Uppföljning
Rekommendationer
- Kontroller bör syfta till att identifiera tecken och symtom på ny primärtumör eller återfall.
- Samtliga patienter bör erbjudas information om egenkontroller.
- Patienter med riskfaktorer för nya melanom (se avsnitt 17.3 Riskfaktorer för uppkomst av melanom) bör följas hos dermatolog med dermatoskopi och eventuellt foto.
- Vid melanomlokaler där utvidgad exicision inte går att genomföra enligt rekommendation, se tabell 6 Kliniska sidomarginaler som bör användas vid utvidgad excision (avsnitt 11.1) rekommenderas individanpassade kontroller, se tabell 7 Kliniskt stadium och uppföljning.
- Vid nytt primärt melanom under pågående uppföljning börjar kontrollerna om, se tabell 1(avsnitt 4.3).
- Registrering i IPÖ för melanom rekommenderas vid operation av melanommetastaser, strålbehandling och neoadjuvant, adjuvant eller palliativ systemisk onkologisk behandling samt uppföljning. Recidiv rapporteras via kvalitetsregistrets uppföljnings- och recidivformulär eller i IPÖ.
- Patienter som följs under och efter adjuvant behandling skall få information utifrån avsnitt 12.3.7 Fertilitetsfrågor i samband med onkologisk behandling med immuncheckpointhämmare, BRAF-hämmare eller MEK-hämmare.
- En bedömning bör göras enligt Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering.
- Vid slemhinnemelanom se bilaga 4 Mukosala melanom
- Vid ögonmelanom se bilaga 5. Ögonmelanom uvealt och konjunktivalt melanom.
Tabell 7. Kliniskt stadium och uppföljning.
|
Kliniskt stadium |
Uppföljning |
|
Kliniskt stadium 0 och stadium IA
|
Första kliniska kontrollen inklusive preventionsinformation och kontroll av hudkostymen, bör ske inom 4–6 veckor efter utvidgad excision, förutsatt att det inte gjorts tidigare. Därefter avslutas patientens kontroller. Vid melanomlokaler där utvidgad excision inte går att genomföra enligt rekommendation individanpassas kliniska kontroller utifrån patientens funktionsstatus* |
|
Kliniskt stadium IB och stadium II
|
Första kliniska kontrollen inklusive preventionsinformation och kontroll av hudkostymen bör ske inom 4–6 veckor efter utvidgad excision, förutsatt att det inte gjorts tidigare. Vid melanomlokaler där utvidgad exicision inte går att genomföra enligt rekommendation individanpassas kliniska kontroller utifrån patientens funktionsstatus* Fortsatta kliniska kontroller, inklusive palpation av lymfkörtlar, görs en gång årligen i 3 år. Patienter i kliniskt stadium IIB rekommenderas deltagande i TRIM-studien (se avsnitt 17.2 TRIM-studien) och stadium IIC deltagande antingen i Grand SLAM- eller TRIM-studien. |
|
Kliniskt stadium III
|
Kliniska kontroller bör genomföras två gånger årligen i 3 år. För icke-körtelutrymda patienter rekommenderas dessutom regionala eller sentinel-node-nära ultraljudskontroller två gånger årligen i 3 år. (+++) Patienterna rekommenderas att delta i antingen Grand SLAM-studien eller TRIM-studien. |
|
Kliniskt stadium IV |
Uppföljningen bör individualiseras av patientansvarig läkare. Efter avslutad behandling: bilddiagnostik rekommenderas initialt var 3:e månad och därefter med glesare intervall, var 6:e–12:e månad i 5 år Pat som haft CNS metastaser rekommenderas radiologisk uppföljning med DT eller MR i 5 år. Patienter som svarat snabbt och mycket väl på behandling, kan eventuellt avslutas tidigare. |
* Individanpassade kliniska kontroller kan innefatta dermatoskopisk kontroll och lymfkörtelpalpation var 6:e månad i tre år.
Mål med uppföljningen
Uppföljningen har flera syften: att tidigt upptäcka återfall, metastasering eller ny primärtumör, att övervaka och hantera eventuella biverkningar av behandling, att följa patientens behov av rehabilitering och att ge information om förebyggande åtgärder, solskydd och egenkontroller. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.
Patienter med riskfaktorer för nya melanom (se avsnitt 17.3 Riskfaktorer för uppkomst av melanom) bör följas hos dermatolog med dermatoskopi och eventuellt foto.
Det finns data på att noggrann information om egenkontroller och risker med UV-strålning kan leda till tidigare upptäckt av nya melanom och även reducera dödligheten [469, 470]. För närvarande saknas det konsensus kring huruvida mer frekventa kontroller av patienter med melanom i tidiga stadier av sjukdomen, eller radiologiska kontroller efter initial diagnos och behandling, ger en förlängd överlevnad.
Naturalförloppet är väldokumenterat för TNM-stadieindelningssystemet och överlevnad, och även för andra prognostiska faktorer. Informationen är mer sparsam avseende tid till återfall, även om studier visat att de flesta återfall kommer inom 2–3 år efter diagnosen [38, 471, 472].
Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan. En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen bör göras enligt nationellt vårdprogram cancerrehabilitering.
