Screening, utredning, behandling och uppföljning av särskilda grupper
Gravida kvinnor
Rekommendation
- Vid första besöket i mödrahälsovården bör barnmorskan undersöka när föregående prov togs och erbjuda provtagning om det är mindre än 6 månader till nästa provtagning, eller om kvinnan inte har deltagit på länge och har uppnått screeningåldern. (GRADE +++)
- Provtagningen bör ske i tidig graviditet så att eventuell utredning kan ske i graviditetsvecka 13–14. Cellprov för screening kan dock i utföras även senare under graviditeten om det av någon anledning inte har tagits.
- Om excisionsbehandling av HSIL/AIS behöver göras under graviditeten bör detta ske i första trimestern av en gynekolog med särskilt kunnande om handläggning av gravida med dysplasi.
- För uteslutande av cancer kan slyngbiopsier göras upp till vecka 26 och efter vecka 26 kan riktade biopser tas.
Cervixcancer är en av de vanligaste maligniteterna under graviditet och vid tidig upptäckt är både dysplasier och cancer behandlingsbara oftast med bevarande av fertiliteten 245. Graviditet påskyndar inte utveckling av cervixdysplasi till cancer. Målet med utredning av avvikande prov under graviditet är att utesluta cancer och identifiera höggradiga lesioner, som behöver behandlas.
Utredning av avvikelser i screeningen diagnosticerade strax innan graviditet
Kvinnor som väntar på utredning av avvikelser i screeningen diagnosticerade strax innan graviditet bör utredas i graviditetsvecka 13–14, då detta är optimal tidpunkt för kolposkopisk undersökning.
Om excisionsbehandling behöver göras under graviditeten bör detta ske i första trimestern av en gynekolog med särskilt kunnande om handläggning av gravida med dysplasi.
Om kvinnan kontrolleras för dysplasi där man valt att exspektera, bör man i tidig graviditet lägga upp en vårdplan för när kontroll bör ske. Bedömning avseende handläggning bör göras av en kolposkopist med kunskap och erfarenhet om utredning av gravida.
Om kvinnan månaderna innan graviditeten genomgått excision bör första postoperativa kontrollen göras 4–6 månader postoperativt, även om hon är gravid. Ytterligare kontroll i graviditetsvecka 28 kan bli aktuell om höggradig restdysplasi föreligger.
Risken för missfall ökar om kvinnan blir gravid inom ett år efter excisionsbehandling och risken för prematurbörd och låg födelsevikt ökar om kvinnan föder barn inom ett år efter behandling där excisionlängd varit ≥ 1 cm 246247.
Screeningprov inom mödrahälsovården
Prov bör tas vid första besöket i mödrahälsovården. Tidpunkten för senaste cellprov bör alltid kontrolleras av barnmorskan vid inskrivning i mödrahälsovården för att identifiera de kvinnor som bör erbjudas provtagning 245248249. Mödrahälsovården representerar en chans till att nå underscreenade kvinnor samt kvinnor som ska erbjudas screening inom de kommande 6 månaderna. Provtagningen bör ske i tidig graviditet så att eventuell utredning kan ske i graviditetsvecka 13–14. Cellprov bör tas även om inskrivning sker i andra eller tredje trimestern. Barnmorskan bör informera kvinnor om värdet av att ta cellprov och regioner kan använda sig av nationell informationsblad om cellprovtagning under graviditet.
På cellprovsremissen ska anges att kvinnan är gravid. Provet ska analyseras skyndsamt på laboratoriet och rutiner för detta bör upprättas. Vid obedömbart cellprov bör nytt prov tas skyndsamt.
Om kvinnan har varit aktuell för screening men provet inte togs under graviditeten bör prov tas i samband med efterkontrollen i mödrahälsovården, när avslaget slutat, cirka 6–8 veckor efter förlossningen 250251.
Vid inskrivningen bör barnmorskan fråga om kvinnan är under utredning eller uppföljning av cervixdysplasi. Kvinnan bör då kontakta aktuell gynmottagning för vidare utredning med hänsyn till graviditeten.
Utredning vid blödning och symtom under och i nära anslutning till graviditet
Vid vaginal blödning där man uteslutit obstetrisk orsak bör cellprov med dubbelanalys tas och skickas som prioriterat prov eller snabbsvar. Om HPV-analysen är positiv och/eller kvinnan har cytologisk atypi görs kolposkopi och eventuell px. Vid upprepad blödning bör kvinnan kolposkoperas även vid negativt HPV-test för att utesluta cervixförändringar 249252.
