Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kirurgisk behandling

Sammanfattning

  • Kirurgisk behandling är förstahandsmetod för behandling av icke-småcellig lungcancer stadium I och II samt vid stadium IIIA – T3 N1 M0.
  • Även i selekterade fall av fall av stadium IIIA – T1/2 N2 M0 och T4 N0/N1 M0 – samt vid småcellig cancer stadium I, kan indikation för kirurgi föreligga.
  • Vid tumörstadium IIIB och IIIC finns ingen plats för kirurgi.
  • Vid tumörstadium IV har kirurgi som regel inte någon plats i behandlingsarsenalen, men kan erbjudas i selekterade fall med solitär behandlingsbar CNS-, binjure- eller lungmetastas.
  • Kirurgisk behandling av lungcancer har alltid ett kurativt syfte och tillämpas inte för palliation.
  • Torakotomi med anatomisk lob-, bilob- eller pulmektomi är standardmetod, men minimalinvasiv kirurgi (VATS) anses i dag – trots avsaknad av randomiserade studier med långtidsuppföljning – utgöra ett fullgott alternativ till öppen torakotomi vid små perifera tumörer utan tecken till spridning.
  • Sublobär resektion kan övervägas i enskilda fall i funktionsbevarande syfte, men är inte standardmetod.
  • Systematisk hilär och mediastinal lymfkörtelexploration (sampling eller dissektion) skall som regel utföras, oavsett vilken access som används och oavsett hur mycket lunga som tas bort.
12.1

Indikationer

Kirurgisk behandling är förstahandsmetod för behandling av icke-småcellig lungcancer stadium I och II, samt vid stadium IIIA – T3 N1 M0, givet att operationsrisken med hänsyn till hjärt- och lungfunktion och samsjuklighet bedöms rimlig. Indikation för kirurgi kan även föreligga i selekterade fall av fall av stadium IIIA – T1/2 N2 M0 och T4 N0/N1 M0 – som del i en multimodal behandlingsstrategi samt vid småcellig cancer stadium I.

Stadium IIIA med N2-sjukdom är en heterogen grupp, där förstahandsbehandling som regel är kemoradioterapi. Vid T1/T2 och ”minimal N2-sjukdom”, dvs. preoperativt påvisad metastas i enstaka resektabel lymfkörtel i N2-position (ej subkarinal) utan periglandulär växt, kan kirurgi övervägas som förstahandsbehandling.

I övriga fall med preoperativt påvisad N2-sjukdom är kirurgins roll i tillägg till kemoradioterapi inte klarlagd och kirurgi bör endast ske inom ramen för studier. Inom vissa regioner tillämpas här kirurgi i selekterade fall, som led i multimodalitetsbehandling efter induktion med kemoradioterapi eller enbart kemoterapi. Vid strukturerad uppföljning, som kan skapa ytterligare kunskap inom området, är detta acceptabelt. Vid s.k. ”bulky disease” med avancerad mediastinal metastasering har kirurgi ingen roll i behandlingen.

Vid stadium IIIA, med lokalt avancerad tumör med överväxt på mediastinala strukturer eller kotor och där eventuell lymfkörtelspridning utanför lungan med största sannolikhet har uteslutits (T4 N0/1 M0), kan kirurgi övervägas om inväxten är begränsad och bedöms vara radikalt resektabel samt om kirurgin sker som del av en multimodal behandlingsstrategi.

Vid tumörstadium III B, med överväxt på mediastinala strukturer eller kotor och därtill även mediastinal körtelmetastasering, eller tumörer oavsett storlek och inväxt, men med kontralateral eller supraklavikulär lymfkörtelmetastasering, finns ingen plats för kirurgi. Detta gäller även vid stadium IIIC.

