Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Palliativa åtgärder

Sammanfattning

  • Nedan följer beskrivning av symtomlindrande åtgärder mot vanliga symtom vid lungcancer. Som komplement, och för handläggning av cancerrelaterad smärta och allmänsymtom, hänvisas till Nationellt vårdprogram palliativ vård.
  • Vid lungcancer är dyspné, hosta, blodhosta och heshet vanliga symtom.

Tumörbehandling med palliativ intention är i grunden olik en kurativt menad terapi. I den kurativa situationen kan vi ta risker att utsätta patienten för biverkningar då vinsterna kan vara stora och sjukdomen botas. Vid palliativ behandling måste riskerna begränsas då syftet med behandlingen är bibehållen eller förbättrad livskvalitet samt förlängning av livet. Det är viktigt att framhålla att bra palliation kan innehålla kirurgi, strålning, cytostatikabehandling och olika former av endobronkiell behandling.

Palliativ vård är något annat än enskilda palliativa insatser och avser all vård som inte är kurativt syftande. Den palliativa vården ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Den ska även kunna ge närstående stöd i sorgearbetet. Den övergripande uppgiften är att försöka hjälpa patienten att leva så fullvärdigt som möjligt trots tumörsjukdom. Detta betyder en aktiv helhetsvård med omtanke och engagemang, vars syfte är att ge en förbättrad total livskvalitet när bot inte längre är möjlig. Tidig inskrivning i ett palliativt team är att föredra vid behandling av avancerad sjukdom för att möjliggöra en specialiserad multidisciplinär symtomlindrande behandling och omhändertagande.

15.1

Dyspné

Andnöd är en subjektiv upplevelse på samma sätt som smärta. Det är bara patienten själv som kan veta hur andnöden känns och hur kraftig eller ångestskapande den är. Den underliggande orsaken ska behandlas eller åtgärdas så att det medför symtomlindring för patienten. När riktad behandling inte hjälper ges läkemedel som påverkar andningscentrum och därmed andfåddhetskänslan. Ofta kan andfåddhetskänslan dämpas med opioider och eller bensodiazepiner. Opioiders verkningsmekanism är inte helt klarlagd, minskad känslighet för hyperkapni är en möjlig mekanism. Patienten får en lägre andningsfrekvens och blodgasvärdena förbättras ofta pga. att det syrgaskrävande andningsarbetet minskar. Bensodiazepiner har en sekundär effekt mot andnöd genom att dämpa ångest och indirekt underlätta djupandning men dämpar inte själva känslan av andnöd.

Dosering: T Morfin 10 mg 0,5–1 tablett 4–6 ggr/dygn till tidigare obehandlad patient. Till patienter som står på opioider bör dosen höjas med 30 %. Vid svår njursvikt rekommenderas i stället oxykodon.

Mer specifik terapi såsom strålbehandling och/eller medicinsk onkologisk behandling kan ha symtomlindrande effekt på andnöd.

15.1.1

Syrgasbehandling

Sjukvården bör inte erbjuda syrgas till personer som har en syrgasmättnad i blodet på mer än 90 procent.

Tänkbara orsaker till hypoxi:

  • acidos
  • anemi, feber och infektion eller paramalignt fenomen
  • fibros orsakad av tidigare strålbehandling
  • frenicuspares
  • förträngning av centrala luftvägar
  • hjärtsvikt
  • lungemboli
  • perikardvätska
  • pleuravätska eller pneumothorax
  • tryck från buken av ascites eller stor lever
  • tumörväxt i lungans parenkym och lymfsystem
  • vena cava superiorsyndrom
  • hyperventilation till följd av ångest
15.2

Pleuravätska

Pleuravätska förekommer ofta vid avancerad lungcancer och kan ge upphov till andnöd. I den palliativa situationen bör patientens symtom avgöra om tappning ska utföras eller ej. Ett röntgenfynd utan symtom är ej indikation för centes.

Uttag av stora volymer > 1 000–1 500 ml kan ibland ge tryckförändringar i torax som medför lungödem. Tappningen bör avbrytas om patienten får hosta, smärta eller andningssvårigheter. Röntgenkontroll utföres efter ingreppet för att utesluta pneumotorax.

Vid behov av frekventa tappningar och stora mängder vätska (storleksordning 1 000 ml/vecka) bör lungmedicinsk specialist konsulteras. Vid symtomgivande recidiverande pleuravätska bör pleurodes alternativt inläggande av kvarvarande kateter utföras.

15.2.1

Pleurodesbehandling

Pleurarummet tömmes på vätska genom inläggning av dränageslang. Dränagesslangen bör ha storlek 12–14. Vätskan kan passivt rinna ut eller slangen kopplas till sugaggregat. Därefter instilleras det pleurodesframkallande medlet. Vanligen används talk i suspension 5 g/250 ml NaCl alternativt mepakrin 200–500 mg. När vätskeproduktionen minskat till 50–100 ml/dygn avlägsnas slangen.

