Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Rekommendationer vid histologiskt bekräftad livmoderkroppscancer
- Genomför transvaginalt ultraljud för att bedöma lokal tumörutbredning.
- Gör vid behov MRT för att ytterligare kartlägga lokal tumörutbredning.
- Utför DT torax-buk för att bedöma eventuell spridning.
Provtagning för att verifiera livmoderkroppscancer
Vid misstanke om livmoderkroppscancer ska provtagning ske med någon av nedanstående metoder för att verifiera eller utesluta diagnosen. För provhantering, se avsnitt 10.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet.
Endometriebiopsi
Endometriebiopsi är förstahandsmetoden för att verifiera livmoderkroppscancer. Sensitiviteten för att upptäcka sjukdomen med denna metod är mycket hög. Dock går det inte att utesluta cancer med denna metod 4748. Om endometriebiopsin inte visat cancer bör fortsatt utredning därför göras om misstanken om livmoderkroppscancer kvarstår (ultraljudsfynd eller symtom), exempelvis med hysteroskopi med riktade biopsier. Se avsnitt 9.2.3 Hysteroskopi med riktad biopsi.
Abrasio/skrapning
Sensitiviteten för att diagnostisera livmoderkroppscancer med abrasio är 80–85 % och har således en falsk negativ ratio på 15–20 % 49. Vid en retrospektiv histopatologisk genomgång av 13 600 abrasioprover och 5 800 endometriebiopsier fann man jämförbar sensitivitet, men abrasio hade högre komplikationsfrekvens 38.
Hysteroskopi med riktad biopsi
Metoden hysteroskopi med riktad biopsi har cirka 90 % sensitivitet och 94 % specificitet, och en systematisk översikt samt metaanalys anger ”overall success rate” på 96 % 36. Biopsier bör tas även om kaviteten är visuellt normal, på grund av falsk negativ bild i 3 % av fallen 38. Hysteroskopi bör utföras om man vid hydrosonografi hittar fokala förändringar eller om de blinda biopsimetoderna har givit otillräckligt eller inkonklusivt fynd.
Bilddiagnostik
Bilddiagnostiska metoder
Flera studier har visat att såväl TVU som MRT kan bedöma djup myometrieinvasion och cervixstromainvasion med jämförbar hög tillförlitlighet 50515253545556575859. I konsensusriktlinjerna från European Society for Medical Oncology (ESMO), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) och European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) för utredning av livmoderkroppscancer från 2020, se vidare ESMO Guidelines, ingår transvaginalt ultraljud (TVU) utfört av en ultraljudsexpert alternativt MRT i basutredningen vid stadium I. DT torax-buk (eller PET/DT) utförs om den kliniska situationen ger misstanke om avancerad sjukdom 60.
Transvaginalt ultraljud (TVU)
Det finns flera studier som visat att TVU och MRT har jämförbar hög tillförlitlighet (cirka 80–90 %) vid bedömning av lokal tumörutbredning vid livmoderkroppscancer 505253545556575859 och att bildgivande metoder (TVU eller MRT) som tillägg till biopsi förbättrar identifieringen av högriskfall med uppemot 30 % 5558. Studier har visat att subjektiv expertbedömning är den mest tillförlitliga metoden att bedöma cervix- och myometrieinvasion 5961. En stor prospektiv multicenterstudie inkluderande 1 719 kvinnor från International Endometrial Tumour Analysis (IETA) konfirmerade en diagnostisk tillförlitlighet på 80 % för att detektera högriskcancer 59. I en prospektiv studie visade man att intravenös kontrasttillförsel (SonoVue®) i jämförelse med konventionellt ultraljud kunde förbättra den diagnostiska tillförlitligheten vid TVU (specificiteten att identifiera högriskcancer ökade med 10 % utan att försämra sensitiviteten) 62.
Vid en svensk populationsbaserad registerstudie av totalt 1 401 kvinnor med livmoderkroppscancer, undersöktes 831 med TVU och 385 med MRT avseende myometrieinvasion under åren 2017–2019 63. Sensitiviteten, specificiteten, tillförlitligheten (”accuracy”) för att detektera djup myometrieinvasion var 66 %, 80 %, 76 % för TVU, och 77 %, 72 %, 74 %, för MRT. I denna studie utfördes inte MRT/TVU på samma kvinnor, så man kan inte direkt jämföra metoderna. Den lägre diagnostiska tillförlitligheten i denna studie jämfört med tidigare publicerade studier 5962 kan sannolikt förklaras av många undersökare med varierande erfarenhet.
I en prospektiv klinisk multicenterstudie (PODEC-studien) som genomförts på gynekologiska och radiologiska avdelningar inom Västra Sjukvårdsregionen med 259 inkluderade patienter med livmoderkroppscancer jämfördes diagnostik tillförlitlighet av TVU, utfört av gynekologer efter en kort utbildning för denna typ av frågeställning, med MRT 64. Det var ingen signifikant skillnad i sensitivitet (TVU 68 %, MRT 73 %), men för specificitet (TVU 68 %, MRT 88 %) avseende bedömning av djup myometrieinvasion. Det konkluderas att TVU kan vara förstahandsmetod, men får kompletteras med MRT i oklara fall 64.
