Stadieindelning och prognosfaktorer
Stadieindelning
Stadieindelning vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom
Stadieindelningen är central för mycosis fungoides (MF) och Sézarys syndrom (SS) eftersom den både bestämmer utbredning och ger ett stort stöd i valet av behandling. Man får också god information om troligt förlopp. För stadieindelning används en tvåstegsmetod med först klassifikation enligt TNMB systemet, modifierat av ISCL och EORTC 3940, och sedan får man stadium beroende på utfallet i TNMB. Klonalitet anges för lymfkörtlar och blod.
Stadieindelning enligt TNMB vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom
|
T (hud) |
|
|
T1 |
begränsade lesioner av patch, papler och/eller plack < 10 % av hudytan. |
|
T1a |
endast patch |
|
T1b |
plack +/- patch |
|
T2 |
lesioner med patch, papler och/eller plack > 10 % av hudyta. |
|
T2a |
endast patch |
|
T2b |
plack +/- patch |
|
T3 |
en eller flera tumörer ≥ 1 cm diameter |
|
T4 |
konfluerande erytem ≥ 80 % av hudytan |
|
N (lymfkörtlar) |
|
|
N0 |
lymfkörtlar ej kliniskt avvikande och < 1,5 cm |
|
N1 |
kliniskt förstorade lymfkörtlar; reaktiva eller dermatopatiska |
|
N2 |
kliniskt förstorade lymfkörtlar med histologiskt lymfom-engagemang |
|
N3 |
Kliniskt förstorade lymfkörtlar med histologiskt lymfom-engagemang och påverkad nodal arkitektur |
|
NX |
kliniskt suspekta lymfkörtlar, histologi ej utförd |
|
M (viscera) |
|
|
M0 |
inget visceralt engagemang |
|
M1 |
påvisat visceralt engagemang, patologisk konfirmation krävs och organet specificerat |
|
B (blod) |
|
|
B0 |
inga eller < 5 % av perifera lymfocyter är atypiska (Sézaryceller). |
|
B0a |
klonalitet negativ |
|
B0b |
klonalitet positiv |
|
B1 |
”low blood tumor burden” > 5 % av perifera lymfocyter är atypiska (Sézaryceller), men uppnår inte kriterierna för B2 |
|
B1a |
klonalitet negativ |
|
B1b |
klonalitet positiv |
|
B2 |
”high blood tumor burden” ≥ 1000/μl Sézaryceller med positiv klonalitet |
Patch = oavsett storlek, en lesion utan signifikant upphöjning eller induration jämfört med omgivande normal hud
Plack = oavsett storlek, en lesion som är upphöjd eller indurerad
Tumör = nodulär lesion ≥ 1 cm i diameter med djup infiltration av huden eller vertikal tillväxt
Blodengagemang var ursprungligen inte med i stadieindelningen. Den rådande stadieindelningen bygger på manuell bedömning av blodbild. Tillgång till flödescytometri har förfinat diagnostiken, men i viss mån försvårat stadieindelning och olika bedömningar har förekommit. I en artikel 2018 41 har EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) föreslagit absoluta värden av antingen CD4+CD7- eller CD4+CD26- där
B 0: < 250/µl
B 1: 250–1000/µl
B 2: ≥ 1000/µl och klonalitet
Stadieindelning T och M har ansetts vara de viktigaste prognostiska parametrarna för överlevnad, men nu inkluderas alltså även B i dessa.
Efter utfallet av TNMB inplaceras MF och SS i ett för dem specifikt stadiumsystem, en kombination av en romersk siffra och en stor bokstav, från IA till IVB.
Stadier från IIB och högre bedöms som avancerat stadium. Sézarys syndrom har stadium T4 N2/3/x M0 B2, det vill säga stadium 4.
Stadium och prognos vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom 91742.
|
Stadium |
T |
N |
M |
B |
5-års DSS % |
|
I A |
1 |
0 |
0 |
0, 1 |
98 |
|
I B |
2 |
0 |
0 |
0, 1 |
89 |
|
II A |
1–2 |
1, 2 |
0 |
0, 1 |
89 |
|
II B |
3 |
0–2 |
0 |
0, 1 |
50-80 |
|
III A |
4 |
0–2 |
0 |
0 |
54 |
|
III B |
4 |
0–2 |
0 |
1 |
48 |
|
IV A 1 |
1–4 |
0–2 |
0 |
2 |
41 |
|
IV A 2 |
1–4 |
3 |
0 |
0–2 |
23 |
|
IV B |
1–4 |
0-3 |
1 |
0–2 |
18-20 |
DSS=Disease specific survival
Stadieindelning görs när diagnosen ställs och ska alltid finnas kvar. Man kan använda samma beräkningar senare i förloppet men då är det viktigt att man beskriver det som initialt stadium, maximalt stadium eller aktuellt stadium.
För stadieindelning av övriga primära kutana lymfom, förutom mycosis fungoides och Sézarys syndrom, finns en stadieindelning 43, men den används sällan i klinisk praxis.
Kliniska prognosfaktorer
Den viktigaste prognostiska markören är stadium vid diagnos, vilket är mest undersökt vid MF och SS 7.
Mycosis fungoides och Sézarys syndrom
Viktig prognosfaktor är initialt stadium enligt TNMB (se avsnitt 9.1). Det finns histologiska förändringar som är förknippat med sämre prognos såsom follikulotrop mycosis fungoides och mycosis fungoides med storcellstransformation med > 25 % stora celler. Andra faktorer som kan påverka prognosen negativt är manligt kön, hög ålder, förhöjt LD och eosinofili.
Primärt kutana CD30+ lymfoproliferativa sjukdomar
Primärt kutant anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom (PC-ALCL) och lymfomatoid papulos (LyP) utgör ett spektrum av primärt kutana CD30+ lymfom. Sjukdomsspektrumet har en god prognos. PC-ALCL har 90 % 10-årsöverlevnad trots kutana återfall, och LyP har nästan 100 % 10årsöverlevnad. Det finns beskrivet att patienter med LyP har en liten risk att över tid utveckla MF, PC-ALCL eller Hodgkins lymfom.
Andra primära kutana T-cellslymfom
Både primärt kutant akralt CD8-positivt T-cellslymfom och primär kutan småcellig CD4+ T lymfoproliferativ sjukdom har god prognos och vanligen lokaliserad manifestation.
Primära kutana B-cellslymfom
Primärt kutant marginalzonslymfom och primärt kutant follikelcenterlymfom har ett indolent förlopp med en beräknad 5-årsöverlevnad > 95 %. Däremot har primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, leg type sämre prognos med en 5-års överlevnad på 36-73 % 44.