Till sidinnehåll

Ärftlighet

Individer med njurcancer bör utfrågas avseende släktanamnes för cancer samt även för de symtom/manifestationer som är kopplade till ärftliga njurcancersyndrom (se Tabell 1). Hos mindre än 5% av alla patienter med njurcancer kan en bakomliggande ärftlig orsak identifieras. Det innebär att man i ett konstitutionellt prov från till exempel blod påvisat en patogen variant (mutation) i en gen associerad med ärftlig njurcancer.

Vid ärftlig njurcancer är den genomsnittliga åldern vid insjuknande generellt lägre och det är vanligare med bilaterala och multifokala tumörer. 

Om ärftlig orsak identifieras har det betydelse både för patienten själv, och för patientens genetiska släktingar. Släktingar kan erbjudas anlagsbärartest och om patogen variant påvisas hos dem så kan de följas med kontrollprogram (se Tabell 1). 

7.1

Misstanke om ärftligt ökad risk för njurcancer

I följande situationer bör remiss till cancergenetisk mottagning erbjudas:

Individ med njurcancer:

  • med insjuknandeålder 45 år eller yngre eller
  • som har bilateral eller multifokal njurcancer eller
  • som har en (eller flera) förstagradssläkting med njurcancer eller
  • där individen själv, eller någon i den nära släkten, har något symtom/manifestation som inger misstanke om ärftligt syndrom (se Tabell 1).

Ovanlig histopatologisk typ och blandtumörer stärker indikationen för genetisk utredning, enligt WHO-klassifikationen 2016. 

7.2

Ärftliga syndrom med förhöjd risk för njurcancer

Tabell 1. Rekommendationer för njurspecifikt kontrollprogram hos personer med patogen variant i gener associerade med ökad njurcancerrisk. 

Syndrom

Gen

Typ av njurtumör

Associerade symtom/sjukdomar

Kontrollprogram avseende njurar

Von Hippel-Lindau

VHL

Klarcellig njurcancer

hemangioblastom, feokromocytom, tumör i endolymfatiska säcken, njurcystor, pankreastumör, epididymiscystor.

MR vartannat år från 15 års ålder.

Birt-Hogg-Dubé

FLCN

Kromofob njurcancer och benigna onkocytom

Fibrofollikulom, lungcystor.

MR vart tredje år från 20 års ålder.

Hereditär leiomyomatos och njurcancer

FH

Papillär njurcancer typ 2

Kutant leiomyom. Myom i livmoder. 

MR årligen från 10 års ålder. 

Cowdens syndrom

PTEN

Flera olika histologier förekommer

Hamartom, bröstcancer, tyreoideacancer, melanom, kolonpolypos, makrocephali

Ultraljud eller MR vartannat år från 40 års ålder

HPRCC

MET

Papillär njurcancer typ 1

-

MR vartannat år från 30 års ålder.

Hereditärt paragangliom/feokromocytom

SDX

Klarcellig, kromofob, papillär typ 2 njurcancer och benigna onkocytom

Paragangliom, feokromocytom, GIST tumörer. 

MR vart tredje år från 20 års ålder.

Ärftligt BAP1-tumörsyndrom

BAP1

Klarcellig och kromofob njurcancer.

Ögonmelanom eller hudmelanom. 

MR vartannat år från 30 års ålder. 

7.2.1

von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL)

von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL) orsakas av patogen variant i VHL-genen och nedärvs autosomalt dominant. Personer med VHL utvecklar ofta vätskefyllda cystor i njurarna som har hög risk att utvecklas till njurcancer vid tillväxt. Vid VHL utvecklar 40–70% av patienterna njurcancer, oftast av klarcellig typ. Medelålder för insjuknande i njurcancer är 39 år, men njurcancer har förekommit även hos tonåringar 17. 

Hos bärare av en patogen variant i VHL-genen finns även ökad risk att utveckla CNS-hemangioblastom (60–80 % av patienterna), retinala hemangioblastom (50–60 %), feokromocytom (10–20 %), tumör i endolymfatiska säcken (10–15 %), cystor eller endokrina tumörer i pankreas (35–70%) och epididymiscystor (25–60%) 18. 

