Behandling av icke-metastaserad sjukdom
Rekommendationer
- Kirurgi är förstahandsval vid lokaliserad njurcancer.
- Ablativ behandling är ett alternativ vid små tumörer.
- Aktiv monitorering kan minska överbehandling av små njurtumörer.
- Vid T1-tumör rekommenderas nefronsparande behandling.
- Utför ej laparoskopisk nefrektomi vid T1-tumör om öppen nefronsparande kirurgi är möjligt.
- Adjuvant behandling med pembrolizumab bör övervägas vid klarcellig cancer och definierade riskfaktorer och diskuteras på MDK.
Behandling av icke-metastaserad sjukdom är i princip kirurgisk, inklusive minimalinvasiva ablativa behandlingar. I vissa fall, vid små tumörer, avstår man primärt från behandling och följer utvecklingen – så kallad aktiv monitorering. Hos åldrade patienter eller de med samsjuklighet som gör att kirurgi inte är aktuell sker ingen eller en enklare uppföljning, av psykologiska skäl och för att kunna prognostisera sjukdomsutvecklingen (exspektans). Valet av behandling grundas på patientens ålder och samsjuklighet samt på tumörens karakteristika, som av tradition bedömts ifrån tillgänglig bilddiagnostik. Då inte alla kontrastladdande njurexpansiviteter är maligna (se avsnitt 8.6 Biopsi) betyder det att det i många fall sker en överbehandling. Det är därför viktigt att utföra en tumörbiopsi för patologisk undersökning innan man fattar beslut om behandling när flera alternativ är möjliga. Detta gäller särskilt patienter med samsjuklighet, små tumörer med risk för nefrektomi vid operation, tumör i singelnjure eller bilaterala tumörer.
Kirurgi
Nefronsparande kirurgi eller radikal nefrektomi
Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) har vid lokaliserad njurcancer likvärdigt onkologiskt resultat som radikal nefrektomi och är i dag rekommenderat standardingrepp för T1-tumörer om det är tekniskt möjligt. Partiell nefrektomi ska alltid övervägas för patienter med solitär njure, vid bilateral njurcancer och för de som har risk för låg kvarvarande njurfunktion. Långtidsuppföljningar visar att risken för nedsatt njurfunktion är högre efter nefrektomi jämfört med partiell nefrektomi av små tumörer (se kapitel 13 Understödjande vård).
Radikal nefrektomi rekommenderas när nefronsparande kirurgi inte bedöms vara lämplig, på grund av lokalt avancerad tumörväxt, tumörens lokalisation i njuren eller patientens samsjuklighet. Nefronsparande kirurgi förknippas med en något högre andel postoperativa komplikationer men medger att njurparenkym sparas. Vinsten av nefronsparande kirurgi är sämre belagd hos äldre patienter och patienter med god njurfunktion preoperativt varför behandlingsval måste vägas mot annan samsjuklighet, risk för peroperativa komplikationer och långtidsrisken för nedsatt njurfunktion. Till exempel är rekommendationen om att använda nefronsparande teknik starkare hos en ung patient med nedsatt njurfunktion än hos en äldre patient med god njurfunktion.
Njurtumörens läge och komplexitet bör objektiveras med ”nefrometri-score” som ger en bedömning av svårighetsgraden och risken för komplikationer efter partiell resektion. Ett exempel är RENAL nephrometry score (nephrometry.com) som registreras i den kirurgiska modulen i Nationella kvalitetsregistret för njurcancer.
Kirurgisk teknik
Konventionell och robotassisterad laparoskopisk teknik uppvisar resultat jämförbara med öppen teknik, men med kortare postoperativ vårdtid, mindre blödning, färre komplikationer och färre återinläggningar. Det finns inga belägg för skillnader i onkologiskt utfall eller andra långtidsutfall mellan teknikerna.
Oavsett teknik är tillgång till peroperativt ultraljud av värde, särskilt vid resektion av endofytiska tumörer.
Där nefronsparande ingrepp är möjligt ska det prioriteras framför mindre invasiv teknik, det vill säga hellre göra ett öppet nefronsparande ingrepp än en laparoskopisk total nefrektomi.