Makroskopiska tumörsuspekta cervixförändringar ska utredas skyndsamt, med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och riktade cervixbiopsier 249252.
Initial utredning av avvikande cellprov under graviditet
Rekommendationer
- Prover bör analyseras som prioriterat prov på laboratoriet, förslagsvis med snabbsvar.
- Utredning bör göras av kolposkopist med vana och kunskap att utreda gravida. Optimal tidpunkt är graviditetsvecka 13–14. (GRADE ++22)
- Alla avvikelser som upptäcks under graviditet bör utredas skyndsamt, både nytillkomma och avvikelser upptäckta via prover tagna inom KEB-U och K-fil-HPV.
- Swedescore rekommenderas vid kolposkopisk utredning. (GRADE +++23)
- Biopsi med kolposkopiskt riktade px samt slyngbiopsi innebär liten risk för blödning och graviditetskomplikationer.
- Slyngexcision eller slyngbiopsi bör göras vid misstanke om cancer upp till vecka 26. Senare under graviditeten tas multipla px. (GRADE +++24)
- Cervixabrasio bör inte utföras under graviditet.
22 Observationsstudier
23 Flera observationsstudier med stark effekt
24 Flera tydliga observationsstudier
Syftet med utredningen är att utesluta cancer och identifiera höggradiga förändringar som behöver behandlas under graviditeten. Kvinnan bör få information om att utredning för gravida sker skyndsamt för att utredning och behandling bör ske i tidig graviditet. All utredning bör utföras på en gynmottning och av en van kolposkopist med kunskap och erfarenhet av utredning av gravida med avvikande cellprov och dysplasi 245248253. Prover bör analyseras som prioriterat prov eller snabbsvar på laboratoriet, förslagsvis med akutmärkning.
Alla avvikelser som upptäcks under graviditet bör utredas skyndsamt, både nytillkomma och avvikelser upptäckta via prover tagna inom KEB-U och K-fil HPV. HPV-infektion i sig och dysplasi har i studier visat en ökad risk för prematurbörd 254255.
Optimal tidpunkt för utredning är i tidig andra trimester i graviditetsvecka 13–14. Vid denna tidpunkt har evertering av körtelepitelet ofta skett, vilket ger goda förutsättningar för att kolposkopin blir fullständig 256257.
Vid kolposkopi av gravida bedöms samma variabler som hos icke-gravida. Vid kolposkopiska avvikelser är PAD från biopsier stöd för fortsatt handläggning 258259260261. Kolposkopiundersökningen är ofta svårare än hos icke-gravida eftersom livmoderhalsens utseende förändras under graviditeten, med ökad förekomst av omogen metaplasi, evertering av körtelepitel, decidualisering, ökad vaskularitet, ökat ödem i stromat samt hypertrofi av cervix. Dessa normala förändringar gör det svårt att kolposkopiskt skilja normalt cervixepitel från atypiskt epitel och mikroinvasiv cancer samt ibland även invasiv cancer.
Kolposkopiscoringsystemet Swedescore bör användas. Även om vårdprogrammet rekommenderar biopsier vid normal kolposkopi hos icke-gravida, finns stöd för att inga biopsier behöver tas vid gravititet och scoringpoäng ≤ 4. Vid scoringpoäng 5–7 bör enstaka biopsier tas 259. Vid scoringpoäng ≥ 8 bör multipla biopsier tas, alternativt slyngbiopsier (se nedan). Lesionens storlek, kanter och yta samt förekomst av patologiska kärl är de viktigaste parametrarna för prediktion av höggradig skivepiteldysplasi 259.
Inga studier har visat att utredning med cellprov eller riktade biopsier med tång eller liten diatermislynga under graviditet skulle vara skadligt för kvinnan eller fostret 260262. Vid px-tagning i tredje trimestern bör man beakta den ökade blödningsrisken.
Blödning vid biopsitagning kan stillas med silvernitrat 263, järnklorid, surgicel eller fibrillar, eller spongostan, och vid behov kan en vaginal tamponad användas. Vid excision och slyngbiopsi kan blödningar förebyggas om man ger injektion intravenöst med tranexamsyra i samband med ingreppet 264265. Man kan även överväga att ge tranexamsyra peroralt cirka fem–sju dagar postoperativt. Ingreppen bör göras i lokalanestesi med adrenalininnehållande anestetikum för god hemostas.
