Bakgrund och orsaker
Påverkbara faktorer för att minska risken
Den europeiska kodexen mot cancer lyfter fram tolv råd som kan minska risken att drabbas av cancer.
Bakgrund
Huden är en del av vårt immunsystem och alla varianter av lymfocyter finns i huden. Lymfocyter, det vill säga B-celler, T-celler och NK-celler, kännetecknas av stor rörlighet och styrs av receptorer och signalsubstanser som kemokiner och cytokiner. Många celltyper samverkar i ett komplext nätverk som styr tillväxt, differentiering och apoptos. Signalvägarna kan störas på olika sätt och då leda till sjukdom. I huden finns det cirka 20 miljarder T-celler.
Hudlymfom utgör en heterogen grupp av lymfoproliferativa sjukdomar och omfattar 2 % av alla lymfom. De uppdelas utifrån om de uppstår hos T- eller B-lymfocyter. Hudlymfom är ett av de vanligaste extranodala lymfomen. Den årliga incidensen är cirka 1/100 000.
Hudlymfom är ett lymfom som uppstår primärt hos lymfocyter i huden och som vid diagnos oftast endast finns i huden. Undantag finns såsom Sézarys syndrom som vid diagnos har blodengagemang. Merparten av hudlymfomen är stillsamma sjukdomar med måttlig påverkan på överlevnaden, men det finns även mer aggressiva hudlymfom 27.
Klassifikationen av hudlymfom bygger på WHO-EORTC:s klassifikation från 2005 med uppdaterade revisioner, varav den senaste är från 2022 23468910111213. Den övervägande andelen, 65–75 %, av hudlymfomen är T-cellslymfom och cirka 20–25 % är B-cellslymfom. Resten utgörs av ovanliga varianter.
Av de primära kutana T-cellslymfomen utgör mycosis fungoides (MF) med subtyper cirka 60 %, Sézarys syndrom cirka 5 % och CD30+ lymfoproliferativa sjukdomar cirka 25–30 % 81415.
Incidensen av MF är 0,3–0,7/100 000 personer och år. I bland annat USA och Nederländerna har man sett en ökning av incidensen av MF under åren 2000–2018 där orsaken är oklar, men troligen multifaktoriell. 71617181920
Andelen män:kvinnor vid MF är knappt 2:1. Insjuknande är vanligare över 50 års ålder, men 20 % av patienter med MF är i åldersgruppen 25–49 år och sjukdomen kan även i ovanliga fall ses hos barn. Den manliga dominansen ökar med åldern.
Figur 1. Åldersstandardiserad incidens (age standardised rate = ASR) per 100 000 invånare och år för mycosis fungoides i Sverige, uppdelat på kön, år 1995–2022
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas för cancer.
Hos patienter med melaninrik hud tenderar MF att debutera tidigare och också ha ett aggressivare förlopp 14212223.
De primärt kutana CD30+ lymfoproliferativa sjukdomarna utgörs av primärt kutant anaplastiskt storcelligt lymfom (PC-ALCL) och lymfomatoid papulos (Lyp). Både klinik, histologi och immunfenotypning behöver vägas för att skilja PC-ALCL och LyP åt. PC-ALCL drabbar något oftare män än kvinnor och en något äldre åldersgrupp, men sjukdomen kan även förekomma hos yngre och barn 24. PC-ALCL har ofta en god prognos och extrakutan spridning är ovanlig. LyP beskrevs första gången 1968 som en benign, histologisk malign, självbegränsande och återkommande sjukdom av oklar orsak 25. LyP ses oftare hos en yngre eller medelålders åldersgrupp och har en utmärkt prognos 26. Sannolikt är LyP snarare en reaktiv process än en tumörsjukdom och går som regel i spontan regress 2728. Patienter med LyP har en liten risk att utveckla sekundära maligniteter, såsom MF och anaplastiskt storcelligt lymfom 242629.
Incidensen av primära kutana B-cellslymfomen är stabil sedan flera år och är 0,3/100 000 personer och år. Primärt kutant follikelcenterlymfom och primärt kutant marginalzonslymfom är stillsamma sjukdomar och insjuknande sker vanligen hos unga vuxna och medelålders personer. Primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, leg-type, är en mer aggressiv sjukdom och drabbar framför allt äldre kvinnor 3031.
Orsaker
Orsaken till uppkomsten av hudlymfom är oklar. Mekanismerna som orsakar hudlymfom är bara delvis klarlagda. Sannolikt är det en multifaktoriell och stegvis process av hyperreaktiv inflammatorisk karaktär. Störning i den normala balansen mellan stimulans och hämning leder till okontrollerad celltillväxt och utveckling av en malign klon. På senare år har man visat att mikromiljön med dendritiska celler, mastceller och makrofager, spelar stor roll för ett skifte från tumörhämmande till tumörstimulerande faktorer. Vid Tcellslymfom har man visat att lymfomcellerna får en immunsuppressiv funktion och tillväxer på ett självstimulerande sätt 3233.
Man har inte kunnat påvisa några väldefinierade återkommande genetiska avvikelser för de kutana T-cellslymfomen, men så kallad genetisk instabilitet ses ofta 34.
Många studier har gjorts för att utvärdera bakomliggande infektion, och en rad olika virus och bakteriella agens har undersökts. Resultaten har hittills varit inkonklusiva och motsägelsefulla. Virusinfektioner har snarare setts som en effekt av eller ett parallellfenomen till hudlymfom. Bakterier har inte heller bevisats kunna orsaka hudlymfom, men i områden där Borrelia burgdorferi är endemisk har man tyckt sig observera samband med vissa typer av Bcellslymfom. Staphylococcus aureus enterotoxin har i flera studier rapporterats påverka en viktig signalväg (JAK-STAT) för tumörprogress vid MF och SS, men inte som initierande faktor 3536373839404142. Studier har visat att antibiotika kan hämma tumöraktivitet, men antibiotika rekommenderas endast vid klinisk infektion och inte som långtidsbehandling 53743.
Immunsuppression, som vid organtransplantation och hiv-infektion, medför ökad risk för lymfom vilket också har rapporterats för vissa subtyper av hudlymfom 414445.
Emellanåt har rapporter kommit om misstänkta samband med miljögifter och exponering för olika kemikalier som ökad förekomst av hudlymfom i tungt industrialiserade områden och i vissa yrkesgrupper. Det finns inga övertygande bevis för ett sådant samband, och någon enskild faktor har inte kunnat identifieras 414445.