Vid tumörstadium IV med metastaserande sjukdom finns som regel ingen plats för kirurgi. Undantagsvis kan kirurgi erbjudas i selekterade fall med solitär CNS-, binjure- eller lungmetastas om man kan erbjuda radikal behandling av såväl primärtumör som metastas (kirurgisk resektion av båda eller en kombination av kirurgi och radioterapi).

Vid småcellig lungcancer stadium I kan kirurgi övervägas som primär behandling, förutsatt att stadieindelningen baseras på en adekvat utredning (se nedan).

12.2

Funktionsutredning

Preoperativ funktionsutredning görs för att värdera operationsrisken. Utredningen inkluderar värdering av lungfunktion (spirometri, CO-upptag, ev. regional lungfunktion och ergospirometri), arbetsförmåga (arbetsprov), hjärtfunktion (arbetsprov, ev. ekokardiografi, myokardskintigrafi och koronarangiografi) och allmäntillstånd (performance status, enl. WHO). Algoritmer för preoperativ funktionsutredning redovisas och diskuteras mer i detalj i kapitel 9 Utredning.

12.3

Preop stadieindelning

Patienter som övervägs för kirurgisk behandling bör ha genomgått en utredning som med rimlig säkerhet definierar utbredningen av primärtumören och utesluter mediastinal och extratorakal metastasering. Utredningen innefattar som regel PET-DT och mediastinal provtagning med EBUS/EUS eller mediastinoskopi. Algoritmer för preoperativ stadieindelning redovisas och diskuteras mer i detalj i kapitel 9 Utredning.

12.4

Förberedelser inför kirurgi

Rökstopp bör ske minst 4 veckor före operation. Rökstopp leder till minskad slemhinneinflammation och minskar risken för postoperativa respiratoriska komplikationer och sårläkningskomplikationer 59. Det finns även ett flertal retrospektiva icke-kontrollerade studier som visar bättre långtidsöverlevnad efter operation bland de som slutat röka vid diagnos jämfört med de som fortsätter. Evidens från randomiserades studier saknas dock 60. Patienter bör också instrueras preoperativt av fysioterapeut angående postoperativ mobilisering och andnings- och rörelseträning. Det finns dock inga randomiserade studier i nuläget som påvisar någon positiv effekt av s.k. pre-habilitering.

12.5

Operationsteknik

12.5.1

Torakotomi eller VATS?

Standardingreppet för åtkomst genom bröstväggen har traditionellt varit en torakotomi, i majoriteten av fallen i form av s.k. muskelsparande anterior eller anterolateral torakotomi. Vid behov av större åtkomlighet har ibland en större posterolateral incision använts.

Minimal invasiv kirurgisk teknik, s.k. VATS-kirurgi (Video Assisted Thoracic Surgery), har utvecklats mycket snabbt under de senaste åren och rönt stor spridning och acceptans, även i Sverige. Ett flertal icke-randomiserade studier – företrädesvis på patienter med sjukdom i stadium I – som jämför tumörresektion via VATS med konventionell teknik har publicerats, och i metaanalyser har man visat på något kortare dränagebehandling, något kortare total vårdtid, mindre blödning och signifikant minskad förekomst av postoperativ pneumoni för patienter som är opererade med VATS 616263. Smärtan och behovet av smärtstillande medicin i det tidiga postoperativa skedet har även varit mindre för patienter som opererats med VATS, även om de flesta studier också visat på samma förekomst av kronisk smärtproblematik på längre sikt för de två olika ingreppen. Detta stämmer även med resultaten från en större brittisk randomiserad studie (VIOLET) vars initiala resultat nyligen redovisades på WCLC 2019 64.

Ingen jämförande randomiserad studie med långtidsuppföljning avseende prognos har till dags dato (januari 2021) publicerats. Ovanstående metaanalyser, baserade på icke randomiserade material, har visat en metafördel på ca 5 procentenheter avseende 5-årsöverlevnad för VATS-opererade 62. På WCLC 2019 i Barcelona presenterades preliminära resultat från den första jämförande randomiserade studien med långtidsresultat från Kina, designad som en non-inferiority-studie 65. Någon signifikant skillnad i överlevnad mellan VATS och öppen kirurgi påvisades inte, varken beträffande cancerspecifik eller total överlevnad.

