Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Uppföljning efter cancerbehandling

20.1

Mål med uppföljningen

Uppföljningen har två huvudsakliga syften: att tidigt upptäcka återfall och att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete. Under uppföljningen bör utfallet registreras kontinuerligt i det nationella lungcancerregistrets individuella patientöversikt (IPÖ)

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

  • en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
  • en tydlig ansvarfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår. 
20.2

Förnyad behovsbedömning för rehabilitering

uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
  • Nästa avstämning

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

Behov

Lämpliga rehabiliteringsåtgärder

Ansvar

Nedsatt lungfunktion

Egen träning

Kontaktsjuksköterska

Viktnedgång

Nutritionsbedömning

Kontaktsjuksköterska

Dietist

Trötthet

Uppmuntran till fysisk aktivitet

Kontaktsjuksköterska

Arbetsterapeut

Fysioterapeut

Nedstämdhet, sömnsvårigheter

Kontakt med kurator/primärvård

Kontaktsjuksköterska

 

20.3

Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de uppkommer under uppföljningstiden

  • nytillkomna luftvägssymtom (t.ex. hosta eller andnöd)
  • bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring
  • blodig hosta
  • långvarig lunginflammation
  • heshet
  • ofrivillig viktnedgång
  • nattliga svettningar.
20.4

Förslag till uppföljning efter kurativt riktad behandling

20.4.1

Bakgrund och evidensläge

Det finns få vetenskapliga studier som kan vägleda i hur en uppföljningsplan efter kurativt syftande behandling bör se ut. Rekommendationerna i detta kapitel grundar sig dels på internationella riktlinjer 51367, dels på en nationell enkätundersökning bland kliniker som behandlar och följer upp patienter med lungcancer.

Patienter som behandlats med kurativ intention bör följas för att upptäcka behandlingsbara återfall, behandlingsrelaterade komplikationer eller en ny primär lungcancer.

Förutom en liten underdimensionerad studie finns inga prospektiva jämförande studier där frågan om vad som är den mest effektiva uppföljningen av dessa patienter studerats 368. Hur ofta och med vilka metoder som uppföljningen sker styrs framför allt av kunskap om återfallsmönster, inte av bevis för att tidigare upptäckt och behandling av återfall leder till ett bättre resultat.

Minst två tredjedelar av återfallen inträffar under de första 2–3 åren efter behandlingen 369. Därför är kontrollerna mer frekventa under dessa år.

Ett starkt argument för en nationell enhetlig uppföljning är att få jämförbara och mer tillförlitliga uppföljningsdata. Nedan följer förslag till kontrollprogram under och efter kurativ behandling.

20.4.2

Uppföljning efter avslutad kurativt syftande behandling

20.4.2.1

Stadium IA efter kirurgi och SBRT

Uppföljning efter kurativ behandling för små lungcancrar syftar förutom till att upptäcka lokoregionala behandlingsbara recidiv även till att upptäcka nya primärtumörer. Uppföljningen bör individualiseras beroende på patientens allmäntillstånd och eventuella samsjuklighet. Som en riktlinje rekommenderas klinisk bedömning och DT (thorax och övre buk) var 6e månad under tre år. Efter SBRT får uppföljningen anpassas till det postradioterapeutisk infiltratets dynamik vilket kan innebära ytterligare kontroller med DT eller PET om infiltratet ej följer förväntat förlopp. Förlängd uppföljning med årlig DT upp till fem år kan övervägas.

I samband med varje klinisk kontroll hos läkare eller kontaktssjuksköterska bör en förnyad bedömning av rehabiliteringsbehov göras. Utfallet av uppföljningen bör registreras i IPÖ

20.4.2.2

Stadium IB–IIIC

Risken för återfall ökar med tumörstadium varför uppföljning av lokaliserad lungcancer behandlad med kirurgi i kombination med cytostatika eller lokalt avancerad lungcancer behandlad med kirurgi eller strålbehandling i kombination med cytostatika bör genomföras med tätare intervall. Uppföljning efter kurativ behandling för små lungcancrar syftar förutom till att upptäcka lokoregionala behandlingsbara recidiv även till att upptäcka nya primärtumörer.

Uppföljningen bör individualiseras beroende på patientens allmäntillstånd, eventuell samsjuklighet samt biverkningar av genomgången behandling. Efter kombinerad behandling av lungcancer stadium Ib-III rekommenderas DT (thorax och övre buk) var 4e månad under två år följt av DT var 6e månad under ytterligare tre år till en total uppföljningstid om fem år.

Efter samtidig radiokemoterapi där adjuvant immunterapi planeras bör en DT kontroll genomföras två veckor efter avslutad radiokemoterapi för att utesluta progress inför start av adjuvant immunterapi som bör inledas inom fyra veckor efter avslutad radiokemoterapi.

I samband med varje klinisk kontroll hos läkare eller kontaktssjuksköterska bör en förnyad bedömning av rehabiliteringsbehov göras.