Excision under graviditet är endast indicerad vid misstanke om cancer, och bör undvikas på grund av ökad risk för missfall, prematurbörd samt stora blödningar 266267268. Slyngexcision kan utföras i första trimestern om det föreligger höggradig dysplasi med en kolposkopibild som inger misstanke om att cancer kan utvecklas under graviditeten, exempelvis vid Swedescore 8 268. Cervixabrasio bör inte utföras under graviditet. Ett skäl till att excisionsbehandling bör undvikas under graviditet är att mindre lesioner med skivepiteldysplasi, även höggradig, kan gå i regress efter förlossningen 262269270.
Vid misstanke om cancer bör diskussion föras med gynekologisk tumörkirurg och obstetriker vid multidisciplinär konferens inför diagnostisk provtagning 260262. Utvidgad provtagning i tredje trimestern med ett flertal px eller slyngbiopsi bör göras på operationsavdelning med beredskap på grund av ökad blödningsbenägenhet. Excision bör utföras endast vid misstanke om cancer upp till graviditetsvecka 26. Efter vecka 26 är det lämpligt att endast riktade px tas för att utesluta cancer.
Fortsatt uppföljning under graviditet
Rekommendation
- Vid höggradig skivepiteldysplasi, körtelcellstypi och AIS bör uppföljning ske i graviditetsvecka 26–28 med cellprov med dubbelanalys och kolposkopi. (GRADE ++25)
25 Observationsstudier
Det finns ingen konsensus i litteraturen om hur uppföljning bör ske under graviditet. Uppföljning med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och palpation av livmoderhalsen bör göras i graviditetsvecka 26–28. Biopsi behöver inte utföras om Swedescore är oförändrat och det inte föreligger misstanke om utveckling av cancer kolposkopiskt och/eller palpatoriskt. Syftet med bedömningen är att, vid en tidpunkt under graviditeten då sectio är möjlig, utesluta progress till cancer. Vid besöket i graviditetsvecka 26–28 bör uppföljning efter förlossning planeras till 6–8 veckor post partum. Låggradig dysplasi upptäckt under graviditet behöver inte följas upp under graviditeten, men bör kontrolleras inom 6–12 månader post partum.
Samtliga kontroller av höggradiga förändringar under graviditet samt post partum bör göras på samma klinik och av en kolposkopist med kunskap och erfarenhet av utredning av gravida.
Adenocarcinoma in situ och körtelcellsförändringar under graviditet
Handläggning av AIS och körtelcellsförändringar
Kvinnor med körtelcellsförändringar bör utredas med kolposkopi, px, slyngbiopsi eller slyngexcision som vid skivepiteldysplasi 271272.
Adenocarcinoma in situ (AIS) och körtelcellsförändringar är relativt ovanligt under graviditet. Kvinnor med AIS i px bör skyndsamt utredas och man kan överväga excision eller slyngbiopsi för att utesluta cancer i graviditetsvecka 14–19 271273274275
Naturalförloppet för utveckling till cancer kan vara snabbare vid AIS. Kontroll med cellprov med dubbelanalys och kolposkopi görs i graviditetsvecka 26–28 för att utesluta progress till cancer 271275.
Livmoderhalscancer under graviditet
När livmoderhalscancer diagnostiseras under graviditet övergår ansvaret till Regional enhet för gynekologisk cancer. Kvinnan ska utan dröjsmål remitteras till specialistklinik och handläggas enligt standardiserat vårdförlopp (SVF, se avsnitt 16.8). Vid misstanke om cancer bör kvinnan sectioförlösas efter diskussion på MDK inkluderande tumörkirurg, gynonkolog, obstetriker, radiolog, patolog och neonatolog. Lämplig tidpunkt för sectio är vanligtvis i vecka 34–35. Vaginal förlossning är kontraindicerad vid cervixcancer på grund av risk för spridning samt överföring av tumörceller till fostret (Se NVP Cervixcancer kapitel 11) + 276277.
Dysplasiuppföljning efter förlossning
Rekommendation
- Vid HSIL/AIS under graviditet bör cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och biopsi ske 6–8 veckor efter förlossningen för att utesluta progress till cancer.
- Vid LSIL under graviditet bör cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och biopsi ske 6–12 månader efter förlossningen. Uppföljning kan ske tidigare beroende på HPV-typ.
- Planering när eventuell behandling bör utföras vid persistens av eller progress till HSIL görs efter undersökningen. Förbehandling med lokalt östrogen inför kolposkopin behövs som regel inte. (GRADE +++)
Vid skivepiteldysplasi
En sammanfattande bedömning av HPV-genotyp, dysplasigrad, kolposkopiska fynd och utveckling av dysplasi under graviditet bör göras vid besöket post partum och därefter ställningstagande till behandling alternativt expectans 248249253278279280281.
