Till sidinnehåll

Diagnostik

9.1

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Rekommendation

  • Radiologisk utredning av njurtumör bör i första hand ske med DT.
  • Optimal utredning av cancermisstänkt njurtumör görs med 4-fas-DT av njurar och urinvägar (nativ-, artär-, ven- och utsöndringsfas) och skall inkludera DT bröstkorg (thorax).
  • Vid nedsatt njurfunktion eller överkänslighet mot jodkontrastmedel kan DT ersättas med MRT, vid behov kompletterat med kontrastmedelsförstärkt ultraljud.
  • Skelettscintigrafi och PET-DT ingår inte i rutinutredning.
  • Biopsi rekommenderas inför ställningstagande till kirurgi, ablation eller aktiv monitorering och särskilt vid ökad operativ komplikationsrisk – om biopsisvaret påverkar val av behandling.

Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp delas in i tre utredningsblock, där resultatet av undersökningarna i block A avgör hur utredningen ska fortsätta (Tabell 2 och 3). 

Tabell 2. Utredningsförlopp enligt standardiserat vårdförlopp för njurcancer.

Block A

Block B

Block C

Eftergranskning av utförd bilddiagnostik 

Vid behov: komplettera med DT av njurar, urinvägar och torax enligt nationellt vårdprogram 

Anamnes och klinisk undersökning

Ev. bedömning av njurfunktion

Terapikonferens

Kompletterande bilddiagnostik

Kompletterande kirurgibedömning

Bedömning av kardiologisk funktion och/eller lungfunktion

Eventuell biopsi (histologisk diagnos behövs vid läkemedelsbehandling)

Terapikonferens

Multidisciplinär konferens (MDK)

Tabell 3. Åtgärder enligt standardiserat vårdförlopp för njurcancer.

Resultat av utredningarna i block A

Åtgärd

Misstanke om njurcancer utan spridd tumör och utan behov av utökad undersökning

Behandlingsbeslut enligt vårdprogram

Misstanke om njurcancer utan spridd tumör med behov av utökad undersökning

Block B följt av behandlingsbeslut enligt vårdprogram

Misstanke om eller konstaterad spridd tumör

Block C, eventuellt block B

Endast palliativ symtomlindrande behandling är aktuell

Behandlingsbeslut kan fattas utan ytterligare utredning

Misstanke om diagnos som inte omfattas av det standardiserade vårdförloppet

Det standardiserade vårdförloppet avslutas och patienten remitteras ev. till relevant enhet för utredning

9.2

Diagnosbesked

Rekommendation

  • Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
  • Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterska närvara.
    Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal av läkaren och/eller kontaktsjuksköterska som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
  • Vid behov erbjuds kontakt med kurator, och det är speciellt viktigt om minderåriga barn finns i familjen.
  • Nationellt framtagen patientinformation om njurcancer erbjuds 29
  • Individuell vårdplan, Min vårdplan, upprättas.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information, både muntligt och skriftligt  30. Tydlig, och för patienten begriplig, information leder till kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, samt mindre smärtupplevelse, analgetikakonsumtion och oro 3132. 

Några råd inför diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig. 
  • Se till att patienten erbjuds en namngiven kontaktsjuksköterska (se vidare 16.2 Kontaktsjuksköterska).
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information. Erbjud kontakt med kurator eller motsvarande. 
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning. 
  • Ge information om patientföreningen Njurcancerföreningen.
9.3

Klinisk undersökning

Klinisk undersökning bör innefatta palpation av buk och lymfkörtelstationer samt bedömning av allmäntillstånd och samsjuklighet inför behandlingsvalet, helst objektiviserat med verktyg för att mäta performance status (funktionsstatus) såsom ECOG eller Karnofskys index (se bilaga 2).

9.4

Laboratorieprover

Laboratoriestatus bör innefatta kreatinin, Na, K, Hb, CRP, Ca, albumin, ALP (alkalisk fosfatas), och koagulationsprover (trombocyter och protrombinkomplex – PK, inför operation). Estimerad GFR (glomerular filtration rate; glomerulär filtrationshastighet), baserad på kreatinin och/eller cystatin C, ålder och kön) beräknas numera på kemilaboratorierna för bättre bedömning av njurfunktionen. Vid nedsatt funktion är bestämning av iohexol-clearance mer exakt. Central tumör eller tumörengagemang av njurbäcken som ger misstanke om urotelial tumör ska utredas enligt NVP urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör.