Ultraljud har inte bara en diagnostisk utan även en prognostisk betydelse. I en långtidsuppföljningsstudie inkluderande 339 kvinnor som genomgått expert-TVU innan operation och molekylär klassificering, fann man att tumörstorlek, anteroposteriort mått > 2 cm indikerade en tydligt ökad risk (OR 4.3, 95 % CI 1.01–16.8) för återfall/progression också efter justering med riskklassificering enligt ESGO 65. Fördelar med TVU är att det är en kostnadseffektiv och snabb metod som är allmänt tillgänglig. Bedömningen kräver dock god apparatur, kunskap samt erfarenhet hos undersökaren. En reproducerbarhetsstudie visade att bedömningen av myometrieinvasion gjordes lika bra av en allmängynekolog som av en ultraljudsexpert, medan bedömningen av cervixinvasion gjordes bäst av en ultraljudsexpert 66.
Magnetresonanstomografi (MRT)
Av de olika modaliteterna inom bild- och funktionsmedicin är MRT den metod som med högst vävnadsdistinktion och specificitet avbildar lilla bäckenet med organ, och därmed ger den mest kompletta bilden av lokal tumörutbredning. Man kan bedöma inväxt i myometrium eller cervix, överväxt mot urinblåsa, uretärer och tarm samt påvisa metastasmisstänkta lymfkörtlar.
Myometrieinvasion
Med MRT kan man med hög tillförlitlighet preoperativt beskriva lokal tumörväxt, jämförbart med TVU (se avsnitt 9.3.1.1 Transvaginalt ultraljud (TVU)) 67.
Cervixinvasion
Den diagnostiska tillförlitligheten med MRT vid cervixinvasion har i en översikt rapporterats vara 90–92 %, med en sensitivitet på 75–80 % och specificitet på 94–96 % 68. Detta får stöd av en senare brittisk granskning som anger en tillförlitlighet på 90 % 69. Även om sensitiviteten för att bedöma cervixstromainvasion varierar, så är specificiteten genomgående mycket hög, vilket också gäller för TVU 5364. Metoden har också ett stort värde i de fall som det finns klinisk tveksamhet kring om en stor tumör utgår från cervix eller corpus, samt för att bedöma om tumören växer ut i parametriet.
Lymfkörtelmetastaser
Diagnosen lymfkörtelmetastas på MRT (och DT) är huvudsakligen storleksbaserad och använder en cut-off-storlek för paraaortala lymfkörtlar på minimum 10 mm transaxialt och för parailiakala körtlar 8 mm 6870 (ESUR:s riktlinjer 2019). Detta kriterium ger en låg sensitivitet för att detektera lymfkörtelmetastaser, men en hög specificitet 71. För mindre lymfkörtlar kan andra morfologiska kriterier såsom rund form, spikulerade kanter, heterogen eller primärtumörlik signalintensitet eller nekros vara indikativt för metastasering. Diffusionsviktade sekvenser (DWI) underlättar detektion av lymfkörtlar på grund av hög signalintensitet på DWI-sekvenser med höga bvärden och är ett bra komplement, men kan inte användas fullt ut för att särskilja benigna från maligna körtlar 67. I praktiken används bilddiagnostisk bedömning av djup inväxt i myometriet som ett indirekt mått på sannolikheten för lymfkörtelmetastasering, men har kommit att förfinas med kirurgisk portvaktslymfkörtel (SLN)-diagnostik.
MRT utförs med riktat protokoll över lilla bäckenet 707273 inkluderande T2-viktade sekvenser med hög upplösning, kontrastmedelssekvenser och diffusionsviktade sekvenser. För att optimera bildkvaliteten används ytspolar (phased array), och inför undersökningen bör patienten vara fastande och få tarmmotorikhämmande läkemedel för att minimera rörelseartefakter från tarmen. Om kontrastmedlet är kontraindicerat kan DWI kompensera och undersökningen ändå vara meningsfull att genomföra 74. Omvänt kan DWI-sekvenser bli obedömbara av artefakter från höftproteser etcetera, och då kan de kontrastförstärkta sekvenserna kompensera och ge en fullgod tillförlitlighet. Undersökningen bedöms vid en radiologisk avdelning med kunskap om och erfarenhet av gynonkologisk diagnostik. Det är av stor vikt att MRT-undersökningar har genomförts enligt gängse riktlinjer, eftersom de ska kunna eftergranskas på tumörcentra t.ex. för MDK.
Mer detaljerade nationella rekommendationer på hur MRT-undersökningar bör utföras vid gynekologiska tumörsjukdomar med ett appendix för invinklade MRT-bilder finns på Svensk urogenitalradiologisk förenings (SURF) webbplats.