HSIL under graviditet bör kontrolleras 6–8 veckor efter förlossningen med cellprov med dubbeltest, kolposkopi och eventuell px 259262. Erfarenhetsmässigt är optimal tidpunkt för behandling 12–16 veckor, och tidigast 6 veckor post partum.
LSIL under graviditet bör bedömas med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och eventuell biopsi 6–12 månader efter förlossningen.
Vid körtelcellsatypi och AIS
Kontroll bör utföras 6 veckor post partum, och behandling planeras efter utfallet av undersökningen. Vid behandling bör cervixabrasio utföras.
Kvinnor med immunsuppression
Rekommendationer
- Bedömning av immunsupprimerade kvinnor med dysplasi bör hanteras av gynekolog med särskild kompetens, på gynmottagning med särskild kompetens inom området. Samverkan med behandlande läkare för grundsjukdomen, till exempel infektionsläkare eller reumatolog, bör ske.
- Läkare som behandlar kvinnor med sjukdomar där immunhämmande behandling ska sättas in bör remittera frågan om screening och HPV-vaccination till gynmottagning.
Kvinnor med nedsatt immunförsvar på grund av infektion med humant immunbristvirus (hiv), kontinuerlig immunsuppressiv behandling, till exempel i samband med transplantation, SLE eller andra orsaker, löper ökad risk att utveckla dysplasi och cervixcancer. Dessa kvinnor bör undersökas och kontrolleras hos en gynekolog med vana att handlägga kvinnor med dessa tillstånd.
Det är vanligt med multicentrisk och multifokal dysplasi, det vill säga i cervix, vagina, vulva, perinealt och peri- eller intraanalt.
Behandlingen av dysplasin och uppföljningsplanen får ofta individualiseras. Ett samarbete med de läkare som behandlar kvinnans grundsjukdom är viktig så att kvinnans immunförsvar kan optimeras 282.
Kvinnor som lever med hiv
Samspelet mellan de två virusinfektionerna hiv och HPV är föremål för stort studieintresse. Sedan decennier är det känt att förekomst av hiv-infektion, framför allt med påverkan på immunförsvaret, mätt i låga CD 4-tal, resulterar i ett ökat antal HPV-infektioner och ökad risk för HPV-relaterade sjukdomar 283. Infektion med hiv ökar risken för persistens av HPV-infektion och dysplasi, försvårar utläkning, medverkar till svårigheter att framgångsrikt behandla cervixdysplasi och ökar risken för HPV-relaterad genital cancer framför allt i cervix. Hos kvinnor som lever med hiv förekommer ofta HPV-genotyper som inte täcks av nuvarande HPV-vacciner 284.
Mekanismen bakom hiv-infektionens effekt på immunsystemet är till stora delar okänd. Det spekuleras i att immunsystemet har större betydelse under vissa steg i cancerutvecklingen. Man har föreslagit att immunsvaret är viktigt i kontrollen av HPV-replikation och utveckling av tidiga stadier som LSIL/CIN 1. Persistens av och progressionen från HSIL/CIN 3 till cancer antas bero mer på cellulära genetiska förändringar 285. Detta skulle kunna vara en möjlig förklaring till att HPV-relaterade cancrar fortfarande efter decennier av antiviral behandling av hiv-infekterade individer är lika vanligt som innan behandlingen introducerades i mitten av 1990-talet.
Redan 1993 blev cervixdysplasi ett AIDS-relaterat tillstånd och cervixcancer en AIDS-definierande diagnos enligt amerikanska smittskyddsenheten CDC. En metaanalys publicerad 2014 anger att antalet fall av cervixdysplasi hos hiv-positiva kvinnor varierar från 4,9–21,1/100 kvinnoår. Jämfört med hiv-negativa kvinnor är incidensen av cervixdysplasi i median 3 gånger så hög 286. En nyligen genomförd registerstudie med svenska data visar att hiv-infekterade kvinnor har 9 gånger ökad risk för höggradiga cellförändringar (HSIL/CIN 2+) 287. Risken för cervixdysplasi och livmoderhalscancer ökar med låga CD 4-tal 285288289290.
Multipla infektioner med olika HPV-typer, både högrisktyper (hrHPV) och lågrisktyper (lrHPV), återfinns hos hiv-positiva kvinnor och prevalensen ökar med ökande immunsuppression och högre dysplasigrad 291292293.
