Symtom och tidig utredning
Symtom och kliniska fynd
Sammanfattning och rekommendationer
- Postmenopausal blödning är det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. (++++)
- Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med postmenopausal blödning är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud. Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd och biopsi bör tas för att utesluta cancer. (++++)
- Endometriebiopsi är en metod med relativt hög sensitivitet och specificitet för att diagnostisera livmoderkroppscancer, och bör utföras på alla kvinnor med misstänkt cancer. Vid otillräckligt eller icke-representativt prov bör man gå vidare med hysteroskopi. (+++)
- Koksaltinfusion i livmoderhålan (hydrosonografi) kan användas för att avgöra bästa sättet att ta biopsi. Vid generellt förtjockad slemhinna är enkel biopsi att föredra men vid fokala förändringar är hysteroskopisk resektion en mera tillförlitlig metod. (+++)
Symtom
De vanligaste symtomen vid tidig livmoderkroppscancer är
- postmenopausal blödning
- nytillkomna rikliga och/eller oregelbundna menstruationer hos pre-/perimenopausal kvinna som inte svarar på sedvanlig behandling
- avvikande flytningar utan annan uppenbar orsak hos peri-/postmenopausal kvinna
- pyometra/hematometra.
Postmenopausal blödning förekommer som enda symtom hos cirka 90–95 % av kvinnor med livmoderkroppscancer 2930.
Hos patienter utan blödning händer det att cancern upptäckts vid en undersökning som görs av en annan orsak (en passant), vid ultraljudsundersökning eller annan bilddiagnostisk undersökning (man finner då vanligast en ”polypös förändring”, kraftigt förtjockad endometrieslemhinna eller hematometra/pyometra). Det händer också att man hittar tumören vid en histopatologisk undersökning efter hysterektomi gjord på annan indikation. Även missfärgade flytningar hos postmenopausala kvinnor utan regelrätt blödning kan bero på livmoderkroppscancer. Vid postmenopausal blödning utan påvisbar endometrieförtjockning eller omätbart endometrium bör HPV-test och cervixcytologi utföras.
Bäckensmärta, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla är okarakteristiska symtom som kan vara orsakade av livmoderkroppscancer. Oftast har sjukdomen då spridit sig utanför livmodern.
Kliniska fynd
Postmenopausal blödning (PMB) är, som tidigare nämnts, det vanligaste symtomet vid livmoderkroppscancer. Cirka 10 % av kvinnor med PMB visar sig ha livmoderkroppscancer, men siffrorna varierar beroende på studiepopulation (5–60 %) 31 32 Det är därför viktigt att utesluta eller verifiera malignitet i endometriet på ett säkert och kostnadseffektivt sätt vid detta symtom.
Första steget i utredning av PMB är transvaginalt ultraljud. Risken för livmoderkroppscancer hos kvinnor med PMB är relaterad till endometriets tjocklek mätt med transvaginalt ultraljud (TVU). Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för livmoderkroppscancer förhöjd, och biopsi bör tas för att utesluta cancer. Vid väldefinierat tunt endometrium, < 5 mm, är risken för livmoderkroppscancer < 1 %; endometriebiopsi behöver då inte tas men cervixmalignitet bör uteslutas 31 32.
Kvinnor med PMB bör uppmanas att söka vård igen vid upprepade blödningar eftersom detta innebär en ökad risk för både livmoderkropps- och livmoderhalscancer 33 . Vid utredning av PMB rekommenderas det att man utför koksaltinfusion (hydrosonografi) för att utesluta fokala förändringar hos alla kvinnor med förtjockat eller omätbart endometrium 34 . Kvinnor med fokala förändringar bör genomgå hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll, eftersom en konventionell skrapning missar att diagnostisera 50 % av de benigna fokala förändringarna och upp till 10 % av cancrarna 35 . Vid klinisk misstanke om livmoderkroppscancer bör man dock alltid ta endometriebiopsi vid första besöket för att inte fördröja handläggningen.
Ingång till standardiserat vårdförlopp
Se Standardiserat vårdförlopp (SVF) för Livmoderkroppscancer på Kunskapsbanken.