Datortomografi (DT)
DT kan inte med acceptabel säkerhet användas för att bedöma lokal tumörutbredning. Metoden används däremot för att bedöma regional spridning och fjärrspridning. Då utförs DT torax-buk med intravenöst kontrastmedel. En retrospektiv studie på 250 patienter som genomgått preoperativ DT buk för livmoderkroppscancer påvisade att DT-fynden endast påverkade handläggningen i 3 % av fallen 75. Det kan ändå vara av värde att ha DT torax-buk som en basundersökning vid sjukdomsdebuten, för jämförelse med eventuella framtida undersökningar vid misstanke om återfall.
Positronemissionstomografi med datortomografi (PET-DT)
PET-DT med isotopen fluor-18 kopplad till transportören fluoro-2-deoxyglukos (FDG)), som visualiserar sockermetabolism, kan vara ett hjälpmedel för att detektera extrauterin spridning av gynekologisk cancer som inte syns på DT eller MRT 76. Metoden kan alltså användas för att bedöma spridning vid avancerad tumörsjukdom och i samband med återfall när man siktar på kurativ kirurgi. Den spatiala upplösningen för PET-DT är emellertid för låg för att bedöma invasion i myometrium och cervix.
PET-DT:s förmåga att påvisa lymfkörtelmetastaser beror på lymfkörtelstorleken, med en rapporterad sensitivitet på bara 12 % i metastatiska lesioner ≤ 4 mm, men 100 % sensitivitet om ≥ 10 mm vid livmoderkroppscancer 77.
I två senare metaanalyser 7879 samt i den kanadensiska ACRIN-studien 80 rapporteras sensitivitet 65–72 %, specificitet 94–96 % och AUC 0,82–0,97 för att detektera lymfkörtelmetastaser, högre jämfört med enbart DT.
Sammanfattningsvis har PET-DT hög diagnostisk tillförlitlighet för att detektera såväl pelvina som paraaortala lymfkörtelmetastaser. Även om metoden begränsas av relativt låg sensitivitet, kan den ändå ha ett värde i beslutsfattandet på grund av den höga specificiteten 6079.
Primärutredning
Lokal tumörutbredning
Den lokala tumörutbredningen bedöms med transvaginalt ultraljud. I oklara fall kan man komplettera med MRT. Vid misstanke om nedväxt i cervix, eller om det är oklart om det rör sig om en livmoderkropps- eller livmoderhalscancer, utförs MRT för att få säkrare information. Utförd bilddiagnostik ska kunna demonstreras på multidisciplinära konferenser där man gör den sammanlagda bedömningen inför behandlingsbeslutet.
Tumörspridning
Bedömningen av tumörspridning kan utföras med DT torax-buk med intravenöst kontrastmedel. Vid bildtolkningen är kännedom om tumörens histologi och lokala utbredning betydelsefull, varför denna information, om möjligt, bör anges i röntgenremissen. PET-DT används inte som rutin men kan vid enskilda problemställningar utföras, i regel efter diskussion på MDK. Vid peritoneal metastasering och misstanke om synkron cancer kan ultraljudsledd mellannålsbiopsi vara ett komplement i utredningen.
Patologisk diagnostik
Diagnosbesked
Rekommendationer
- Patienter bör få individuellt anpassad saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
- Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
- Patienten bör tilldelas kontaktsjuksköterska, alternativt kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterska på behandlande klinik.
Vid livmoderkroppscancer är det vanligt att kvinnan får cancerbeskedet i samband med PAD-svaret i öppenvården eller på en kvinnoklinik dit hon sökt p.g.a. symtom, men som inte utför själva behandlingen. Vid stark misstanke om cancer redan vid utredningen, bör ett återbesök för PAD-besked bokas redan i samband med utredningen på mottagningen. Be patienten att ta med en närstående. Den närstående kan då finnas med som stöd under och efter besöket samt har möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
Ge individualiserad information om livmoderkroppscancer och vad som händer härnäst. Var observant på kvinnans behov av information.
Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
Förmedla kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterskan på den klinik där utredning och behandling ska ges. Alternativt ge patienten en kontakt på den utredande kliniken fram till överlämning. Informera om möjlighet till kuratorskontakt eller annat krisstöd.
Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 8182. För att kunna stödja patienten under och efter samtalet bör kontaktsjuksköterskan vara med vid diagnosbeskedet.
Det är av största vikt att diagnosbesked ges i samband med personligt besök.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Ge information om sjukdom och behandling: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Förmedla kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterska på den klinik där behandling ska ges. Alternativt ge patienten en kontakt på den utredande kliniken fram till överlämning.
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ge praktisk information, till exempel om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd. Erbjud sjukskrivning vid krisreaktion.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud patienten och närstående kontakt med kurator eller annat stöd, till exempel sjukhuskyrkan, vid behov.
- Bekräfta känslor.
Vid krisreaktion:
- Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, genom att finnas till hands och lyssna.
- Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar.
Vid uppföljande samtal:
- Komplettera informationen från diagnosbeskedet.
- Be patienten att själv berätta vad hon vet om diagnos och planerad behandling.
- Komplettera därefter med ytterligare information.