Screening, utredning, behandling och uppföljning av särskilda grupper
Gravida kvinnor
Rekommendationer
- I alla kontakter med mödravård och gynmottagning ska kompletterande screening göras. Vid första fysiska besöket hos mödrahälsovården bör barnmorskan kontrollera när det senaste provet togs och erbjuda provtagning om det är mindre än 6 månader till nästa provtagning, eller om kvinnan inte har deltagit och har uppnått screeningålder. (+++)
- Cellprov för screening kan utföras även senare under graviditeten om det av någon anledning inte har gjorts.
- Vid all provtagning under graviditet ska proverna märkas och hanteras skyndsamt enligt laboratoriets provtagningsanvisningar.
- Alla avvikelser efter cellprovtagning under graviditet, som kräver åtgärd enligt nationella vårdprogrammet, bör göras enligt regional nivåstrukturering av en gynekolog med god kännedom om kolposkopi under graviditet.
- Cervixabrasio bör aldrig utföras under graviditet.
- Optimal tidpunkt för utredning är tidigt i andra trimestern, i graviditetsvecka 13–14. (++) Vid denna tidpunkt har evertering av körtelepitelet ofta skett, vilket ger goda förutsättningar för en fullständig kolposkopi 255256.
- Biopsi med kolposkopiskt riktade px samt slyngbiopsi innebär liten risk för blödning och graviditetskomplikationer.
- För att utesluta cancer kan slyngbiopsier göras upp till vecka 28, och efter vecka 28 kan riktade biopsier tas.
- Eventuell excisionsbehandling av HSIL eller AIS under graviditeten bör göras i första trimestern, enligt regional nivåstrukturering av en gynekolog med särskild kunskap om och erfarenhet av handläggning av gravida med dysplasi.
- Vid kvarvarande höggradig skivepiteldysplasi, körtelcellsatypi eller AIS bör kvinnan följas upp i graviditetsvecka 26–28 med cellprov med dubbelanalys och kolposkopi samt eventuellt nya biopsier. (++12)
- Samtliga kontroller av kvinnor med HPV 16, 18 eller 45 infektion, oavsett cytologisk och histologisk diagnos, samt alla fall med cytologisk och histologisk HSIL eller AIS, oavsett HPV-typ, bör ske 6–8 veckor efter förlossningen på samma klinik som utrett kvinnan under graviditeten. Skälet är dessa kvinnor har en ökad cancerrisk samt att kolposkopier är svårvärderade under graviditet. Man bör vid detta besök ta cellprov med dubbelanalys och utföra kolposkopi och biopsi.
- Vid persistens av eller progress till HSIL bör eventuell behandling planeras. Förbehandling med lokalt östrogen inför kolposkopin behövs som regel inte. (+++)
Livmoderhalscancer är en av de 3 vanligaste maligniteterna under graviditet och postpartum och vid tidig upptäckt går både dysplasier och cancer att behandla. Oftast bevaras fertiliteten 257. Graviditet påskyndar inte utveckling från cervixdysplasi till cancer. Målet med att utreda avvikande prov under graviditeten är att utesluta cancer och identifiera höggradiga lesioner, som behöver behandlas efter förlossningen. Cancer som diagnostiseras under graviditet har bättre prognos än cancer som diagnostiseras 6 månader efter förlossningen 258.
12 Observationsstudier.
Utredning av avvikelser i screeningen diagnosticerade strax innan graviditet
Kvinnor som väntar på utredning av avvikelser i screening som diagnostiserades strax innan de blev gravida bör utredas i graviditetsvecka 13–14. Detta är optimal tidpunkt för kolposkopisk undersökning eftersom transformationszonen syns bäst. Avvikelser kan dock utredas tidigare vid behov.
Om en excisionsbehandling behövs under graviditeten bör den göras i första trimestern enligt regional nivåstrukturering av en gynekolog med särskild kunskap och erfarenhet.
Om kvinnan kontrolleras för dysplasi och man valt exspektans, bör man i tidig graviditet lägga upp en vårdplan för kontrollerna. En gynekolog bör planera handläggningen enligt regional nivåstrukturering för utredning av gravida.
Om kvinnan genomgått en excision månaderna före graviditeten bör första postoperativa kontrollen göras 4–6 månader postoperativt, även om hon är gravid. Ytterligare kontroll i graviditetsvecka 28 kan bli aktuell om det gäller höggradig restdysplasi.
Risken för missfall ökar om kvinnan blir gravid inom ett år efter excisionsbehandling, och risken för prematurbörd och låg födelsevikt ökar om kvinnan föder barn inom ett år efter behandlingen 259260. Om kvinnan vill bli gravid tidigt postoperativt kan man ge rådet att invänta behandlingskontroll för att utesluta vidare behov av uppföljning eller behandling under graviditeten. Evidens saknas för en tydligare rekommendation om tid mellan behandling och graviditet.
