantering vid riktade och systematiska biopsier

Varje enskild biopsikolv bör läggas i en separat burk (inte nödvändigt vid avancerad cancer) så att patologen kan svara ut den längsta cancerutbredningen i en enskild biopsikolv. Burkarna bör märkas Lesion 1, Lesion 2 osv., enligt numrering i svaret på MRT. I remissen anges i vilka sektorer de olika lesionerna är belägna enligt mallen i bilaga 4 Mall för patologiremiss för prostatabiopsier (t.ex. 2–3Bd). Det går också bra att enbart märka burkarna med de riktade biopsiernas lokalisation (t.ex. 2–3Bd), men det måste då tydligt anges om biopsier från flera sektorer kommer från samma lesion.

Märkning av biopsipreparaten, om systematiska biopsier tas samtidigt som riktade: Det bör tydligt framgå i remissen vilka burkar som innehåller riktade (Lesion 1 osv.) och vilka som innehåller systematiska biopsier. De systematiska biopsiernas lokal bör anges enligt mallen i bilaga 4 Mall för patologiremiss för prostatabiopsier.

I frånvaro av betydande prostataförstoring kan en enskild biopsikolv ofta överlappa två angränsande sektorer, framför allt i prostatans höjdriktning vid transrektala biopsier (dorsalt/ventralt) och i prostatans längsriktning vid transperineala biopsier. Om man, oavsett biopsimetod, bedömer att en enskild biopsikolv med god representativitet täckt in två eller flera angränsande sektorer bör detta anges enligt sektormallens nomenklatur, t.ex. 1Ad/v eller 1ABd beroende på vilka sektorer som täckts in.

Figur 6. Mall för lokalisering av transrektala systematiska prostatabiopsier*

imagedwmt8.png

Figur 7. Mall för lokalisering av transperineala systematiska biopsier*

imagexvf6m.png

Figur 8. Diagnostik där MRT inte är möjlig att genomföra på grund av kontraindikationerimage7u37f.png

7.6.9

Uppföljning efter MRT utan cancerdiagnos, med eller utan biopsier

Det vetenskapliga underlaget för rekommendationer om uppföljning efter en MRT som inte leder till en cancerdiagnos är begränsat. Män med PI-RADS 4–5 bör följas på urologisk mottagning under några år då de har en betydande risk för att diagnostiseras med prostatacancer inom 2 år 161 . PSA bör tas med 6 månaders intervall. För män med PI-RADS 5 eller PI-RADS 4 med hög PSA-densitet eller andra riskfaktorer bör snar ombiopsi övervägas.

Män med PI-RADS 1–2 och PSA-densitet under gränsen för biopsi (PSA-densitet < 0,20 μg/l/cm3) och män med PI-RADS 3 med PSA-densitet < 0,10 kan följas i primärvården med nytt PSA inom 1–2 år. Det är viktigt att man då ger tydliga direktiv för vilken åtgärdsgräns som ska gälla för ny remiss enligt SVF och hur länge uppföljningen ska pågå (vanligen 3–5 år).

Detsamma gäller för män med PI-RADS 1–3 efter en benign biopsiomgång, under förutsättning att PSA-densiteten endast är måttligt över gränsen för biopsi (se tabell 2).

För båda dessa grupper rekommenderas att om patienten har en stigande PSA-densitet med ≥ 0,05 vid det nya PSA-provtagningstillfället, jämfört med nivån vid MRT, bör man ta ett nytt PSA-prov efter ytterligare 4 veckor (⊕); om PSA då är oförändrat eller högre bör ny remiss skickas till urolog för förnyad bedömning utanför SVF. Exempel: En man har en prostata på 50 cm3, PSA 5 μg/l (= PSA-densitet 0,10 μg/l/cm3) och PI-RADS 1–2 vid första utredningsomgången. För att utredas igen behöver hans PSA-densitet stiga till minst 0,15 μg/l, vilket i detta fall motsvarar PSA ≥ 7,5 μg/l.

Män med högre risk för prostatacancer, t.ex. med hög PSA-densitet, palpationsfynd som ger misstanke om cancer, PSA-höjning ≥ 2 µg/l under senaste året, betydande ärftlighet eller misstanke om cancer eller multifokal höggradig PIN i PAD, bör följas på urologmottagning med ett individuellt uppföljningsschema.

Den största vinsten med att basera diagnostiken på MRT och enbart riktade biopsier är att omkring en tredjedel av männen med ett måttligt högt PSA-värde inte behöver genomgå biopsi (⊕⊕⊕⊕). De slipper därmed obehaget att genomgå biopsi, risken för infektiösa komplikationer och risken för att få en cancerdiagnos och eventuellt behandling trots att de inte har någon klinisk betydelsefull cancer (överdiagnostik) 157 162 . En annan betydande vinst är att betydligt färre biopsikolvar tas, vilket sparar resurser för histopatologisk undersökning (⊕⊕⊕⊕). Diagnostik baserad på MRT och riktade biopsier upptäcker minst lika många cancerfall med Gleasonsumma ≥ 7 som systematiska biopsier (⊕⊕⊕).