Vanligaste HPV-typen bland kvinnor som lever med hiv är HPV 16, medan HPV 50, och 59 rapporteras i större utsträckning bland kvinnor med hiv i Afrika, Nordamerika och Europa. I en svensk populationsbaserad registerstudie dominerade HPV 16 och 35 bland de kvinnor som fick recidiv efter behandling 284. I en svensk studie fann man att kvinnor som lever med hiv och som kommer från sydöstra regionen i Asien har högst risk att utveckla CIN 3 283.
Studier av den antiretrovirala behandlingens (ART) effekt på utvecklingen av dysplasi hos hiv-infekterade har uppvisat blandade resultat. Trots att introduktionen av ART i mitten av 1990-talet har haft förvånansvärt liten effekt på incidensen av livmoderhalscancer så har flera studier visat att effektiv ART med god compliance minskar incidensen av HPV-infektioner och cervixdysplasier 291292293. En amerikansk studie visade att flertalet patienter som startade med ART hade färre dysplasier efter behandlingsstarten än innan 292. I en europeisk studie läkte de flesta kvinnor som startade med ART ut sina dysplasier och fick högre CD 4-tal, men hos ett flertal med CIN 2 och CIN 3 kvarstod förändringarna 294. Tidig start med ART ger sannolikt kvinnan bättre förutsättningar att hantera HPV-relaterade sjukdomar 287.
Möjligen förklaras den begränsade effekten på incidensen av livmoderhalscancer under ART-epoken delvis av förlängd livslängd 295.
Screening av kvinnor som lever med hiv
Rekommendationer
- Initial cellprovscreening för kvinnor som lever med hiv bör ske på gynmottagning med särskild kompetens. En plan för fortsatt screening eller utökad kontroll bör upprättas.
- Kvinnor som lever med hiv bör screenas vart tredje år mellan 23–64 (70) år.
- Vid välkontrollerad HIV-infektion och normal dubbelanalys kan fortsatt screening ske hos dysplasibarnmorska på gynmottagning som utreder dysplasi.
- Vid avvikelse i prov remitteras kvinnan till gynekolog med särskild kompetens inom området
- Vissa riskfaktorer kan göra att kvinnan bör screenas tätare, vilket sker på gynmottagning med särskild kompetens.
Kvinnor som lever med hiv har oftare multipla HPV-infektioner, HPV-persistens och CIN 2+, samt svarar sämre på behandling än icke hiv-infekterade. Screening för livmoderhalscancer av dessa kvinnor har därför under lång tid rekommenderats ske 1–2 gånger per år på en mottagning särskilt inriktad på denna patientgrupp, oftast på kvinnoklinik. Man har då kunnat se en minskad incidens av CIN 3.
Flera studier föreslår att kvinnor med välkontrollerad hiv-infektion som har HPV- och cytologinegativa resultat vid första undersökningen kan screenas vart tredje år 282296297298.
Erfarenheter från Danmark visar att endast 29–46 % av hiv-positiva kvinnor följde råden om årlig screening 299. Hur deltagandet i screeningen ser ut för hiv-infekterade kvinnor i Sverige är idag inte känt, men registerstudier pågår. Det är rimligt att screening och kontroll sker på gynmottagning med särskild kunskap om hiv och i nära samarbete med kvinnoklinik och den behandlande infektionskliniken.
Brittiska riktlinjer från 2014 rekommenderar att screening för kvinnor som lever med hiv sker inom samma åldrar som för hiv-negativa 300301.
Utredning
Rekommendationer
All utredning sker på gynmottagning med särskild kompetens och erfarenhet.
- Kvinnor som lever med hiv med atypiskt cellprov bör utredas enligt detta vårdprogram.
- Vid cellprov som är positivt för högonkogen HPV (16, 18, 45) bör kolposkopi oavsett cytologi utföras.
- Kolposkopisten bör vara särskilt uppmärksam på eventuella multifokala förändringar.
- Vid cellprov som är positivt för medelhög eller lågonkogen HPV och negativ cytologi sker kontroll efter ett år med dubbelanalys hos dysplasibarnmorska eller dysplasisjuksköterska. Vid persistens efter 1 år remiss för kolposkopi.
HPV-positiv och cytologisk avvikelse eller HPV-positiv och högonkogen (16, 18, 45) och normal cytologi
Utredning av atypi sker enligt vårdprogrammet, men vid HPV högonkogen (16, 18, 45) och normal cytologi bör kolopskopi inom 3 månader ske vid första tillfället. Detta på grund av hög risk för att utveckla CIN 2+ (5-årig kumulativ risk 29 %) 282.
Särskild uppmärksamhet bör riktas mot vagina, vulva, perineum och området kring anus eftersom multifokala förändringar är vanliga 302.