Screeningprov inom mödrahälsovården
Tidpunkten för senaste cellprov bör alltid kontrolleras av barnmorskan vid inskrivningsbesöket i mödrahälsovården, och kvinnor som ska screenas inom 6 månader eller som tidigare har uteblivit ska erbjudas provtagning 257261262. Om kvinnan är under utredning för exempelvis LSIL eller HSIL/CIN2 ska barnmorskan kontakta den utredande gynmottagningen så att fortsatt utredning följer regional tillämpning av det nationella vårdprogrammet under graviditet.
Cellprov bör tas även om kvinnan skrivs in i andra eller tredje trimestern. Det finns ett nationellt informationsblad om cellprovtagning under graviditet på Regionala cancercentrums webbplats. Där får kvinnan veta att ett positivt svar kan innebära att hon blir remitterad direkt till en gynmottagning 263.
På cellprovsremissen ska det anges att kvinnan är gravid. Prover på gravida ska analyseras skyndsamt och det är viktigt att följa laboratoriets rutiner för prover på gravida. Om cellprovet inte går att bedöma bör ett nytt prov tas skyndsamt.
Om kvinnan har varit aktuell för screening men inte lämnade något prov under graviditeten bör provet tas i samband med efterkontrollen i mödrahälsovården, när avslaget slutat, cirka 6–8 veckor efter förlossningen 264265.
Utredning vid blödning och symtom under och i nära anslutning till graviditet
Vid vaginal blödning där man uteslutit obstetrisk orsak bör cellprov med dubbelanalys tas och hanteras enligt laboratoriets rutin för prover på gravida. Om HPV-analysen är positiv och kvinnan har cytologisk atypi bör man göra en kolposkopi och eventuellt ta px. Vid upprepad blödning bör kvinnan kolposkoperas även vid negativt HPV-test för att utesluta cervixförändringar 254258.
Makroskopiska tumörsuspekta cervixförändringar ska utredas skyndsamt, med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och riktade cervixbiopsier 254258.
Initial utredning av avvikande cellprov under graviditet
Alla avvikelser efter cellprovtagning under graviditet, som indicerar åtgärd enligt nationella vårdprogrammet, bör handläggas skyndsamt. Syftet med utredningen är att utesluta cancer och identifiera höggradiga förändringar som behöver övervakas och eventuellt behandlas under graviditeten. Kvinnan bör få information om att gravida utreds skyndsamt eftersom utredning och behandling bör göras i tidig graviditet. All utredning bör utföras på en gynmottagning och av en gynekolog enligt regional nivåstrukturering om utredning av gravida med avvikande cellprov och dysplasi 257261266. Prover analyseras enligt laboratoriets provtagningsanvisningar för gravida.
HPV-infektion och dysplasi har, var för sig, i vissa studier förknippats med ökad risk för prematurbörd 267268.
Optimal tidpunkt för utredning är tidigt i andra trimestern i graviditetsvecka 13–14. Vid denna tidpunkt har evertering av körtelepitelet ofta skett, vilket ger goda förutsättningar för en fullständig kolposkopi 255256.
Vid kolposkopi av gravida bedöms samma variabler som hos icke-gravida. Vid kolposkopiska avvikelser är PAD från biopsier stöd för fortsatt handläggning 269270271272. Kolposkopiundersökningen är ofta svårare att utföra än hos icke-gravida eftersom livmoderhalsens utseende förändras, med ökad förekomst av omogen metaplasi, evertering av körtelepitel, decidualisering, ökad vaskularitet, ökat ödem i stromat och hypertrofi av cervix. Dessa normala graviditetsförändringar gör det svårt att kolposkopiskt skilja normalt cervixepitel från atypiskt epitel och mikroinvasiv cancer samt ibland även från invasiv cancer.
Kolposkopiscoringsystemet Swedescore bör användas. Vi rekommenderar biopsier vid normal kolposkopi hos icke-gravida, men det finns stöd för att inga biopsier behöver tas från gravida kvinnor med scoringpoäng ≤ 4. Vid scoringpoäng 5–7 bör enstaka biopsier tas 270. Vid scoringpoäng ≥ 8 bör multipla biopsier tas, alternativt slyngbiopsier (se nedan). Lesionens storlek, kanter och yta samt förekomst av patologiska kärl är de viktigaste parametrarna för prediktion av höggradig skivepiteldysplasi 270.
Inga studier har visat att utredning med cellprov eller riktade biopsier med tång eller liten diatermislynga under graviditet skulle vara skadligt för kvinnan eller fostret 271273. Vid px-tagning i tredje trimestern bör man beakta den ökade blödningsrisken.
