Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Små nodulära förändringar

Rekommendationer

  • Rekommendationer gäller uppföljning av incidentella fynd av små nodulära förändringar på datortomografi (DT) av lungorna, och är tillämpliga hos patienter som är 35 år eller äldre. De är inte avsedda för uppföljning hos patienter med känd malign sjukdom eller hos immunkomprometterade patienter.
  • Rekommendationer om uppföljningsintervall förutsätter stabilitet över tid. Vid storleksökning bör tumörutredning övervägas.
  • Rekommendationer om tidsintervall för uppföljning baseras på storlek av lungförändringen och individens riskprofil.
  • Solida nodulära förändringar < 6 mm behöver som regel inte följas upp.
  • Solida förändringar 6–8 mm motiverar en uppföljning med DT efter 6–12 månader, och efter 18–24 månader beroende på riskprofil hos individen.
  • Vid fynd av solida förändringar > 8 mm bör man överväga tumörutredning.
  • Solitära subsolida förändringar (semisolida, ground-glass) < 6 mm behöver som regel inte följas upp.
  • Solitära subsolida förändringar ≥ 6 mm motiverar uppföljning med DT efter 3–6 månader (semisolida) respektive 6–12 månader (groundglass), och sedan med 1–2 års intervall i upp till 5 år.
  • Multipla semisolida förändringar motiverar uppföljande DT efter 3–6 månader, och därefter i upp till 4 år.
6.1

Bakgrund

Incidentella fynd av små nodulära förändringar på datortomografi (DT) av lungorna är vanliga, och utgör ett kliniskt och differentialdiagnostiskt problem. Majoriteten av incidentellt upptäckta nodulära förändringar är av benign genes, men risken för bakomliggande malignitet motiverar en standardiserad uppföljning. Riktlinjer för hantering och uppföljning av solida nodulära förändringar publicerades 2005 av Fleischner Society, och följdes 2013 av separata riktlinjer för subsolida nodulära förändringar. Sedan dess har ny kunskap från bl.a. screeningstudier inkorporerats i reviderade riktlinjer publicerade 2017. Detta är de viktigaste förändringarna sedan föregående upplaga:

  • Den nedre storleksgränsen för rekommenderad uppföljning har höjts från 5 till 6 mm.
  • Rekommenderade uppföljningstider anges som tidsintervall snarare än exakta tidsangivelser, för att ge radiologer, kliniker och patienter större möjlighet att väga in individuella riskfaktorer och preferenser.
  • Riktlinjer för solida och subsolida nodulära förändringar har sammanställts i ett dokument.
  • Specifika rekommendationer för multipla nodulära förändringar har inkluderats.

Detta kapitel av vårdprogrammet är en sammanfattning av rekommendationer från Fleischner Society 2017 43. En kortfattad webbaserad vägledning finns också publicerad på Fleischner Societys webbsida 44. Texten i vårdprogrammet fokuserar på den kliniska handläggningen, medan specifika rekommendationer angående radiologisk metodik kommer att publiceras i annat forum. Några aspekter av mätteknik berörs dock nedan.

6.2

Tillämpbarhet

Rekommendationerna är tillämpbara för incidentella fynd av nodulära förändringar på DT hos patienter som är 35 år eller äldre. De är inte tillämpbara vid screening för lungcancer. De är heller inte avsedda för uppföljning av patienter med känd malign sjukdom och risk för lungmetastaser, eller av immunkomprometterade patienter som har förhöjd risk för infektioner.

6.3

Generella rekommendationer

Mätning bör göras på tunna DT-snitt (≤ 1,5 mm) för att undvika partiella volymeffekter som kan försvåra karakteristiken av små nodulära förändringar. Mätningar kan göras på transversella, koronara eller sagitella rekonstruktioner. Mätning kan göras manuellt med digital linjal, då storleksmåttet på den nodulära förändringen anges som medelvärdet av längsta och kortaste axis, avrundat till närmaste millimeter. Alternativt kan automatiserad volumetrisk mätning tillämpas, vilket medger potentiellt högre reproducerbarhet och högre sensitivitet för tillväxtdetektion, men kräver specifik programvara. Vid multipla nodulära förändringar används mätvärden för den största eller mest malignsuspekta.

Rekommendationer om uppföljningsintervall förutsätter stabilitet över tid. Vid storleksökning på uppföljande DT bör tumörutredning övervägas, snarare än fortsatt uppföljning. Vid säkerställd storleksminskning kan kontrollerna som regel avslutas.

Rekommendationerna gäller oberoende av vårdnivå. Incidentella fynd av nodulära förändringar ≤ 8 mm på DT behöver därför inte av kompetensskäl remitteras till en lungmedicinsk enhet för bedömning och uppföljning, utan kan hanteras i primärvården eller vid den specialistmottagning där DT-fyndet gjorts. Standardiserade röntgenutlåtanden med hänvisning till algoritmen bör underlätta hanteringen.

6.4

Solida nodulära förändringar

Riktlinjer för uppföljning av små solida nodulära förändringar sammanfattas i nedanstående tabell. För individuella riskfaktorer, se avsnitt i slutet av kapitlet.

Solida nodulära förändringar < 6 mm motiverar generellt ingen uppföljning, då risken för malignitet är < 1 %, baserat på screeningdata. Hos högriskindivider (se nedan) kan man dock överväga en uppföljande DT vid malignsuspekt morfologi, lokalisation i överlob eller båda. Rekommendationen gäller både solitära och multipla nodulära förändringar.

