Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Utredning – Diagnostik och tumörutbredning

Rekommendationer

  • Utredningen av lungcancer bör ske enligt riktlinjer för standardiserat vårdförlopp (SVF) och anpassas till patientens ålder, allmäntillstånd samt till den behandling som kan bli aktuell.
  • Enligt SVF föreligger välgrundad misstanke (VGM) om lungcancer vid: radiologisk misstanke om lungcancer, metastasfynd som ger misstanke om lungcancer, upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, obstruktion av vena cava superior eller recurrenspares
  • Enligt SVF lungcancer ska ledtid från VGM till operation eller strålbehandling vara <44 dagar för 80 % av patienterna. Tid från VGM till start av läkemedelsbehandling <40 dagar och tid från VGM till start av icke tumörspecifik behandling (best supportive care) skall vara <30 dagar.
  • Om kurativ behandling kan bli aktuell är utredningens syfte att fastställa diagnos, tumörutbredning (stadium) samt funktionsstatus.
  • Om palliativ behandling kan bli aktuell är utredningens syfte att fastställa diagnos inklusive molekylärpatologisk typning, tumörutbredning (stadium) samt performance status.
  • PET-DT för påvisande av tumörutbredning är grundläggande undersökningar vid kurativ inriktning på utredningen.
  • DT-thorax + övre buk för påvisande av tumörutbredning vid palliativ inriktning på utredningen.
  • Provtagning av tumörmisstänkt förändring utförs oftast via bronkoskopi med EBUS alternativt DT-ledd punktion.
  • Mediastinal provtagning bör ske i första hand EBUS-TBNA ev. i kombination med EUS-FNA.
  • Inför ställningstagande till kirurgi rekommenderas noggrann bedömning av kardiellt och pulmonellt status inklusive bedömning av co-morbiditet.
  • Lungfunktionsundersökning inklusive DLCO bör bestämmas inför beslut om kirurgi. Om FEV1 och DLCO värden> 80 % och ingen övrig co-morbiditet behöver ingen ytterligare pre-operativ funktionsutredning utföras. Om FEV1 eller DLCO <80 % bör ytterligare funktionsutredning utföras
  • Alla patienter med nydiagnostiserad lungcancer bör diskuteras på MDK för behandlingsrekommendation.
  • När patienten påbörjar en lungcancerutredning ska patienten tilldelas en kontaktsjuksköterska och en individuell vårdplan upprättas.
9.1

Utredning enligt Standardiserat vårdförlopp (SVF)

I oktober 2015 togs ett nationellt beslut om att utredning av misstänk lungcancer ska ske enligt ett standardiserat vårdförlopp (SVF)*. Se även www.cancercentrum.se.

Våren 2016 implementerades SVF lungcancer i hela landet. För att om möjligt tidigarelägga upptäckten av lungcancer ska det enligt SVF utföras röntgen (lungröntgen eller DT torax + övre buk) hos rökare eller f.d. rökare över 40 år med nytillkomna luftvägssymtom i över 6 veckor, eller bröst- och/eller skuldersmärta utan annan förklaring, eller vid blodig hosta. Vid liknande symtom hos aldrig-rökare bör en liknande utredning initieras om någon annan förklaring till symtomen ej föreligger. Remissen ska innehålla anamnes och frågeställning om det radiologiskt finns fynd som stöder en välgrundad misstanke (VGM) om lungcancer (se tabell 9.2) samt uppgifter för direktkontakt med den inremitterande (direkt telefonnummer). Röntgenundersökningen är här filterfunktion för ev. vidare utredning inom SVF. Generellt gäller frikostighet med lungröntgen vid oklara luftvägsbesvär.

Tabell 9.2 Kriterier för välgrundad misstanke (om ett eller flera föreligger)

Bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer

Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer

Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen

Obstruktion av vena cava superior

Recurrenspares

Om VGM för lungcancer föreligger, ska patienten omgående remitteras till en lungmedicinsk enhet för vidare utredning. I remissen ska finnas relevant information (se tabell 9.3).

Den som remitterar ska informera patienten om att

  • det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp
  • det första steget i utredningen är en expertgranskning där man fattar beslut om fortsatt utredning 

  • cancermisstanken eventuellt kan komma att avskrivas utan att patienten blir kallad till utredning 

  • patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon, och att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 


Patienten ska också få veta

  • vem som informerar patienten vid avskriven misstanke 

  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • vilka väntetider patienten kan förvänta sig. 


Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i, och betydelsen av, informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Tabell 9.3 Information i remissen till utredning av misstänkt lungcancer

Anamnes

Vad som ligger till grund för välgrundad misstanke

Genomförd utredning när remissen skrivs

Rökanamnes

Social situation och ev. språkhinder eller funktionsnedsättning

Annan sjukdom som kan påverka utredning

Allmäntillstånd (performance status)

Aktuella symtom

Om patienten står på antikoagulantia eller trombocythämmare.

Uppgift om diabetes, hur välkontrollerad denna är och om patienten står på metformin (B-Glc måste vara < 10 för att PET-DT ska kunna göras).

Aktuell längd, vikt och kreatininhalt

Om patienten bedöms klara en poliklinisk utredning

Tillgång till röntgenbilder

Uppgift om var tidigare röntgenundersökningar utförts

Kontaktuppgifter till patient

Adress och telefonnummer

Ledtid från VGM till operation eller strålbehandling skall vara < 44 dagar för 80 % av patienterna. Tid från VGM till start av läkemedelsbehandling ska vara < 40 dagar, och tid från VGM till start av icke tumörspecifik behandling (best supportive care) skall vara < 30 dagar. När patienten påbörjar en lungcancerutredning ska patienten tilldelas en kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt en nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan kan närvara vid behandlingsbeslutet om patienten så önskar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov, t.ex. kontakt med dietist eller stöd för rökavvänjning. När välgrundad misstanke om lungcancer föreligger ska utredningen ske enligt SVF – se figur 9.1 och tabell 9.4.