Blödning vid biopsitagning kan stillas med silvernitrat 274, järnklorid, surgicel, fibrillar eller spongostan, och vid behov kan en vaginal tamponad användas. Vid excision och slyngbiopsi kan blödningar förebyggas om man ger intravenös injektion med tranexamsyra i samband med ingreppet 275276.
Man kan även överväga att ge tranexamsyra peroralt i cirka 5–7 dagar postoperativt. Ingreppen bör göras i lokalanestesi med adrenalininnehållande anestetikum för god hemostas.
Excision under graviditet är endast indicerad vid misstanke om cancer, och bör undvikas på grund av ökad risk för missfall, prematurbörd och stora blödningar 277278279. Slyngexcision kan utföras i första trimestern om kvinnan har höggradig dysplasi med en kolposkopibild som inger misstanke om att cancer kan utvecklas under graviditeten 280. Cervixabrasio bör inte utföras under graviditet. Ett skäl till att excisionsbehandling bör undvikas under graviditet är att mindre lesioner med skivepiteldysplasi, även höggradig sådan, kan gå i regress efter förlossningen 273281282.
Vid misstanke om cancer bör man diskutera fallet med gynekologisk tumörkirurg och obstetriker vid en MDK, inför diagnostisk provtagning 271273. Utvidgad provtagning i tredje trimestern med flera px eller med slyngbiopsi bör göras på en operationsavdelning med beredskap på grund av ökad blödningsbenägenhet. Upp till graviditetsvecka 26 bör excision endast utföras vid misstanke om cancer. Efter vecka 26 är det lämpligt att endast ta riktade px för att utesluta cancer.
Fortsatt uppföljning under graviditet
Det finns ingen konsensus i litteraturen om hur avvikelser bör följas upp under graviditet. Uppföljning med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och palpation av livmoderhalsen bör göras i graviditetsvecka 26–28. Biopsi behöver inte utföras om Swedescore är oförändrat och kolposkopi eller palpation inte ger misstanke om utveckling av cancer. Syftet med bedömningen är att utesluta progress till cancer vid en tidpunkt under graviditeten då kejsarsnitt är möjligt att göra. Vid besöket i graviditetsvecka 26–28 bör en uppföljning planeras till 6–8 veckor efter förlossningen.
Det är svårt att bedöma kolposkopi under graviditet, men cancer får inte förbises. Därför bör samtliga kontroller av höggradiga förändringar under graviditet och efter förlossning göras på samma klinik och av en gynekolog enligt regional nivåstrukturering.
Adenocarcinoma in situ och körtelcellsförändringar under graviditet
Kvinnor med körtelcellsförändringar bör utredas med kolposkopi, px, slyngbiopsi eller slyngexcision, på samma sätt som vid skivepiteldysplasi 283284.
Adenocarcinoma in situ (AIS) och körtelcellsförändringar är relativt ovanligt under graviditet. Kvinnor med AIS i px bör skyndsamt utredas, och i graviditetsvecka 14–19 kan man överväga excision eller slyngbiopsi snarast för att utesluta cancer 283285286287. För att utesluta cancer kan slyngbiopsier göras upp till vecka 28, och efter vecka 28 kan riktade biopsier tas.
Naturalförloppet för utveckling till cancer kan vara snabbare vid AIS. Kontroll med cellprov med dubbelanalys och kolposkopi görs i graviditetsvecka 26–28 för att utesluta progress till cancer 283287.
Livmoderhalscancer under graviditet
När livmoderhalscancer diagnostiseras under graviditet övergår ansvaret till en regional enhet för gynekologisk cancer. Kvinnan ska utan dröjsmål remitteras till en specialistklinik och handläggas enligt standardiserat vårdförlopp (SVF, se avsnitt). Vid misstanke om cancer bör kvinnan förlösas med kejsarsnitt efter diskussion på MDK med bland annat tumörkirurg, gynonkolog, obstetriker, radiolog, patolog och neonatolog. Lämplig tidpunkt för kejsarsnitt är vanligtvis i vecka 34–35. Vaginal förlossning är kontraindicerad vid livmoderhalscancer på grund av risk för att tumörceller sprids och även överförs till fostret (se NVP Livmoderhals- och vaginalcancer, kapitel 11 + 288289.
Dysplasiuppföljning efter förlossning vid skivepiteldysplasi
Vid besöket efter förlossningen bör man göra en sammanfattande bedömning av HPV-genotyp, dysplasigrad, kolposkopiska fynd och dysplasins utveckling under graviditeten, och därefter tar man ställning till behandling alternativt exspektans 261262266290291292293. Förändringar med HPV 16, 18, 45 bör kontrolleras 6–8 veckor efter förlossningen med cellprov med dubbeltest, kolposkopi och px, oavsett cytologisk eller histologisk diagnos. Detsamma gäller för HSIL och AIS som PAD-verifierades under graviditet.
