Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Histopatologisk klassifikation

Rekommendationer

  • Preparat bör hanteras och utlåtanden utformas enligt rekommendationerna från KVAST.
  • Vid utredningsprover (biopsi/cytologi) är immunhistokemiska färgningar oftast aktuella vid malign tumör för att bekräfta histopatologisk typ och ursprung.
  • Klassifikation bör göras i enlighet med senaste WHO-klassifikation, med precisering av histologisk typ så långt det är möjligt. Subtyp och växtmönster kan anges.
  • Reflexmässig molekylär prediktiv testning rekommenderas vid utredningsprover (biopsi/cytologi) med icke-småcellig lungcancer.
  • Vid icke-småcellig cancer rekommenderas testning av EGFR, ALK, ROS1, BRAF och PD-L1.
  • Molekylär testning med multiplexa metoder såsom NGS rekommenderas.

Fullständiga kvalitetsdokument för patologin. 

8.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Målet med den morfologiska diagnostiken är att fastställa om neoplastisk sjukdom föreligger och i så fall tumörens histologiska typ och ursprung samt ev. förekomst av behandlingsprediktiva förändringar, i syfte att vägleda behandling och prognosbedömning. För fall som är aktuella för operation ingår, utöver preoperativ provtagning från tumören, även undersökning av mediastinala lymfkörtlar. Peroperativt kan det även vara aktuellt med fryssnitt från tumören för att bekräfta malignitet eller för undersökning av utbredning eller radikalitet.

Vid utredning av misstänkt lungcancer finns ett stort antal differentialdiagnoser. Att skilja epitelial primär malignitet i lunga från icke-epitelial malignitet, metastas eller reaktiva förändringar (fr.a. inflammatoriska och infektiösa tillstånd) kan vara mycket svårt, ibland omöjligt, på biopsi/cytologi. God anamnestisk information på remissen och multidisciplinärt arbetssätt är viktigt. Tilläggsanalyser har i de flesta fall inget värde för att skilja reaktiva förändringar från högt differentierad cancer (erfarenhetsmässigt kan FISH för ploidiundersökning på cytologiskt material vara av nytta). Förnyad provtagning bör alltid övervägas i oklara fall. Vidare krävs immunhistokemiska analyser av hög kvalitet då stor vikt läggs vid dessa i diagnostiken. Det finns ett stort antal faktorer som påverkar utfallet av immunhistokemiska färgningar och kan leda till falskt resultat. Ansvaret för validering av färgningar och andra analyser ligger på den enskilda patologavdelningen.

För skivepitelcancer och neuroendokrina tumörer i lunga är dessutom möjligheten att bedöma ursprung begränsad även vid resektat eftersom morfologi och immunhistokemisk profil ofta inte är vägledande. Att bedöma om en tumör är ny/synkron eller recidiv/intrapulmonell metastas kan också vara mycket svårt; morfologi, immunhistokemi och molekylär analys kan idealt ge vägledning och en multidisciplinär bedömning rekommenderas.

I normalfallet diagnostiseras ett prov av en patolog. Behovet av intern och/eller extern konsultation avgörs av ansvarig diagnostiker. Förnyad granskning av relevanta preparat bör ske inför multidisciplinär konferens (MDK). Eftergranskning kan också begäras av behandlande läkare inför ställningstagandet till slutgiltig behandling om 1) PAD-svaret saknar fullständiga uppgifter som krävs för ställningstagande till behandling, 2) fallet primärt diagnostiserats av en patolog som inte har toraxpatologisk eller cytologisk inriktning, eller 3) patienten önskar en ”second opinion”.

8.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Oavsett typ av prov (cytologi/biopsi/resektat) ska provmaterialet hanteras på så sätt att både immunhistokemisk färgning och molekylärpatologisk analys kan utföras.