Allt sammantaget anses VATS i dag – trots avsaknad av publicerade randomiserade studier avseende prognos och långtidsöverlevnad – vara ett fullgott (non-inferior) alternativ till öppen torakotomi vid små perifera tumörer utan tecken till spridning (stadium I), med signifikant minskad smärta direkt postoperativt och kortare dränage- och vårdtid. En av farhågorna med VATS, utifrån flertalet publicerade studier, skulle kunna vara en tendens till minskat utbyte av lymfkörtlar vid denna typ av kirurgi och huruvida detta skulle kunna ha någon effekt på långtidsöverlevnaden. Därför inväntas fortfarande långtidsresultaten från bl.a. en dansk randomiserad studie inom några år, och den ovan nämnda VIOLET-studien 6466. Likaså inväntas fortfarande publiceringen av den 2019 presenterade kinesiska randomiserade studien 65.

12.5.2

Omfattning av lungresektionen

Huvudparten av de kirurgiska resektioner som utförs i Sverige i dag är lobektomier/bilobektomier (ca 80 %). Andelen pulmektomier har stadigt minskat under de senaste åren och utgör i Sverige i dag endast knappa 5 procent av ingreppen. Sublobära resektioner i form av anatomiska segmentektomier eller icke-anatomiska kilresektioner har ökat och utgör dryga 15 procent av totala andelen resektioner 67.

Standardingreppet vid lungcancerresektion är lobektomi då man i sin helhet avlägsnar den lunglob i vilken tumören är lokaliserad, förutsatt att detta kan göras med acceptabla marginaler. Operationsrisken är förhållandevis låg med en 30-dagarsmortalitet kring dryga 0,5 % i Sverige i dag 67. Bilobektomi kan utföras vid högersidig tumör med överväxt på angränsande lob eller engagemang av intermediärbronken.

Pulmektomi utförs vid överväxt på samtliga lober i en lunga, eller vid central tumörväxt som engagerar huvudbronken, lungartärstammen eller det centrala venåterflödet. Pulmektomi är ett belastande ingrepp och medför en ökad risk för peri- och postoperativa komplikationer, inklusive operationsmortalitet, jämfört med lobektomier. Ändå har 30-dagarsmortaliteten minskat betydligt och ligger i dag kring 2,5 % i Sverige 67. Vid marginell överväxt på en angränsande lob kan lobektomi tillsammans med segment- eller kilresektion en-bloc övervägas som alternativ till pulmektomi, i parenkym- och funktionsbevarande syfte och för att minska operationsrisken.

Under senare år har sublobära resektioner diskuterats som alternativ till lobektomi, även detta i funktionsbevarande syfte. Lobektomi som ”golden standard”, oavsett tumörens storlek, bygger på den s.k. LCSG-studien (Lung Cancer Study Group) från 1996, i vilken lobektomi jämfördes med sublobär resektion beträffande lokalrecidiv och cancerspecifik och total överlevnad 68. Endast avseende frihet från lokalrecidiv kunde en signifikant skillnad till lobektomins fördel observeras (78 % kontra 63 %, p = 0,042). Det fanns en icke-signifikant skillnad avseende total överlevnad (73 % kontra 56 %, p = 0,062), men ingen skillnad i cancerspecifik överlevnad. Mot ovanstående bakgrund rekommenderas enbart sublobär resektion som alternativ till patienter med otillräcklig lungfunktion eller uttalad samsjuklighet.