För riskklassificering inför MDK vid metastatisk sjukdom ingår allmän provtagning, se ovan, samt neutrofila granulocyter (se avsnitt 13.4.1 Prognostiska riskfaktorer enligt IMCD.)

9.5

Bilddiagnostik

9.5.1

Datortomografi, magnetkameraundersökning och ultraljud

Vid primär utredning av symtom som talar för njurcancer, till exempel makroskopisk hematuri, där tidigare radiologisk undersökning saknas, kartläggs njurar och urinvägar optimalt med DT-urografi, vanligen i fyra faser: 

  • nativ fas (utan intravenöst kontrastmedel)
  • kortikomedullär fas (artärfas)
  • nefrografisk fas 
  • utsöndringsfas (cirka 10–30 minuter efter kontrastinjektionen). 

Undersökning i kortikomedullär fas underlättar påvisandet av vissa njurcancrar men även urotelial tumör i njurbäcken, uretär och blåsa, som är vanligare än njurcancer som orsak till hematuri. Kortikomedullära fasen ger också möjlighet till DT-angiografi av njurkärlen i samma seans, vilket är av värde inför partiell nefrektomi eller ställningstagande till preoperativ embolisering. Många klarcelliga cancertumörer är hypervaskulära och syns bäst i kortikomedullär fas, men de allra flesta njurcancrarna framställs också väl i nefrografisk fas eftersom den kontrastuppladdande tumören är lågattenuerande i förhållande till omgivande normalt njurparenkym. 

För yngre patienter, (under 50 år), eftersträvas reducerad stråldos, och då kan trefas-DT med nativ, kortikomedullär alternativt nefrografisk fas och utsöndringsfas vara ett lämpligt alternativ. Ytterligare stråldosreduktion kan åstadkommas genom att dela upp kontrastmedelsdosen i två injektioner (splitbolus), med bildtagning först efter den andra injektionen. Då får man en kombinerad nefrografisk fas eller kortikomedullär fas (från den andra injektionen) och utsöndringsfas (från den första injektionen). Vid makroskopisk hematuri eller annan tumörmisstanke hos patienter under 30 år rekommenderas i första DT utan intravenös kontrasttillförsel för att utesluta konkrement, samt ultraljud njurar, cystoskopi och vid behov MRT.

Vid incidentell radiologisk upptäckt av njurexpansivitet är detektionsundersökningen oftast inte optimerad för njurcancerdiagnostik, till exempel när njurexpansivitet upptäcks på DT som utförs utan intravenöst kontrastmedel vid utredning av uretärsten eller akuta buksymtom, eller vid en rutinmässig DT buk i endast en kontrastmedelsfas. Vid incidentell upptäckt av cancersuspekt njurexpansivitet behöver därför den radiologiska utredningen ofta kompletteras med flerfas DT njurar och urinvägar samt DT av torax, för definitiv karakterisering och stadieindelning av tumören. Observera att adekvata faser i detektionsundersökningen inte behöver upprepas vid den kompletterande DT-undersökningen. 

Detaljerade DT-protokoll för utredning av makroskopisk hematuri, oklar njurexpansivitet och stadieindelning av njurtumör finns Svensk Uroradiologisk Förenings (SURF:s) hemsida.

En komplett radiologisk utredning vid karakterisering och stadieindelning av njurtumör (misstänkt njurcancer) inför slutgiltigt ställningstagande till behandling bör ge följande information (T-stadium inom parentes): 