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- förtjockad slemhinna ≥ 5 mm eller omätbar slemhinna hos postmenopausal kvinna med blödning eller avvikande flytning
- kliniskt eller bilddiagnostiskt fynd som tydligt talar för gynekologisk cancer
- histopatologiskt fynd som visar livmoderkroppscancer eller inger misstanke om livmoderkroppscancer (EIN/hyperplasi med atypi).
Vid välgrundad misstanke ska utredningen omedelbart inledas med endometriebiopsi eller motsvarande.
Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke
En stor andel av patienterna uppfyller inte kriterierna för välgrundad misstanke efter initial utredning på grund av postmenopausal blödning. Det finns ingen specifik utredning som bör ske, utan den är relaterad till patientens besvär. De flesta kommer inte att behöva ytterligare utredning, men det är viktigt att informera patienten om att vid fortsatta blödningar och symtom bör hon söka på nytt.
Icke-invasiva cellförändringar i endometriet
Vid utredning av avvikande endometrium kan man finna olika typer av icke invasiva cellförändringar, så som endometriehyperplasi eller seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC). Endometriehyperplasi innebär att endometriet är överaktivt och uppvisar större och fler prolifererande körtlar än normalt. Endometriehyperplasi delas in i hyperplasi utan atypi och endometrial intraepitelial neoplasi (EIN), tidigare kallad komplex hyperplasi med atypi. EIN är att betrakta som ett förstadium till endometrioid endometriecancer. Symtom och diagnostisk utredningen vid icke-invasiva cellförändringar i endometriet är desamma som vid livmoderkroppscancer.
Endometriehyperplasi utan atypi
Risken för cancerutveckling vid hyperplasi utan atypi är mycket låg (< 5 % under 20 år) 36 och i första hand rekommenderas medicinsk behandling.
Behandling
Medicinsk behandling med gestagen är förstahandsval. Behandling med hormonspiral har i en meta-analys med sju randomiserade studier visat bättre behandlingssvar och minskad risk för hysterektomi jämfört med per oral behandling 37. Vid behandlingssvikt (blödningsrubbning) eller påvisad övergång i EIN bör hysterektomi övervägas. Utförligare beskrivning och behandlingsrekommendation vid godartade orsaker till blödningsrubbningar finns på: Onormal blödning från livmodern
Endometrial intraepitelial neoplasi (EIN)
Rekommenderad ICD-kod D07.0 (cancer in situ endometrium).
Cirka 45 % av kvinnor som diagnosticeras med EIN har en samexisterande livmoderkroppscancer 38394041. Om EIN är begränsat till en endometriepolyp är risken för en samexisterande livmoderkroppscancer betydligt mindre (5-6 %) 42. Kvinnor med EIN som postoperativt visar sig ha endometriecancer har nästan uteslutande endometrioida tumörer (98-99 %) 3841 som är låggradiga (99-100 %) 3839 och tumören är i majoriteten av fallen begränsad till livmodern med FIGO stadium I (91-95 %)383941. Risken för ITC eller metastas vid lymfkörteldiagnostik utförd på kvinnor med EIN ligger enligt retrospektiva meta-analysdata på under 2 % 3941. I en svensk prospektiv studie på 98 kvinnor med preoperativ diagnos av EIN, som opererades med hysterektomi och sentinel node, hade 47 % (46/98) endometriecancer postoperativt. Två procent (2/98) hade lymfkörtelmetastas och 4 % (4/98) ITC 38. Tillägg av lymfkörteldiagnostik till hysterektomi vid EIN har inte associerats med ökad risk för komplikation 3941.
Vid diagnostik bör en noggrann ultraljudsundersökning göras och vid misstanke om cancer bör en tumörkirurgisk enhet konsulteras. Med ultraljud är det svårt att skilja EIN från cancer på basen av endometrietjocklek. Istället kan morfologin bedömas med kvalificerat ultraljud. Vid fynd av oregelbunden gräns mellan endometrium och myometrium, oregelbunden ekogenicitet, multipla multifokala kärl eller color-score 3-4 bör misstanken om cancer öka 43. Vid diagnostiska svårigheter eller vid misstanke om fokala förändringar kan hysteroskopi övervägas. Bedömning av den preoperativa biopsin av en referenspatolog kan övervägas, om detta kan påverka val av behandling.