Figur 9.1 Utredningsförlopp SVF Lungcancer

9.1 Flödesschema.png

Tabell 9.4 Utredningsförlopp enligt SVF

Block A

Block B

Strukturerad remiss- och bildgranskning med planering av utredning

Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet

Spirometri och ev. CO-diff. Blodprover

Block C

Block D

Kurativ intention:

PET-DT

Ej kurativ intention:

DT torax + övre buk

För diagnos:

- Bronkoskopi och/eller

- Transtorakal lungpunktion

Inkl. morfologisk och molekylärpatologisk diagnostik enligt nationellt vårdprogram.

För mediastinal staging:

- I första hand: EBUS, EUS. I andra hand: mediastinoskopi

Block E

Block F   

Riktad undersökning, t.ex. annan bilddiagnostik eller punktion av metastas

Utökad funktionsundersökning, t.ex. ergospirometri, regional lungfunktion, arbets-EKG och kardiologbedömning

Block G

  Block H

DT hjärna eller MR hjärna

MDK

 

Resultat av block A

Åtgärd

Misstanke om lungcancer kvarstår

Block B och C samt D och/eller E utförs (C bör utföras före D/E)

Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet, eller ingen diagnos

Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras eventuellt till relevant enhet för utredning. Besked om detta kan lämnas av inremitterande.

Resultat av block B, C och D/E

Åtgärd  

Kurativ intention kvarstår men spirometri och CO-diff. ger inte tillräcklig information om behandlingsrisk

Block F utförs

Kurativt syftande radiokemoterapi kan vara aktuell

Block G utförs

   

Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet, eller ingen diagnos

Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras till relevant enhet för utredning

Efter erforderliga undersökningar

  Åtgärd

Tillräckligt underlag finns för behandlingsbeslut

Block H utförs

9.2

Anamnes

Korrekt bedömning förutsätter en noggrann anamnes med särskilt fokus på tobaksanamnes, yrkesanamnes, hereditet, komorbiditet och symtombild. 

Tobaksanamnes bör innehålla uppgifter om debutålder för rökning, tobakskonsumtion och tidpunkt för eventuellt rökstopp. Sammanlagd rökexponering kan anges i paketår: genomsnittligt antal cigaretter per dag/20 x antal rökår. Alla aktiva rökare bör rekommenderas rökstopp och erbjudas kontakt med en tobakspreventiv mottagning.

Yrkesanamnes bör omfatta eventuell exponering för asbest och bostadsradon. 

Förekomst av andra allvarliga sjukdomar, fr.a. kroniska hjärt- och lungsjukdomar har betydelse för behandlingsmöjligheterna och måste dokumenteras. Tidigare eller aktuell tumörsjukdom skall alltid efterfrågas. 

En noggrann dokumentation av aktuella sjukdomssymtom omfattar lokala symtom såsom hosta, heshet och hemoptys, symtom som kan vara förknippade med tumörspridning såsom smärta och neurologiska besvär, samt allmänsymtom såsom viktnedgång och trötthet/orkeslöshet (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd). Patientens performance status (PS) skall bestämmas, (se tabell 9.1) vid nybesök och fortlöpande under hela behandlingstiden.

Tabell 9.1 WHO-skalan för skattning av funktionsstatus

Grad

Funktionsförmåga

0

Klarar all normal aktivitet utan begränsningar

1

Klarar lättare arbete men ej fysiskt ansträngande aktiviteter; helt uppegående

2

Ambulatoriskt, klarar all egenvård men oförmögen att utföra något arbete; uppegående mer än 50 % av dagen

3

Klarar endast begränsad egenvård; bunden till säng eller stol mer än 50 % av dagen

4

Klarar ingen egenvård; helt sängbunden

9.3

Klinisk undersökning

Korrekt stadieindelning förutsätter en grundläggande fysikalisk undersökning innefattande auskultation och perkussion av lungor, auskultation av hjärta, blodtryck, palpation av lymfkörtelstationer supraklavikulärt, på halsen och i axiller, palpation av buk och inspektion av hudkostym. I vissa fall upptäcks tumörmanifestationer som erbjuder enkla diagnostiska åtgärder, såsom punktion eller biopsi av en ytlig lymfkörtelmetastas eller subkutan metastas. Asymmetriska andningsljud, lokaliserade ronki eller ensidig dämpning kan vara tumörrelaterade fynd. 

Smärtor i skuldra eller arm kan ibland vara tecken på en apikalt växande s.k. Pancoasttumör, med överväxt på revben, plexus brachialis och ev. sympatiska gränssträngen och ganglion stellatum. Heshet kan vara tecken på recurrenspares (se även kapitel 7 Symtom och kliniska fynd).

9.4

Blodprover

Vid nybesöket bör rutinprover såsom blodstatus, CRP, blödningsprover, leverenzymer, elektrolyter och kreatinin analyseras. Vid behandling med nefrotoxiska läkemedel ska njurfunktionen följas. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) är det bästa måttet för att bedöma njurfunktion. En skattning av GFR (estimerat GFR, eGFR) med hjälp av formler som är baserade på P-Cystatin C eller P-Kreatinin kan även användas (se även nationella regimbiblioteket*). Tumörmarkörer i serum som karcinoembryonalt antigen (CEA) och neuronspecifikt enolas (NSE) har ett begränsat värde i diagnostiken av lungcancer och är inte motiverat i klinisk rutin.