Då provmaterialet ofta är begränsat i utredning av lungcancer rekommenderas ett nära samarbete mellan inremitterande kliniker och patologavdelningen för att upparbeta lokalt fungerande rutiner för provtagning/provhantering och för att öka andelen fall med tillräckligt utbyte för diagnostik/klassifikation inklusive erforderliga tilläggsanalyser. Åtgärder som kan underlätta för förbättrad provkvalitet inkluderar systematisk återkoppling till bronkoskoperande lungläkare eller radiolog som utför provtagning genom att patologen regelmässigt beskriver provets sammansättning, representativitet och kvalitet i PAD-svaret samt genom att kopia av PAD-svar sänds till en radiolog som utför nålbiopsi. Ett alternativ är makrofotografering (biopsier) eller inscanning av prov (biopsier eller cytologi) som provtagaren sedan får ta del av. Ytterligare ett sätt är s.k. rapid on-site evaluation (ROSE) där provtagaren själv, en patolog eller cytodiagnostiker i samband med provtagningen bedömer utbytet, alikvoterar provet och gör en preliminärbedömning av representativitet och eventuellt diagnos.

8.2.1

Cytologi

Hantering av cytologiskt material måste till viss del styras av lokala rutiner som är upparbetade av provtagare och patologavdelning då analyser (såsom immunhistokemisk färgning) ibland behöver optimeras efter typ av fixering/preparering och då tekniska möjligheter och vana att arbeta med olika prepareringar kan skilja mellan olika patologavdelningar.

I grunden används direktutstryk och vätskebaserad cytologi vid cytologisk provtagning. Direktutstryk av cytologiskt material på glas lufttorkas före fixering eller spritfixeras direkt, och glasen ska märkas med vald metod (metoden styr möjliga val av konventionella färgningar). Vid vätskebaserad cytologi tillsätts cellmaterialet i någon metanol-/etanolinnehållande lösning (CytoLyt, PreservCyt, CytoRich m.fl.). Hanks lösning är en annan vätska som fungerar väl för flödescytometri, vilket rekommenderas vid lymfomfrågeställning. Cytologimaterialet kan också tillsättas i koksalt (PBS fungerar också för flödescytometri), normosmolär BSA eller formalin. Materialets hållbarhet i koksalt är begränsad, och provet bör då så snart som möjligt skickas till en patologavdelning för vidare omhändertagande.

Normalt är två bra utstryksglas lämpligt och därefter övrigt material till vätskebaserad cytologi/koksalt/formalin. Vid provtagning är det ofta relativt enkelt med upprepad borstning eller upprepad aspiration vid finnålspunktion (EBUS m.m.), och man bör eftersträva rikligt material till vätskebaserad cytologi/koksalt/formalin (idealt minst 4–5 borstningar/aspirationer). Vid mer begränsade provtagningsmöjligheter bör vätskebaserad cytologi/koksalt/formalin oftast prioriteras eftersom de diagnostiska valmöjligheterna är större från dessa prepareringar.

8.2.2

Biopsi

Biopsier bör skickas i ofärgad pH-neutral buffrad 4 %-ig formaldehydlösning (motsvarar 10 %-ig formalin). För starkt eller för svagt formalin kan påverka resultatet av vissa analyser, vilket färgat formalin, som ibland används för att små preparat ska synas bättre på patologavdelningen, möjligen också kan göra. Vid bronkoskopi bör idealt minst 5 biopsier tas, och vid perkutan provtagning med mellannål idealt minst 3–4 biopsier.

8.2.3

Resektat

Resektat bör skickas färskt till patologavdelningen för möjlighet till tillvaratagande av färskt material för biobankning/forskning. Biobankning uppmuntras om det kan ske utan påverkan av den diagnostiska säkerheten. Tillvaratagande av färskt material för biobankning/forskning bör därför ske på patologavdelningen och ska inte utföras på resektat med mycket små tumörer eller på biopsi/cytologi om det medför att det diagnostiska materialet minskar

Om resektat skickas i formalin ska den inremitterande tillse att preparatet är välfyllt och formalinmängden tillräcklig för god fixering. Fixering sker då i ofärgad pH-neutral buffrad 4 %-ig formaldehydlösning (motsvarar 10 %-ig formalin), helst minst 10–20 gånger preparatets volym. Man kan med fördel använda slang, spruta eller annan konstruktion för formalinfyllnad direkt i bronksystemet. Vid större tumörer kan man dessutom eventuellt spruta med kanyl direkt i tumörvävnaden och i peritumoral vävnad för att ytterligare förbättra fixeringen. Överfyllnad av preparat med formalin kan leda till artefaktmässig emfysembild och till att alveolarmakrofager sköljs bort, varför formalinfyllnad bör ske tills en naturlig anatomisk form erhålls. Genomskärning av tumör för bättre fixering rekommenderas inte vid formalinfyllnad på en kirurgisk avdelning.