HPV-positiv för medel- eller lågonkogen HPV och benign cytologi
Nytt cellprov hos dysplasibarnmorska efter ett år. Om persistens efter ett år remitteras kvinnan till kolposkopi på gynmottagning med särskild kompetens 282.
Handläggning och behandling
Rekommendationer
- All utredning sker på gynmottagning med särskild kompetens.
- Samråd med behandlande infektionsläkare rekommenderas för ställningstagande till hur fortsatt antiretroviral behandling (ART) ska utformas.
- HSIL utreds och behandlas enligt vårdprogram.
- Vid LSIL förordas aktiv exspektans. Nytt cellprov med dubbelanalys och kolposkopi efter ett år, därefter årligen. Ställningstagande till behandling efter individuell bedömning.
Sedvanlig kirurgisk behandling av dysplasi hos kvinnor med hiv har inte samma behandlande effekt som hos hiv-negativa. Återfallsrisken och persistensen av dysplasi har rapporterats vara högre. Kvinnor behandlade för HSIL/CIN 2+ med CD 4 tal < 200 celler/µl, eller förekomst av HPV under uppföljningen, hade oftare återfall av dysplasi, och då vanligtvis LSIL/CIN 1 (249). Dysplasi i resektionsränder och låga CD 4-tal ökade risken för återfall i en studie från Sydafrika där nästan hälften av kvinnorna hade kvarstående dysplasi efter behandling med LLETZ 303. En finsk studie hade låg förekomst av återfall, 14 %. Här var högre virusmängd i serumprovet och lågt nadir CD 4-tal faktorer som återfanns bland kvinnor med återfall i dysplasi efter LEEP 304.
Vid LSIL rekommenderas aktiv exspektans. Ny provtagning och kolposkopi görs efter ett år. Dessa förändringar behöver sannolikt inte behandlas eftersom de sannolikt representerar persistent HPV-infektion snarare än precancerösa förändringar. Ställningstagande till behandling görs efter individuell bedömning med hänsyn till HPV-typ, duration av HPV-persistens, nadir CD 4, immunsvar på ART, ålder och graviditetsönskemål. Progression av LSILcyt/ASCUS är ovanligt även bland kvinnor infekterade med hiv 163305306. Kolposkopisten bör samråda med behandlande infektionsläkare för att diskutera eventuell ändring i patientens antiretrovirala behandling (ART) 307.
Uppföljning efter utredning och behandling
Rekommendationer
- Kvinnor som lever med hiv som behandlats för HSIL bör inte remitteras till kontrollfil efter behandling (KEB-U).
- Behandlingskontroll med cellprovtagning för dubbelanalys 6 månader efter behandling sker hos dysplasibarnmorska på behandlande enhet.
- Därefter årlig kontroll hos dysplasibarnmorska med cellprov med dubbelanalys på gynmottagning. Vid välkontrollerad hiv-infektion kan kontroller glesas ut till vart 3:e år, livslångt.
- För kvinnor som lever med hiv och med dysplasianamnes annan än HSIL, kan provtagning livet ut övervägas.
Kvinnor som lever med hiv och som har behandlats för HSIL/CIN 2+ har som tidigare beskrivits större risk för restdysplasi och återfall efter behandlingen. Risken ökar bland annat vid dysplasi i resektionsränder och låga CD 4-tal. Uppföljning bör göras med hänsyn till riskfaktorerna.
Behandlingskontroll sker med dubbelanalys efter 6 månader hos dysplasibarnmorska på behandlande enhet. Om kvinnan har normal cytologi och är HPV-negativ bör fortsatt cellprovtagning göras årligen med dubbelanalys. Vid välkontrollerad hiv-infektion kan kontrollintervallen efter behandling glesas ut till treårsintervall. Kvinnor som lever med hiv som har behandlats för HSIL bör inte remitteras till KEB-U utan följas av dysplasibarnmorska vid gynmottagning livslångt. Motsvarande uppföljning bör ske även vid utläkning av biopsiverifierad HSIL (se beskrivning av KEB-U i kapitel 17 Uppföljning efter dysplasibehandling).
Kvinnor med ny dysplasi, fynd av HPV 16 eller persisterande HPV-infektion under uppföljningen bör remitteras för kolposkopi – se under rubriken 18.2.1.2 Utredning.