9.5

Bilddiagnostik

Med standardiserat vårdförlopp har fluoro-deoxy-glukos-positron-emissions-tomografi och datortomografi (FDG PET-DT) fått en mer framträdande roll för utredning av misstänkt lungcancer. Enligt det nationella kvalitetsregistret genomgår ca 60 % av patienterna utredning med PET-DT, och användandet är relativt lika i hela landet. I vissa fall kan symtom och alarmerande fynd på lungröntgen leda till att en initial utredning utförs med PET-DT där DT är utförd med diagnostisk kvalitet. I de flesta fall sker dock utredning med kontrastförstärkt DT torax inklusive övre buk ned till njurarnas nedre pol. DT bör vara utförd med tunna snitt (≤ 1 mm) för att bättre kunna värdera fynd och ge en noggrann storleksmätning. Största diametern på den misstänkta tumören ska anges, avrundat till hela mm. Ytterligare lungförändringar som är misstänkta för malignitet, t.ex. inväxt i mediastinum, skelett, pleura, perikard eller toraxvägg, noteras i svaret. Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan vara av värde för att utvärdera överväxt och korrekt T-stadium, t.ex. utredning av tumörer apikalt i lungan med misstänkt inväxt i sympatiska nervsystemet, s.k. Pancoasttumörer. Körtlar i hilus och mediastinum värderas storleksmässigt, short axis anges i mm och utseendet bedöms. Bevarat fetthilus är ofta ett benignt tecken. Position för metastasmisstänka körtlar, avvikande storlek eller utseende anges för N-klassificering. Malignitetsmisstänkta förändringar i kontralaterala lungan, skelett, parenkymatösa organ i övre buk, skelett och ev. pleura och perikardvätska noteras i svaret och används för att kunna ange korrekt M-klassificering.

Lymfkörtelmetastaser är vanligare om tumören är solid och/eller centralt växande [54]. Hos patienter utan förstorade lymfkörtlar i mediastinum finner man lymfkörtelmetastaser i ca 20 % av fallen och förstorade lymfkörtlar kan även vara benigna. DT som enda undersökning har följaktligen för låg sensitivitet och specificitet för en säker bedömning av N-stadium. Om mediastinal metastasering är avgörande för behandlingsbeslutet bör DT därför kompletteras med PET-DT och ev. invasiv diagnostik (se avsnitt 9.7 Mediastinal stadieindelning). PET-DT har en hög sensitivitet och negativt prediktivt värde, så en negativ PET-DT innebär att sannolikheten för spridning till lymfkörtlar i mediastinum och hili är låg. Metoden kan inte säkert skilja mellan inflammation och malignitet utan speglar graden av glukosmetabolism i förändringen. Fynd med högt FDG-upptag, som är PET-positiva, ska därför verifieras cytologiskt eller histopatologiskt. Långsamväxande tumörer med låg metabol aktivitet, såsom vissa adenokarcinom och karcinoider, kan också vara PET-negativa.

Ofta upptäcks radiologiska förändringar med oklar patologisk signifikans i levern. Vidare radiologisk karakterisering av sådana förändringar kan utföras med MRT-undersökning, ultraljudsundersökning eller DT-undersökning. Undersökningsmetoderna har olika för- och nackdelar. Vilken metod som lämpar sig bäst i individuella fall beror på många olika faktorer (förändringens lokalisation, storlek, utseende på DT, patientens njurfunktion, undersökningsmetodernas tillgänglighet osv.) och kan diskuteras med en radiolog.

Vidare utredningar av förstorade binjurar sker enligt lokala rutiner. Binjureförändringar som är runda eller ovala, välavgränsade och med homogen täthet ≤ 10 Houndsfieldenheter (HU) på nativa DT-bilder talar starkt för benign genes. Om högt upptag vid PET-DT kan detta vara falskt positivt då även benigna barkadenom kan ha högt upptag. Om binjureförändringen ej har förhöjt FDG-upptag är detta ofta sant negativt pga. högt negativt prediktivt värde (NPV) för metoden. Binjuren kan även provtas via EUS för att verifiera eventuell spridning.

MRT är en känslig metod för att värdera skelettförändringar. Tillsammans med utseende på DT är det ofta möjligt att värdera sannolikheten för ev. metastas. PET-DT är också en bra metod för att detektera metastaser [55].

DT hjärna med kontrastmedel (och skelettalgoritm) ska göras i primärutredningen vid icke-småcellig lungcancer stadium III inför beslut om kurativt syftande radiokemoterapi, hos individer med avancerad lungcancer med påvisade tumördrivande mutationer, samt ska övervägas redan i primärutredningen av småcellig lungcancer (SCLC). Om DT hjärna med kontrastmedel är inkonklusiv bör MRT hjärna utföras. Vid SCLC har 10–15 % asymtomatiska hjärnmetastaser vid diagnos [56]. I övriga fall görs DT/MR hjärna vid kliniska tecken på hjärnmetastaser. MRT har högre sensitivitet för att påvisa små hjärnmetastaser och leptomeningeal karcinomatos, och bör väljas om detektion av sådana är avgörande för handläggningen. Fynd av solitära eller enstaka hjärnmetastaser på DT bör verifieras med MRT, då kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling av metastaserna kan bli aktuell om spridningen är begränsad.

MRT är också värdefullt vid kartläggning av Pancoasttumörer, och vid neurologiska symtom som indikerar misstänkt inväxt i spinalkanalen eller nervrotspåverkan. (se kapitel 7 Symtom och kliniska fynd).

9.6

Bronkoskopi

Flexibel bronkoskopi ingår i rutinutredning av lungcancer och bör utföras efter DT torax eller PET-DT. Undersökningen fyller tre viktiga funktioner: 

  • Verifiera diagnosen genom histologisk och/eller cytologisk provtagning
  • Bedöma tumörens endobronkiella utbredning (inkl. larynx och trakea) vilket är en viktig del av underlaget för stadieindelningen. Fynd av stämbandspares innebär nästan alltid tumörspridning till mediastinum, och klassas som T4. 
  • Utföra transbronkiell provtagning från mediastinala lymfkörtlar, för N-klassifikation i stadieindelningen. 

Kontraindikationer mot bronkoskopi innefattar instabil koronarischemi, grav hypoxi eller pågående anikoagulantiabehandling, t.ex. Waran, NOAK eller behandling med högdos lågmolekylärt heparin. Efter akut hjärtinfarkt bör man avvakta med bronkoskopi i minst 4 veckor, men individuell bedömning i samråd med en kardiolog rekommenderas.

