Neutropen feber/sepsis

Den viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner är graden av neutropeni. Risken ökar progressivt med lägre antal neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling. Vid absolutantal granulocyter (ANC) <1,0 men >0,5 x 10⁹/l är risken relativt liten medan den är uttalad vid < 0,1 x 10⁹/l. Risken ökar med durationen av neutropeni.

Andra riskfaktorer är centrala infarter, mukosit, uttalad hypogammaglobulinemi och sår. Gramnegativa bakterier, pneumokocker, candida och S.aureus är viktiga orsaker till svåra och potentiellt livshotande infektioner.

• Feber (anges oftast som en gång >38,5^oC eller två gånger > 38,0^oC) alternativt undertemperatur <36,0^oC.
• Huvudvärk. 
• Frossa. 
• Hypotension. 
• Hudförändringar (septiska embolier). 
• Kognitiv påverkan
• Tachypné/hypoxi

Utredning:

• Anamnes.
• Status inkl. vitalparametrar.
• Blododlingar, odlingar från lokaler där patienten har symtom samt odlingar från ev. centrala infarter/PVK vid neutropen feber. 
• Blodstatus helst inklusive komplett differentialräkning, CRP alt. procalcitonin, s-kreatinin, leverstatus. 
• Ev. lungröntgen alternativt DT.
• Influensaprovtagning vid säsong.

Åtgärder:

• Antibiotika: Det är viktigt att bredspektrumantibiotika sätts in direkt efter att odlingar har tagits. Behandla med antibiotika med god gramnegativ täckning. Det finns många olika alternativ och valet bör baseras på patientens tillstånd, lokalsymtom (bukfokus, lungfokus, CNS-påverkan) samt lokal epidemiologi beträffande antibiotikaresistens (ESBL). Vanliga förstahandsalternativ är piperacillin-tazobactam (4 g x 4) eller ett carbapenem (imipenem, meropenem bägge i dosering 0,5–1g x 4).  
• Rikligt med vätska vid tecken på chock. 
• Ställningstagande till övervakning på IVA vid tecken på prechock/chock. 
• Vancomycin har ingen plats i förstahandsbehandlingen av neutropen feber om det inte finns stark misstanke om gram + infektion såsom CVK-tunnelinfektion.

Vid neutropeni samt tecken på septisk chock ska behandling sättas in direkt utan att vänta på provsvar. Risken för mortalitet stiger kraftigt med varje timme som behandling fördröjs. 

Infektionsläkare bör konsulteras vid komplicerat förlopp.

Det är viktigt att carbapenemer inte används i onödan p.g.a. risken för utveckling av resistens. Dessa bör huvudsakligen användas där det lokala resistensmönstret är sådant att andra alternativ är olämpliga eller t.ex. vid misstänkt bukfokus.

Normalt behöver inte antibiotika bytas eller kompletteras de första 4–5 dygnen vid stabila patienter utan positiva odlingar även om de har fortsatt feber. Undantag är patienter som kliniskt försämras med tecken på sviktande vitalfunktioner. Antibiotika anpassas efter odlingssvar. 

ESMO guidelines:  Management of Febrile Neutropaenia

Internetmedicin: Neutropeni – behandling

STRAMA behandlingsrekommendationer

Up to date: treatment of neutropenic fever syndromes (kräver abonnemang)