Fria marginaler bör alltid eftersträvas vid nefronsparande kirurgi. Vilka konsekvenser ofria marginaler får är ej otvetydigt belagt. Publicerade fallserier tyder på en association mellan positiva marginaler och progressionsfri överlevnad 59, samtidigt vet vi att endast en mindre fraktion av alla patienter med positiva kirurgiska marginaler progredierar eller recidiverar 60. Om postoperativt PAD visar icke-radikalitet (positiva marginaler) bör patienten i första hand följas och kompletterande kirurgi eller ablation utföras först vid påvisat återfall.
Vid lokalt avancerad sjukdom, såsom tumörtromber i vena cava eller överväxt på andra organ rekommenderas öppen operation.
Adrenalektomi
Ipsilateral binjure excideras om DT eller MRT ger misstanke om tumörengagemang. Radiologisk misstanke om binjuremetastas indikerar spridd eller lokalt avancerad sjukdom och behandlingsrekommendation bör beslutas vid regional MDK. Binjuremetastas är mycket sällsynt om preoperativ DT eller MRT har visat bild av en normal binjure. Radiologiskt normal binjure ska inte tas bort oavsett njurtumörens lokalisation.
Venösa tumörtromber
M0-patienter med tumörtromb i njurven eller vena cava inferior behandlas med radikal nefrektomi och trombektomi oavsett hur högt tumörtromben når. Neoadjuvanta regimer för att minska trombens utbredning har undersökts i små studier men är inte vedertagen behandling utanför studier.
Kirurgisk behandling av lokalt avancerad sjukdom bör ske vid en urologisk klinik med stor vana vid, och kompetens avseende, uro-onkologisk kirurgi (se kapitel 18 Nivåstrukturering).
Ablativa behandlingar
Rekommendationer
- Ablation är ett alternativ till njurresektion för små tumörer (< 4 cm).
- Biopsi bör alltid utföras inför behandlingsbeslut.
- Vid inkomplett behandling eller återfall kan kompletterande ablation utföras med resultat jämförbara med kirurgi.
- Om yngre patienter genomgår ablativ behandling bör noggrann uppföljning ske med tanke på att lokalt återfall kan förekomma även efter 5 år.
Ablativ behandling av små njurtumörer är ett alternativ till nefronsparande kirurgi, särskilt när sådan kirurgi anses olämplig. Ablation kan utföras som kryobehandling (kyla), mikrovågsbehandling (värme), RF-behandling (radio frequency, värme) eller stereotaktisk strålbehandling. Dessa tekniker är lämpliga för T1a-tumörer och särskilt användbara hos individer med förhöjd komplikationsrisk vid operation men också vid multipla, recidiverande njurtumörer, exempelvis vid ärftlig njurcancer (se avsnitt 6.2 Ärftliga syndrom med förhöjd risk för njurcancer). De ablativa behandlingarna utförs med perkutan punktion. Mikrovågs- och kryoteknik är i dag vanligast vid ablativbehandling.
En ablationsbehandling kan inte anses vara komplett förrän uppföljande datortomografikontroll visar tumörfrihet, vilket i vissa fall kan kräva upprepad ablation. Långtidsuppföljningar har visat att risken för återfall är något högre än efter kirurgi. Resultaten är bäst för mindre tumörer, upp till 3 centimeter för värmeablation och 4 centimeter för kryoablation. Vid inkomplett behandling (resttumör) eller återfall (återkomst av tumör på plats där datortomografi tidigare visat tumörfrihet efter ablation) kan förnyad behandling ske med samma minimalinvasiva teknik som primärt utfördes, med resultat jämförbara med kirurgi. När ablation eller kirurgisk åtgärd övervägs bör biopsi vara utförd innan behandlingsbeslut. Om yngre patienter genomgår ablativ behandling bör noggrann uppföljning ske med tanke på att lokalt återfall kan förekomma även efter 5 år.
En prospektiv randomiserad multicenter-studie där resektion jämförs med ablation (alla modaliteter) av små njurtumörer är aktiv (RESTART).
Det finns ett radiologiskt kvalitetsregister, Svenskt Register för Interventionell Radiologi (SRIR), som ger möjlighet att registrera perkutana ablationer på landets radiologiska avdelningar, bland annat avseende typ av ingrepp, lokalisation, diagnos, komplikationer, kontrastmedelsdos och stråldos. Det är en stark rekommendation att alla njurablationer registreras av ansvarig radiolog.