Erfarenhet tyder på att optimal tidpunkt för behandling är 12–16 veckor efter förlossningen, men som tidigast efter 6 veckor.
LSIL med HPV 16, 18, 45 som verifierades histologiskt under graviditet bör bedömas med cellprov med dubbelanalys, kolposkopi och eventuell biopsi 6 veckor efter förlossning. Histologiskt verifierad LSIL med medelonkogen HPV eller lågonkogen HPV bör bedömas 6–12 månader efter förlossningen.
Vid körtelcellsatypi och AIS
Kontroll bör utföras 6 veckor efter förlossningen, och behandling planeras efter undersökningens utfall. Vid behandling bör cervixabrasio utföras.
Kvinnor med immunsuppression
Rekommendationer
- Immunsupprimerade kvinnor med dysplasi bör bedömas enligt regional nivåstrukturering, på en gynmottagning av gynekolog med goda kunskaper inom området. Gynekologen bör samverka med den behandlande läkaren för grundsjukdomen, till exempel infektionsläkare eller reumatolog.
- Läkare som behandlar kvinnor med sjukdomar där immunhämmande behandling ska sättas in bör remittera frågan om screening och HPV- vaccination till en gynmottagning.
- Risk för att utveckla dysplasi och livmoderhalscancer är ökad hos kvinnor med nedsatt immunförsvar på grund av hivinfektion eller kontinuerlig immunsuppressiv behandling, till exempel i samband med transplantation eller systemisk lupus erythematosus (SLE). Dessa kvinnor bör undersökas och kontrolleras hos en gynekolog med vana att handlägga kvinnor med dessa tillstånd.
- Det är vanligt med multicentrisk och multifokal dysplasi, det vill säga i cervix, vagina, vulva perinealt och peri- eller intraanalt.
- Dysplasibehandlingen och uppföljningsplanen får ofta individualiseras. Det är viktigt att samarbeta med de läkare som behandlar kvinnans grundsjukdom så att immunförsvaret kan optimeras 294.
Kvinnor som lever med hiv
Rekommendationer
- Initial cellprovscreening för kvinnor som lever med hiv bör göras på en gynmottagning med god kännedom om detta. Mottagningen bör upprätta en plan för fortsatt screening eller utökad kontroll.
- Kvinnor utan dysplasianamnes som lever med hiv bör screenas med cellprovtagning för HPV med reflextest vart 3:e år i åldern 23–70 år.
- Vid välkontrollerad hivinfektion och normalt utfall av dubbelanalysen kan fortsatt screening göras hos en dysplasibarnmorska på gynmottagning, som utreder dysplasin genom HPV-prov med reflextest vart 3:e år.
- Kvinnor som inte är optimalt behandlade för hiv bör screenas med kortare intervall. Vid cellprov som är positivt för högonkogen HPV (16, 18, 45) bör kolposkopi utföras, oavsett cytologi.
- Vid avvikande provsvar remitteras kvinnan till en gynekolog med god kännedom om hiv.
- Kvinnor som lever med hiv och har HPV-positivt, atypiskt cellprov bör utredas enligt detta vårdprogram. HPV-positiv HSIL i histologi bör behandlas enligt vårdprogrammet.
- Gynekologen bör vara särskilt uppmärksam på multifokala förändringar.
- Vid cellprov som är positivt för medelhög eller lågonkogen HPV och negativ cytologi kontrolleras kvinnan efter ett år med dubbelanalys hos en dysplasibarnmorska eller dysplasisjuksköterska. Vid persistens efter 1 år skickas remiss för kolposkopi.
- Vid LSIL i histologi förordas aktiv exspektans. Nytt cellprov med dubbelanalys och kolposkopi görs efter ett år, och därefter årligen. En individuell bedömning görs för att ta ställning till behandling.
- Kvinnor som lever med hiv och som behandlats för HSIL bör inte remitteras till Kontrollfil efter behandling eller utläkning.
- Behandlingskontroll ska göras enligt vårdprogrammet. Efter behandling årlig kontroll hos dysplasibarnmorska med cellprov för HPV med reflextest på gynmottagning. Vid välkontrollerad hivinfektion kan kontrollerna glesas ut till vart 3:e år, livet ut.
- Provtagning livet ut kan övervägas för kvinnor som lever med hiv och har dysplasianamnes annan än HSIL.
- Kvinnor med återkommande behandlingskrävande dysplasi och/eller multipla lesioner bör erbjudas hivtest.