  • solid eller cystisk expansivitet
  • fetthaltig (talande för angiomyolipom) eller icke fetthaltig expansivitet
  • förkalkningar
  • exofytisk eller endofytisk expansivitet
  • nekroser
  • kärlrik eller kärlfattig
  • avstånd (mm) från expansiviteten till samlingssystemet
  • misstänkt malign eller benign karakteristik 
  • storlek i tre dimensioner (millimeter) (för cancertumör begränsad till njuren gäller följande: ≤4cm = T1a; >4 cm men ≤7 cm = T1b; >7 cm men ≤10 cm = T2a; >10 cm = T2b)
  • tumöröverväxt till perirenala fettet, samlingssystemet eller fettet i njurhilus men inte genom Gerota’s fascia (T3a)
  • tumörtromb i vena renalis och dess utbredning (trombtoppens lokalisation i vena renalis (T3a), vena cava nedom diafragma (T3b) eller ovan diafragma/i höger förmak (T3c) 
  • tumöröverväxt genom Gerotas fascia eller till samma sidas binjure (T4)
  • tumöröverväxt till närliggande organ (T4)
  • Renal score (R.E.N.A.L) bör beräknas inför MDK och terapikonferens för val av behandling 
  • kärlanatomi (se nedan)
  • eventuell avvikande anatomi av samlingssystemet (duplex osv)
  • avflödesförhållandena från njurbäckenet till urinblåsan
  • kontralaterala njurens status (morfologi, funktion, avflöde, eventuella expansiviteter) metastaser i lymfkörtlar, lever, binjurar, pankreas, skelett och lungor (DT thorax)


Om kirurgi kan antas bli aktuell bör njurens arteriella kärlförsörjning beskrivas i detalj (njurartärernas antal, avgångsställen och storlek), liksom förekomst av eventuella anomalier eller normalvarianter (till exempel retroaortal njurven) som kan ha operationsteknisk betydelse. 

Lymfkörtlar med kortaxel >1 cm i transaxialplanet eller avvikande form eller struktur inger misstanke om metastasering. Vid tumörtromb ska dess utbredning i njurven respektive vena cava inferior bedömas. Vid oklar proximal begränsning bör man komplettera med MRT alternativt ultraljud. Kompletterande undersökning kan också behövas om det råder osäkerhet om tumöröverväxt på andra organ. 

Vid nedsatt njurfunktion kan DT med lågkilovoltsteknik och reducerad kontrastmedelsdos användas https://www.sfmr.se/sidor/kontrastmedel/. Vid stark kontraindikation mot jodkontrastmedel (tidigare anafylaxi av jodkontrastmedel, obehandlad manifest hypertyreos eller gravt nedsatt njurfunktion med GFR <30 ml/min/1,73 m2) kan DT ersättas med MRT, vid behov kompletterat med kontrastförstärkt ultraljud. 

DT av torax kan med fördel utföras i samma seans som DT av buk. Lungmetastaser kan detekteras med DT av torax även utan intravenöst kontrastmedel.

Tumören kan kategoriseras med olika typer av scoringsystem där R.E.N.A.L nephrometry score nu används i nationella kvalitetsregistret för njurcancer 33. Systemet används främst för att välja behandlingsmetod, bedöma risk för komplikationer och jämföra patientserier. Ett starkt önskemål inför MDK och behandlingsbeslut är att bedömningen av R.E.N.A.L nephrometry score görs av en radiolog och ingår i röntgensvaret.

9.5.2

Nuklearmedicinska metoder

9.5.2.1

Skelettscintigrafi

Skelettmetastaser vid njurcancer är oftast lytiska och syns dåligt på skelettscintigrafi på grund av begränsad osteoblastisk reaktion 34. Vid symtom och/eller förhöjt ALP kan riktad diagnostik med slätröntgen, DT eller MRT vara mer sensitiva undersökningsmetoder 35.

9.5.2.2

PET-DT

Användningen av PET/DT med 18F-Fluorodeoxiglukos (FDG) som radiospårämne vid detektion och karakterisering av renal neoplasi är begränsad främst på grund av FDG-utsöndringen från njuren som resulterar i en hög bakgrundsaktivitet inom detta organ. 

Inför FDA godkännande pågår en stor multicenterstudie med immuno-PET med 89Zr märkt monoklonal antikropp girentuximab. Detta spårämne prövas för diagnostik på grund av sin specifika bindning till carbonic anhydrase IX (CAIX), vilket finns i cirka 95 % av klarcellig njurcancer 36. 

Inga andra radioaktivt märkta PET-spårsubstanser föreslås för kliniskt bruk i dagsläge. 