20.4.3

Monitorering under och uppföljning efter palliativ behandling

Behandlingsmöjligheterna för patienter med avancerad lungcancer har förbättrats påtagligt under det senaste decenniet. En absolut majoritet av patienter med stadium IV erhåller läkemedelsbehandling med syftet att förlänga överlevnaden, minska lungcancersymtom och förbättra livskvaliteten. Under pågående behandling monitoreras patienten med avseende på behandlingsrespons och biverkningar av given behandling. Patienter med avancerad lungcancer bör utvärderas avseende behov för anslutning till palliativmedicinskt team. Denna monitorering syftar till att upptäcka progress och möjliggöra annan effektiv behandling samt att tidigt upptäcka, behandla och förebygga biverkningar av given behandling. Behandlingsmonitoreringen baseras på kliniska bedömningar, radiologiska undersökningar samt i vissa fall cirkulerande biomarkörer. Monitoreringen under pågående palliativ läkemedelsbehandling bör individualiseras och anpassas efter respons, patientens allmäntillstånd och behandlingens biverkningar. Vala behandlingar, biverkningar och behandlingsutfall bör kontinuerligt registreras i IPÖ. För specifik information om behandlingsintervall och blodprover för monitorering av toxicitet hänvisas till det nationella regimbiblioteket (www.cancercentrum.se).

20.4.3.1

Målriktad behandling

Vid målriktad behandling rekommenderas regelbunden monitorering med klinisk bedömning av läkare eller kontaktssjuksköterska månadsvis. Radiologisk uppföljning med DT (thorax och övre buk) genomförs regelbundet. Inledningsvis efter två månaders behandling varefter kontrollintervallen kan utglesas till DT var 3e månad. Vid tecken till progress bör nyttan med eventuell re-biopsi beaktas förutsatt att en ny molekylärpatologisk profiliering kan ge prediktiv information. Analys av cirkulerande DNA eller RNA (sk ”liquid biopsy”) kan ersätta rebiopsi för vissa patienter. Risken för hjärnmetastasering bör beaktas särskilt för patienter under pågående målriktad behandling och DT eller MRT hjärna bör utföras regelbundet eller vid symtom ingivande misstanke om hjärnmetastasering.

20.4.3.2

Immunterapi

Vid behandling med immunterapi eller immunterapi i kombination med cytostatatika rekommenderas monitorering med klinisk bedömning av läkare eller kontaktsjuksköterska månadsvis. Radiologisk uppföljning med DT (thorax och övre buk) rekommenderas inledningsvis efter 8e veckan beroende på behandlingsintervall. Vid respons och fortsatt behandling kan den radiologiska monitoreringen glesas ut till var 12e vecka under förutsättning att patienten tolererar behandlingen väl. Fortsatt klinisk bedömning via besök, telefon eller motsvarande rekommenderas månadsvis via läkare eller kontaktsjuksköterska så länge behandlingen fortgår. Kontroll av blodprover i enlighet med nationella regimbiblioteket och nationella riktlinjer för hantering av immunterapibiverkningar (www.cancercentrum.se)

20.4.3.3

Cytostatikabehandling

Vid cytostatikabehandling rekommenderas monitorering med klinisk bedömning av läkare, kontaktsjuksköterska eller behandlingssköterska inför varje kur. Radiologisk uppföljning med DT (thorax och övre buk) rekommenderas inledningsvis efter varannan kur. Vid respons och fortsatt behandling efter den fjärde kuren kan intervallet för radiologisk monitorering glesas ut till var 3e månad. För monitorering av biverkningar rekommenderas fortsatt månadsvis monitorering via sköterska eller läkare under pågående behandling.

20.4.3.4

Monitorering under paus i palliativ behandling

Många läkemedelsbehandlingar i första linjen ges idag kontinuerligt fram till progress. Detta gäller i synnerhet målriktad behandling och immunterapi. Vid första linjens cytostatikabehandling rekommenderas vanligen fyra platinumdublett kurer eventuellt följt av förlängd förstalinjensbehandling fram till progress eller oacceptabel toxicitet. Under pågående behandling rekommenderas uppföljning som beskrivits i föregående stycken. Vid paus mellan behandlingslinjer bör patienten följas såväl kliniskt som radiologiskt för att upptäcka progress och möjliggöra ytterligare behandling eller bedöma behovet för specialiserat palliativmedicinskt omhändertagande.

Det är svårt att rekommendera uppföljningsintervall vid paus mellan behandlingslinjer då behovet av sjukvårdskontakt måste anpassas till den enskilda patientens aktuella behov. Som riktlinje för uppföljning under pågående behandlingspaus rekommenderas månadsvis klinisk uppföljning via kontaktsjuksköterska eller läkare samt radiologisk utvärdering med DT (thorax och övre buk) var 3e månad.

20.5

Ansvar

Uppföljningen planeras av behandlande läkare i dialog med kontaktsjuksköterskan som koordinerar patientens uppföljning och rehabiliteringsbehov. Kontaktsjuksköterskan utgör även patientens viktigaste kontaktyta mot den behandlande kliniken. Kontaktsjuksköterskan ska även erbjuda stöd och vid behov erbjuda patienten kontakt med annan profession, t.ex. kurator, dietist eller fysioterapeut.

Det ska vara fastställt vem som ansvarar för sjukskrivning och receptförskrivning. Patienten ska informeras om vilka som har ansvaret för detta.

20.6

Avslut av uppföljning

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

I samtalet bör patienten uppmanas att söka vård vid:

  • nytillkomna luftvägssymtom (t.ex. hosta eller andnöd)
  • bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring
  • blodig hosta
  • långvarig lunginflammation
  • heshet
  • ofrivillig viktnedgång
  • nattliga svettningar.
20.7

Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning

Överlämning till primärvården bör vara aktiv. Standardiserad information om rehabiliteringsbehov/symtomkontroll för seneffekter som ska följas livslångt i primärvården bör ges till både patienten och primärvården.

Nästa kapitel
21 Underlag för nivåstrukturering