Samspelet mellan de två virusinfektionerna hiv och HPV är föremål för stort studieintresse. Sedan decennier är det känt att förekomst av hivinfektion, framför allt med påverkan på immunförsvaret, mätt i låga CD 4-tal, resulterar i fler HPV-infektioner och ökad risk för HPV-relaterade sjukdomar 295. Hivinfektion ökar också risken för persisterande HPV-infektion och dysplasi, försvårar utläkning, medverkar till svårigheter att framgångsrikt behandla cervixdysplasi och ökar risken för HPV-relaterad genital cancer framför allt i cervix. Hos kvinnor som lever med hiv förekommer ofta HPV-genotyper som inte täcks av nuvarande HPV-vacciner, även om HPV 16 fortfarande är vanligast 296.
Mekanismen bakom hivinfektionens effekt på immunsystemet är till stora delar okänd. Det spekuleras i att immunsystemet har större betydelse under vissa steg i cancerutvecklingen. Man har föreslagit att immunsvaret är viktigt i kontrollen av HPV-replikation och utveckling av tidiga stadier såsom LSIL/CIN1. Persistens av HSIL/CIN3, och progressionen till cancer, antas bero mer på cellulära genetiska förändringar 297. Detta skulle kunna vara en förklaring till att HPV-relaterad cancer är lika vanligt som innan antiretroviral behandling av hivinfekterade introducerades i mitten av 1990-talet. Detta skulle kunna vara en möjlig förklaring till att HPV-relaterade cancerar fortfarande efter decennier av antiviral behandling av hivinfekterade individer är lika vanligt som innan antiretroviral behandlingen av hivinfekterade introducerades i mitten av 1990-talet.
Redan 1993 blev cervixdysplasi ett aidsrelaterat tillstånd och cervixcancer en aidsdefinierande diagnos enligt amerikanska smittskyddsenheten CDC. En metaanalys publicerad 2014 anger 4,9–21,1 fall av cervixdysplasi per 100 kvinnor/år bland hivpositiva kvinnor. Jämfört med hivnegativa kvinnor är incidensen i median 3 gånger så hög 298. En registerstudie med svenska data visar att hivinfekterade kvinnor har 9 gånger högre risk för höggradiga cellförändringar (HSIL/CIN2+) än andra 299. Risken för cervixdysplasi och livmoderhalscancer ökar med låga CD 4-tal 297300301302.
Multipla infektioner med olika HPV-typer, av både högrisk- och lågrisktyp, återfinns hos hivpositiva kvinnor, och prevalensen ökar med ökande immunsuppression och högre dysplasigrad 303304305.
HPV 16 är vanligaste typen bland kvinnor som lever med hiv, medan HPV 50 och 59 rapporteras i större utsträckning bland kvinnor med hiv i Afrika, Nordamerika och Europa. I en svensk populationsbaserad registerstudie dominerade HPV 16 och 35 bland de kvinnor som fick återfall efter behandling 296. I en annan svensk studie fann man att kvinnor som lever med hiv och som kommer från sydöstra regionen i Asien har högst risk för att utveckla CIN 3 295.
Studier av den antiretrovirala behandlingens (ART:s) effekt på utveckling av dysplasi hos hivinfekterade har uppvisat blandade resultat. ART introducerades redan i mitten av 1990-talet men har haft förvånansvärt liten effekt på incidensen av livmoderhalscancer. Flera studier har dock visat att effektiv ART med god efterlevnad minskar incidensen av HPV-infektioner och cervixdysplasier 303304305. En amerikansk studie visade att de flesta patienter med ART hade färre dysplasier efter behandlingsstarten än före 304. I en europeisk studie läkte de flesta kvinnor med ART ut sina dysplasier och fick högre CD 4-tal, men förändringarna fanns kvar hos flera med CIN2 och CIN3 306. Tidig start med ART ger sannolikt kvinnan bättre förutsättningar för att hantera HPV-relaterade sjukdomar 299.
Den begränsade effekten på incidensen av livmoderhalscancer under ART-epoken kan möjligen delvis bero på att livslängden har ökat 307.
Screening av kvinnor som lever med hiv
Kvinnor som lever med hiv har oftare multipla HPV-infektioner, HPV- persistens och CIN2+ samt svarar sämre på behandling än icke hivinfekterade. Därför har man länge rekommenderat att provtagning och bedömning inledningsvis ska göras 1–2 gånger per år på en mottagning med god kännedom om kvinnor som lever med hiv. Man har då kunnat se en minskad incidens av CIN3.
Flera studier föreslår att kvinnor med välkontrollerad hivinfektion som har HPV- och cytologinegativa resultat vid första undersökningen kan screenas vart 3:e år med cellprovtagning för HPV med reflextest 294308309310.
Erfarenheter från Danmark visar att endast 29–46 % av hivpositiva kvinnor följde råden om årlig screening 311. Det är inte känt hur deltagandet i screeningen ser ut för hivinfekterade kvinnor i Sverige, men registerstudier pågår.
Det är önskvärt att screening och kontroll sker i nära samarbete med den behandlande infektionskliniken.