9.5.2.3

Sestamibi-SPECT

Svårigheterna att preoperativt differentiera benigna från maligna njurtumörer resulterar i att 10–30 % av patienterna som genomgår partiell nefrektomi visar sig ha benigna tumörer. Benigna njurtumörer som kan missklassificeras som maligna utgörs främst av onkocytom och fettfattiga angiomyolipom. SPECT/DT med 99mTc-Sestamibi kan förbättra differentialdiagnostiken mellan onkocytom och maligna njurtumörer med ett högt negativt prediktivt värde (NPV) 37. Onkocytom visar förhöjt Sestamibi-upptag, till skillnad från njurcancer. 99mTc-Sestamibi SPECT/DT, följt av njurbiopsi, har således potential att förbättra hanteringen av njuronkocytom genom att minska onödiga operationer och därmed vara mer kostnadseffektivt än den etablerade kliniska rutinen 38. Utvärdering av patientnyttan bör ske inom ramen för prospektiva studier 36.

9.5.2.4

Renografi

Renografi utförs för att bestämma separatfunktion (split renal function) vid nedsatt njurfunktion (se tabell i avsnitt 14.1 Behandling av kronisk njursvikt), då den kirurgiska behandlingen kan medföra grav njurfunktionsnedsättning eller dialysbehov. Som alternativ kan man utnyttja DT-undersökningens kortikomedullära eller nefrografiska fas för beräkning av separatfunktion 39. Vid normal njurfunktion (e-GFR) och normalstora njurar på DT eller MRT är det inte nödvändigt att bestämma separatfunktionen. 

9.6

Biopsi

I många fall kan man, baserat på tumörens storlek, radiologiska karaktär och utbredning, med hög säkerhet fastställa att det rör sig om en njurcancer. För små njurtumörer kan man dock på DT och MRT i regel inte avgöra huruvida en solid njurtumör är malign eller benign. Ett undantag är fetthaltiga tumörer som representerar angiomyolipom (benign tumör). Sannolikheten att en solid njurtumör utan fettkomponent utgör njurcancer är cirka 90 % men varierar med storleken. Cirka 30 % av små (<3 cm) njurtumörer är benigna 4041. En perkutan biopsi kan utföras om det är oklart om en solid njurtumör är malign eller utgör fettfattigt angiomyolipom, onkocytom eller annan benign tumör. 

  • Perkutan biopsi rekommenderas för ställningstagande till behandlingsstrategi eller uppföljning 42. för patienter som kan behöva dialys efter operation, såsom vid gravt nedsatt njurfunktion
  • inför ställningstagande till behandling med kirurgi och perkutan tumörablation om histologisk kan ändra behandlingsstrategi, och om de radiologiska fynden är oklara
  • vid perkutan tumörablation (kryo, RF, mikrovåg) för histologisk diagnostik av njurexpansivitet, om biopsi inte gjorts dessförinnan vilket rekommenderas, eller om tidigare biopsi varit inkonklusiv 
  • vid tumör i singelnjure eller multipla bilaterala tumörer
  • inför aktiv monitorering
  • vid metastaserad sjukdom inför val av systemisk behandling, där operation inte är indicerad
  • vid misstanke om lymfom eller metastas av annan malignitet
9.6.1

Biopsiteknik

Biopsi med mellannål ger säkrare bedömning av tumörtypen än finnålspunktion (cytologi) och har hög sensitivitet och specificitet avseende histologi. Specificiteten är sämre för grad (cirka 60 %). Benign biopsi utesluter inte malignitet. Hybridtumörer med onkocytom och kromofob njurcancer förekommer, men flera studier visar att risken för dold malignitet vid benignt biopsisvar är låg och att hybridtumörer i regel är lågmaligna 4344.

Biopsi utförs perkutant med ledning av ultraljud eller DT. Minst två samtida biopsier bör tas via samma kanyl med 18-G-nål eller grövre, gärna med koaxialteknik för att minimera risken för implantationsmetastas: Risk för implantationsmetastas vid njurcancer-biopsi är mycket låg 4546474849505152. Remissen bör innehålla information om provtagningslokalen/lokalerna, när flera njurtumörer finns hos samma patient.

Vid cystisk tumör har biopsin tveksamt värde, men biopsi kan övervägas vid förekomst av större solida partier såsom vid Bosniak typ IV. 