Vid makroskopiskt tumörfynd tas tångbiopsier alternativt kryobiopsier. Lokal instillation av adrenalin används på vissa håll, i syfte att minska risken för blödningar. För att kompensera för små biopsier vid flexibel bronkoskopi rekommenderas att man tar multipla biopsier (minst 3–4 st.) från tumörområdet. Man bör undvika att biopsera nekrotiska tumörpartier. Vid perifer tumörlokalisation, där tumören inte kan ses direkt via bronkoskopet, kan biopsier tas med ledning av genomlysning. Radiellt ultraljud i genomlysning ökar möjligheten att få biopsier hos en patient med perifer tumör [57]. Elektromagnetisk navigation (EMN) kan också vara ett alternativ till transtorakal nålpunktion hos patienter med perifert lokaliserade tumörer. Denna metodik används i nuläget endast vid enstaka centrum i Sverige. Perifera tumörer som uppenbart inte kan nås via bronkoskopi, kan som regel utredas primärt med DT- eller ultraljudsledd transtorakal biopsi.

Borstprov innebär att man med hjälp av en liten borste, via bronkoskopet, river loss celler från tumörens yta. Om tumören är lättblödande kan besvärande blödning uppstå i samband med borstprov, men i övrigt är riskerna med denna provtagningsmetod små. Vid perifer tumörlokalisation förbättras utbytet avsevärt med genomlysningsstyrd provtagning. Aspiration av bronkialsekret, bronksköljning eller bronkoalveolärt lavage (BAL) är andra metoder för cytologisk provtagning. 

9.7

Mediastinal stadieindelning

Rekommendation för mediastinal stadieindelning inför kurativ behandling

PET-DT inkl. diagnostisk DT av torax är grundläggande undersökning.  

Mediastinal provtagning, i första hand EBUS-TBNA, ev. i kombination med EUS-FNA, i andra hand mediastinoskopi, rekommenderas om något av följande föreligger: 

  • PET-positiva lymfkörtlar i N1-, N2- eller N3-position 
  • PET-negativa mediastinala lymfkörtlar
    • cN1 – radiologiskt förstorade N1-körtlar
    • tumör > 3 cm oavsett lokalisation (oftast adenokarcinom med högt FDG-upptag)

Mediastinal provtagning behövs inte vid: 

  • PET-positiv tumör ≤ 3 cm, i perifera tredjedelen av lungan, och PET-negativa, icke-förstorade lymfkörtlar N0.
9.7.1

EBUS/EUS

För provtagning av mediastinala lymfkörtlar rekommenderas i första hand transbronkiell nålbiopsi (TBNA) med ledning av endobronkiellt ultraljud (EBUS). TBNA kan i vissa fall utföras utan EBUS, t.ex. vid indirekta tumörfynd utan endobronkiellt genombrott (central tumörkompression), och vid fynd av större lymfkörtlar på DT eller PET-DT, framför allt subkarinalt. 

EBUS-TBNA utförs med ett speciellt bronkoskop med ultraljudsprob och nålsystem för realtidskontroll vid punktion. Undersökningen utförs vanligtvis polikliniskt på samma sätt som ordinär bronkoskopi. Enligt det nationella kvalitetsregistret genomgår drygt 20 % av patienterna som diagnostiseras med lungcancer en EBUS. Tillgången till EBUS varierar över landet, där EBUS-frekvensen är högst i syd och i sydöstra regionen (ca 40 %).

Vanligtvis inleder man med vanlig bronkoskopi för att inspektera luftvägarna och applicera lokalanestetika, för att därefter i samma seans utföra EBUS-undersökningen. Preparaten vid EBUS-provtagning är cytologiska, varför upprepade punktioner rekommenderas för att få ett tillräckligt stort material för diagnostik. Provet från punktionen bör omhändertas så att cellblock kan skapas, vilket ger större diagnostiska möjligheter. Vid den cytologiska provtagningen bör, om möjligt, cytodiagnostiker närvara för att kunna bedöma provets representativitet (ROSE = rapid on site examination). 

EBUS-TBNA är ett verktyg som kan användas på olika sätt. För det första kan det göras en diagnostisk EBUS där material tas från parabronkiella körtlar med syfte att utföra en histologisk diagnostik inklusive molekylärpatologisk testning [58].

För det andra görs EBUS vid enstaka PET-positiva körtlar, t.ex. i N2- eller N3-position, i syfte att verifiera förekomst av maligna celler inför behandlingsbeslut om t.ex. kirurgi. I detta fall använts EBUS som en riktad staging, dvs. riktat mot ett begränsat antal i förväg radiologiskt kartlagda lymfkörtelstationer. 

För det tredje rekommenderas EBUS för staging i dess strikta betydelse, enligt ESMO-guidelines (se fig. 9.2) för cytologisk verifikation av lymfkörtlar i mediastinum [59]. Mediastinal staging utförs genom att först punktera lymfkörtlar i N3-position, därefter i N2-position och slutligen i N1. Enligt internationella riktlinjer innebär det som minimum punktion av körtlar i position 4L, 7 och 4R, gärna kompletterat med 2L + R samt övriga förstorade och/eller PET-positiva körtlar (se figur 9.3). Körtlar i position 5, 8 och 9 nås inte via EBUS utan undersökningen måste kompletteras med EUS/EUS-B. 

EUS utförs via esofagus med ett gastrovideoskop som är utrustat på samma sätt som ultraljudsbronkoskopet. EUS kan även utföras med EBUS-bronkoskopet, och kallas då EUS-B. Kombination EBUS + EUS erbjuder en i det närmaste komplett mediastinal stadieindelning och behovet av kirurgisk mediastinoskopi kan på så sätt ytterligare reduceras [58, 60]. Mediastinal staging rekommenderas även vid PET-negativa lymfkörtlar i mediastinum i de fall tumören är stor (> 3cm) eller om det radiologiskt föreligger förstorade lymfkörtlar, trots PET-negativitet. I dessa fall riktas EBUS mot de mediastinala N2-/N3-körtlar som radiologiskt/metabolt inte är avvikande, men går att visualisera med ultraljud (se figur 9.2). Syftet med EBUS för staging är att kontrollera om det trots negativ radiologi ändå finns spridning till mediastinala lymfkörtlar, vilket skulle kunna innebära att man bör avstå från kirurgi. Mediastinal provtagning behövs inte vid PET-positiv tumör ≤ 3 cm, i perifera tredjedelen av lungan, och PET-negativa, icke-förstorade lymfkörtlar N0. 