8.3

Anamnestisk remissinformation

Av remissen ska följande framgå:

  • Patientens namn och personnummer
  • Remitterande enhet och läkare
  • Känd smittfara (HIV, HBV, HCV, misstänkt tuberkulos)
  • Om fryssnitt/snabbsvar önskas och i så fall telefon-/sökarnummer
  • Provtagningsdatum och klockslag
  • Typ av fixering
  • Typ av preparat (inkl. preparatförteckning om flera preparat)
  • Klinisk bedömning/diagnos och relevanta tidigare PAD/cytologi, röntgen-/labbfynd, tidigare sjukdomar, statusfynd, fynd i samband med provtagningen, information om rökning etc.
  • Frågeställning

Det är av stor vikt att adekvat information om bedömning/fynd och frågeställning (inkl. om klinisk/radiologisk bild talar för primär lungtumör eller metastas) framgår av remissen, då detta kan styra valet av tilläggsanalyser och bedömning. Omfattande information bör därför framgå redan vid första remiss, oavsett om diskussion vid multidisciplinär konferens (MDK) planeras.

8.4

Klassificering av tumören

För histologisk indelning av lungtumörer ska senaste WHO-klassifikation användas. I WHO-klassifikationen från 2015 som används i dag refererar man även till en tidigare tilläggspublikation från 2011 av IASLC/ATS/ERS för terminologi m.m. vid små material (biopsi/cytologi). En sammanställning återfinns i tabell 8.1. Listan inte är komplett, för övriga diagnoser och koder hänvisas till WHO-klassifikationen från 2015. Notera att många av M-koderna i första hand gäller resektat. På små material, där diagnostiken är mer osäker, används normalt M81403 för adenokarcinom och NSCC sannolikt adenokarcinom, M80703 för skivepitelcancer och NSCC sannolikt skivepitelcancer samt M80123 för NSCC UNS inkl. oklara fall av icke-småcellig cancer. Vid förekomst av sarkomatoida drag anges detta, men fallet klassas efter förekomst av positiv markör för eller morfologisk förekomst av adenokarcinom- eller skivepiteldifferentiering enligt ovan (dvs. NSCC sannolikt adenokarcinom/sannolikt skivepitelcancer/ospecificerad om ej tydlig morfologi).

Tabell 8.1 Nomenklatur för invasiva epiteliala lungtumörer inkl. skillnader i terminologi för resektat resp. små material.

RESEKTAT

M-kod SNOMED

BIOPSI/CYTOLOGI

Histologisk typ/subtyp

 

Histologisk typ/subtyp

Adenokarcinom

M81403

Adenokarcinom

  Minimalt invaderande, icke-mucinöst

M82502

  (Ingen motsvarighet)

  Minimalt invaderande, mucinöst

M82573

  (Ingen motsvarighet)

  Lepidiskt

M82503

  Lepidiskt växtmönster

  Acinärt

M85513

  Acinärt växtmönster

  Papillärt

M82603

  Papillärt växtmönster

  Mikropapillärt

M82653

  Mikropapillärt växtmönster

  Solitt

M82303

  Solitt växtmönster

  Invasivt mucinöst (inkl. kombinerat)

M82533
(komb. M82543)

  Invasivt mucinöst (”Mucinöst lepidiskt” om ej synlig invasion)

  Kolloitt

M84803

  Kolloitt växtmönster

  Fetalt

M83333

  Fetalt växtmönster

  Enteriskt

M81443

  Enteriskt växtmönster

  (Ingen motsvarighet)

M81403

  NSCC sannolikt adenokarcinom

Skivepitelcancer

M80703

Skivepitelcancer

  Keratiniserande

M80713

  (Används normalt inte)

  Icke-keratiniserande

M80723

  (Används normalt inte)