Diagnostik baserad på MRT och riktade biopsier kräver särskild kompetens, såväl hos dem som bedömer bilderna som hos dem som tar biopsierna. Urologer som ägnar sig åt prostatacancerdiagnostik behöver kunna bedöma MRT-bilder för att rikta biopsierna rätt eller ha tillgång till fusionsriktad provtagning (se Kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering).

Biopsierna kan riktas visuellt (”kognitiv fusion”), efter överlagring av MRT-bilderna i ultraljudsvyn (”TRUS/MRT-fusion”, ”fusionsbiopsi”) eller med patienten i MRT-kameran (”in-bore”, mindre vanligt).

7.7

Diagnosbesked

Rekommendationer

  • Patienter ska få saklig information om sjukdomen och de olika behandlingarnas effekter och biverkningar, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterskan närvara.
  • Diagnosbesked bör ges i samband med ett personligt besök.
  • Diagnosbesked bör helst inte ges en fredag eller dag före helgdag, eftersom patienten då inte kan nå sin kontaktsjuksköterska dagen efter.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet ska patienterna få individuellt anpassad saklig information. Välinformerade patienter har efter en operation kortare vårdtid och sjukfrånvaro, bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärta och analgetikakonsumtion samt mindre oro 163 164. Rimligen gäller detsamma även för patienter som genomgår annan behandling.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmuntra patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen i enlighet med patientlagen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer, tidsperspektiv och val av vårdgivare.
  • Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
  • Förmedla kontakt med patientföreningar som kan ge andras personliga upplevelser av sjukdomen och dess olika behandlingar.
  • Ge praktisk information, t.ex. om rutiner för undersökningar och behandlingar.
  • Ge information om de förändringar i patientens dagliga liv och livskvalitet som kan förekomma vid de olika behandlingarna och vilka möjligheter till rehabilitering som finns.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst.
  • Erbjud kontakt med hälso- och sjukvårdskurator.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Efter diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Identifiera eventuella ohälsosamma levnadsvanor, t.ex. rökning, högt alkoholintag och ohälsosamma matvanor, då sådana kan ha påverkan på behandlingsresultatet redan tidigt i förloppet.
  • Kontaktsjuksköterskan har, tillsammans med den behandlande läkaren, ansvar för information om egenvård (se Kapitel 16 Egenvård).
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.
7.8

Omvårdnad och rehabilitering i samband med diagnosbeskedet

Rekommendationer

  • Alla patienter med prostatacancer bör i samband med diagnosbeskedet få träffa en kontaktsjuksköterska, vars namn bör dokumenteras i journalen.
  • Vårdenheter som utreder eller behandlar patienter med prostatacancer bör kunna hänvisa till en hälso- och sjukvårdskurator. 
  • Min vårdplan bör upprättas i samband med diagnosbeskedet. Den bör fortlöpande uppdateras och användas som en del av rehabiliteringen.
  • Rehabilitering bör inledas redan i samband med diagnosbeskedet.
  • Rehabiliteringsbehovet bör återkommande bedömas med hjälp av samtal och strukturerade bedömningsinstrument (enkäter).
  • Närstående bör, efter patientens medgivande, erbjudas delaktighet och stödinsatser, samt information om patientens sjukdom, dess förväntade förlopp, planerad behandling och rehabilitering.
7.8.1

Kontaktsjuksköterska

Patienter och närstående bör erbjudas stödsamtal av kontaktsjuksköterska i samband med diagnosbeskedet. Om det finns behov av utökat stöd bör kontaktsjuksköterskan remittera till t.ex. hälso- och sjukvårdskurator, psykolog eller sexualrådgivare/sexolog.

Kontaktsjuksköterskan har det övergripande ansvaret för patient och närstående genom hela vårdkedjan. I uppdraget ingår att vara särskilt tillgänglig, att informera om kommande steg i vård och behandlingen, att ge stöd vid normala krisreaktioner och att förmedla kontakter med andra yrkesgrupper.

Staten och Sveriges Kommuner och Regioner har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Den finns att läsa på RCC:s webbplats.