Aktiv monitorering
Definitioner:
- Aktiv monitorering (active surveillance): Kurativ intention. Strukturerad uppföljning.
- Exspektans (watchful waiting): Ingen kurativ intention. Ingen eller individuellt anpassad uppföljning.
Upptäckten av en liten solid tumör i en njure hos en asymtomatisk individ är konsekvensen av ökad bilddiagnostik, som primärt haft annan indikation.
Små njurtumörer är oftare benigna, jämfört med stora njurtumörer. Det finns även en korrelation mellan liten njurcancer och låg malignitetsgrad (ISUP-grad 1–2). Man måste ta ställning till om en incidentellt upptäckt tumör ska behandlas eller inte, och beslutet beror bland annat på biopsifynd, patientens ålder, förväntad kvarstående överlevnad och andra medicinska faktorer såsom samsjuklighet samt patientens mentala tolerans för osäkerhet. För patienter som utreds för annan sjukdom eller genomgår annan behandling kan initial aktiv monitorering inledas tills dess att behandlingen är avslutad eller bättre prognostisering låter sig göras (till exempel njurtumörer som upptäcks under utredning av annan cancersjukdom). Hos patienter med kort förväntad levnadstid, nedsatt allmäntillstånd och hög anestesiologisk risk kan man överväga att vid symtomfria tumörer helt avstå från primär kurativt syftande behandling (exspektans). I utvalda fall, även hos yngre patienter med små tumörer, kan man följa tumören med upprepade undersökningar för att vid eventuell tillväxt rekommendera åtgärd (aktiv monitorering). I övriga fall bör kirurgisk/ablativ behandling planeras.
Tumörer med en storlek < 3 cm är benigna i cirka 30 % av fallen, och frekvensen cancer med sämre prognos (ISUP3–4 och stadium T3) är också låg vid denna storlek. En lägre tillväxthastighet är relaterad till bättre prognos, och en tumregel för en låg tillväxthastighet är < 3 mm/år. Innan tumörer når 3 cm är prognosen god, även om det inte utesluter risken för metastaserad sjukdom. Risken för generaliserad sjukdom är högre vid tumörer som är 3–4 cm än < 3 cm.
Adjuvant behandling
Rekommendationer
- Adjuvant behandling med pembrolizumab i 12 månader kan erbjudas till patienter i gott allmäntillstånd med klarcellig cancer och någon av följande riskfaktorer:
- T2 ISUP-grad 4 eller sarkomatoid dedifferentiering
- ≥ T3
- N1
- M1 tumörfri (No evidens of disease, NED) inom 1 år efter nefrektomi/njurresektion och efter radikal resektion av synkrona metastas(er).
- Behandlingen bör startas inom tre månader efter kirurgi.
- Patienter som uppfyller kriterierna för adjuvant behandling bör diskuteras på MDK efter postoperativ DT torax-buk.
- Om adjuvant pembrolizumab ges bör behandlingen registreras i IPÖ.
- Ett alternativ till adjuvant behandling vid M1 NED är att monitorera patienten och erbjuda sedvanlig kombinationsbehandling vid tecken till progress.
- En individuell bedömning bör göras och alternativen diskuteras med patienten.
En fas 3-studie (Keynote-564), som inkluderade 994 patienter med intermediär- och högriskcancer med klarcellig histologi, visar en signifikant förlängning av den sjukdomsfria överlevnaden (DFS) för pembrolizumab i jämförelse med placebo från 65 % till 57 % efter 4 års uppföljning 6162. En nylig uppdatering visar även en vinst av adjuvant pembrolizumab med avseende på total överlevnad (OS) med HR på 0,62 (95 % KI 0,44–0,86). Den absoluta överlevnaden efter 4 år var 91 % (adjuvant) jämfört med 86 % (placebo). Adjuvant behandling med pembrolizumab rekommenderas av NT‑rådet sedan mars 2022 baserat på vinsten i DFS för patienter med klarcellig cancer och riskfaktorer enligt rekommendationsruta. OS-vinsten stärker indikationen och studien är den första randomiserade fas 3-studie som visat en överlevnadsvinst av adjuvant behandling vid njurcancer. Adjuvant pembrolizumab under 1 års tid bör därför diskuteras med patienter som uppfyller de inklusionskriterier som användes i studien, dvs. klarcellig cancer och T2 ISUP-grad 4, T3–T4 (any grade) eller N1 (any T, any grade), förutsatt gott allmäntillstånd (ECOG 0–1), avsaknad av allvarlig samsjuklighet samt rimlig förväntad återstående livstid. En förutsättning för adjuvant behandling är även adekvat återhämtning efter njurtumörkirurgin samt avsaknad av metastaser eller lokalt återfall på DT postoperativt. Dessa patienter bör alltid diskuteras på MDK. Det är även av vikt att i IPÖ registrera eventuella misstänkta läkemedelsbiverkningar som uppstår hos adjuvanta patienter.
