Etiologi
Sammanfattning
- Den viktigaste orsaken till lungcancer är tobaksrökning som ensamt eller i kombination med andra faktorer orsakar minst 80 % av insjuknandet.
- Yrkesrelaterade miljöfaktorer med asbest som den mest studerade yrkesrelaterade faktorn bidrar sannolikt till omkring 10 % av lungcancerfallen i Sverige.
- Exponering för bostadsradon är en känd riskfaktor för lungcancer. Risken att drabbas av lungcancer efter exponering för radon är särskilt hög hos rökare.
- Medfödda genetiska faktorer bidrar sannolikt till en förhöjd risk för lungcancer hos en del av befolkningen. Frånsett ovanliga genetiska syndrom är kunskapen om ärftlig lungcancer mindre än vid sjukdomar såsom bröstcancer och kolorektalcancer.
- Kostfaktorer har sannolikt en viss betydelse för risken att utveckla lungcancer. Ett stort intag av frukt och grönsaker har i epidemiologiska studier visats minska risken för cancer, däribland lungcancer.
Tobaksrökning
Tobaksrökning är den i särklass viktigaste enskilda faktorn som orsakar lungcancer, och förklarar 80–90 % av alla nya fall i Sverige. 90 % av alla patienter med lungcancer är eller har varit rökare, och omkring 10 % av alla storrökare drabbas av sjukdomen.
Rökare löper en ökad risk att drabbas av alla de vanligaste histopatologiska typerna av lungcancer. Särskilt starkt är sambandet för skivepitelcancer och småcellig lungcancer. Flest aldrig-rökare (ca 15 %) återfinns i gruppen med adenokarcinom.
Andelen aldrig-rökare är högre bland kvinnor med lungcancer än bland män. Aldrig-rökare är också betydligt vanligare bland yngre patienter (< 40 år) med lungcancer. Odds Ratio (OR) för lungcancer hos rökare respektive f.d. rökare bland män och kvinnor redovisas i tabell 3.1 78.
Tabell 3.1: Odds Ratios (OR) för lungcancer hos rökare respektive f.d. rökare
|
|
OR (95 % CI) för lungcancer |
|
Män |
|
|
Kvinnor |
|
Det finns ett tydligt dos-risksamband mellan rökning och lungcancer. Risken för lungcancer hos en manlig dagligrökare ökar med en faktor 0,7 per daglig cigarett om risken är 1 hos den som inte röker. Risken för lungcancer ökar således ca 15 gånger om individen röker ett paket cigaretter om dagen.
I tobaksröken har man identifierat mer än 3 000 olika kemiska ämnen, varav flera, t.ex. benspyrener och nitrosaminer, är kända karcinogener och mutagener. Röken innehåller också isotoper såsom Po-210 och Pb-210 (alfapartiklar), vilket medför en exponering för joniserande strålning som i sig ökar cancerrisken. Det finns inga bevis för att rökning av filtercigaretter eller ”milda” cigaretter skulle medföra lägre risk för lungcancer.
Latenstiden för lungcancer är lång, ofta 10–30 år från exponering till utveckling av cancer, och hos rökare uppstår tidigt mutationer i bronkslemhinnan, även i avsaknad av luftvägssymtom. För kliniskt manifest lungcancer krävs multipla mutationer, sannolikt minst 10–20. Mutationer i slemhinnan hos rökare är ofta irreversibla, och innebär en livslång förhöjd risk för lungcancer i jämförelse med aldrig-rökare. Rökstopp medför dock en successivt minskad riskökning, och efter 10–15 år är riskökningen reducerad till omkring den dubbla jämfört med aldrig-rökaren. Sekundärprevention med sikte på rökstopp hos alla patienter, oavsett vad de söker för, är därför en angelägen uppgift för all personal inom hälso- och sjukvård för att minska den framtida lungcancerrisken, liksom risken för andra tobaksrelaterade sjukdomar (se vidare kapitel 4 Tobaksprevention).
Passiv rökning ökar risken för lungcancer med en faktor 1,2 och beräknas förorsaka ca 25 % av all lungcancer hos aldrig-rökare. Samhällsåtgärder mot rökning i offentliga miljöer torde därför vara lätta att motivera, inte bara för att hindra barn och ungdom från att börja röka, utan även för att skydda icke-rökare mot en allvarlig hälsorisk.
Yrkesexponering
Den kvantitativt viktigaste yrkesexponeringen i Sverige under 1900-talet var asbestexponering, som beräknas ha bidragit till knappt 10 % av lungcancerfallen hos män under denna period. Asbest, som är ett samlingsnamn för olika silika, användes utbrett fram till 1976 då förbud infördes i Sverige. Särskilt utsatta yrkesgrupper var isolerare, rörläggare och varvsarbetare, men även byggnadsarbetare, bilreparatörer, hamnarbetare med flera har ibland haft betydande asbestexponering. Latenstiden mellan exponering och utveckling av lungcancer kan vara lång, och individer med betydande asbestexponering under 1970-talet löper fortfarande en ökad risk för att insjukna i lungcancer. I dag förekommer exponering för asbest i samband med rivning och renovering av äldre byggnader och installationer.
