Understödjande vård
Valet av behandling styrs av tumörens utbredning, patientens ålder och samsjuklighet och patientens åsikt. Vid kirurgisk behandling är kännedom om patientens hjärt- och lungfunktion väsentlig och kan avgöra om man väljer nefrektomi, njurresektion, ablativ behandling eller enbart palliation. Dessutom är det viktigt att ta hänsyn till patientens njurfunktion före och efter operationen vid valet av kirurgisk behandling. Patientens njurfunktion kan även påverka val och dosering av onkologisk eller övrig farmakologisk behandling.
Den viktigaste prognostiska faktorn vid onkologisk behandling är patientens allmäntillstånd som bör registreras systematiskt i form av ECOG eller Karnofskys funktionsstatus (performance status). Tyrosinkinas- och mTOR-hämmare minskar kärlnybildning, så förekomst av hjärt- och kärlsjukdom är en relativ kontraindikation. Kärl-, lever- och lungbiverkningar skiljer sig mellan de olika läkemedlen och kan styra behandlingsvalet utifrån patientens hälsotillstånd. Eftersom behandlingen är palliativ bör stor hänsyn tas till patientens inställning till potentiella biverkningar av läkemedlen.
Biverkningar av immunologisk behandling med checkpointhämmare är aktivering av olika inflammatoriska tillstånd. Ibland kan de vara allvarliga och i sällsynta fall livshotande. Biverkningarna kan uppkomma när som helst under behandlingen, även veckor eller månader efter att den avslutats. För det mesta går biverkningarna tillbaka med kortisonbehandling men kan i enstaka fall vara livslånga. Förekomst av autoimmun sjukdom såsom MS, reumatoid artrit, ulcerös kolit och psoriasis är relativa kontraindikationer för immunologisk behandling.
Behandling av kronisk njursvikt
Rekommendationer
- Kronisk njursjukdom (CKD) kan ha medicinska orsaker och/eller orsakas av kirurgiskt ingrepp.
- Hypertoni och albuminuri är prognostiska faktorer för framtida försämring av njurfunktionen.
- Nefrolog bör konsulteras preoperativt när patienter efter njurkirurgi riskerar hamna i CKD 4 eller 5.
- Patienter som efter operation hamnar i CKD 3b eller sämre bör bedömas av nefrolog om det med tanke på ålder och tumörutbredning bedöms gynna patienten.
- CKD 5 innebär avsevärt sänkt livskvalitet och minskad överlevnad, vilket bör beaktas inför beslut om njurkirurgi.
I dag klassificeras njurfunktionsnedsättning i fem stadier beroende på svårighetsgrad, vilket mäts med glomerulär filtrationshastighet, GFR. Stadium 5 är den mest allvarliga som innebär att patienten kan behöva dialys eller njurtransplantation för sin fortsatta överlevnad.
Tabell 6. Definition av de olika stadierna av kronisk njursvikt (CKD)
|
CKD stadium |
GFR ml/min/1,73m2 |
Kronisk njursjukdom (CKD) > 3 månaders duration |
|
1 |
³ 90 |
Diagnos CKD stadium 1–2 förutsätter samtidig förekomst av annat tecken på njurskada, till exempel albuminuri > 3 månader, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom |
|
2 |
60–89 |
Diagnos CKD stadium 1–2 förutsätter samtidig förekomst av annat tecken på njurskada, till exempel albuminuri > 3 månader, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom |
|
3a |
45–59 |
Njursjukdom med milt–måttligt nedsatt njurfunktion |
|
3b |
30–44 |
Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion |
|
4 |
15–29 |
Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion |
|
5 |
< 15 |
Njursjukdom i slutstadium eller dialys |
De vanligaste medicinska orsakerna till nedsatt njurfunktion är diabetes mellitus, hypertoni och glomerulonefrit. Kirurgiska orsaker kan vara avflödeshinder eller radikal eller partiell nefrektomi.
”Medicinsk njurinsufficiens” kan ha mycket olika förlopp beroende på den underliggande sjukdomen. I de flesta fall sker över tid en successiv försämring av njurfunktionen.
Progresstakten kan dock variera allt ifrån några månader till decennier. Det är därför viktigt att försöka eliminera progressfaktorer. Adekvat behandling av hypertoni är en mycket viktig del i den uppföljande behandlingen. Enbart ”kirurgisk njurinsufficiens” är ofta mer stabil efter behandling. Njurcancerpatienter har dock ofta en kombination av medicinska och kirurgiska riskfaktorer.
Utöver hypertoni är albuminuri en prognostisk markör för framtida försämring av njurfunktionen. En U‑albumin/U‑kreatinin-kvot (UAK) på 3–29 g/mol (”mikroalbuminuri”) innebär en viss ökad risk. Den ökar med ökande grad av ”makroalbuminuri ” (UAK > 30 g/mol). En kvot på 70 g/mol motsvarar en dygnsutsöndring av albumin på cirka 1 gram. Dessa nivåer av albuminförluster i urinen innebär en påtaglig risk för fortsatt njurfunktionsförlust.
Patienter med njurcancer och CKD 4 eller CKD 5, med längre förväntad överlevnad än tre månader, bör skötas i samråd med en nefrolog. Patienter med CKD 3a och en albumin/kreatinin-kvot på > 30 g/mol eller CKD 3b bör som regel även remitteras till nefrolog om det bedöms gynna patienten med tanke på ålder och utbredningen av tumörsjukdomen. För detaljer, se Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom 111.
Dialys och/eller njurtransplantation
En patient som efter kirurgiskt ingrepp riskerar att hamna i stadium CKD 5 ska före operation diskuteras med nefrolog. Njurersättande behandling (aktiv uremivård) kan erbjudas patienter som saknar metastaser vid diagnostillfället. Patienten kan behandlas med dialys i hemmet, peritonealdialys (PD), hem-hemodialys (Hem-HD) eller hemodialys på sjukhus. Innan transplantationsutredning kan bli aktuell måste patienten som regel vara tumörfri i minst två år. Långtidsresultaten av dialys fortsätter att förbättras från år till år. Risken för kardiovaskulär sjuklighet är kraftigt förhöjd, men överlevnaden kan vara god om inte patienten har andra komplicerande sjukdomar.
Patienter med njurcancer som drabbats av CKD5 och behandlas med dialys kan senare diagnostiseras med metastaser. Dessa patienter bör behandlas efter multidisciplinär bedömning (urolog, onkolog och nefrolog). Det saknas vetenskapliga studier om vilken behandling som är lämpligast för denna lilla grupp patienter.
Beslutet om att kirurgiskt avlägsna primärtumören följt av dialys hos en patient med metastaser beror på om följande är uppfyllt:
- Patienten förväntas få en överlevnad överstigande ett år.
- Patienten förväntas ha nytta av dialysbehandlingen, det vill säga symtomlindring och/eller förlängd överlevnad.