Ärftlighet
Rekommendationer
- Kvinnor med Lynchs syndrom har ökad risk för livmoderkroppscancer. (++++)
- Rutinmässig MMR-analys (MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2) rekommenderas vid insjuknande i livmoderkroppscancer som del av den molekylära klassificeringen.
- Profylaktisk hysterektomi och salpingooforektomi minskar risken för livmoderkroppscancer och äggstockscancer hos kvinnor med Lynchs syndrom. (++++)
- Profylaktisk kirurgi bör föregås av cancergenetisk utredning.
Lynchs syndrom
Lynchs syndrom (LS) är ett multi-tumörsyndrom och det vanligaste ärftliga cancersyndromet vid livmoderkroppscancer, men en stor andel av individerna är inte identifierade. LS kännetecknas av en ökad risk för tjock- och ändtarmscancer och livmoderkroppscancer men även för flera andra cancerformer, till exempel äggstockscancer. För kvinnor med LS är risken lika stor att insjukna i livmoderkroppscancer som tjock- och ändtarmscancer som första cancerdiagnos 18. Det är av stor vikt att identifiera livmoderkroppscancer kopplad till LS – dels för att kunna erbjuda korrekt behandling, dels för att kunna erbjuda individen och hennes familjemedlemmar skräddarsydda kontrollprogram för att förhindra uppkomst av, eller tidigt upptäcka, andra cancerformer.
LS orsakar cirka 3 % av all livmoderkroppscancer och den kumulativa risken är 40–60 % för en kvinna med LS att drabbas av livmoderkroppscancer 1819. Medelåldern för att insjukna i livmoderkroppscancer hos mutationsbärare är 49 år, men variationen är stor mellan LS-familjer 2021. Den endometrioida histologin dominerar hos tumörerna, men även serös och klarcellig cancer kan förekomma 21. Risken för en kvinna med LS att drabbas av äggstockscancer är cirka 10–15 % och för tjock- och ändtarmscancer 30–70 % 22. Prognosen för en kvinna med LS-orsakad livmoderkroppscancer är generellt mycket god.
När man tar upp anamnes hos en patient med livmoderkroppscancer är det viktigt att förhöra sig om släkthistoria avseende framför allt livmoderkropps- och tjock- och ändtarmscancer men även äggstocks- och urinvägscancer.
LS orsakas av mutation i en av fyra mismatch repair-gener (MMR); MLH1, MSH2, PMS2, MSH6. Defekt MMR (dMMR) uttrycks i tumörvävnaden i form av en hög mutationsfrekvens, vilket också kopplas till en immunogen tumörprofil. Mutation i MMR-generna kan påvisas direkt med genpanel, alternativt kan defekta MMR-proteiner påvisas med immunhistokemi (IHC). Vid påvisad mutation i genpanel kan patienten direkt erbjudas vidare utredning via onkogenetisk mottagning med blodprovstagning för att se om mutationen är ärftlig eller enbart i finns i tumören (somatisk mutation). Genpanelen ger även information om MSI-H (mikrosatellitinstabilitet), som kan bero både på mutationer i MMR-proteinerna och promotor-hypermetylering, där hypermetylering inte har koppling till Lynchs syndrom och således inte behöver remitteras till onkogenetisk mottagning. Vid påvisad dMMR med IHC kommer majoriteten 23 att bero på hypermetylering och en mindre andel på mutationer, och enbart patienter med mutationer behöver remitteras till onkogenetisk mottagning. För att särskilja vilka som beror på hypermetylering måste därför patienter med dMMR påvisad med IHC utredas vidare med test av MLH1 promotor-hypermetylering alternativt mutationsanalys.
Kvinnor <50 år med livmoderkroppscancer med pMMR med ärftlighetsassocierad cancer hos nära släktingar (främst tjock- och ändtarmscancer eller livmoderkroppscancer) bör ändå remitteras till onkogenetisk mottagning, då en liten andel av dessa inte uppvisar dMMR.
1819202122 I enlighet med ESMO:s riktlinjer rekommenderas profylaktisk hysterektomi och bilateral salpingooforektomi (SOEB) för postmenopausala mutationsbärare samt premenopausala mutationsbärare som avslutat familjebildning eller senast runt 40 års ålder 2425.
Innan profylaktisk kirurgi genomförs, eller om profylaktisk kirurgi inte bedöms vara aktuell, rekommenderas mutationsbärare samt riskindivider i en LS-familj årliga gynekologiska undersökningar med start runt 35 års ålder. Kontrollerna bör inkludera transvaginalt ultraljud (för bedömning av endometrietjocklek) och i förekommande fall endometriebiopsi 24.
Kvinnor med LS rekommenderas även regelbundna koloskopier (vartannat år). Koloskopi har visats vara kostnadseffektiv och öka den förväntade överlevnaden 2526, medan evidens för de gynekologiska kontrollerna saknas 27.
För mer information, se Nationell vårdprogram för Tjock- och ändtarmscancer, kapitel 7 Ärftlig kolorektalcancer.
Cowdens syndrom
Cowdens syndrom utgör en del i PTEN-hamartomsyndromet, orsakad av en ärftlig mutation i genen PTEN. Syndromet kännetecknas av en ökad förekomst av medfödda, ofarliga förändringar i olika organ, men även en ökad risk för cancerutveckling. De vanligaste cancerformerna som är kopplade till Cowdens syndrom är bröstcancer och sköldkörtelcancer, men även risken för livmoderkroppscancer är förhöjd. Cowdens syndrom är relativt ovanligt (1/200 000), men den kumulativa livstidsrisken för en kvinna med Cowdens syndrom att utveckla livmoderkroppscancer är 28 % och insjuknandeåldern är vanligen < 50 år. Vid misstanke om Cowdens syndrom bör patienten remitteras till onkogenetisk mottagning.
För mutationsbärare kan årliga gynekologiska undersökningar med start runt 35 års ålder övervägas. Kontrollerna bör inkludera transvaginalt ultraljud (för bedömning av endometrietjocklek) och i förekommande fall endometriebiopsi 28.