Nyligen har ett radiologiskt kvalitetsregister, Svenskt Register för Interventionell Radiologi (SRIR) startats, som registrerar och analyserar perkutana njurbiopsier på landets radiologiska avdelningar, med avseende på typ av ingrepp, lokalisation, teknik, diagnos, och komplikationer. 

9.7

Cystiska expansiviteter

Njurcystor är ett vanligt fynd vid radiologiska undersökningar, och patienter med oklara njurcystor remitteras ofta till urolog för bedömning. 

Obduktionsstudier på patienter äldre än 50 år har påvisat att mer än 50 % har åtminstone en enkel cysta. 

Njurcystor kan klassificeras som ”enkla” eller ”atypiska” (komplexa). Enkla cystor är välavgränsade, visar ingen kontrastuppladdning efter intravenös kontrastmedelsinjektion och karakteriseras av rundad eller oval form, homogent ”vattenliknande” innehåll (densitet <20 HU på DT, ekofri vätska med ekoförstärkning bakom på ultraljud, signalintensitet som cerebrospinalvätska på MRT), tunn vägg och avsaknad av solida partier, septa och förkalkningar. De flesta cystor uppfyller dessa kriterier och kan enkelt avfärdas som benigna på DT, MRT och ultraljud, och de kräver ingen behandling eller uppföljning Svårigheten uppstår när cystor inte uppfyller de strikta kriterierna för ”enkel” cysta. Många av dessa är likväl benigna, men ibland är det svårt att differentiera mot maligna cystor och cystisk nekros i malign tumör, oavsett radiologisk metod. Risken för att förändringen är malign stiger med ökande komplexitet, till exempel med ökande antal septa, ökande tjocklek på septa eller cystvägg, eller förekomst av solida mjukdelspartier med kontrastuppladdning. 

Bosniaks klassificeringssystem gäller för njurexpansiviteter som till <25 % består av kontrastuppladdande delar. Klassificeringssystemet bygger på fynden vid DT och MRT och består av fem kategorier (tabell 4), allt från cystor som inte kräver uppföljning eller annan åtgärd (Bosniak I och II) till alltmer komplexa cystor (Bosniak IIF, III, IV) med ökande malignitetsrisk och som kräver uppföljning eller operativ åtgärd. 

Beroende på bland annat. skillnader i de radiologiska metodernas spatiala upplösning och vävnadskarakterisering kan klassificeringen skilja sig något mellan DT och MRT, och klassificeringen gäller inte för ultraljud. Exempelvis identifieras kalk lättare med DT än med både MRT och ultraljud, och DT och MRT ger bättre översikt än ultraljud. I problematiska fall är det ibland värdefullt att komplettera DT-undersökningen med MRT eller kontrastförstärkt ultraljud.”Hyperdensa” cystor är proteinrika cystor med homogen hög densitet på nativa DT-bilder (ofta >60 HU), med oförändrad attenuering efter intravenös kontrasttillförsel. Ökning av densiteten med cirka 15 HU efter intravenös kontrastmedelstillförsel på DT talar för solid tumör, men solida tumörer med svag uppladdning förekommer (särskilt papillär njurcancer). Observera att s.k. pseudoenhancement på DT kan ge en ökning av densitetsvärdet som inte motsvaras av äkta kontrastmedelsuppladdning i vävnaden, särskilt för små cystor (<2 cm) som omges av kontrastmedelsladdande parenkym. Kompletterande kontrastmedelsförstärkt ultraljud eller MRT kan vara av värde vid oklara fynd 53.

En uppdatering av Bosniaks system publicerades 2019 28, i avsikt att försöka reducera antalet benigna och indolenta cystiska förändringar som onödigtvis opereras eller följs upp, minska interobserver-variationen i bedömningen, och minska variationen i rapporterad malignitetsrisk för de olika Bosniak klasserna. En nyhet är att klassifikationen även anpassats för MRT 28. Bosniak 2019 innebär tydligare och mer objektiva definitioner av tjocklek på cystväggar, septa och mjukdelskomponenter, samtidigt som betydelsen av förkalkningar tonas ned och tydligare definitioner av bland annat. kontrastuppladdning ges. Valideringen av den nya klassifikationen är begränsad i litteraturen, men publicerade data talar för att den ger högre samstämmighet mellan granskare och minst lika säker diagnostik. Vårdprogramgruppen har därför valt att rekommendera den nya klassifikationen (figur 7). 

