Understödjande vård
Valet av behandling styrs av tumörens utbredning, patientens ålder och samsjuklighet och patientens åsikt. Vid kirurgisk behandling är kännedom om patientens hjärt- och lungfunktion väsentlig och kan avgöra om man väljer nefrektomi eller njurresektion, ablativa behandlingar eller enbart palliation. Dessutom är det viktigt att ta hänsyn till patientens njurfunktion före och efter operationen vid valet av kirurgisk behandling. Patientens njurfunktion kan även påverka valet av onkologisk eller övrig farmakologisk behandling och doseringen.
Den viktigaste prognostiska faktorn vid onkologisk behandling är patientens allmäntillstånd som bör registreras systematiskt i form av ECOG eller Karnofskys funktionsstatus (performance status). Tyrosinkinas- och mTOR-hämmare minskar kärlnybildning, så förekomst av hjärt- och kärlsjukdom är en relativ kontraindikation. Kärl-, lever- och lungbiverkningar skiljer sig mellan de olika läkemedlen och kan styra behandlingsvalet utifrån patientens hälsotillstånd. Eftersom behandlingen är palliativ bör stor hänsyn tas till patientens inställning till potentiella biverkningar av läkemedlen.
Biverkningar av immunologisk behandling med checkpoints-hämmare är aktivering av olika inflammatoriska tillstånd. Ibland kan de vara allvarliga och i sällsynta fall livshotande. Biverkningarna kan uppkomma när som helst under behandlingen, även veckor eller månader efter att den avslutats. För det mesta går biverkningarna tillbaka med kortisonbehandling. Förekomst av autoimmun sjukdom såsom MS, reumatoid artrit, ulkcerös colit och psoriasis är en relativ kontraindikation för immunologisk behandling.
Behandling av kronisk njursvikt
I dag klassificeras njurfunktionsnedsättning i fem grader beroende på svårighetsgrad, vilket mäts med glomerulär filtrationshastighet, GFR. Grad 5 är den mest allvarliga som innebär att patienten behöver dialys eller njurtransplantation för sin fortsatta överlevnad.
Definitionen av de olika stadierna av kronisk njursvikt (CKD):
|
Grad |
ICD10 |
Njurfunktion |
|
CKD1 |
N18.1 |
GFR > 90 ml/min/1,73 m2, proteinuri |
|
CKD2 |
N18.2 |
GFR 60–89 ml/min/1,73 m2 |
|
CKD3 |
N18.3 |
GFR 30–59 ml/min/1,73 m2 |
|
CKD4 |
N18.4 |
GFR 15–29 ml/min/1,73 m2 |
|
CKD5 |
N18.5 |
GFR < 15 ml/min/1,73 m2 |
Patienter med njurcancer och CKD1–3 behöver normalt inte kontakt med en nefrolog. Den viktigaste åtgärden för njurprevention är att undvika hypertension.
Patient med njurcancer och CKD4 eller CKD5, med längre förväntad överlevnad än tre månader, bör skötas i samråd med en nefrolog.
Dialys och/eller njurtransplantation
Patient som efter kirurgiskt ingrepp riskerar att hamna i CKD5 ska före operation diskuteras med nefrolog. Aktiv uremivård kan erbjudas för patienter som saknar metastaser vid diagnostillfället. Patienten kan erbjudas dialys i hemmet, peritonealdialys (PD) eller hem-hemodialys (Hem-HD), och dialys på sjukhus. Patienten måste vara tumörfri i minst två år innan transplantationsutredning blir aktuell. Om transplantation inte är möjlig eller lämplig fortsätter behandling med dialys. Långtidsresultaten av dialys fortsätter att förbättras från år till år. Risken för kardiovaskulär sjuklighet är kraftigt förhöjd, men överlevnaden kan vara god om inte patienten har andra komplicerande sjukdomar.
Patienter med njurcancer som drabbats av CKD5 och behandlas med dialys kan senare diagnostiseras med metastaser. Dessa patienter bör behandlas efter multidisciplinär bedömning (urolog, onkolog och nefrolog). Det saknas vetenskapliga studier om vilken behandling som är lämpligast för denna lilla grupp patienter.
Beslutet om att kirurgiskt avlägsna primärtumör följt av dialys hos patient med metastaser beror på om följande är uppfyllt:
- Patienten förväntas få en överlevnad överstigande ett år.
- Patienten förväntas ha nytta av dialysbehandlingen, det vill säga symtomlindring och/eller förlängd överlevnad.