Fynd av solitär solid förändring 6–8 mm motiverar en uppföljande DT efter 6–12 månader, oavsett riskprofil. Hos lågriskindivider behövs som regel ingen ytterligare uppföljning. Beroende på morfologi och lokalisation (se ovan) kan man dock överväga en uppföljande DT även efter 18–24 månader. Hos högriskindivider bör man som regel även göra en uppföljande DT efter 18–24 månader.

Vid fynd av multipla nodulära förändringar > 6 mm rekommenderas en första uppföljning något tidigare, i övrigt gäller samma riktlinjer som vid solitär förändring. Om någon av de nodulära förändringarna är större än övriga, eller har mer malignsuspekt morfologi, används denna som guide för fortsatt uppföljning enligt riktlinjerna för solitära fynd.

Vid fynd av solitär solid förändring > 8 mm bör man överväga aktiv tumörutredning med PET-DT och eventuell biopsi. Uppföljning med ny DT efter 3 månader kan dock vara ett alternativ beroende på morfologi och lokalisation av DT-fyndet, och individens riskprofil.

Storlek

Antal

Risk

Uppföljning

< 6 mm
(< 100 mm3)

Solitär

Låg risk
Hög risk

Ingen rutinmässig uppföljning
Valfritt ny DT efter 12 mån.

Multipla

Låg risk
Hög risk

Ingen rutinmässig uppföljning
Valfritt ny DT efter 12 mån.

6–8 mm
(100–250 mm3)

Solitär

Låg risk
Hög risk

Ny DT efter 6–12 mån., överväg även efter 18–24 mån.
Ny DT efter 6–12 mån., även efter 18–24 mån.

Multipla

Låg risk
Hög risk

Ny DT efter 3–6 mån, överväg även efter 18–24 mån.
Ny DT efter 3–6 mån, även efter 18–24 mån.

> 8 mm
(> 250 mm3)

Solitär

Alla

Ny DT efter 3 mån., alt. utredning (PET-DT, biopsi)

Multipla

Låg risk
Hög risk

Ny DT efter 3–6 mån., överväg även efter 18–24 mån.
Ny DT efter 3–6 mån., även efter 18–24 mån.

 

6.5

Subsolida nodulära förändringar

Subsolida nodulära förändringar kan indelas i rena groundglass-förändringar och semisolida förändringar som har en solid komponent med omgivande groundglass-komponent.

Solitära groundglass-förändringar och semisolida förändringar < 6 mm motiverar ingen ytterligare uppföljning. Förändringar ≥ 6 mm kan representera långsamväxande ytligt växande adenokarcinom (tidigare bronkioloalveolär cancer) och motiverar uppföljning i upp till 5 år. En solitär semisolid förändring med mer malignsuspekt morfologi, tillväxande solid komponent eller solid komponent > 8 mm motiverar tumörutredning med PET-DT, biopsi och ev. resektion.

Multipla subsolida nodulära förändringar bör kontrolleras efter 3–6 månader. Om de kvarstår baseras fortsatt handläggning på storlek och morfologi hos den mest malignsuspekta förändringen.

Typ

Storlek

Uppföljning

Groundglass

< 6 mm

Ingen rutinmässig uppföljning

≥ 6 mm

Ny DT efter 6–12 mån., om oförändrad även efter 3 och 5 år

Semisolid

< 6 mm

Ingen rutinmässig uppföljning

≥ 6 mm

Ny DT efter 3–6 mån., om oförändrad och solid komponent < 6 mm sedan årligen i upp till 5 år

Multipla

< 6 mm

Ny DT efter 3–6 mån., om oförändrad även efter 2 och 4 år

≥ 6 mm

Ny DT efter 3–6 mån., Fortsatt uppföljning baseras på mest malignsuspekt komponent

 

6.6

Riskfaktorer

Definitionen av hög- och lågriskpatienter är mer komplex i de nya riktlinjerna än i de tidigare, där riskbedömningen baserades på rökanamnes, tidigare canceranamnes och exponeringsfaktorer.

Patientrelaterade riskfaktorer som vägs in i skattningen:

  • Tung rökanamnes
  • Exponering för asbest och radon eller arbete med uranbrytning
  • Hereditet för lungcancer
  • Hög ålder
  • Kön (kvinnor högre risk än män)
  • Samsjuklighet såsom KOL och lungfibros

Radiologiska riskfaktorer:

  • Ojämna (”spikulerade”) kanter
  • Lokalisation i överlob
  • Multiplicitet (< 5 noduler ökar risken för malignitet)

Eftersom riskfaktorer är många och har varierande inverkan på malignitetsrisken rekommenderas att man aggregerar faktorerna till tre kategorier av risknivå för malignitet (se tabell).

Sannolikhet för malignitet

Låg (< 5 %)

Intermediär (5–65 %)

Hög (> 65 %)

Lägre ålder
Mindre rökning
Ingen tidigare cancer
Liten storlek på nodul
Jämna kanter
Lokalisation i mellan- eller underlob

Blandning av låg- och högrisk-faktorer

Högre ålder
Tyngre rökning
Tidigare cancer
Större storlek på nodul
Ojämna kanter
Lokalisation i överlob

 

Nästa kapitel
7 Symtom och kliniska fynd