Individer med patogena varianter i VHL-genen bör erbjudas ett riktat kontrollprogram som inkluderar bland annat MR av njurar, ögonundersökning, neurologisk undersökning inklusive baseline MR-undersökning av hjärna och ryggmärg, hörseltest och öronundersökning samt mätning av katekolaminer. Således krävs ett multidiciplinärt omhändertagande. 

7.2.2

Birt-Hogg-Dubés syndrom (BHD)

Birt-Hogg-Dubés syndrom (BHD) är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom som orsakas av patogena varianter i FLCN-genen. Risken att utveckla njurcancer är mellan 16–34% med en medianålder för insjuknande runt 50 år 1920212223. Risken är högst för de som har fall av njurcancer hos nära släktingar 20. Den vanligaste typen av njurtumör är kromofob njurcancer, ofta som blandtumör med onkocytom. En mindre andel (3–9%) utgörs av klarcellig njurcancer och enstaka tumörer av annan histologi (papillär eller odifferentierad). Det är vanligt med bilaterala och multifokala tumörer 22.

Njurtumörerna vid BHD tycks ha ett stillsammare förlopp. Enligt en mindre studie är tillväxthastigheten av njurtumörerna långsam radiologiskt och hos 27 undersöka individer sågs en median-tillväxt på 0,14 cm per år 24 och endast ett fåtal fall med metastaserad njurcancer vid BHD är beskrivna i litteraturen. Samtliga av dessa upptäcktes på grund av symtom, det vill säga inte via kontrollprogram. 

Hudlesioner av typen fibrofollikulom finns hos cirka 80 % av patienterna, men kan ibland vara diskreta och svåra att diagnostisera. BHD är också associerat med ökad risk för lungcystor med spontan pneumotorax (drabbar cirka 25 % av individerna) och njurcystor. 

Individer med patogena varianter i FLCN bör erbjudas ett riktat kontrollprogram med MR av njurar vart tredje år, med början från 20 år och upp till cirka 70 års ålder. Eventuell samsjuklighet och förväntad överlevnad får sedan avgöra hur länge kontrollerna ska fortsätta.

7.2.3

Hereditär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC)

Hereditär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC) orsakas av patogena varianter i FH-genen och är associerat med papillär njurcancer typ 2. Cirka 20 % av patienter med HLRCC får njurcancer. Syndromet är autosomalt dominant ärftligt och beskrevs först hos patienter med uterina och kutana leiomyom. 

Tumören är oftast unilateral och unifokal, till skillnad från annan ärftlig njurcancer. Denna typ av cancer är ofta aggressiv och bör därför behandlas utan dröjsmål. Av samma anledning bör individer med HLRCC, oavsett familjehistoria, kontrolleras årligen med MR från 10 års ålder.

7.3

Uppföljning av personer med misstänkt ärftlig njurcancer

Risken att utveckla njurcancer skiljer sig mellan ovannämnda syndrom, men bedöms i samtliga fall vara så pass ökad att det motiverar ett kontrollprogram för riskindivider i syfte att tidigt upptäcka njurcancer. Kontrollprogrammet vid konstaterat ärftligt ökad risk för njurcancer varierar beroende på bakomliggande orsak och familjehistoria. Kontrollprogrammet bör individualiseras utifrån patientens ålder och samsjuklighet, och om möjligt samordnas med andra specialister involverade i vården. När väl misstänkt tumör detekteras bestäms frekvens av bilddiagnostik av tillväxthastighet och storlek på tumör(er).

Kontrollprogrammet bör individualiseras utifrån patientens ålder och samsjuklighet, och om möjligt samordnas med andra specialister involverade i vården. När väl misstänkt tumör detekteras bedöms tillväxthastighet och storlek på tumör(er).

7.4

Omvårdnad och rehabilitering

Patienter med misstänkt ärftlig njurcancer bör erbjudas kontaktsjuksköterska och kontakt med kurator vid behov. Patienter och deras närstående kan med fördel ta del av National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines, Hereditary Renal Cells Carcinomas (version 4.202.) 25. Där finns ett kapitel som tar upp ärftlig njurcancer.