  Basaloid

M80833

  (Används normalt inte)

  (Ingen motsvarighet)

M80703

  NSCC sannolikt skivepitelcancer

Neuroendokrina tumörer

 

Neuroendokrina tumörer

Småcellig cancer (inkl. kombinerad)

M80413 (komb. M80453)

Småcellig cancer (inkl. kombinerad)

Storcellig neuroendokrin cancer (inkl. kombinerad)

M80133

NSCC sannolikt storcellig neuroendokrin cancer (inkl. kombinerad)

Karcinoid, atypisk

M82493

Karcinoid, sannolikt atypisk

Karcinoid, typisk

M82403

Karcinoid, sannolikt typisk

Storcellig cancer

M80123

NSCC ospecificerad

Adenoskvamös cancer

M85603

NSCC möjligen adenoskvamös cancer

Sarkomatoida tumörer

 

Sarkomatoida tumörer

Pleomorf cancer

M80223

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Spolcellig cancer

M80323

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Jättecellscancer

M80313

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Karcinosarkom

M89803

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Pulmonellt blastom

M89723

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Cancer av spottkörteltyp

 

Cancer av spottkörteltyp

Mukoepidermoid cancer

M84303

Mukoepidermoid cancer

Adenoidcystisk cancer

M82003

Adenoidcystisk cancer

Epitelial-myoepitelial cancer

M85623

Epitelial-myoepitelial cancer

Övriga tumörer

 

Övriga tumörer

Lymfoepiteliom-lik cancer

M80823

NSCC sannolikt lymfoepiteliom-lik cancer

NUT-karcinom

M80233

NUT-karcinom

NSCC = icke-småcellig cancer

8.4.1

Adenokarcinom

Adenokarcinom i lunga uppvisar definitionsmässigt minst en av A) körtelbildning (inkl. kribriformt mönster), B) mucinproduktion (≥ 5 inklusioner i varje av två högförstoringsfält), C) positiv immunhistokemisk markör (TTF-1, napsin A).

För kombinerade tumörer gäller att tumören klassas som adenoskvamös om den består av ≥ 10 % av vardera adenokarcinom och skivepitelcancer. På motsvarande sätt klassas tumören som pleomorf cancer om den består av ≥10 % spolcellig eller jättecellscancer. Notera att säker diagnos avseende dessa kombinationstumörer endast kan ställas på resektat – vid biopsi/cytologi klassas cancer med sarkomatoida drag efter immunhistokemi i: NSCLC sannolikt adenokarcinom, NSCLC sannolikt skivepitelcancer eller NSCLC ospecificerad (se även tabell 8.1 ovan). Vid kombinerad tumör med ≥ 10 % småcellig cancer eller storcellig neuroendokrin cancer klassas tumören i stället som en subtyp till dessa former, nämligen kombinerad småcellig cancer respektive kombinerad storcellig neuroendokrin cancer.

Positiv TTF-1 och napsin A talar, förutom för adenokarcinom, även för ursprung i lunga, och är därför ofta av värde även vid en tydlig morfologisk bild. Positiv TTF-1 ses även i tyreoideacancer, en del fall av neuroendokrin tumör (fr.a. höggradig inkl. av annat ursprung) och enstaka fall av adenokarcinom av annat ursprung. Positiv napsin A ses även i många fall av njurcancer och vid klarcellig cancer av annat ursprung.

Vid lågt differentierad icke-småcellig cancer med bild som är suggestiv för skivepiteldifferentiering görs immunfärgning för att fastställa om skivepitelcancer (endast CK5/p40-positiv), adenoskvamös cancer (olika populationer CK5/p40- respektive TTF-1/napsin A-positiv) eller pseudoskvamöst adenokarcinom (endast TTF-1/napsin A-positiv) föreligger.

Adenokarcinom in situ definieras som ett lokaliserat ≤ 3 cm stort adenokarcinom med ren lepidisk växt utan tecken till invasion. Oftast är adenokarcinom in situ icke-mucinöst. Vid endast lepidiskt växtmönster utan invasion i biopsi bör man dock ange att invasion inte kan uteslutas eftersom ren in situ-växt är mycket ovanligt.