Vid perifert liggande tumör kan EBUS för staging kombineras med radiellt ultraljud i genomlysning, och på så sätt kan man diagnostisera både primär tumör och utföra staging i samma seans. Vid lyckat utfall behöver patienten då enbart genomgå ett diagnostiskt ingrepp. Komplikationer till provtagning vid bronkoskopi/EBUS omfattar i första hand blödningar. Fatala blödningar finns beskrivna efter biopsi av centralt belägna tumörer. Mediastinit är en ovanlig men allvarlig komplikation efter EBUS/EUS. Vid symtom såsom feber, bröstsmärta eller sjukdomskänsla hos en patient som nyligen genomgått mediastinal provtagning skall mediastinit övervägas. Vid transbronkiella biopsier av perifera tumörer förekommer förutom blödning även risk för pneumotorax. Det är viktigt att som bronkoskopist under lugna förhållanden träna ”wedging” av bronkoskopet och ballongtamponad, som metoder att behärska oväntad blödningskomplikation. I enstaka fall har luftembolier inträffat som kan kräva tryckkammarbehandling. 

I Nationella riktlinjer för lungcancervård har kombinationen av EBUS och EUS en stark prioritet (hög styrkegrad för rekommendationen) [61]. EBUS-TBNA är i dag förstahandsmetod för preoperativ invasiv mediastinal stadieindelning, framför mediastinoskopi. Enligt det nationella thoraxkirurgiska kvalitetsregistret (Thor) har andelen som genomgått preoperativ invasiv lymfkörteldiagnostik ökat från ca 12 % 2013 till ca 30 % 2017, vilket avspeglar ett ökat utnyttjande av EBUS, vilket är positivt. Fortfarande ses dock en stor ojämlikhet över landet vad gäller tillgång till EBUS/EUS.

 

Figur 9.2 Mediastinal staging hos patienter med NSCLC inför kurativt syftande behandling. Algoritm modifierad från ESMO-guidelines.

Flödesschema

  1. Invasiv staging bör övervägas om tumör > 3 cm trots PET-negativa mediastinala lymfkörtlar. Dessa tumörer är oftast adenokarcinom med högt FDG-upptag.

  2. Minimalinvasiva tekniker såsom EBUS/EUS rekommenderas i första hand.

  3. Om negativa prover vid EBUS/EUS, kontrollera om de är representativa prover och överväg ny EBUS/EUS eller VAM (videoassisterad mediastinoskopi) som vid lymfkörtelsampling har ett högre negativt prediktivt värde jämfört med EBUS/EUS finnålspunktion.

Figur 9.3 Lymfkörtelstationer nåbara med EBUS, EUS och anterior mediastinoskopi. 

Lymfkörtelstationer

9.7.2

Transtorakal lungpunktion

Transtorakal punktionsprovtagning (TTNA) av lungtumör kan användas för diagnostik av små och/eller perifert belägna tumörer där bronkoskopi inte har givit diagnos, eller där man redan från början bedömts ha små möjligheter att fastställa diagnosen bronkoskopiskt. Metoden tillämpas enligt rapporter till nationellt kvalitetsregister i ca 35 % av samtliga fall med lungcancer. Detta är en ökning jämfört med tidigare. Metoden tillämpas enligt det nationella kvalitetsregistret i ca 40 % av samtliga fall med lungcancer. TTNA kan utföras med stöd av datortomografi eller ultraljud, det senare är begränsat till tumörer med subpleural lokalisation och förekomst av akustiskt fönster. I vissa fall klarar man sig med tvåplansgenomlysning. Punktion kan utföras med finnål (25–22 Gauge) för cytologisk provtagning eller med skärande mellannål (20–18 Gauge) för histopatologisk undersökning. Mellannålsbiopsier är alltid att föredra ur diagnostisk synvinkel, men metoden måste väljas med avvägande av risker för komplikationer. Inför planerad operation kan i vissa fall finnålspunktion vara tillräckligt. Det diagnostiska utfallet är beroende av tumörens lokalisation och storlek. Sensitiviteten vid lungcancerutredning ligger i de flesta material på 70–95 %, och ökar med antalet prover. 

Vanligaste komplikation är pneumotorax som förekommer i upp till 1/3 av alla ingrepp, vanligast vid central tumörlokalisation. Risken för pneumotorax ökar vid samtidigt emfysem. I enstaka fall krävs behandling med pleuradränage eller exsufflation. Övriga komplikationer innefattar hemoptyser, lungblödning och, i sällsynta fall, luftemboli. 

9.8

Sputumcytologi

Sputumcytologi är en andrahandsmetod för morfologisk diagnostik, och används framför allt för patienter som är för sjuka för att klara sedvanlig utredning med bronkoskopi eller transtorakal biopsi. Ett kriterium för representativt sputumprov är förekomst av alveolära makrofager i provet. Vid problem med att få representativa prover kan inhalation av hyperton koksaltlösning före provtagningen och hosthjälp av fysioterapeut vara av värde. Sputumprov ger bäst utbyte vid centrala tumörer.

9.9

Övrig metastasutredning

Rekommendation

PET-DT eller DT av torax och övre delen av buken utgör grunden för stadieindelningen. Vid tveksamheter kring metastasering kan utredningen behöva förstärkas enligt nedan.