7.8.2

Hälso- och sjukvårdskurator

Hälso- och sjukvårdskuratorer har kompetens för att genom en psykosocial anamnes identifiera riskfaktorer för en svår kris- eller stressreaktion och kartlägga och stärka skyddande faktorer, samt ge individanpassat stöd och behandling vid psykosociala problem, såsom stress- och krisreaktioner och psykisk ohälsa. Kuratorn erbjuder stödsamtal, krissamtal och bearbetande samtal med patienter och deras närstående, samt ger information om och samordnar samhälleliga insatser. Många kuratorer har i dag även vidareutbildning inom psykoterapi och kan då ofta erbjuda bedömning, behandling och rekommendationer vid psykisk ohälsa.

7.8.3

Psykosocialt stöd

Att utredas för cancer, få ett cancerbesked och behandlas för cancer utgör en betydande psykisk stress för de allra flesta patienter och deras närstående. Både patient och närstående kan drabbas av en akut kris- eller stressreaktion. Oftast kan de med tiden anpassa sig till den nya livssituationen, men många behöver sjukvårdens stöd. Behovet av psykosocialt stöd behöver värderas återkommande under cancerprocessen: under utredningsfasen, vid diagnosbeskedet, under behandlingens olika skeden och under rehabiliteringen. Besked om återfall eller sjukdomsprogress utlöser ofta en kraftig kris- eller stressreaktion. I samband med en sådan reaktion är det ofta svårt att tillgodogöra sig information. Sjukvårdspersonal måste därför ofta upprepa informationen och aktivt försäkra sig om att patienten har tillgodogjort sig den. Patienten och de närstående bör få information om hur de kan nå kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkaren för att få stöd eller frågor besvarade.

Oro, nedstämdhet och sorg är vanliga reaktioner i samband med ett cancerbesked. Såväl patienter som närstående kan drabbas av en depression eller ångest, med en förhöjd risk för suicid under den närmaste tiden efter cancerdiagnos 165 166. Det är viktigt att tidigt upptäcka tecken på allvarlig reaktion, så att adekvat psykosocialt stöd, psykologisk behandling och eventuella läkemedel kan ges.

Det psykosociala omhändertagandet bör ske inom den vårdenhet som ansvarar för utredning, behandling och uppföljning av patientens prostatacancersjukdom, eftersom kunskap om sjukdomen är betydelsefull för att kunna bedöma patientens och de närståendes kris- eller stressreaktioner, t.ex. för att identifiera patienter och närstående med stark oro. 

De psykosociala insatserna bör utgå från samspelet mellan tankar, känslor och relationer i förhållande till individens sociala situation, nätverk och system. Hur människor hanterar sin nuvarande situation påverkas av tidigare erfarenheter.

Det finns ingen allmän mall för vad psykosocialt stöd och behandling ska omfatta; varje patient måste bedömas utifrån sina behov, men empatiskt bemötande och förmåga att lyssna och skapa dialog är grundläggande. Ömsesidig respekt och förtroende mellan personal, patient och närstående underlättar vård och behandling. Klar och tydlig information om sjukdom, behandling och konsekvenser samt öppenhet för frågor kan mildra de psykiska reaktionerna.

Patienter med bakomliggande riskfaktorer för svår kris- eller stressreaktion bör särskilt uppmärksammas och aktivt erbjudas stöd och behandling. Exempel på sådana riskfaktorer är:

  • ensamstående
  • låg ålder
  • hemmaboende barn under 21 år
  • ekonomiskt belastad situation
  • bristande socialt stöd
  • tidigare psykiatrisk sjukdom
  • beroendesjukdom
  • tidigare utsatthet för våld
  • tidigare negativa erfarenheter av sjukdom i patientens eller närståendes familj.

För fördjupning och allmänna råd om psykosocialt omhändertagande hänvisas till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

7.8.4

Närstående

Det är viktigt att tidigt kartlägga patientens nätverk. En närstående är en person som patienten själv anser sig ha en nära relation till: partner, barn, vän eller släkting. En närstående påverkas av patientens situation och kan själv behöva hjälp och stöd. Stödet till närstående kan vara direkt avgörande för hur patienten klarar av sin sjukdom, behandling och rehabilitering. Närstående bör få råd om var de kan hitta mer kunskap och stöd genom broschyrer, patientföreningar och internet. Exempel på information:

För patienter med minderåriga barn vill vi framhålla den lagstadgade skyldigheten för all vårdpersonal att särskilt beakta närstående barns behov av information, råd och stöd. I 5 kap. 7 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) stadgas att ett barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas om barnets föräldrar eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en allvarlig fysisk sjukdom. Detsamma gäller även om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet bor tillsammans med oväntat avlider. Denna skyldighet är extra viktig i samband med metastaserad sjukdom, oavsett om det är en ny diagnos, progress eller ett återfall.