Det har sedan en tid tillbaka publicerats nya studier, även randomiserade och framför allt i Japan, där segmentektomi jämförs med lobektomi vid små perifera tumörer utan spridning, hos patienter med god lungfunktion och utan samsjuklighet. Metaanalyser tycks indikera jämförbara resultat beträffande såväl överlevnad som lokal recidivrisk, vid tumörer < 2 cm, företrädesvis av ground glass opacity (GGO) -karaktär med mindre andel solid komponent (< 25–50 %) 69. Långtidsresultat från såväl en nordamerikansk randomiserad studie (CALGB140503) som två japanska studier inväntas för att ge ytterligare klarhet (JCOG0802/WJOG4607L och JCOG1211). Segmentresektioner tillämpas framför allt vid tumörlokalisation i lingulasegmentet och de apikala underlobssegmenten, men kan utföras på samtliga segment som enstaka resektioner, unisegmentektomier eller i form av bi- eller trisegmentektomier.

En ”sleeve-resektion” har traditionellt använts vid anatomiskt välavgränsade, centralt växande tumörer, t.ex. karcinoider, som ett alternativ till pulmektomi. Den kan också användas vid andra typer av tumörer med central inväxt i bronksystemet (bronk-sleeve) eller lungartären (PA-sleeve) för att undvika pulmektomi. Icke jämförande fallserier har visat lägre operationsrisk, bättre långtidsöverlevnad och bättre livskvalitet efter sådan parenkymbevarande kirurgi 70.

12.5.3

12.5.3 Perioperativ hilär och mediastinal lymfkörtelexploration

I samband med all kirurgisk resektion av lungcancer skall som regel en systematisk exploration av hilära och mediastinala lymfkörtlar göras. Denna kan utföras som en lymfkörtelsampling eller som en lymfkörteldissektion. Vid en systematisk sampling tar man ut en eller flera körtlar från specificerade ipsilaterala hilära, mediastinala och åtkomliga intrapulmonella lymfkörtelstationer. Vid en lymfkörteldissektion tar man bort all vävnad, inklusive lymfkörtlar, fett och bindväv från samtliga ipsilaterala hilära, mediastinal och åtkomliga intrapulmonella stationer som kan innehålla lymfkörtlar. För klassifikation av lymfkörtelstationer bör den av IASLC reviderade lymfkörtelkartan användas, se figur 11.1.

Figur 11.3 – IASLC lymph node map 2009

Kap 12.5.3 Figur 11.3.pngEtt huvudmotiv för både lymfkörtelsampling och -dissektion är att fastställa kirurgiskt pN-stadium för prognostisk och för att få bättre underlag för beslut om adjuvant behandling. I European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) riktlinjer från 2006 rekommenderas systematisk lymfkörteldissektion som standardmetod för att uppnå komplett tumörresektion 71. I flera review-artiklar, inklusive en Cochraneanalys från 2010, framkommer också en trend mot bättre överlevnad för patienter som genomgått lymfkörteldissektion, särskilt bland patienter med mer avancerade stadier 72. Den stora nordamerikanska randomiserade ACOSOG Z0030-studien från 2011 visade däremot ingen skillnad i överlevnad 73. Den senaste systematiska översikten som publicerades 2017 innehåller fem randomiserade studier, men med en betydande heterogenitetstudierna emellan vad beträffar upplägg, preoperativ utredning, inkluderade patienter, olika definitioner, korsande mellan olika armar etc. 74. I denna rapporteras en signifikant överlevnadsfördel för patienter som genomgått lymfkörteldissektion (HR 0,78), men författarna själva ställer sig tveksamma till resultatet. Därtill rapporteras en ökad förekomst av perioperativ morbiditet i form av blödning, lymfläckage m.m. som är associerat med en mer komplett lymfkörteldissektion.