Vid torakoskopi och samtidig pleurodes kan talk i pulverform insuffleras.

15.2.2

Kvarliggande kateter

Vid recidiverande stora mängder vätska, trots försök till pleurodes, eller vid s.k. ”trapped lung” när pleurabladen inte når varandra, kan inläggning av kvarvarande dränage övervägas. Patient eller sjukvårdsteam kan tappa ur vätska vid behov.

15.3

Pericardvätska

Perikardvätska förekommer vid lungcancer. Små mängder som inte påverkar blodets återflöde till hjärtat behöver inte åtgärdas med något ingrepp. Stora mängder som påverkar hemodynamiken måste dräneras via kateter med hjälp av ultraljud eller datortomografi. Vid stora flöden kan försök till sammanlödning av perikardbladen göras med infusion av cytostatika eller annat retande ämne, t.ex. talk. Någon enstaka gång måste kirurgi tillgripas med s.k. fenestrering.

15.4

Hosta

Hosta är vanligt vid lungcancer och ofta det första tecknet till sjukdom. I det palliativa stadiet är hosta sällan något stort problem. Utveckling av atelektas av lob eller hel lunga leder ofta till att hostan avtar eller försvinner. Om hostan bedöms orsakas av tumörobstruktion kan palliativ strålbehandling övervägas.

Produktiv hosta kan ibland lindras med bronkdilaterande medel. Vid svår rethosta är perorala opioider den bäst dokumenterade behandlingen.

I terminalt skede kan hosta orsakas av aspiration av saliv och/eller sekretstagnation i luftvägarna. Ångest och andfåddhet förekommer ofta i den situationen och behandlingen är i första hand opioider för att minska andnöd, i andra hand sedering och minskad slemproduktion med kombination av midazolam och glykopyrron (Robinul) i upprepade doser s.c. eller eventuellt i.v.

15.5

Hemoptys

Hemoptys är ofta ett skrämmande symtom. Letala blödningar orsakade av tumörer som växer genom stora kärl är sällsynta. Vid svårare långdragna blödningar hos patienter med inoperabel tumör bör radioterapi övervägas. Radioterapin kan ges externt eller endobronkiellt (brakyterapi). I vissa fall när tumören växer i huvudbronk kan laserbehandling alternativt högfrekvent diatermi vara ett behandlingsalternativ i kombination med efterföljande strålbehandling.

Vid stor hemoptys bör bronkoskopi och datortomografi utföras för att visualisera var i lungan blödning pågår, och ev. nedläggning av ballongkateter för att blockera bronken och hindra att blod fyller hela bronkträdet. Vid diffus blödning ska aortografi och visualisering av lungkärl med möjlighet till s.k. coiling av defekta kärl övervägas.

Vid stor blödning och känd centralt växande tumör ska behandling bedömas utifrån patientens allmäntillstånd och tumörutbredning . Bedömning om det finns möjlighet till radioterapi eller om bästa behandling är symtomlindring med sederande läkemedel.

15.6

Stämbandspares

Lungcancer är en vanlig orsak till stämbandspares pga. påverkan av n. recurrens. Paresen kan orsakas av primärtumören, mediastinala metastaser, mediastinoskopi eller operation av primärtumören. Vid median och paramedian position av det paretiska stämbandet är glottisfunktionen väsentligen normal. När det paretiska stämbandet står i lateralposition blir glottisfunktionen insufficient och patienten får problem med luftläckage vid fonation, aspirationstendens och insufficient hostförmåga. Hos dessa patienter kan behandling med injektion av hyaluronan i det paretiska stämbandet vara av stort värde. 80–90 % av patienterna får objektiv och subjektiv röstförbättring som möjliggör normal kommunikation med omgivningen, upphävd eller minskad aspirationstendens och bättre hostförmåga genom att glottisfunktionen normaliseras.

Dubbelsidig stämbandspares är ovanligt men utgör ett betydande problem när den uppstår, ofta med centralt andningshinder. Lämplig behandling är lateralfixation av ett stämband. På det viset minskas andningsmotståndet och patienten har fortfarande en acceptabel röstfunktion.

15.7

Vena cava superior-syndrom

Vena cava superior-syndrom orsakas oftast av mediastinala metastaser men kan också orsakas av primärtumören eller en trombotisering. Vid detta tillstånd bör behandling insättas omgående. Anläggande av stent ger ofta omedelbar symtomlindring. Vid småcellig lungcancer bör cytostatikabehandling påbörjas. Vid icke-småcellig lungcancer inleds behandlingen med högdos steroider, förslagsvis T. Betapred 0,5 mg 16 tabletter 2 gånger dagligen och strålbehandling med 3–36 alt. 4–20/24 Gy. Trombotisering bör behandlas med lågmolekylärt heparin. Detta kan även övervägas profylaktiskt när patienten fått stent.