Tabell 4. Kategorisering av cystiska njurexpansiviteter på DT, baserad på Bosniaks klassifikation version 2019 28, med förklarande kommentarer.

Kategori I (enkel cysta)

Benign

Välavgränsad cystisk expansivitet med 

  • släta, tunna (≤2 mm) väggar, och 
  • homogen densitet mellan -9 HU och 20 HU både* före och efter i.v. kontrastinjektion, och 
  • inga septa, mjukdelskomponenter eller förkalkningar

Kontrastuppladdning i tunna cystväggar kan förekomma normalt.  

*Förutsätter att både nativ- och kontrast-fas utförts (enl besked från författarna). Jämför klassificering (Kategori II nedan), om endast nativ-serie utförts

Ingen ytterligare utredning eller kontroll

Kategori II

Benign

Välavgränsad cystisk expansivitet med släta, tunna (≤2 mm) väggar (som kan ha kontrastuppladdning*), men med  

  • 1–3 tunna (≤2 mm) septa (som kan ha kontrastuppladdning), eller
  • förkalkningar, oavsett storlek/utseende, i vägg eller septa, eller
  • homogen, hög densitet (≥70 HU) utan i.v kontrast (proteinrik cysta, hemorragisk cysta), eller
  • homogen densitet >20 HU utan i.v. kontrast men ingen ytterligare uppladdning efter i.v. kontrast, eller 
  • homogen, låg densitet (-9 HU till 20 HU) utan i.v. kontrast (i frånvaro av kontrastförstärkt bildserie), eller
  • homogen densitet 21–30 HU i portovenös kontrastfas 

Hit räknas också homogena, välavgränsade, lågattenuerande expansiviteter som är för små (<1 cm) för att närmare karakteriseras  

Ingen ytterligare utredning eller kontroll

Kategori IIF (F= Follow-up)

En mindre andel är maligna 

Cystisk expansivitet med 

  • lätt förtjockad (3 mm), slät kontrastuppladdande vägg, eller 
  • en eller flera lätt förtjockade (3 mm), släta och kontrastuppladdande septa, eller, 
  • ≥4 tunna (≤2 mm) och släta kontrastuppladdande septa

Kontroll rekommenderas, oftast efter 1, 3 och 5 år 

Kategori III

 

Cystisk expansivitet med 

  • en eller flera kontrastuppladdande, diffust förtjockade (≥4 mm) väggar eller septa, eller 
  • en eller flera kontrastuppladdande, fokala konvexa mjukdelsförtjockningar (≤3 mm), som bildar trubbig vinkel mot vägg eller septum 

Kirurgi alternativt individuell uppföljning rekommenderas

Kategori IV

 

Cystisk expansivitet med 

  • en eller flera kontrastuppladdande noduli, det vill säga fokala, konvexa mjukdelsförtjockningar som antingen är ≥4 mm och som bildar trubbig vinkel mot vägg eller septa, eller som, oavsett storlek, bildar spetsig vinkel mot vägg eller septum  

Kirurgi rekommenderas

Dagens uppföljning och hantering av komplexa cystor saknar tydlig evidens. Flera artiklar talar för att de första årens uppföljning av IIF-cystor är föga meningsfull och att det krävs längre tid för att identifiera maligna behandlingskrävande tumörer. Litteraturen visar att Bosniak III-cystor uppvisar låg risk för metastasering under uppföljning, varför aktiv monitorering är ett alternativ till kirurgi. 

Bosniak IIF-cystor 54 följs förslagsvis upp med ny undersökning efter 1 år, 3 år och 5 år. Om den radiologiska bedömningen är oförändrad avslutas uppföljningen. 

Bosniak III-cystor 54 behandlas med kirurgi alternativt individualiserad uppföljning, 5455565758. 

För att öka kunskapen om prognos och lämpligaste kliniska hantering för Bosniak IIF- och Bosniak III-cystor är det önskvärt att om möjligt inkludera dessa patienter i vetenskapliga studier  (Prospective multicenter trial comparing surgery to active surveillance in patients with BOSniak 3 renal cystic masses (BOS3) – study protocol).

Figur 7a, b, c. Nya Bosniak-klassificeringen enl Silverman et al 2019 28.imagegjk6b.png