Mot ovanstående tvetydiga bakgrund utgör som regel en systematisk hilär och mediastinal lymfkörtelsampling ett lägsta krav för perioperativ lymfkörtelexploration vid kirurgisk behandling av lungcancer i Sverige. Denna definieras utifrån ESTS riktlinjer från 2007 som provtagning från minst 6 lymfkörtelstationer, varav 3 mediastinala och alltid inkluderande station 7 (subkarinalt). Systematisk hilär och mediastinal lymfkörteldissektion tycks ge en säkrare stadieindelning och kan möjligtvis medföra bättre långtidsöverlevnad, i så fall företrädesvis hos patienter med mer avancerade stadier, t.ex. de med verifierad eller misstänkt lymfkörtelmetastasering (N1/N2).

12.6

Postoperativ vård

Postoperativ andningsgymnastik med djupandning och tidig mobilisering minskar risken för postoperativa komplikationer. En viktig förutsättning för att genomföra detta är adekvat postoperativ smärtstillning, där epidural­bedövning, interkostalblockad och behovsstyrd parenteral morfin­administrering har goda effekter. Efter dränagetiden (se nedan) kan man vanligtvis gå över till peroral analgetikabehandling med paracetamol och NSAID, eventuellt med tillägg av lång- och/eller kortidsverkande opioider eller opiodanalog.

Resthålan efter lungresektionen dräneras med en dränageslang, ibland två, för att möjliggöra expansion av kvarvarande lunga så länge det föreligger luftläckage och för att eliminera postoperativ blödning och sårvätska. Dränageslangarna kan vanligtvis dras efter 1–3 dagar och det är oftast luftläckaget och dränagetiden som bestämmer den totala längden på vårdtillfället. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ges under vårdtiden, liksom perioperativt antibiotikaprofylax.

Ofta behövs laxantia för att motverka obstipation. Postoperativt illamående behandlas med metoklopramid eller ondansetron.

Vårdtiden på toraxkliniken är i allmänhet 3–5 dagar och i snitt en dag kortare efter VATS-kirurgi. För patienter i arbetsför ålder kan sjukskrivning i 1–3 månader motiveras, beroende på arbetsuppgifter, ibland kortare efter VATS-kirurgi.

12.7

Komplikationer

Mortaliteten inom 30 dagar efter operation för lungcancer ligger i Sverige på under 1 %, kring 0,5 % efter lobektomi och drygt 2,5 % efter pulmektomi 67. Mortaliteten, men även den morbiditet som förekommer, är inte sällan kopplad till pneumoni och respiratorisk insufficiens.

Atelektaser med komplicerande pneumonier till följd av immobilisering eller sekretstagnation är sannolikt den vanligaste komplikationen efter lungkirurgi. Postoperativ mobilisering och andningsträning med bl.a. PEEP-pipa är viktiga förebyggande moment. Vid allvarligare sekretstagnation kan bronkoskopisk rensugning vara effektiv.

Postoperativa arytmier (vanligtvis förmaksflimmer) förekommer hos 3–30 % av alla opererade patienter. Profylaktisk digitalisering eller betablockad var tidigare en standardmetod, men i avsaknad av visad effekt rekommenderas i dag antiarrytmisk behandling då problemet uppstår.

Lobär torsion med risk för lunginfarkt och gängrän förekommer vanligast i mellanloben och om fissuren är komplett. Diagnosen ställs i dag oftast på DT, men klinisk vaksamhet är en förutsättning. Vid tveksamhet om diagnosen kan bronkoskopi vara till hjälp. Problemet kan förebyggas med profylaktisk pexi av den överrörliga loben.

Postoperativt luftläckage från alveolära sårytor är vanligt, men läker oftast inom en vecka med konservativ behandling (pleuradränage och luftvägssanering). I enstaka fall krävs reoperation.

Postoperativ blödning som kräver reoperation ses i 1–2 % av de opererade fallen. Blödningen kan komma från såväl resektionsområde och lymfkörtelstationer som interkostalartärer och bröstkorgsvägg. Blodförluster > 200 ml/tim under de första timmarna efter operation brukar motivera reexploration.