15.8

Hyperkalcemi

Hyperkalcemi är vanligast vid skivepitelcancer men förekommer även vid småcellig cancer och förekommer utan påvisad skelettmetastasering. Hyperkalcemin orsakas av PTH-rP (PTH-relaterat protein) som ger generellt ökad osteoklastaktivitet och ökad tubulär reabsorption av kalcium. Steroider har ingen effekt vid hyperkalcemi som är orsakad av solid tumörsjukdom.  

Behandling:

  • Rehydrering med fysiologisk koksalt 2–3 liter i.v. vid måttlig hyperkalcemi och 3–5 liter vid svåra fall (S-Ca > 4).
  • Bisfosfonater har hög effektivitet och få biverkningar. Zoledronsyra 4 mg alternativt ibandronat 6 mg administreras som engångsdos i form av 15-minuters intravenös infusion. Patienterna bör hållas väl hydrerade före och efter infusion av bisfosfonat.
  • Vid svår hyperkalcemi där man snabbt vill sänka S-Ca är kalcitonin förstahandsmedel. En eller två doser ges i väntan på effekt av bisfosfonater.
15.9

SIADH

”Syndome of inappropriate ADH secretion” (SIADH) förekommer vid småcellig lungcancer. Se kapitel 7 Symtom och kliniska fynd.

Vid svår hyponatremi bör behandling inledas när vätskerestriktion inte är tillräckligt och behandling av grundsjukdomen inte givit effekt på hyponatremin. Vid livshotande hyponatremi (s-Na < 115) ges isoton NaCl alt. 3 % NaCl i långsam infusion under 3–4 timmar.

Tolvaptan är en oralt verksam selektiv arginin-vasopressinantagonist som ger ökad diures av fritt vatten. För behandlingskriterier se FASS.

  • S-Na < 135 mmol/l
  • Osmolalitet < 275 mOsm/kg
  • U-osmolalitet > 100 mOsm/kg
  • Klinisk euvolemi
  • U-Na > 40 mmol/l vid normalt intag av salt och vatten
  • Normal tyroidea- och binjurefunktion
  • Ingen pågående diuretikabehandling
15.10

Hjärnmetastaser

Vid småcellig lungcancer (SCLC) och hjärnmetastaser vid diagnos är cytostatikabehandling första behandling då cytostatika oftast har mycket god effekt på både primärtumör och metastaser.

Patienter med icke-småcellig lungcancer (NSCLC) och solitär hjärnmetastas ska bedömas av neurokirurg för ev. operation, annars ställningstagande till strålbehandling med SRT eller gammakniv.

Multipla hjärnmetastaser vid NSCLC bör i första hand behandlas med steroider och därefter ställningstagande till stålning. Hänsyn bör tagas till patientens allmäntillstånd och förväntad överlevnad.

15.11

Skelettmetastaser

Skelettmetastaser kan ge upphov till smärta men också till patologiska frakturer. Patienter med skelettmetastaser bör vid risk för skelettrelaterade händelser erbjudas kontakt med fysioterapeut för att fä hjälp att anpassa fysisk aktivitet till denna risk.

Vid frakturrisk ska alltid en profylaktisk stabiliserande operation och efterföljande radioterapi övervägas.

Vid neurologisk påverkan, frakturrisk och/eller risk för spinal kompression ska ryggortoped kontaktas. Detta är ett akut tillstånd som ska bedömas och åtgärdas inom 24 timmar. Högdossteroider ska ges direkt vid symtom. Om patienten bedöms inoperabel bör i stället radioterapi övervägas.

Vid lokal smärta orsakad av skelettmetastaser ska patienten erbjudas strålbehandling. Smärtfrihet uppnås hos70–80 % av patienterna.

Utbredd skelettmetastasering, framför allt i kotpelaren, kan ge smärta men även risk för patologiska frakturer. Det finns data och studier som visar att läkemedelsbehandling med bisfosfonater kan förebygga och fördröja risken att få patologiska frakturer.

Zoledronsyra och denosumab är godkänt för förebyggande av skelettrelaterade händelser (SRT, Skeletal Related Events): patologiska frakturer, strålbehandling och kirurgi mot skelettmetastaser samt medullakompressioner.

Zoledronsyra ges som i.v. infusion och denosumab som s.c. inj. var 4:e vecka som långtidsbehandling.

Nästa kapitel
16 Endobronkiell behanding