Risken för lungcancer ökar påtagligt vid samtidig asbestexponering och tobaksrökning. Sambandet mellan dessa faktorer kan bäst beskrivas som multiplikativt. Om den relativa risken för lungcancer hos asbestexponerade individer är fördubblad jämfört med en icke-exponerad population (gäller historiska svenska förhållanden), och ca 15 gånger högre hos rökare jämfört med aldrig-rökare, är den relativa risken hos den som både röker och är asbestexponerad ungefär 30 gånger förhöjd. Asbestexponering ökar således risken för lungcancer, speciellt hos rökare, och bör alltid föranleda arbetsskadeanmälan (förutsatt att exponeringen varit yrkesmässig) även om rökningen betraktas som huvudorsaken. Fynd av andra asbestrelaterade tillstånd såsom pleuraplack eller asbestos utgör stöd för samband mellan asbestexponering och aktuell lungcancer.
I sammanhanget kan även nämnas sambandet mellan asbestexponering och den mindre vanligt förekommande tumörformen primärt malignt pleuramesoteliom. Tumörformen drabbar i första hand individer med omfattande asbestexponering och har till skillnad från lungcancer inget känt etiologiskt samband med tobaksrökning.
Övriga yrkesrelaterade faktorer med etiologisk betydelse för lungcancer inkluderar klormetyleter som används i vissa kemiska industrier, sexvärt krom, arsenik som förekommit i malmindustrin och vid tillverkning av vissa bekämpningsmedel, nickelföreningar och vissa tungmetaller, t.ex. kadmium som använts i batteri- och färgtillverkning.
Radon
Bevis för samband mellan joniserande strålning och uppkomst av lungcancer finns fr.a. från studier av urangruvarbetare, hos vilka man sett en ökning av fr.a. småcellig lungcancer. Liksom för asbest tycks det finnas ett synergistiskt samband mellan joniserande strålning och rökning och risken för lungcancer.
Även lågdosexponering för radondöttrar i bostäder kan ge en ökad risk för uppkomst av lungcancer. Baserat på svenska fallkontrollstudier har man uppskattat att bostadsradon kan vara en bidragande orsak till 300–400 fall av lungcancer varje år. Den ökade risken har enbart fastställts hos rökare, vilket ger stöd för ett antagande om synergieffekt mellan joniserande strålning och rökning. Exponeringen i bostäder är dock svår att bestämma i efterhand, varför betydelsen av bostadsradon som riskfaktor är svår att kvantifiera. Radonexponering i bostäder kan bero både på byggnadsmaterial, t.ex. blåbetong, och på bakgrundsbestrålning från berggrunden. God ventilation minskar exponeringen.
Ärftlighet
Medfödda genetiska faktorer bidrar sannolikt till en förhöjd risk för lungcancer hos en mindre del av befolkningen, men orsakssambanden är inte klarlagda och det finns idag inga tester eller kontrollprogram att erbjuda i dessa fall 9.
Lungcancer kan uppstå som en manifestation i andra cancersyndrom, till exempel har 2,5–6,8% av bärare av ärftliga TP53 mutationer adenocarcinom i lungan i ung ålder 10. Dessa familjer kännetecknas av tidig bröstcancer, sarkom och hjärntumörer. Det är också känt att familjer med konstaterad melanomärftlighet kan ha mutationer i tumörsupressorgenen CDKN2A och de har även en ökad risk för bukspottkörtelcancer och andra tobaksrelaterade cancerformer som lungcancer 11.
Man bör därför alltid efterfråga andra cancerdiagnoser hos patienten själv eller nära släktingar och remittera till onkogenetisk mottagning för bedömning vid misstanke om ärftlig cancer. Om en familj uppvisar enbart lungcancer hos nära släktingar utan uppenbar miljöfaktor, finns det idag ingen känd monogen orsak. Det finns heller inga etablerade kontrollprogram för dessa familjer, men rökstopp rekommenderas.
Lungcancer hos aldrig rökare
Rökning är den viktigaste bakomliggande orsaken till lungcancer, men även aldrig-rökare drabbas. Betraktat som en separat diagnos hade lungcancer hos personer som aldrig rökt ändå utgjort den 7:e vanligaste cancerdödsorsaken i världen 12.
Aldrig-rökarnas tumörer, som nästan alltid är av typen adenocarcinom, har föreslagits ha en egen tumörbiologi med bland annat lägre grad av proliferation och med totalt sett färre förändringar i tumörgenomet. Att lungcancer hos aldrig-rökare (i studier vanligen definierat som att ha rökt färre än 100 cigaretter totalt) oftare uppvisar någon av de tumördrivande mutationer eller genfusioner som möjliggör behandling med målriktad terapi har sannolikt bidragit till de senaste årens ökade medvetenhet om just denna patientgrupp. Även om antalet aldrig-rökare med lungcancer ökat i absoluta tal under den tid som dessa uppgifter registrerats i nationella lungcancerregistret (2002 och framåt) så har andelen aldrig-rökare bland lungcancerfallen varit relativt oförändrad (ca 15% för kvinnor och 10% för män) under samma period 13.
Hos yngre personer med lungcancer är andelen aldrig-rökare större än hos äldre lungcancerpatienter 13 Detta indikerar förekomst av bakomliggande ärftliga faktorer, men hittills har ärftliga mutationer i familjer med ansamling av lungcancer endast kunnat detekteras i ett fåtal olika gener 101415. Andra faktorer som kan bidra till lungcanceruppkomst hos aldrig-rökare är radon, diverse exponeringar i yrkeslivet, passiv rökning och luftföroreningar (såväl inomhus som utomhus) 161718. Det finns också rapporter om att infektioner, hormonella faktorer och obalanserad kost skulle kunna spela roll 1920.
Sammanfattningsvis bör det faktum att 10–15% av landets nydiagnostiserade lungcancerpatienter är aldrig-rökare has i åtanke vid utredning av lungförändringar eller symtom på lungcancer.