Invasion definieras som annat växtmönster än lepidiskt, stroma med myofibroblaster med invasion, vaskulär eller pleural invasion samt spridning via luftrum (STAS). Minimalt invaderande adenokarcinom (MIA) definieras som ett ≤ 3 cm stort adenokarcinom med lepidiskt växtmönster med totalt ≤ 5 mm invasion samt ingen invasion i kärl/pleura, nekros eller spridning via luftrum (STAS).

För övriga invasiva adenokarcinom motsvarar subtypen det dominerande växtmönstret vid resektat (undantag ≥ 10 % mucinös komponent som klassas som kombinerat invasivt mucinöst adenokarcinom, med mucinöst definierat som bägarcells- eller cylindercellsmorfologi med rikligt intracytoplasmatiskt mucin). Notera att även invasiva mucinösa adenokarcinom kan uppvisa de olika växtmönstren lepidiskt, acinärt, papillärt och mikropapillärt, men man brukar inte ange detta, och att lepidisk växt räknas in i invasiv storlek vid invasiva mucinösa adenokarcinom

För biopsi kan också anges vilket växtmönster man ser, men viktigast är att ange om det gäller ett icke-mucinöst eller ett mucinöst adenokarcinom.

Termen bronkioloalveolär cancer (BAC) ska inte användas längre. Fall som tidigare klassades som BAC klassas i dag som adenokarcinom in situ, minimalt invaderande adenokarcinom, lepidiskt adenokarcinom eller invasivt mucinöst adenokarcinom enligt tabell 8.2 nedan.

Tabell 8.2 Aktuell nomenklatur vid tidigare bronkioloalveolär cancer (BAC)

Karakteristika

Tidigare nomenklatur

Aktuell nomenklatur

  • ≤ 3 cm
  • endast lepidisk växt
  • ingen invasion/nekros/spridning via luftrum
  • mucinös eller icke-mucinös

BAC, mucinös/icke-mucinös

Adenokarcinom in situ, mucinös/icke-mucinös

  • ≤ 3 cm
  • dominerande lepidisk växt
  • invasion ≤ 0,5 cm
  • ingen nekros/pleura-/kärlinvasion/spridning via luftrum
  • mucinös eller icke-mucinös

BAC, mucinös/icke-mucinös

Minimalt invaderade adenokarcinom, mucinös/icke-mucinös

  • Dominerande lepidisk växt
  • ej endast AIS/MIA ovan
  • icke-mucinös

BAC, icke-mucinös

Lepidiskt adenokarcinom

  • Dominerande lepidisk växt
  • ej endast AIS/MIA ovan
  • mucinös

BAC, mucinös

Invasivt mucinöst adenokarcinom

8.4.2

Skivepitelcancer

Skivepitelcancer uppvisar definitionsmässigt minst en av A) keratinisering (inkl. pärlbildning), B) intercellulära bryggor, C) positiv immunhistokemisk markör (CK5, CK5/6, p40, p63) inte enbart fokalt (dvs ≥ 10 % infärgade tumörceller).

Se avsnittet 8.4.1 Adenokarcinom angående blandformer (adenoskvamös och pleomorf cancer samt kombinerad småcellig och storcellig neuroendokrin cancer) samt hur man resonerar vid samtidig positiv TTF-1/napsin A och uteslutande av pseudoskvamöst adenokarcinom etc. Notera att fångat alveolarepitel förekommer relativt ofta och är positivt för TTF-1 och napsin A (även makrofager är napsin A-positiva) men får inte misstolkas som tumör.

Då p40 och CK5 i princip är helt överlappande vid skivepitelcancer i lunga, och CK5 visat något begränsad sensitivitet i vissa studier, har p40 lyfts fram som förstahandsalternativ som skivepitelmarkör (p63 har begränsad specificitet och bör inte användas). CK5 är även positiv i mesoteliom, vissa spottkörteltumörer, tymustumörer, en del fall av urotelial cancer och vissa gyntumörer, och de fyra sistnämnda är normalt även p40-positiva.

