Uppföljning

Uppföljning efter kirurgisk behandling av njurcancer gör det möjligt för oss att identifiera och monitorera postoperativa komplikationer, rehabiliteringsbehov, njurfunktion, lokala recidiv, och utveckling av metastaser. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete. Det finns ingen konsensus om optimalt uppföljningsschema efter behandling av njurcancer, och det finns inga bevis för att tidig diagnos av återfall förbättrar överlevnaden. Intensiv radiologisk övervakning för alla patienter är sannolikt inte nödvändig. Uppföljning kan vara viktig för att öka tillgänglig information om sjukdomen och bör utföras av urolog för att registrera tiden för återfall eller utveckling av metastaser. 

För patienter med hög ålder och samsjuklighet och lågt tumörstadium överstiger risken för icke-njurcancerdöd vida den för återfall och död i njurcancer och uppföljningsstrategin torde kunna modifieras för många patienter.

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument. 

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• Målet med rehabiliteringen
• Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd 
• Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
• Nästa avstämning 

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

• Njurfunktion
• PROM

Njurcancer kan ge metastaser på skilda lokaler, som visar sig på olika sätt. Inga specifika råd att ge patienten finns.

Återfall efter nefronsparande kirurgi är sällsynt men tidig diagnos kan vara önskvärd då den mest effektiva behandlingen är kirurgi. Recidiv i kontralateral njure är också sällsynt (1–2 %) och kan uppkomma sent. Uppföljning kan också detektera metastaser i tidigt skede innan storleken kan begränsa möjligheterna till kirurgisk resektion, vilket anses vara standardbehandling i fall av resecerbara och helst ensamma lesioner.

Resultatet efter operation för T1a låggradiga tumörer är nästan alltid utmärkt. Det är därför rimligt att stratifiera uppföljningen med hänsyn till risken för att utveckla återfall eller metastaser. Även om det inte finns några randomiserade bevis har stora studier undersökt prognostiska faktorer med långa uppföljningsperioder. Flera författare har utformat poängsystem och nomogram för att kvantifiera sannolikheten för att patienter utvecklar tumöråterfall, metastaser och efterföljande död. Det som driver prognosen mest är tumörstadium och kirurgisk marginal. En förenklad tumregel är att patienter med opererade tumörer <7cm utan positiv marginal kan anses ha en lågriskprofil medan patienter med tumörer >7cm eller med positiv marginal kan anses ha intermediär eller hög riskprofil.

Vilka undersökningar för vilka patienter och när?

• Datortomografi av thorax och buk med iv kontrastmedel är standard (se länk SURF:s metodprotokoll).
• Hos unga patienter med låg risk bör övervakningsintervallen anpassas med hänsyn till strålningsexponering och nytta. För att minska strålningsexponeringen kan MR användas utanför bröstkorgen.
• Uppföljning bör också omfatta monitorering av njurfunktion och kardiovaskulära riskfaktorer. Njurfunktion bedöms genom mätning av kreatinin/cystatin C och eGFR. Upprepad långvarig monitorering av eGFR kan vara indicerad vid nedsatt njurfunktion före eller efter operation. 

Uppföljning av lågrisktumörer (efter ablation, VG se längre ned).

Uppföljning ska anpassas efter patientens förväntade återstående livslängd och möjlighet att klara ytterligare behandling.

Uppföljning av medel- och högrisktumörer.

Tumörer med inslag av sarkomatoid tumör behöver sannolikt tätare kontroller initialt. 

uppföljning ska anpassas efter patientens förväntade återstående livslängd och möjlighet att klara ytterligare behandling.

Uppföljning efter ablation.

Uppföljning ska anpassas efter patientens förväntade återstående livslängd och möjlighet att klara ytterligare behandling.

Behandlande klinik ansvarar för försäkringsmedicinsk bedömning och utfärdande av eventuella intyg, utlåtanden och receptförskrivning i anslutning till behandling, därefter tar kliniken på patientens hemort över uppföljningen.

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.

I dag finns ingen evidens för vilket uppföljningsprogram som är mest lämpligt för att upptäcka recidiv för patienter som behandlats för njurcancer. Strukturerad uppföljning och registrering bedöms öka kunskapen och i förlängningen leda till ett bättre omhändertagande. 

Sammanfattning av kunskapsläge och rekommendationer vid uppföljning efter kirurgi eller ablation av njurcancer. 

Det finns ett stort behov av framtida forskning för att avgöra om uppföljning kan förbättra patientens överlevnad. I en framtid kan man hoppas på genetisk profilering och prognostiska markörer för att bestämma risken för återfall över tiden.