Symtom och tidig utredning

De vanligaste symtomen vid tidig livmoderkroppscancer är

• postmenopausal blödning
• nytillkomna rikliga och/eller oregelbundna menstruationer hos 
pre-/perimenopausal kvinna som inte svarar på sedvanlig behandling
• avvikande flytningar utan annan uppenbar orsak hos peri-/postmenopausal kvinna
• pyometra/hematometra.

Postmenopausal blödning förekommer som enda symtom hos cirka 90–95 % av kvinnor med livmoderkroppscancer (29-30).

Hos patienter utan blödning händer det att cancern upptäckts vid en undersökning som görs av en annan orsak (en passant), vid ultraljudsundersökning eller annan bilddiagnostisk undersökning (man finner då vanligast en ”polypös förändring”, kraftigt förtjockad endometrieslemhinna eller hematometra/pyometra). Det händer också att man hittar tumören vid en histopatologisk undersökning efter hysterektomi gjord på annan indikation. Även missfärgade flytningar hos postmenopausala kvinnor utan regelrätt blödning kan bero på livmoderkroppscancer. Vid postmenopausal blödning utan påvisbar endometrieförtjockning eller omätbart endometrium bör HPV-test och cervixcytologi utföras.

Bäckensmärta, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla är okarakteristiska symtom som kan vara orsakade av livmoderkroppscancer. Oftast har sjukdomen då spridit sig utanför livmodern.

Postmenopausal blödning (PMB) är, som tidigare nämnts, det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. Cirka 10 % av kvinnor med PMB visar sig ha livmoderkroppscancer, men siffrorna varierar beroende på studiepopulation (5–60 %) [31, 32]. Det är därför viktigt att utesluta eller verifiera malignitet i endometriet på ett säkert och kostnadseffektivt sätt vid detta symtom. 

Första steget i utredning av PMB är transvaginalt ultraljud. Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med PMB är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud (TVU). Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd, och biopsi bör tas för att utesluta cancer. Vid väldefinierat tunt endometrium, < 5 mm, är risken för livmoderkroppscancer < 1 %; endometriebiopsi behöver då inte tas men cervixmalignitet bör uteslutas [31, 32].

Kvinnor med PMB bör uppmanas att söka vård igen vid upprepade blödningar eftersom detta innebär en ökad risk för både livmoderkropps- och livmoderhalscancer [33]. Vid utredning av PMB rekommenderas det att man utför koksaltinfusion (hydrosonografi) för att utesluta fokala förändringar hos alla kvinnor med förtjockat eller omätbart endometrium [34]. Kvinnor med fokala förändringar bör genomgå hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll, eftersom en konventionell skrapning missar att diagnostisera 50 % av de benigna fokala förändringarna och upp till 10 % av cancrarna [35]. Vid klinisk misstanke om livmoderkroppscancer bör man dock alltid ta endometriebiopsi vid första besöket för att inte fördröja handläggningen.

Risken för cancerutveckling vid hyperplasi utan atypi är mycket låg (< 5 % under 20 år) [36] och i första hand rekommenderas medicinsk behandling.

Medicinsk behandling med gestagen är förstahandsval. Behandling med hormonspiral har i en meta-analys med sju randomiserade studier visat bättre behandlingssvar och minskad risk för hysterektomi jämfört med per oral behandling [37]. Vid behandlingssvikt (blödningsrubbning) eller påvisad övergång i EIN bör hysterektomi övervägas. Utförligare beskrivning och behandlingsrekommendation vid godartade orsaker till blödningsrubbningar finns på: Onormal blödning från livmodern

Rekommenderad ICD-kod D07.0 (cancer in situ endometrium). 

Cirka 45 % av kvinnor som diagnosticeras med EIN har en samexisterande livmoderkroppscancer [38-41]. Om EIN är begränsat till en endometriepolyp är risken för en samexisterande livmoderkroppscancer betydligt mindre (5-6 %) [42]. Kvinnor med EIN som postoperativt visar sig ha endometriecancer har nästan uteslutande endometrioida tumörer (98-99 %) [38, 41] som är låggradiga (99-100 %) [38, 39] och tumören är i majoriteten av fallen begränsad till livmodern med FIGO stadium I (91-95 %)[38, 39, 41]. Risken för ITC eller metastas vid lymfkörteldiagnostik utförd på kvinnor med EIN ligger enligt retrospektiva meta-analysdata på under 2 % [39, 41]. I en svensk prospektiv studie på 98 kvinnor med preoperativ diagnos av EIN, som opererades med hysterektomi och sentinel node, hade 47 % (46/98) endometriecancer postoperativt. Två procent (2/98) hade lymfkörtelmetastas och 4 % (4/98) ITC [38]. Tillägg av lymfkörteldiagnostik till hysterektomi vid EIN har inte associerats med ökad risk för komplikation [39, 41].