I brittiska riktlinjer rekommenderas att screening för kvinnor som lever med hiv utan dysplasianamnes omfattar samma åldersgrupper som för hivnegativa 312313.
Utredning
HPV-positiv och cytologisk avvikelse alternativt HPV-positiv för högonkogen typ (16, 18, 45) och normal cytologi
Atypier utreds enligt vårdprogrammet, men för kvinnor med HPV av högonkogen typ (16, 18 och 45) och normal cytologi rekommenderas kolposkopi inom 3 månader. Skälet är den höga risken för att utveckla CIN2+ (5-årig kumulativ risk 29 %) 294.
Särskild uppmärksamhet bör riktas mot vagina, vulva, perineum och området kring anus eftersom multifokala förändringar är vanliga 314.
HPV-positiv för medel- eller lågonkogen typ och benign cytologi
Följs upp med nytt cellprov hos dysplasibarnmorska efter 1 år. Vid persistens efter 1 år remitteras kvinnan till kolposkopi på en gynmottagning med god kännedom om patientgruppen 294.
Handläggning och behandling
Sedvanlig kirurgisk behandling av dysplasi hos kvinnor med hiv har inte samma behandlande effekt som hos hivnegativa. Återfallsrisken och persistensen av dysplasi har rapporterats vara högre. I en studie sågs fler återfall av dysplasi bland kvinnor som behandlats för HSIL/CIN2+ med CD 4-tal < 200 celler/µl, eller som testat positivt för HPV under uppföljningen, och då gällde de vanligtvis LSIL/CIN1 254. Dysplasi i resektionsränder och låga CD 4-tal ökade risken för återfall i en studie från Sydafrika där nästan hälften av kvinnorna hade kvarstående dysplasi efter behandling med LLETZ 315. En finsk studie visade låg förekomst av återfall, 14 %. Man såg högre virusmängd i serumprovet och lågt nadir CD 4-tal bland kvinnor med återfall i dysplasi efter LEEP 316.
Vid LSIL rekommenderas aktiv exspektans. Ny provtagning och kolposkopi görs efter 1 år. Dessa förändringar behöver troligen inte behandlas eftersom de sannolikt representerar persistent HPV-infektion snarare än precancerösa förändringar. Ställningstagande till behandling görs efter individuell bedömning som inkluderar HPV-typ, duration av HPV-persistens, nadir CD 4, immunsvar på ART, ålder och graviditetsönskemål. Progression av LSILcyt eller ASCUS är ovanligt även bland kvinnor med hiv 171317318.
Kolposkopisten bör samråda med den behandlande infektionsläkaren för att diskutera eventuell ändring i patientens antiretrovirala behandling 319.
Uppföljning efter utredning och behandling
Kvinnor som lever med hiv och som har behandlats för HSIL/CIN2+ har som tidigare beskrivits större risk för restdysplasi och återfall efter behandlingen. Risken ökar bland annat vid dysplasi i resektionsränder och låga CD 4-tal. Uppföljningen bör ta hänsyn till riskfaktorerna.
Behandlingens effekt kontrolleras med dubbelanalys efter 6 månader hos en dysplasibarnmorska på den behandlande enheten. Om kvinnan har normal cytologi och är HPV-negativ bör fortsatta cellprover tas årligen med HPV prov med reflextest. Vid välkontrollerad hivinfektion kan kontrollintervallen efter behandling glesas ut till 3-årsintervall. Kvinnor som lever med hiv och har behandlats för HSIL bör inte remitteras till Kontrollfil efter behandling eller utläkning utan följas av en dysplasibarnmorska vid gynmottagning livet ut. Motsvarande uppföljning bör göras även vid utläkt biopsiverifierad HSIL (se beskrivning av kontrollfilen i kapitel 17 Uppföljning efter dysplasibehandling).
Kvinnor med ny dysplasi, fynd av HPV 16, 18, 45 eller persisterande HPV-infektion under uppföljningen bör remitteras för kolposkopi, se avsnitt 18.2.1.2 Utredning.
Studier i en allmän population indikerar att risken för HPV-infektion ökar i yngre åldrar för att sedan gradvis sjunka innan den åter ökar efter 45 års ålder 320. Ett försämrat immunförsvar efter menopaus har föreslagits som en förklaring till detta. För kvinnor som lever med hiv och har dysplasianamnes som inte innefattar HSIL kan man överväga uppföljande provtagning livet ut.
Indikatorsjukdom för hiv
Rekommendationer
- Kvinnor med okänd hivstatus och konstaterad HSIL bör erbjudas hivtest. Detta gäller särskilt kvinnor från högendemiska områden.
- Kvinnor med återkommande behandlingskrävande dysplasi och/eller multipla lesioner bör erbjudas hivtest.