9.9.1

Pleuradiagnostik

Pleurakarcinos klassas i det gällande stadieindelningssystemet som metastatisk sjukdom (M1a), och utgör en av de vanligaste spridningslokalerna vid lungcancer. Pleura är också en vanlig metastaslokal vid andra tumörformer, och fynd av ensidig malign pleuravätska kan utgöra ett differentialdiagnostiskt problem. Den diagnostiska träffsäkerheten med cytologisk provtagning vid pleurakarcinos är endast ca 50 %. Stora mängder vätska och upprepad provtagning ökar sensitiviteten. Om pleuraengagemang är det enda fyndet som indicerar en spridd sjukdom bör torakoskopi med riktade pleurabiopsier utföras. Andra provtagnings-möjligheter inkluderar DT- eller UL-ledd transtorakal mellan- eller grovnålsbiopsi av pleura.

9.9.2

Intraabdominella metastaser

Om man med radiologiska metoder inte med tillräcklig säkerhet kan fastställa eller avfärda metastasering till bukorgan kan DT- eller UL-ledd biopsering genomföras. Provtagning via laparoskopi kan övervägas i enstaka fall. Vänster binjure kan med fördel punkteras via EUS.

9.9.3

Benmärgsundersökning

Benmärgsundersökning med cristabiopsi rekommenderades tidigare som rutinundersökning för stadieindelning vid småcellig lungcancer, men utförs i dag endast vid kliniskt misstänkt benmärgskarcinos. Samvariationen med skelettmetastasering är hög men inte 100 %.

9.9.4

Ytliga metastaser 

Misstänkta perifera metastaser, t.ex. i huden eller en ytligt liggande lymfkörtel, bör punkteras eller biopseras för diagnostik. Biopsi eller exstirpation för histologisk diagnos föredras framför cytologisk provtagning om detta är möjligt och utfallet har betydelse för behandlingsbeslutet.

9.9.5

Explorativ thorakotomi

Explorativ torakotomi eller VATS kan övervägas i de fall där cancermisstanken kvarstår men ej har verifierats med cytologi eller PAD, patienten ur funktionssynpunkt har normal operationsrisk och tumören är möjlig att resecera. Om möjligt görs först en kilexcision med fryssnitt för peroperativ diagnos. Om lungcancerdiagnosen då verifieras görs sedvanlig lobektomi och lymfkörtelsampling eller dissektion (se kapitel 12 Kirurgisk behandling).

9.10

Preoperativ funktionsbedömning inför ställningstagande till lungcancerkirurgi

Sammanfattande rekommendationer

Preoperativ funktionsutredning inkluderande dynamisk spirometri och klinisk bedömning kan ge en grov vägledning om operationsrisken. En samlad bedömning av alla riskfaktorer bör dock ske, och vid tveksamhet om funktionell operabilitet bör utredningen kompletteras med mer avancerade metoder. Riskbedömning vad gäller postoperativ morbiditet och mortalitet kan göras med hjälp av olika modeller. Det finns dock ingen modell som är validerad i en cancerpopulation.

  • Riskfaktorer, utöver nedsatt lungfunktion, bör beaktas och utgörs bland annat av rökning, övervikt (BMI > 30), grav undervikt och annan komorbiditet. 
  • Vid sammanvägning av riskfaktorer måste slutligen risken med operativt ingrepp ställas i relation till alternativa behandlingsmetoder och naturalförloppet vid icke behandlad sjukdom.
  • Vid icke-metastaserad NSCLC är det kardiopulmonella faktorer och komorbiditet som är avgörande för valet av behandling.
  • Inför ställningstagande till kirurgi rekommenderas noggrann bedömning av kardiellt och pulmonellt status inklusive bedömning av komorbiditet och rökstopp.
  • Lungfunktionsundersökning inklusive DLCO bör bestämmas inför beslut om kirurgi.
    • Om FEV1 och DLCO-värden > 80 % och ingen övrig komorbiditet finns behöver ingen ytterligare preoperativ funktionsutredning utföras.
    • Om FEV1 eller DLCO < 80 % bör ytterligare funktionsutredning utföras, se algoritm.
  • Bedömning av aerob kapacitet med ergospirometri ger förbättrad möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet.
  • Inför planerad pulmektomi rekommenderas, förutom FEV1 och DLCO, också ventilationsperfusionsskintigrafi för beräkning av ppo-värden och arbets-EKG/ergospirometri för kardiopulmonell riskvärdering.
  • Behandling av komorbiditet ska optimeras innan kirurgi.

Figur 9.4 Preoperativ funktionsutredning inför lungcancerkirurgi

Kap 9.19 figur 9.4.png

9.10.1

Arbetsprov

Kardiell riskbedömning utgör en viktig del i den preoperativa bedömningen. I det tidigare nationella vårdprogrammet var arbets-EKG obligatoriskt för individer > 55 år inför ställningstagande till kirurgi. Internationella riktlinjer har dock gått ifrån detta [59] och den nuvarande rekommendationen grundas på om patienten har anamnes på icke-stabil hjärtsjukdom eller inte tidigare känd angina. I dessa fall rekommenderas remiss för arbets-EKG alternativt ergospirometri samt vid behov kardiologbedömning. Arbetsprov behöver således inte rutinmässigt utföras hos en anamnestiskt hjärtfrisk patient inför lobektomi. Inför planerad pulmektomi kvarstår rekommendationen om arbets-EKG alternativt ergospirometri oavsett anamnes och ålder.

9.10.2

Dynamisk spirometri och CO-diffusionskapacitet (DLCO) 

Samtliga patienter som övervägs för eventuell kirurgi bör göra dynamisk spirometri inkluderande beräkning av CO-diffusionskapacitet (DLCO). Patienter som är hjärtfriska eller har en stabil, välbehandlad hjärtsjukdom samt på spirometri FEV1och DLCO får > 80 % av förväntat värde kan vanligen accepteras för kirurgi upp till pulmektomi. Det förordnas dock att man på samtliga patienter utför beräkning av predikterat postoperativ FEV1 (ppoFEV1) respektive DLCO (ppoDLCO) [62]. Beräkning/prediktering av ppoFEV1 och ppoDLCO kan göras olika sätt, dels genom enkel skattning (pulmektomi ~ 50 % reduktion av uppmätt preoperativ funktion respektive lobektomi ~ 20 % reduktion), dels enligt matematisk modell alternativt med hjälp av ventilations-perfusionskintigrafi. Om ppoFEV1 och ppoDLCO > 60 % bedöms patienten som låg risk och kan accepteras för kirurgi utan ytterligare utredning. Om ppoFEV1 och/eller ppo-DLCO < 60 % behövs kompletterande undersökningar (13) (se även algoritmer).