Bronkopleural fistel är i dag en ovanlig men fortfarande fruktad komplikation som är förknippad med hög grad av morbiditet men även mortalitet. Komplikationen uppstår framför allt hos malnutrierade, infekterade patienter efter induktionsbehandling med kemo- och/eller radioterapi. Den är också vanligare i samband med pulmektomi och särskilt på höger sida, eftersom bronkträdets artärförsörjning inte är lika väl utvecklad där. I de flesta fall krävs en eller flera reoperationer, initialt med upprensning av resulterande empyemtillstånd och sedan för tätning av själva hålet (fisteln) i bronkstumpen. Oftast går denna inte att laga i sig utan måste täckas med viabel vävnad i form av en skaftad lambå, vanligtvis en extratorakal muskel eller oment som dragits upp från buken via diafragma.

Kylotorax förekommer i ökad utsträckning efter komplett mediastinal lymfkörtelutrymning. Den kan oftast behandlas konservativt med fasta, MCT-kost (medellånga triglycerider) och/eller somatostatininjektioner. Ibland kan reoperation behövas med tätning av läckaget (om det går att hitta) eller ligering av ductus thoracicus.

Postoperativ smärta är vanlig och kan kvarstå i upp till ett år efter ingreppet, men klingar som regel av inom ett par månader. Muskelbesvarande torakotomier ger sannolikt upphov till mindre smärta än posterolaterala. Likaså är VATS-kirurgi associerad med mindre smärta i det tidiga postoperativa skedet, även om flertalet studier inte visat minskad förekomst av kroniska s.k. posttorakotomismärtor. Dessa antas till stor del bero på interkostalmuskelneuralgi. Mot kroniska posttorakotomibesvär finns mycket sällan någon toraxkirurgisk bot och kontakt rekommenderas med smärtklinik eller annan smärtkunnig läkare.

Postoperativ andningssvikt kan uppkomma hos patienter med små lungfunktionsmarginaler, men bör kunna undvikas med en adekvat preoperativ funktions- och riskbedömning.

12.8

Adjuvant behandling

Patienter som genomgått komplett tumörresektion bör som regel erbjudas postoperativ adjuvant kemoterapi. Standardbehandlingen är cisplatin i kombination med vinorelbin. Behandlingen bör initieras inom 8 veckor efter operationen. För detaljer, se kapitlet om läkemedelsbehandling (se avsnitt 14.1.1).

Vid inkomplett resektion bör adjuvant kemoradioterapi övervägas enl. riktlinjer för behandling av lokalt avancerad lungcancer (se avsnitt 13.3.2.6).

12.9

Postoperativ uppföljning

Uppföljande kontroll efter lungcancerkirurgi sker som regel efter några veckor till en månad som ett första besök för klinisk kontroll samt för information och diskussion kring PAD-svaret efter operationen. Vanligtvis läggs ramarna för den fortsatta uppföljningen och behandlingen upp då. Det finns mycket lite evidens och ingen större konsensus kring hur patienterna sedan bör följas efter genomgången kirurgi. Ett nyligen utarbetat förlag till en mer standardiserad uppföljning ges i kapitel 18 Uppföljning och rehabilitering.

12.10

Prognos

Prognosen vid lungcancer förbättras kontinuerligt, så även prognosen efter lungcancerkirurgi. Förbättrad utredning och stadieindelning med resulterande bättre selektion av patienter har säkerligen bidragit, likaså tillgång till effektiv adjuvant kemoterapi och en säkrare, mer exakt men också mindre invasiv kirurgi samt ett bättre postoperativt omhändertagande. I dag (januari 2021) skrivs 5-årsöverlevnaden i kontinuerligt uppdaterade Kaplan Meier-kurvor till i snitt 63 % efter kirurgisk behandling av lungcancer i Sverige 67. Den varierar beroende på tumörstadium, kring 80 % vid stadium 1A och knappa 40 % vid stadium IIIA.

Nästa kapitel
13 Strålbehandling