WHO och European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) har gett ut riktlinjer för hivtestning av vuxna i hälso- och sjukvården. Bland tillstånd som associeras med odiagnostiserad hiv, så kallade ”indicator diseases”, anges bland annat cervixdysplasi 321. I USA rekommenderar CDC screening för hiv av 13–64-åringar i alla kontakter med hälso- och sjukvården 322. I en svensk studie av så kallade ”late testers”, hos vilka hivdiagnosen upptäckts i ett sent skede av sjukdomsutvecklingen, rekommenderas att använda ”indicator guided testing” för att upptäcka och behandla hiv i ett tidigt skede 295323.
Transplanterade kvinnor
Organtransplanterade
Rekommendationer
- Gynekologisk bedömning med genomgång av screeninghistoriken bör göras före en transplantation. Efter transplantation bör gynekologisk undersökning med cellprovtagning göras vart 3:e år livet ut, av gynekolog på en gynmottagning som utreder dysplasi och har god kännedom om patientgruppen.
- Transplanterade kvinnor med cervixdysplasi utreds enligt detta vårdprogram på gynmottagning med god kännedom om patientgruppen.
- Transplanterade kvinnor med multicentrisk och multifokal dysplasi bör behandlas och kontrolleras i samråd med den behandlande läkaren, till exempel en transplantationskirurg.
För transplanterade kvinnor finns ingen specifik biomarkör som kan följas för att bedöma graden av immunsuppression och risken för att utveckla cervixdysplasi och annan anogenital dysplasi (vagina, vulva, anus). Kvinnor med immunsuppression har en ökad risk för att utveckla cervixdysplasi på grund av den immunsupprimerande behandlingen, som kan reaktivera en tidigare eller nyförvärvad HPV-infektion 287317318.
Risken för cervixdysplasi och annan genital dysplasi ökar ju längre tid som gått efter transplantationen. I en österrikisk studie av njurtransplanterade kvinnor (n = 260) uppvisade 1,3 % CIN vid 1-årsuppföljning efter transplantation och 12 % 10 år efter transplantation. I den studien skattades risken för att utveckla cervixdysplasi vara 10 gånger högre än för hela den kvinnliga populationen. För genital dysplasi (CIN, VaIN, VIN) var incidensen 1,3 % vid 1årsuppföljning och 13,6 % 10 år efter transplantation 324. I en amerikansk registerstudie av 17 010 kvinnor med cancer in situ i livmoderhalsen, som genomgått olika typer av transplantationer, främst njurtransplantation, skattades incidensen vara 3 gånger högre än i hela populationen. I åldersgruppen 18–34 år var incidensen nästan 5 gånger högre. Incidensen för cancer in situ i vagina, vulva och anus i denna studie var 11, 20 respektive 12 gånger högre än i hela populationen. I studien såg man dock ingen ökad incidens av livmoderhalscancer, sannolikt beroende på att dessa kvinnor genomgått screening före transplantation. I samma studie såg man emellertid en 7 gånger högre incidens av vulvacancer och 5 gånger högre incidens av analcancer i jämförelse med hela populationen 325. I en annan amerikansk studie innefattande 394 kvinnor som genomgått organtransplantation fann man att cirka 12,5 % utvecklade genital dysplasi, och i hälften av fallen fanns HSIL eller cancer 326.
I en japansk studie följdes organtransplanterade kvinnor, främst njurtransplanterade, med cellprov upp till 77 månader från indexprovet efter operation. Man såg att CIN1 och CIN2 inte gick i regress hos de organtransplanterade, jämfört med en matchad grupp icke-transplanterade där 68 % respektive 51 % gick i regress (p < 0,005 respektive p = 0,03) 327.
Den höga risken för dysplasi och multifokal utbredning motiverar kontroller med cellprovtagning och undersökning vart 3:e år hos en erfaren gynekolog på gynmottagning som utreder dysplasi. Kvinnor som utvecklar cellprovsavvikelser inklusive HPV-persistens och/eller anogenital dysplasi bör handläggas på en gynmottagning med god kännedom om och stor erfarenhet inom området.
Allogent stamcellstransplanterade
Rekommendationer
Stamcellstransplanterade patienter ska i första hand utredas, behandlas och följas upp av en gynekolog med god kännedom om denna patientgrupp och i samråd med behandlande läkare.
Före transplantationen:
- Inför en allogen stamcellstransplantation bör screeninghistoriken värderas och en gynekologisk undersökning med cellprov för dubbelanalys göras.
- Kvinnor med cervixdysplasi utreds enligt detta vårdprogram och eventuell behandling ges före transplantationen.
- Om cellprov är HPV-negativt och cytologin benign före transplantationen bör kvinnan kontrolleras hos gynekolog enligt ”SFOG-råd” för att upptäcka eventuell utveckling av GvH vulvovaginalt. Screeningprov tas vart 3:e år livet ut.