9.10.3

Ergospirometri

Om ppo-FEV1 eller ppo-DLCO < 60 % bör ergospirometri övervägas. Bedömning av aerob kapacitet ger bättre möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet. Ett maximalt syreupptag (VO2 max) på > 20 ml/kg/min. kvalificerar för pulmektomi och värden < 10 ml/kg/min. indikerar hög risk vid all kirurgi [62-64]. Patienter med värden på 10–20 ml/kg/min. utgör en intermediär grupp och där kan analys av CO2-produktion i relation till minutventilation (VE/VCO2 slope) bestämmas och ge ytterligare vägledning [62]. Ergospirometri erbjuder ytterligare stöd i riskvärderingen, och syftet med undersökningen är att kunna inkludera patienter med nedsatt diffusionskapacitet som annars exkluderats för lungkirurgi.

9.10.4

Trapptest

Trappstest som ett led i preoperativ bedömning används redan på flera kliniker i Sverige. Det föreligger skillnader regionalt i vilken omfattning metoden används. Trappstest kan användas som screeninginstrument inför ställningstagande till ergospirometri, framför allt i gruppen med ppo-FEV1 eller ppo-DLCO 30–60 % [65] (se algoritmer). Tidigare studier har påvisat en hög korrelation mellan trapptest och VO2-max mätt med ergospirometri (r = 0,7). Gränsen 22 meter i höjdled uppvisar ett positivt prediktivt värde på 86 % för att förutsäga en VO2 peak på 15 ml/kg/min. [66]. Trapptest är en enkel och snabb metod och kräver relativt lite personal och utrustning. Det finns dock begränsningar för användbarheten. Det föreligger svårigheter att utföra testet på ett standardiserat sätt. Varaktigheten av trapptestet och i vilken hastighet promenaden/trappgången ska ske varierar i olika studier. Vidare råder oklarheter kring vilka kriterier som gäller för avbrytande av test, vilket också varierat från studie till studie. Därutöver kan patienter med olika komorbiditeter (t.ex. muskuloskeletala sjukdomar, neurologiska abnormiteter och perifer vaskulär insufficiens) i många fall inte utföra testet. 

9.10.5

Pulmektomi

Pulmektomi är ett omfattande ingrepp där högersidig pulmektomi är mer riskfyllt jämfört med vänstersidig pulmektomi [67]. Dynamisk spirometri inkluderande beräkning av CO-diffusionskapacitet (DLCO) ingår för samtliga patienter som planeras för kirurgi. Historiskt har ett absolutvärde på FEV1 används, där 2 liter ansetts var gränsvärdet för att utföra pulmektomi. Predikterat postoperativt FEV1 % av normalvärde är dock ett bättre värde, då detta tar hänsyn till ålder, kön och längd. Inför planerad pulmektomi rekommenderas ventilations/perfusionsskintigrafi för att beräkna postoperativ FEV1. Anledningen är att det inte sällan finns ett visst mått av mismatch mellan ventilation och perfusion, där ppoFEV1-värdet kan bli falskt lågt om enbart spirometri används som beräkningsgrund. För kardiopulmonell riskvärdering rekommenderas ergospirometri inför pulmektomi.

9.10.6

Formler för beräkning av postoperativ lungfunktion

Formel för beräkning av ppoFEV1 vid lobektomi eller bilobektomi

ppoFEV1 = preoperativ FEV1 x (1-y/Z)

Preoperativ FEV1 uppmäts som det bästa postbronkdilatoriska värdet. Antalet funktionella lungsegment som ska avlägsnas är y och det totala antalet funktionella segment är Z.

Det totala antalet segment för båda lungorna är 19 (10 i höger lunga [tre i övre, två i mitten, fem i nedre] och nio i vänster lunga [fem i övre och fyra i nedre]).

Formel för beräkning av ppoFEV1 vid pulmektomi

ppoFEV1 = preoperativ FEV1 x (1- fraktion av total perfusion i planerad resekerad lunga)

Preoperativ FEV1 tas som det bästa uppmätta värdet post bronkdilatation (post-BD).

En kvantitativ radionukleid-perfusionsundersökning utförs för att mäta fraktionen av total perfusion för den resekerade lungan.

9.11

Stadieindelning

Stadieindelning av lungcancer har två huvudsyften: vägledning för behandlingsval och bedömning av prognos. Stadieindelningen är också en förutsättning för korrekt värdering av behandlingsresultaten, särskilt vad gäller överlevnaden.

Som underlag för stadieindelningen används en TNM-klassifikation som beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) och förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). Den kliniska TNM-klassifikationen (cTNM) beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver inte vilka undersökningar som ska ingå som underlag för en klassificering, vilket kan medföra skillnader i precision mellan olika material. I normalfallet är dock en utredning med DT av torax och övre buk samt en bronkoskopi att betrakta som basal utredning för att få en rimligt korrekt klinisk klassificering. Inför kurativt syftande behandling rekommenderas även PET-DT och i vissa fall DT eller MR av hjärna. I desolata fall där ingen behandling planeras kan stadieindelningen ibland baseras på lungröntgen och klinisk undersökning, vilket förstås är en osäker grund. Efter en eventuell operation kan ytterligare information erhållas som kan påvisa en mindre eller mer omfattande tumörutbredning än den kliniska TNM-klassificeringen. Denna anges som patologiskt TNM-status (pTNM).

Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM-kategorierna i sammanfattande stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen, 8:e upplagan, publicerades 2015–2016 och infördes i Sverige 2018. Förändringar i den senaste versionen inkluderar en mer fingraderad klassifikation av storleken på primärtumören upp till 5 cm, en uppgradering av T-status på tumörer över 5 cm (från T2b till T3) respektive 7 cm (från T3 till T4), uppgradering av T-status vid överväxt på diafragma (från T3 till T4), förenkling av T-klassifikation vid tumörväxt i huvudbronk (T2 oavsett avstånd till karina), förenkling av T-klassifikation vid atelektas (T2 oavsett omfattning), överväxt på mediastinala pleura borttaget som T-klasskriterium, samt en uppdelning av extratorakala fjärrmetastaser mellan M1b (oligometastas) och M1c (multipla fjärrmetastaser). N-klassifikationen har inte ändrats, men man har föreslagit en testindelning av pN-status för validering (se nedan). Positionen av pretrakeala lymfkörtlar omdefinierades redan i 7:e upplagan: De räknas till höger sida även om de ligger i medellinjen, och endast lymfkörtlar helt till vänster om trakeas laterala avgränsning räknas till vänster sida. I den sammanfattande stadieindelningen har man infört ett nytt stadium IIIC, och stadium IV är uppdelat på två nivåer (IVA och IVB).

Sedan föregående version (7:e upplagan) omfattas även småcellig lungcancer av TNM-klassifikationen. Tidigare tillämpade man ett förenklat stadieindelningssystem, där man skilde mellan begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED). Den grundläggande förutsättningen i detta system var att tumörutbredningen vid LD skulle inrymmas i ett tolerabelt strålfält, dvs. vara begränsad till en lunga, mediastinum och supraklavikulära lymfkörtlar (definitionen av ipsi- eller bilaterala supraklavikulära metastaser har varierat). Begränsad sjukdom (LD) motsvaras i gällande system av T1–4 N0–3 M0, med undantag av T3–4 som orsakas av multipla lungnoduli som inte ryms i ett tolererbart strålfält. Utbredd sjukdom (ED) är numera all fjärrmetastatisk sjukdom (M1a/b) och T3–4 som är orsakad av multipla lungmetastaser.

Den gällande TNM-klassifikationen, 8:e upplagan, sammanfattas i nedanstående tabell och figur.

TNM-klassifikation (UICC/IASCLC 8:e upplagan 2016)

T – primärtumör

TX

Primärtumör ej bedömbar eller påvisad genom fynd av maligna celler i sputum eller bronksköljvätska och inte synlig med radiologiska metoder eller vid bronkoskopi

T0

Ingen påvisbar primärtumör

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumör med största diameter 3 cm (T1a ≤ 1 cm; T1b > 1 ≤ 2 cm, T1c > 2 ≤ 3 cm), omgiven av lunga eller visceral pleura, utan belägg för växt i huvudbronk eller stambronk

T2

Tumör med största diameter > 3 ≤ 5 cm (T2a > 3 ≤ 4 cm; T2b > 4 ≤ 5 cm)

eller tumör med minst en av följande egenskaper (klassificerad som T2a om ≤ 4 cm): växt i huvudbronk; inväxt i viscerala pleura; förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit

T3

Tumör med största diameter > 5 ≤ 7 cm

eller tumör som växer direkt in i något av följande: bröstkorgsväggen (inklusive sulcus superiortumörer), n. frenicus eller parietala perkardiet

eller separat metastas i samma lob

T4

Tumör av vilken storlek som helst som växer in i något av: karina, diafragma, mediastinum, hjärta, stora kärl, trakea, n. recurrens, esofagus eller kota

eller något av följande: metastas eller metastaser i annan lob ipsilateralt; Pancoasttumör med påverkan av plexus brachialis

 

N – regionala lymfkörtlar

NX

Regionala lymfkörtlar ej bedömbara

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1

Metastasering till ipsilaterala peribronkiella lymfkörtlar och/eller ipsilaterala hiluslymfkörtlar inklusive direkt inväxt

N2

Metastasering till ipsilaterala mediastinala och/eller subkarinala lymfkörtlar

N3

Metastasering till kontralaterala mediastinala lymfkörtlar, kontralaterala hiluskörtlar, ipsi- eller kontralaterala skalenuskörtlar eller supraklavikulära lymfkörtlar

 

M – fjärrmetastaser

MX

Fjärrmetastasering ej bedömbar

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Fjärrmetastaser. (M1a separat lungmetastas/separata lungmetastaser i en kontralateral lob, malignt pleuraexsudat uni- eller bilateralt, malign perikardvätska; M1b oligometastas utanför torax; M1c multipla metastaser utanför torax).

Schematisk klassificering av lungcancer (UCC/IASCL version 8)

Sammanfattande stadieindelning baserad på TNM-klassifikation enligt UICC/IASLC 8:e upplaga

T/M

Beskrivning

N0

N1

N2

N3

T1a

≤ 1 cm

IA1e

IIB

IIIA

IIIB

T1b

> 1 ≤ 2 cm

IA2

IIB

IIIA

IIIB

T1c

> 2 ≤ 3 cm

IA3

IIB

IIIA

IIIB

T2a

> 3 ≤ 4 cm

IB

IIB

IIIA

IIIB

T2b

> 4 ≤ 5 cm

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3

> 5 ≤ 7 cm
Överväxt, metastas samma lob

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4

> 7 cm
Överväxt, metastas annan lob

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

M1a

Metastas i kontralateral lunga, pleura-/perikardutgjutning

IVA

IVA

IVA

IVA

M1b

Singelmetastas extratorakalt

IVA

IVA

IVA

IVA

M1c

Multipla metastaser extratorakalt

IVB

IVB

IVB

IVB

 

Övriga stadier

Ockult cancer

TXN0M0

Stadium 0

TisN0M0

 

Testindelning av pN-klasser för validering

pN1a

Singelmetastas i N1-position

pN1b

Multipla metastaser i N1-position

pN2a1

Singelmetastas i N2-position utan pN1

pN2a2

Singelmetastas i N2-position med pN1

pN2b

Multipla metastaser i N2-position

 

Nästa kapitel
10 Multidisciplinär konferens