Studier i en allmän population indikerar att risken för HPV-infektion ökar i yngre åldrar för att gradvis sjunka med en förnyad ökning efter 45 års ålder 308. Ett försämrat immunförsvar efter menopaus har föreslagits som en förklaring till detta. För kvinnor som lever med hiv och har dysplasianamnes som inte innefattar HSIL kan uppföljande provtagning livet ut övervägas
Indikatorsjukdom för hiv
Rekommendationer
- Kvinnor med okänd hiv-status och konstaterad HSIL bör erbjudas hiv-test. Detta gäller särskilt kvinnor från högendemiska områden.
- Kvinnor med återkommande behandlingskrävande dysplasi och/eller multipla lesioner bör erbjudas hiv-test.
WHO och European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) har i ett dokument gett ut riktlinjer för hiv-testning av vuxna i hälso- och sjukvården. Bland tillstånd associerade med odiagnostiserad hiv, så kallade indicator diseases, anges bland annat cervixdysplasi 309. I USA rekommenderar Center of Disease Control (CDC) screening för hiv av 13–64-åringar i alla kontakter med hälso- och sjukvården 310. En svensk studie av så kallad late testers, där hiv-diagnosen upptäckts i ett sent skede av sjukdomsutvecklingen, rekommenderar på basis av fynden i studien användning av så kallad indicator guided testing för att upptäcka och behandla hiv i ett tidigt skede 283311.
Transplanterade kvinnor
För transplanterade kvinnor finns ingen specifik biomarkör som kan följas för att bedöma graden av immunsuppression, och risken för utveckling av cervixdysplasi och annan anogenital dysplasi (vagina, vulva, anus). Kvinnor med immunsuppression har en ökad risk att utveckla cervixdysplasi på grund av den immunsupprimerande behandlingen, som kan reaktivera tidigare eller nyförvärvad HPV-infektion 282312313.
Organtransplanterade
Rekommendationer
- Gynekologisk bedömning med genomgång av screeninghistorik bör göras innan transplantation. Efter transplantation bör gynekologisk undersökning med cellprovtagning ske vart tredje år livslångt av specialkunnig gynekolog på gynekologisk mottagning som utreder dysplasi.
- Vid cervixdysplasi sker utredning enligt detta vårdprogram på gynmottagning med särskild kompetens och erfarenhet.
- Vid multicentrisk och multifokal dysplasi bör kvinnan behandlas och kontrolleras hos specialkunnig gynekolog på kvinnoklinik i samråd med behandlande läkare, till exempel transplantationskirurg.
Risken för cervixdysplasi och annan genital dysplasi ökar med den tid som gått efter transplantationen. I en österrikisk studie av njurtransplanterade kvinnor (n = 260) uppvisade 1,3 % CIN vid ettårsuppföljning efter transplantation och 12 % 10 år efter transplantation. I denna studie skattades risken för utveckling av cervixdysplasi till 10 gånger högre än i hela den kvinnliga populationen. För genital dysplasi (CIN, VaIN, VIN) var incidensen 1,3 % vid ettårsuppföljning och 13,6 % 10 år efter transplantation 314. I en amerikansk registerstudie av 17 010 kvinnor med cancer in situ i livmoderhalsen, som genomgått olika typer av transplantationer, främst njurtransplantation, skattades incidensen för cancer in situ i livmoderhalsen till 3 gånger högre än i hela populationen. I åldersgruppen 18–34 år var incidensen nästan 5 gånger högre. Incidensen för cancer in situ i vagina, vulva och anus i denna studie var 11, 20 respektive 12 gånger högre än i hela populationen. I studien såg man dock ingen ökad incidens av livmoderhalscancer, sannolikt beroende på att dessa kvinnor genomgått screening innan transplantation. I samma studie såg man emellertid en 7 gånger högre incidens av vulvacancer och 5 gånger högre incidens av analcancer i jämförelse med hela populationen 315. I en annan amerikansk studie innefattande 394 kvinnor som genomgått organtransplantation fann man att cirka 12,5 % av alla kvinnor utvecklade genital dysplasi där det i hälften av fallen fanns HSIL eller cancer 316.
I en japansk studie där organtransplanterade, främst njurtransplanterade, kvinnor följdes med cellprov upp till 77 månader från indexprov efter operation, såg man att CIN 1 respektive CIN 2 inte gick i regress hos de organtransplanterade, jämfört med en matchad grupp icke-transplanterade där 68 % respektive 51 % gick i regress (p < 0,005 resp. p = 0,03) 317.
Den höga risken för dysplasi och multifokal utbredning motiverar kontroller hos specialkunnig gynekolog på gynmottagning som utreder dysplasi vart tredje år med cellprovtagning och undersökning. Vid utveckling av cellprovsavvikelser inklusive HPV-persistens och/eller anogenital dysplasi bör handläggning göras på gynmottagning med särskild erfarenhet av och kompetens inom området.