- Om cellprov är HPV-positivt utan cytologisk atypi före stamcellstransplantationen bör kolposkopi med nytt cellprov göras 1 år efter transplantation.
Efter transplantationen:
- Om cellprov fortsatt är HPV-positivt eller om det finns någon cytologisk avvikelse bör kvinnan utredas och behandlas av en gynekolog med erfarenhet inom området.
Patienter som ska genomgå allogen stamcellstransplantation på grund av blodmalignitet får en kraftigt immunhämmande behandling i form av cytostatika inför transplantationen. Ibland ges även strålning. Efter transplantationen kan avstötningsreaktioner uppstå, så kallade graft-versus- host-reaktioner (GvH), som även förekommer i vagina och vulva. Kvinnor som genomgått stamcellstransplantation har en ökad risk för att utveckla HSIL/CIN2+. Denna risk är främst relaterad till kronisk GvH i genitalia. I en norsk studie fann man hos kvinnor med kronisk GvH kraftigt ökad risk för att utveckla cytologisk höggradig dysplasi (OR 31,97 (KI 95 % 1,33–769,42).
Kvinnor med HSIL och med persisterande HPV-infektion bör behandlas, eftersom kvinnor i denna grupp har upp till 13 gånger högre risk för att utveckla livmoderhalscancer. Kirurgisk behandling kan som regel inte utföras under de första 6 månaderna efter stamcellstransplantation. En latent HPV-infektion kan manifestera sig som dysplasi efter den immunsupprimerande behandling som kvinnan fått inför transplantationen. Utredning och behandling av dysplasi inklusive persisterande HPV-infektion hos kvinnor som har GvH-reaktion bör utföras på en kvinnoklinik med erfarenhet av och god kännedom om denna patientgrupp.
Screening bör ske vart 3:e år livet ut vid normala prover och enligt de föreslagna kontrollerna i ”SFOG-råd”, se SFOG.se.
Övriga immunsupprimerande tillstånd
Rekommendationer
- När immunsupprimerande behandling sätts in bör den behandlande läkaren skicka remiss till en gynmottagning för att gå igenom screeninghistoriken och ta ställning till cellprovskontroll.
- Om HPV-analysen är negativ kan fortsatta kontroller göras hos en dysplasibarnmorska på gynmottagning. Screening sker vart 3:e år livet ut.
- Avvikande prover i övrigt ska utredas och behandlas enligt vårdprogrammet och enligt regional nivåstrukturering om dysplasi för immunsupprimerade kvinnor, i samråd med den behandlande läkaren.
- För kvinnor med SLE, ”mixed connective tissue disease” eller immunsupprimerande behandling vid exempelvis reumatoid artrit eller inflammatorisk tarmsjukdom bör utredas och behandlas av en gynekolog med erfarenhet av och god kännedom om denna patientgrupp.
Kvinnor med reumatologiska sjukdomar 328329, SLE 328330 eller inflammatoriska tarmsjukdomar, som behandlas med immunsuppression, har ökad risk för att utveckla cervixdysplasi och livmoderhalscancer 331332333. En australiensisk registerstudie 334 visade ökad risk för HSIL bland kvinnor med SLE och ”mixed connective tissue disease” (MCTD). Dessa kvinnor bör screenas på samma sätt som kvinnor som lever med hiv. Se avsnitt 18.2.1.1 Screening av kvinnor som lever med hiv 294.
För andra immunsupprimerande tillstånd än de som nämns ovan bör man göra en individuell bedömning av screening och handläggning.
Vaccination mot HPV
Kvinnor som lever med hiv och organtransplanterade kvinnor bör erbjudas HPV-vaccination i tredosregim 335336.
Vid revaccination efter stamcellstransplantation bör även HPV-vaccination inkluderas. Det är särskilt viktigt att erbjuda HPV-vaccination i tredosregim till flickor med tidig sjukdomsdebut i till exempel inflammatorisk tarmsjukdom, reumatisk sjukdom eller hiv.
Tabell 14. Bevakning och uppföljning av kvinnor med HPV och cytologinegativa screeningprover
|
|
Provtagning med 3årsintervall (HPV med reflex) |
Screening med 5/7årsintervall |
|
Hiv, välinställd |
Livslångt |
|
|
Organtransplantation |
Livslångt |
|
|
Stamcellstransplantation |
Livslångt |
|
|
IBD (inflammatorisk tarmsjukdom) utan immunsuppression |
|
T.o.m. 70 år |
|
IBD med immunsuppression |
Livslångt |
|
|
Reumatoid artrit utan immunsuppression |
|
T.o.m. 70 år |
|
Reumatoid artrit med immunsuppression |
Livslångt |
|
|
SLE utan eller med immunsuppression |
Livslångt |
|
|
“Mixed connective tissue disease” utan eller med immunsuppression |
Livslångt |
|