Vid tydlig keratinisering kan man avstå från bekräftande immunfärgning, fr.a. på resektat. Man bör dock vara liberal med immunfärgning. Apoptotiska celler kan misstas för unicellulär keratinisering, medan lamellär arkitektur och palissadering även kan ses vid annan histologisk typ, och tydliga intercellulära bryggor är ofta svårt att se.

8.4.3

Storcellig cancer

Storcellig cancer uppvisar definitionsmässigt inga tecken till adenokarcinom, skivepitelcancer, småcellig cancer eller andra specifika drag. Fokal (< 10 %) positivitet för skivepitelmarkör (CK5, CK5/6, p40 eller p63) accepteras, men diffus positivitet för dessa, eller fokal eller diffus positivitet för TTF-1 eller napsin A, utesluter diagnosen storcellig cancer, liksom ≥ 5 mucininklusioner i varje av två högförstoringsfält. Ändringen i definitionen av storcellig cancer i och med WHO-klassifikationen från 2015, där immunhistokemisk färgning definierar en del fall som adenokarcinom eller skivepitelcancer, och då storcellig neuroendokrin cancer inte längre räknas in i gruppen, har gjort storcellig cancer tämligen ovanligt.

På små material används i stället termen icke-småcellig cancer (NSCC) ospecificerad för motsvarande fall där morfologin inte är tydlig och markörer för adenokarcinom och skivepitelcancer är negativa.

8.4.4

Småcellig cancer

Småcellig cancer uppvisar definitionsmässigt relativt små celler med sparsam cytoplasma, fingranulärt kromatin och inga eller diskreta nukleoler. Cellerna är runda, ovala eller spolformade och ligger tätt med kärnor som formar sig efter varandra (”nuclear moulding”). Rikligt med mitoser (definitionsmässigt > 10 per 2 mm2) och nekroser ses.

Diagnosen kombinerad småcellig cancer gäller om tumören består av ≥ 10 % småcellig och ≥ 10 % annan histologisk typ (oftast storcellig neuroendokrin cancer, adenokarcinom eller skivepitelcancer). Det föreligger ett morfologiskt kontinuum mellan storcellig neuroendokrin cancer och småcellig cancer, och en tydlig morfologisk bild av varje (≥ 10 %) krävs för diagnosen kombinerad småcellig cancer.

Småcellig cancer är oftast positiv för neuroendokrina markörer, men det är inget absolut krav för diagnos. Cytokeratinfärgning ger som regel en punkt- eller skärformad cytoplasmainfärgning. Viktiga differentialdiagnoser är skivepitelcancer, lymfom och storcellig neuroendokrin cancer. Den sistnämnda går inte att skilja från småcellig cancer genom immunfärgning (se vidare nedan).

Vid tångbiopsi ses ofta de typiska krossartefakterna. Vid mellannåls- och kryobiopsi där cellstrukturen är mer bevarad, och fr.a. vid resektat där kärnorna ofta får ett mer luckert utseende efter fixering, kan diagnosen vara mindre självklar.

8.4.5

Storcellig neuroendokrin cancer

Storcellig neuroendokrin cancer uppvisar definitionsmässigt neuroendokrin differentiering (organoida nästen, rosetter, trabekulär växt eller perifer palissadering) utan att fylla kriterierna för småcellig cancer och minst en positiv immunhistokemisk neuroendokrin markör (av kromogranin A, synaptofysin och CD56). Rikligt med mitoser (definitionsmässigt > 10 per 2 mm2) och förekomst av nekros är vanligt. Se avsnitt 8.4.4 (småcellig cancer) angående blandformer.

Skillnaden mot småcellig cancer är att storcellig neuroendokrin cancer har större celler och/eller kärnor med vesikulärt eller grovt kromatin (men fint kromatin är relativt vanligt) och/eller förekomst av tydliga nukleoler. KI67-index och mitosantal uppvisar ett stort överlapp mellan diagnoserna och ger oftast ingen direkt vägledning. Man kan ha nytta av en bred cytokeratinfärgning för att visualisera cytoplasmamängden.