7.8.5

Min vårdplan

Kontaktsjuksköterskan ansvarar tillsammans med behandlande läkare för att patienten får en individuell skriftlig vårdplan och muntlig information om hur kommande utredning går till, och hur och när svar på utredningen kommer att ges. Min vårdplan bör upprättas elektroniskt (eMVP) i samråd med patienten, och ska vara skriven för patienten, se avsnitt 15.2 Min vårdplan. I Min vårdplan ingår upprepad, strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehovet. Patienten kan nå sin vårdplan via 1177.

7.8.6

Information om prostatacancer till patienten

Rekommendationer (⊕⊕)

  • Patienter med prostatacancer bör erbjudas skriftlig och upprepad muntlig information om sjukdomen och behandlingar, biverkningar och rehabilitering, liksom råd om egenvård. De bör också få råd om var de kan finna fördjupad information, t.ex. via internet.
  • I Min Vårdplan (MVP) finns mycket information kring de olika aspekter och faserna av sjukdomen och bör därför användas som grundinformation.

Patientens rättigheter till information, delaktighet och ny medicinsk bedömning stärktes med patientlagen (2014:821) 167  och med revisionen av handboken ”Din skyldighet att informera” för vårdpersonal 168 .

Många män med prostatacancer lever länge med sin sjukdom, som kan utvecklas och kompliceras över tid. I varje ny sjukdomsfas kan information behöva upprepas och kompletteras. Förutom individuell information, kan utbildning erbjudas till patienter och närstående i grupp.

I NPCR:s rapport från 2016 redovisas att 75 % av patienterna tyckte att läkaren förklarat risker och fördelar med behandlingen på ett sätt som de förstod. Endast 2 % upplevde att de fått lite eller ingen information. Det som patienterna oftast tyckte att de hade fått för lite information om var påverkan på sexlivet.

Patienter som har frågor om komplementär och alternativ medicin bör få information om att sådana preparat kan påverka effekterna av cancerläkemedel. De kan läsa mer på RCC:s webbplats.

Exempel på skriftlig information:

  • Min vårdplan.
  • Cancerfondens broschyrer om begränsad och spridd prostatacancer, om strålbehandling, PSA-prov, sex och cancer m.m. Se cancerfonden.se.
  • På sjukvårdsupplysningen 1177.se finns information om ut§redning och behandling av prostatacancer, samt om reaktioner och frågor som kan uppstå efter ett cancerbesked.
  • Boken ”Bra att veta om Prostatacancer”. Boken är ett initiativ av Prostatacancerförbudet och skriven av ledande experter på ämnet och sammanfattar sjukdomens kunskapsläge. Kan beställas via prostatacancerfobundet.se.
  • På prostatacancer.se finns även en AI-chatbot som svarar på frågor utifrån det nationella vårdprogrammet, standardiserade vårdförloppet och läkemedelsregimer för prostatacancer.
  • Boken ”Den ofrivillige resenären” handlar om att uppleva cancersjukdom. Den kan beställas via natverketmotcancer.se.
  • Boken ”Sex, samliv och prostatacancer” omfattar allt från medicinska fakta och en bred beskrivning av olika aspekter på sexualitet, till praktiska råd för sexuell rehabilitering. Den kan beställas via Prostatacancerförbundet eller de lokala prostatacancerföreningarna.
  • Broschyren ”Om du funderar på komplementär och alternativ medicin” som finns på RCC:s webbplats.
7.8.7

Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och närstående bör alla överlämningar vara ”aktiva”. Det innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt eller skriftligt, med nästa instans. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten, se avsnitt 15.3 Aktiva överlämningar. Patienten bör via Min vårdplan eller på annat sätt få denna information samtidigt som nästa vårdgivare.

7.9

Patientföreningar

Rekommendation (klinisk praxis) 

  • Patienter med prostatacancer bör få information om att det finns patientföreningar och hur de kan komma i kontakt med dem.

Patientinflytandet inom hälso- och sjukvården ökar. Det finns för närvarande 29 patientföreningar för prostatacancer i Sverige och en paraplyorganisation: Prostatacancerförbundet. Information om förbundet och de olika föreningarnas kontaktpersoner finns på www.prostatacancerforbundet.se.

Föreningarnas medlemmar ger hjälp och stöd genom att lyssna och dela med sig av sina erfarenheter och kan hjälpa till med att söka fakta om sjukdomen. Inte minst närstående till män med prostatacancer kan få värdefullt stöd av patientföreningarna.

Information om föreningarna bör ges såväl vid diagnosskedet som senare under behandlingstiden. Skriftlig information bör finnas på mottagningar och vårdavdelningar. Det kan vara lämpligt att vårdenheten utser en kontaktperson som skaffar sig fördjupad kunskap om föreningarnas verksamhet och utgör en länk till den lokala föreningen.

Föregående kapitel
6 Testning för tidig diagnostik
Nästa kapitel
8 Kategorisering av tumören