Behandling
Vid misstanke om övergång i livmoderkroppscancer enligt biopsisvar, eller vid klinisk eller ultraljudsmässig misstanke om livmoderkroppscancer, bör kvinnan handläggas som vid verifierad livmoderkroppscancer, se Kapitel 12, Primär behandling. Mot bakgrund av risken för cancerutveckling och den höga andelen av samexisterande livmoderkroppscancer utgör hysterektomi det terapeutiska förstahandsvalet vid EIN. Då nästan hälften av kvinnorna med EIN har en underliggande livmoderkroppscancer kan kirurgi vid tumörkirurgiskt center övervägas. Bortopererande av äggstockar rekommenderas hos postmenopausala kvinnor. Hos premenopausala kvinnor kan äggstockar ofta sparas men ett individuellt ställningstagande får göras beroende av t.ex ålder. Äggledare bör alltid bortopereras. Vid postoperativ cancerdiagnos efter hysterektomi pga EIN kan restagingkirurgi vara motiverad, se avsnitt 12.2.2.5 Restaging kirurgi.
Hos äldre eller multisjuka kvinnor kan konservativ kontinuerlig gestagenbehandling vara ett alternativ. Enligt en randomiserad studie med 148 kvinnor med EIN gav hormonspiral ett bättre behandlingssvar än 160 mg megastrol acetat (MA), med kortare tid till komplett respons (5.5 vs 6.9 månader), högre grad av utläkning efter ett års behandling (91.9 % vs 77 %) och med färre biverkningar, inklusive viktuppgång 44. Endometriebiopsi bör utföras efter ca 6 och 12 månader för att utvärdera behandlingseffekten. Behandlingen kan pågå livslångt och blödningsfrihet är ett uttryck för att hyperplasin gått i regress. Endometriebiopsi bör upprepas vid förtjockat endometrium eller symtom. Om inte hysterektomi utförs bör kontroller med vaginalt ultraljud ske var 1-2 år beroende på allmäntillstånd och patientens önskemål.
Hos yngre kvinnor med fertilitetsönskan kan fertilitetsbevarande behandling övervägas, se avsnitt 12.4 Fertilitetsbevarande handläggning.
Seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC)
Seröst endometrialt intraepitelialt karcinom (SEIC) är en ovanlig icke-invasiv cellförändring i endometriet, som utgörs av en tidig, intraepitelial form av serös livmoderkroppscancer. SEIC ses ofta i tunna atrofiska endometrium, till skillnad från endometrioida tumörer. Ibland uppkommer de i endometriepolyper 45. Det vanligaste symtomet vid SEIC är postmenopausal blödning 46. Trots att det rör sig om en icke-invasiv lesion har man i litteraturen i små fallstudier kunnat visa att patienter med SEIC har en hög risk för återfall på 12,5–40 % 474849. De allra flesta tumörer upptäcks i ett tidigt stadium 474849. Dock har man i en systematisk review från 2023, omfattande 9 studier med 81 patienter, påvisat spridning utanför livmodern vid diagnos hos 38 % (31/81). Dessa patienter har en dålig prognos, oavsett adjuvant onkologisk behandling 46. SEIC associeras ofta med äggstockscancer och spridning till peritoneala ytor.
Behandling
Idag rekommenderar man därför att patienter med histologiskt verifierat SEIC ska opereras med hysterektomi, bilateral salpingooforektomi, omentresektion, peritoneala biopsier och lymfkörteldiagnostik för rätt diagnos och stadium 4850. Det finns ännu ingen konsensus kring postoperativ behandling för patienter med SEIC i stadium I. Rekommendationen är i nuläget att avstå från postoperativ behandling 50. Alla patienter med diagnostiserad SEIC bör dock följas upp enligt samma principer som patienter som diagnosticerats med livmoderkroppscancer.