För att skilja storcellig neuroendokrin cancer från småcellig cancer är sannolikt kärn-/cytoplasmakvot och förekomst av nukleoler bäst, men även cellstorlek, cytoplasmamängd och kromatinteckning beaktas. I WHO-klassifikationen från 2015 anges flera olika termer vid en bild av storcellig neuroendokrin cancer på biopsi/cytologi. ”Icke-småcellig cancer sannolikt storcellig neuroendokrin cancer” rekommenderas som svensk term.

8.4.6

Karcinoid

Karcinoider utgör tillsammans med småcellig cancer och storcellig neuroendokrin cancer gruppen neuroendokrina tumörer, men är av låg (typisk karcinoid) eller medelhög grad (atypisk karcinoid). Tumörerna är monomorfa och har neuroendokrint växtmönster (se ovan) och tillhörande immunhistokemisk profil. Spolcelligt inslag är inte ovanligt, speciellt vid perifera tumörer, och kan vid tekniska artefakter försvåra den morfologiska bedömningen. Typiska karcinoider uppvisar definitionsmässigt < 2 mitoser per 2 mm2 och inga nekroser, medan atypiska karcinoider har 2–10 mitoser per 2 mm2och/eller nekroser. Att använda proliferationsindex i Ki67-färgning är ett sätt att dela upp låg-/medel- och höggradiga neuroendokrina tumörer i GI-trakten, men definierar inte typisk/atypisk karcinoid i lunga. Det finns ingen evidens för att Ki67 skulle ge en bättre gradering av lungkarcinoider, däremot är Ki67 oftast till stor nytta för att skilja karcinoider från höggradig neuroendokrina tumörer i de fall morfologin är oklar.

8.5

Behandlingsprediktiva molekylärpatologiska analyser

Indikationen för målriktad terapi inkluderar avancerad icke-småcellig lungcancer med aktiverande mutation i EGFR (punktmutation eller deletion i vissa domäner) eller BRAF (V600-mutation) eller genrearrangemang/translokation av ALK eller ROS1 (för ALK oftast inversion och fusion med EML4, för ROS1 ofta CD74, men flera andra partner förekommer). Indikationen för immunmodulerande terapi med PD-1- eller PD-L1-läkemedel inkluderar avancerad icke-småcellig lungcancer där det i dag rekommenderas immunhistokemiskt test som del av underlaget för behandlingsbeslut för vissa läkemedel.

Det finns vetenskapligt underlag för och klinisk erfarenhet av att påvisa molekylärgenetiska förändringar på både cytologiskt och histologiskt material, medan underlaget fortfarande är något begränsat för immunhistokemi för PD-L1 på cytologi. Lokal validering av prediktiva analyser (såväl immunfärgning som FISH och sekvensering) rekommenderas för cytologi då processning av materialet kan skilja sig åt mellan avdelningar och det kan påverka kvaliteten.

Det finns olika metoder för att påvisa EGFR-mutation, t.ex. massiv parallellsekvensering/NGS (next generation sequencing) och PCR-baserade metoder. Immunhistokemisk färgning och FISH har tidigare testats som alternativa metoder för EGFR-analys, men är i dag inte behandlingsgrundande och rekommenderas därför inte. Genrearrangemang/translokation kan detekteras med FISH, immunhistokemisk färgning, NGS (typiskt på RNA) eller PCR-baserade analyser. För ALK är immunhistokemi ensamt tillräckligt för detektion (med kompletterande FISH eller annan metod endast vid ej konklusivt resultat). Erfarenheter från bl.a. NordiQC:s program för extern kvalitetskontroll (Run39, 2013) har visat svårigheter med att optimalt påvisa ALK i lungadenokarcinom med klon ALK1 jämfört med klon 5A4 och D5F3, där den sistnämnda finns som CE-IVD-märkt kit och därför rekommenderas. För ROS1 kan immunhistokemi (klon SP384 eller D4D6) användas för screening men med bekräftande FISH eller NGS/PCR-baserad teknik vid positivt resultat.