Allogent stamcellstransplanterade
Rekommendationer
Före transplantation:
- Inför allogen stamcellstransplantation bör värdering av screeninghistorik och gynekologisk undersökning med cellprov för dubbelanalys ske av specialkunnig gynekolog.
- Vid cervixdysplasi sker utredning enligt vårdprogram och eventuell behandling innan transplantation på kvinnoklinik med särskild erfarenhet och kompetens.
- Om HPV är negativt och cytologin benign innan transplantation bör kvinnan kontrolleras hos gynekolog enligt ”SFOG-råd” för att upptäcka eventuell utveckling av GvH vulvovaginalt. Screeningprov tas var tredje år livslångt.
- Om cellprov är HPV-positivt utan cytologisk atypi innan stamcellstransplantation bör kolposkopi med nytt cellprov ske på kvinnoklinik ett år efter transplantation.
Efter transplantation:
- Om fortsatt HPV-positivt prov eller cytologisk avvikelse bör utredning och behandlingske på kvinnoklinik med särskild erfarenhet av och kompetens i omhändertagandet av dessa kvinnor.
Patienter som ska genomgå allogen stamcellstransplantation på grund av blodmalignitet får en kraftigt immunhämmande behandling i form av cytostatika inför transplantationen. Ibland ges även strålning. Efter transplantationen kan avstötningsreaktioner uppstå, så kallade graft-versus-hostreaktioner (GvH), som även förekommer i vagina och vulva. Kvinnor som genomgått stamcellstransplantation har en ökad risk att utveckla HSIL/CIN 2+. Denna risk är främst relaterad till kronisk GvH i genitalia. I en norsk studie fann man hos kvinnor med kronisk GvH kraftigt ökad risk att utveckla cytologisk höggradig dysplasi (OR 31,97 (CI 95 %; 1,33–769,42) 318. Dysplasi med HSIL samt med persisterande HPV bör behandlas, eftersom denna grupp har upp till 13 gånger ökad risk att utveckla livmoderhalscancer 319320. Kirurgisk behandling kan som regel inte utföras de första 6 månaderna efter stamcellstransplantation. En latent HPV-infektion kan manifestera sig som dysplasi efter den immunsupprimerande behandling kvinnan fått inför transplantationen. Utredning och behandling av dysplasi inklusive persisterande HPV hos kvinnor som har GvH-reaktion bör utföras på kvinnoklinik med särskild erfarenhet av och kompetens i omhändertagandet av dessa kvinnor 321
Screening bör ske vart tredje år livslångt vid normala prover hos specialkunnig gynekolog och enligt de föreslagna kontrollerna i SFOG-råd, se SFOG.se
Övriga immunsupprimerande tillstånd
Rekommendationer
- När immunsupprimerande behandling sätts in bör behandlande läkare skicka remiss till gynmottagning för genomgång av screeninghistorik och ställningstagande till cellprovskontroll.
- Om HPV-analys är negativ kan fortsätta kontroller ske hos dysplasibarnmorska på gynmottagning. Screening sker vart tredje år livslångt.
- Utredning och behandling av avvikande prover i övrigt sker enligt vårdprogrammet.
För kvinnor med immunsupprimerande behandling vid reumatiod arthrit, systemisk lupus erytematosus, mixed connective tissue disease och inflammatorisk tarmsjukdom bör utredning samt behandling ske av gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor, i samråd med behandlande läkare.
Kvinnor med reumatologiska sjukdomar 322323, systemisk lupus erytematosus 322323324 samt inflammatoriska tarmsjukdomar, som behandlas med immunosuppression har en ökad risk att utveckla cervixdysplasi och livmoderhalscancer 325326327. I en australiensisk registerstudie 328 har kvinnor med SLE och mixed connective tissue disease (MCTD) en ökad risk för HSIL. Dessa grupper av kvinnor bör screenas på samma sätt som kvinnor som lever med hiv. Se 18.2.1.1 Screening av kvinnor som lever med hiv 282.
Vaccination mot HPV
Kvinnor som lever med hiv och organtransplanterade kvinnor bör erbjudas HPV-vaccination på samma grunder som övriga kvinnor 329330.
Vid revaccination efter stamcellstransplantation bör även tidigare given HPV-vaccination inkluderas. Särskilt viktigt är att flickor med tidig sjukdomsdebut i till exempel inflammatorisk tarmsjukdom, reumatisk sjukdom eller hiv, erbjuds HPV-vaccination enligt barnvaccinationsprogrammet i tredosregim.