TRIM-studien
I och med att nya, effektiva systemiska behandlingar har etablerats på senare år, (se avsnitt 12.3 Systemisk behandling vid spridd, icke-operabel sjukdom) är det av stor vikt att ta reda på om radiologiska undersökningar kan leda till att återfall upptäcks tidigare och att prognosen förbättras, för patienter med hög risk för återfall. Därför pågår en nationell studie, TRIM, för patienter som opererats primärt för, eller som haft återfall av melanom i stadium IIB–C och stadium III. Alla patienter som bedöms uppfylla inklusionskriterierna bör erbjudas deltagande i denna nationella studie.
TRIM-studien utvärderar om regelbunden bilddiagnostik (DT eller PET) efter radikal kirurgi av högriskmelanom genom tidigare upptäckt av återfall förbättrar behandlingsresultaten så att totalöverlevnaden förlängs jämfört med standarduppföljning. Patienter delas slumpmässigt in i grupper för att jämföra standarduppföljning med standarduppföljning + regelbunden bilddiagnostik.
Riskfaktorer för uppkomst av melanom
Rekommendationer och evidens
- Förekomst av nedanstående riskfaktorer, ensamma eller i kombination, kan tillföra en betydligt ökad risk. De mest betydande riskfaktorerna för melanom är mestadels väl karakteriserade i populationsbaserade studier och kan användas för bedömning av framtida risk för att utveckla melanom. (+++)
- Individer med flera riskfaktorer för att få ytterligare melanom kan ha nytta av regelbundna kliniska kontroller för att hitta nya melanom, och bör undervisas i egenkontroll och lära sig att känna igen misstänkta hudförändringar. Vid läkarkontroller utförs helkroppsundersökning med stöd av dermatoskopi och eventuell fotodokumentation.
De viktigaste riskfaktorerna är:
- hög ålder
- tidigare melanom eller annan hudcancer*
- ärftlighet för melanom, inkluderande ålder vid diagnos och antalet melanom i varje enskilt fall*
- antalet nevi*
- antalet stora nevi*
- hud- och pigmenteringstyp.
*Faktorer relevant för individuell riskbedömning för ytterligare primära melanom hos patienter som redan haft ett melanom.
Prognos och prognosinstrument
Uppföljningsanvisningarna baseras huvudsakligen på återfallsrisken för melanom, vilken bedöms med hjälp av TNM-stadieindelningssystemet. Tumörstadium enligt TNM är den starkaste prognostiska faktorn och bör ingå i planeringen av den enskilda patientens uppföljning. I Sverige har SweMR utarbetat ett statistiskt prognosinstrument [17]. Genom en kombination av flera oberoende riskfaktorer har melanomspecifik överlevnad analyserats för en mängd olika riskgrupper. Instrumentet beräknar överlevnaden 1–10 år efter diagnos och ger en analys på gruppnivå, men kan aldrig ge en exakt individuell prognos. Prognosuppskattningen som genereras av instrumentet kan användas som en vägledning och måste tolkas i relation till dess kliniska betydelse för patienten i fråga. Prognosinstrumentet finns tillgängligt på Kunskapsbanken men finns även som en avgiftsfri mobil applikation.
Uppföljning av patienter med opererat melanom med risk för lokoregionala återfall
Uppföljning med klinisk undersökning (oavsett riskkategori)
Vid besök bör patienten, gärna tillsammans med en närstående och kontaktsjuksköterskan, få sammanfattad information om sin sjukdom och vad den innebär. Patienter med låg risk för återfall behöver inte följas upp efter det första undersökningstillfället, som bör ske 4–6 veckor efter den utvidgade excisionen, se tabell 7 Kliniskt stadium och uppföljning. Patienter med högre risk planeras för fortsatta kontroller.
Patienter med hög risk för nya melanom, såsom de som har familjärt melanom och de som haft flera melanom och har komplicerat hudstatus ( >50 nevi och eller >5 mm stora nevi ), erbjuds kontroller på mottagning med dermatoskopikompetens och tillgång till fotodokumentation, där den generella rekommendationen är kontroller med individuellt anpassade intervall. För uppföljning av individer med familjärt melanom hänvisas till bilaga 1 Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom.
Klinisk undersökning stadium I–III
I undersökningen bör följande ingå: sårkontroll av läkningen, palpation av operationsärr och dränagevägar, kontroll av lymfkörtelstatus, bedömning av hela huden för identifiering av ytterligare melanom och bedömning av riskfaktorer för ytterligare melanom såsom förekomst av många nevi eller stora nevi (> 5 mm).
Bedömningen av risken för återfall baseras på melanomets klassificering. Bedömningen av risk för ytterligare melanom baseras på riskfaktorer i anamnes, ärftlighet och hudstatus.
Information till patienten och självrapportering av kliniska symtom
Patienterna bör vara uppmärksamma på kliniska symtom som talar för återfall eller ny primärtumör. Informationen till patienten bör omfatta operationsfynd (prognostiska faktorer), råd om sol och solskydd och råd om hur självundersökning av hud och körtelstationer utförs enklast, se kapitel 15 Egenvård.
I Min vårdplan hudcancer finns formuläret Min uppföljning som bör fyllas i och lämnas ut till patienten.
Avslut av uppföljning
När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör dokumenteras i Min vårdplan.