Det finns olika tester för PD-L1 som använts i studier för de olika aktuella läkemedlen, med olika antikroppskloner som är testade på delvis olika plattformar och med olika cutoff-nivåer för positivt test. Minst 100 utvärderbara tumörceller rekommenderas oavsett test. Klon 28-8, 22C3 och SP263 finns som CE-IVD-märkta kit och är enligt jämförande studier så pass lika att vilken som bör kunna användas som grund för de tre läkemedlen som kopplade till testerna (nivolumab, pembrolizumab och durvalumab). Detta medger också att det går att välja antikropp som är utprovad på den plattform som finns att tillgå på den enskilda patologavdelningen. Klon SP142 (kopplat till atezolizumab) skiljer sig däremot från övriga nämnda och bör inte ersätta eller ersättas av någon annan klon.

Generellt rekommenderas testning av all icke-småcellig lungcancer. Inklusionskriterierna för testning på biopsi och cytologi bör generellt vara generösa pga. möjligheten av samplingartefakt vid heterogena tumörer och diagnostisk osäkerhet. Exempelvis rekommenderas testning vid bild av storcellig neuroendokrin cancer på biopsi/cytologi. Som regel testas annars inte neuroendokrina tumörer eller cancer av spottkörteltyp vid säker diagnos. Förfrågan från kliniker och lokal rutin styr dock, och för patienter som aldrig rökt och/eller är yngre önskar kliniker oftast en molekylärpatologisk analys oavsett typ av lungcancer (även NUT om skivepitelcancer). Likaså får lokal rutin styra vad som är lämplig åtgärd om en eller flera analyser inte är möjliga att utföra. Exempelvis kan komplettering med riktade fusionsgensanalyser bedömas vara av mindre värde om multiplex testning inte fungerat och skivepitelcancer har kunnat fastställas som diagnos. För en patient som bedöms som lämplig för målriktad terapi bör oftast ett nytt prov övervägas.

Testning direkt vid diagnos (reflextestning vid patologavdelningen), och i första hand parallellt med diagnostiska tilläggsanalyser, rekommenderas starkt för att få rimliga svarstider och minimal vävnadsåtgång. Testning bör ske vid initial diagnos men även upprepas vid progress, recidiv eller metastas om patienten erhållit systemisk behandling, och då särskilt om målriktad terapi givits. Behandlingstryck medför ofta klonal evolution och selektion inom tumören med uppkomst av resistens mot den primära terapin. Fynd av resistensfaktorer (vid behov med utvidgad resistenspanel) kan göra att en ny målstyrd behandling kan väljas.

Utifrån dagens behandlingsstrategi och läkemedelsindikationer (i synnerhet då ett flertal aktuella läkemedel godkänts i första linjen) bör testningen omfatta åtminstone EGFR, KRAS, BRAF, ALK, ROS1 och PD-L1. Värdet i att testa för KRAS (som relativt ofta är muterad i lungcancer) är att mutation i denna gen eller någon av EGFR/BRAF/ALK/ROS1 typiskt inte förekommer samtidigt och att testutfallet för KRAS kan fungera som inbyggd kvalitetskontroll vid icke-småcellig cancer av icke-skivepiteltyp. Positiv KRAS-analys vid okänd, oklar eller negativ EGFR/BRAF/ALK/ROS1-analys talar för att målriktad terapi med dagens mediciner inte är aktuellt.

Utvecklingen är snabb inom målriktad terapi, och antalet intressanta markörer ökar hela tiden. Utöver de ovan nämnda bör även MET, ERBB2 och RET (translokation) övervägas och kan behöva analyseras för vissa patienter (enligt internationella guidelines rekommenderas analys av dessa vid negativ EGFR/KRAS/ALK/ROS1), liksom NTRK (translokation). Utöver den behandlingsgrundande EGFR T790M-mutationen kan även mutationer i ALK-genen och amplifiering av MET kan vara intressanta vid behandlingssvikt/resistens. Härav rekommenderas multiplexa analyser såsom NGS. Den stora fördelen med denna typ av teknik är att alla intressanta punktmutationer och (med moderna paneler/metoder) även genrearrangemang och amplifikationer kan analyseras för ett och samma prov. Åtgången av prov minskas radikalt och några få snitt från ett representativ mellannålsbiopsi räcker ofta för samtliga analyser. Vidare kan svarstiderna bli rimliga då fem arbetsdagar är tillräckligt för de flesta tillgängliga teknikerna.

Nästa kapitel
9 Utredning – Diagnostik och tumörutbredning