Venös trombos/lungemboli

Många cancerformer är associerade med en ökad risk för venös trombos/lungemboli. Risken har angivits vara ca 1/250 patienter/år. Venös trombos/lungemboli kan vara ett debutsymtom men också ett symtom vid avancerad, spridd cancersjukdom. Andra riskfaktorer är immobilisering och central venkateter. Vissa antitumorala läkemedel kan också innebära ökad risk för venös trombos, exempelvis capecitabin. För ytterligare detaljer, se bilaga 1 Trombos och blödning.

Beror på lokalisation men patienten kan vara relativt symtomfri. Många patienter har okaraktäristiska symtom som också kan tolkas som infektion.

Venös trombos: Svullnad, ömhet, rodnad, värmeökning (arm eller ben).

Lungemboli: Bröstsmärta, dyspné, hemoptys (lunginfarkt), hjärtklappning.

Hos individer som ej har cancersjukdom används olika poängbaserade diagnostikstöd. Dessa har låg reliabilitet hos patienter med cancer och bör därför ej styra beslut om utredning eller behandling.

• Anamnes.
• Status.
• Pulsoximetri.
• Blodstatus, INR, APTT, leverstatus, s-kreatinin, D-dimer.
• Proximalt ultraljud.
• DT med venös angiografi.
• DT av lungartärer (vid utredning av misstänkt lungemboli).
• Lågmolekylärt heparin (LMH). Peroral faktor Xa hämmare (DOAK) kan sättas in istället för LMH om det är möjligt, beaktat diagnos och interaktioner med eventuell pågående behandling, se avsnitt 21.4 Observandum samt bilaga 1 Trombos och blödning.

Ultraljud är svårbedömt nedom knänivå och ovanför inguinalligamentet.
D-dimer är av tveksamt värde vid avancerad tumörsjukdom.
I den akuta handläggningen av en patient med nydiagnostiserad cancerassocierad venös trombos är LMH ofta att föredra. Efter den akuta handläggningen är i många fall behandling med peroral faktor Xa hämmare (DOAK) förstahandsbehandling av patienter med trombos/lungemboli. Det finns grupper där LMH är fortsatt förstahandsalternativ. Dessa inkluderar:

• befintlig intraluminal tumör i övre GI-kanal (esofagus- och ventrikelcancer)
• primär hjärntumör*
• hjärnmetastaser*
• akut leukemi*
• annan hematologisk malignitet med ökad blödningsrisk*
• risk för läkemedelsinteraktioner med DOAK*
• illamående/kräkningar
• trombocytopeni med tpk < 50 x 10⁹ L (dosreducera LMH med 50 % vid trombocytvärden mellan 25–50 x 10⁹/l)
• grav leversvikt (bilirubin > 3 x övre referens, Child-Pugh C)
• eGFR < 30 ml/min.
• extrem undervikt eller övervikt (< 40 eller > 150 kg) Välj LMH (med kontroll av anti-Xa aktivitet), alternativt vitamin-K antagonist (warfarin).

*Se bilaga 1 Trombos och blödning.
Warfarin har problem med både dålig effekt, även vid korrekt inställning, och risk för blödningar. Det bör därför ej användas vid avancerad cancersjukdom om inte annan stark indikation föreligger främst mekanisk klaffprotes. Dessa patienter bör diskuteras med koagulationsexpert.

Behandlingstid med antikoagulantia minst 6 månader men längre tids behandling rekommenderas om patienten har en aktiv cancersjukdom (kvarvarande tumörbörda inklusive metastaserad cancersjukdom) eller är under pågående antitumoral behandling.

Internetmedicin

Bilaga 1 Trombos och blödning