Vid diagnostik bör en noggrann ultraljudsundersökning göras och vid misstanke om cancer bör en tumörkirurgisk enhet konsulteras. Med ultraljud är det svårt att skilja EIN från cancer på basen av endometrietjocklek. Istället kan morfologin bedömas med kvalificerat ultraljud. Vid fynd av oregelbunden gräns mellan endometrium och myometrium, oregelbunden ekogenicitet, multipla multifokala kärl eller color-score 3-4 bör misstanken om cancer öka [43]. Vid diagnostiska svårigheter eller vid misstanke om fokala förändringar kan hysteroskopi övervägas. Bedömning av den preoperativa biopsin av en referenspatolog kan övervägas, om detta kan påverka val av behandling.

Vid misstanke om övergång i livmoderkroppscancer enligt biopsisvar, eller vid klinisk eller ultraljudsmässig misstanke om livmoderkroppscancer, bör kvinnan handläggas som vid verifierad livmoderkroppscancer, se Kapitel 12, Primär behandling. Mot bakgrund av risken för cancerutveckling och den höga andelen av samexisterande livmoderkroppscancer utgör hysterektomi det terapeutiska förstahandsvalet vid EIN. Då nästan hälften av kvinnorna med EIN har en underliggande livmoderkroppscancer kan kirurgi vid tumörkirurgiskt center övervägas. Bortopererande av äggstockar rekommenderas hos postmenopausala kvinnor. Hos premenopausala kvinnor kan äggstockar ofta sparas men ett individuellt ställningstagande får göras beroende av t.ex ålder. Äggledare bör alltid bortopereras. Vid postoperativ cancerdiagnos efter hysterektomi pga EIN kan restagingkirurgi vara motiverad, se avsnitt 12.2.2.5 Restaging kirurgi.

Hos äldre eller multisjuka kvinnor kan konservativ kontinuerlig gestagenbehandling vara ett alternativ. Enligt en randomiserad studie med 148 kvinnor med EIN gav hormonspiral ett bättre behandlingssvar än 160 mg megastrol acetat (MA), med kortare tid till komplett respons (5.5 vs 6.9 månader), högre grad av utläkning efter ett års behandling (91.9 % vs 77 %) och med färre biverkningar, inklusive viktuppgång [44]. Endometriebiopsi bör utföras efter ca 6 och 12 månader för att utvärdera behandlingseffekten. Behandlingen kan pågå livslångt och blödningsfrihet är ett uttryck för att hyperplasin gått i regress. Endometriebiopsi bör upprepas vid förtjockat endometrium eller symtom. Om inte hysterektomi utförs bör kontroller med vaginalt ultraljud ske var 1-2 år beroende på allmäntillstånd och patientens önskemål.

Hos yngre kvinnor med fertilitetsönskan kan fertilitetsbevarande behandling övervägas, se avsnitt 12.4 Fertilitetsbevarande handläggning.

Seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC) är en ovanlig icke-invasiv cellförändring i endometriet, som utgörs av en tidig, intraepitelial form av serös livmoderkroppscancer. SEIC ses ofta i tunna atrofiska endometrium, till skillnad från endometrioida tumörer. Ibland uppkommer de i endometriepolyper [45]. Det vanligaste symtomet vid SEIC är postmenopausal blödning [46]. Trots att det rör sig om en icke-invasiv lesion har man i litteraturen i små fallstudier kunnat visa att patienter med SEIC har en hög risk för återfall på 12,5–40 % [47-49]. De allra flesta tumörer upptäcks i ett tidigt stadium [47-49]. Dock har man i en systematisk review från 2023, omfattande 9 studier med 81 patienter, påvisat spridning utanför livmodern vid diagnos hos 38 % (31/81). Dessa patienter har en dålig prognos, oavsett adjuvant onkologisk behandling [46]. SEIC associeras ofta med äggstockscancer och spridning till peritoneala ytor.

Idag rekommenderar man därför att patienter med histologiskt verifierat SEIC ska opereras med hysterektomi, bilateral salpingooforektomi, omentresektion, peritoneala biopsier och lymfkörteldiagnostik för rätt diagnos och stadium [48, 50]. Det finns ännu ingen konsensus kring postoperativ behandling för patienter med SEIC i stadium I. Rekommendationen är i nuläget att avstå från postoperativ behandling [50]. Alla patienter med diagnostiserad SEIC bör dock följas upp enligt samma principer som patienter som diagnosticerats med livmoderkroppscancer.