Patienter med M1-sjukdom som genomgått radikal metastaskirurgi inom 1 år efter nefrektomi (M1 NED) inkluderades i Keynote-564 och var den subgrupp som visade tydligast vinst av adjuvant pembrolizumab jämfört med placebo, med HR för DFS på 0,40 (95 % KI 0,20–81). För OS sågs en icke-signifikant trend till fördel för pembrolizumab vid M1 NED med HR 0,51 (95 % KI 0,15–1,75). Således kan patienter med M1 NED övervägas för adjuvant pembrolizumab.
Tre andra adjuvanta fas 3-studier med checkpointhämmare (IMmotion010, CheckMate 914, PROSPER9) 636465, var negativa med avseende på sjukdomsfri överlevnad (primärt effektmått) jämfört med placebo. Vad som orsakar diskrepansen mot Keynote-564 är oklart.
Tyrosinkinashämmare (TKI) har ingen roll i den adjuvanta fasen baserat på avsaknad av OS-vinst i flera studier 66. En studie av adjuvant TKI efter metastaskirurgi var negativ 67.
Behandling av ärftlig njurcancer
Rekommendationer
- Erbjud aktiv monitorering till patienter med ärftlig njurcancer tills största tumören är 3 cm, varefter samtliga tumörer i den njuren reseceras.
- Handlägg återfall i behandlad njure på samma sätt enligt ovan.
- Överväg ablation i stället för förnyad kirurgi i förbehandlad njure.
Behandling av ärftlig njurcancer avviker till viss del från behandling av sporadisk njurcancer. Tumörerna debuterar ofta tidigt och återfall i form av nya tumörer i njurarna är vanliga. Därför är det viktigt att spara så mycket njurparenkym som möjligt vid behandling. Tumörer vid de vanligare syndromen VHL och BHD är långsamväxande och risken för metastaser vid tumörer mindre än 3 cm är mycket liten. Eftersom risken för komplikationer inklusive nefrektomi är större vid förnyad operation kan perkutan ablation övervägas i stället för andra eller tredje operationen i samma njure. Ablation kan då utföras redan vid mindre tumörstorlek, eftersom resultaten då är bättre.
För övervakning av de vanligaste formerna för ärftlig njurcancer, se kapitel 6 Ärftlighet. För mer ovanliga former av ärftlig njurcancer ges inga rekommendationer inom ramen för detta vårdprogram, utan individuella behandlingsbeslut får fattas i samråd med klinisk genetiker.
För att undvika överbehandling, samt inkludera patienter med ärftlig njurcancer i studier, rekommenderas att behandling av dessa patienter begränsas till enstaka enheter per sjukvårdsregion.
Embolisering av njurartär
Rekommendationer
Vid inoperabel primärtumör hos patient med lokala symtom såsom smärta och hematuri, kan behandling med embolisering övervägas.
Embolisering av njurartär kan göras med gelfoam, stålspiral eller alkohol. Initialt hävdades att ocklusionen gav förlängd överlevnad och i vissa fall operationstekniska fördelar, men i dag används njurartärocklusion endast preoperativt i utvalda fall vid lokalt avancerad tumör. Det kan exempelvis vara före nefrektomi i fall med stor tumör med svåråtkomliga hiluskärl, rikligt med kollateraler och komplicerad kärlanatomi. Vidare kan embolisering användas som palliativ behandling vid transfusionskrävande hematuri, vid metastaserad sjukdom eller för patienter där kirurgisk behandling inte bedöms genomförbar. Vid embolisering av en stor tumör som kvarlämnas finns dock en risk för en uttalad toxisk reaktion som kan bli livshotande hos sköra patienter.
Palliativ strålbehandling kan också vara ett alternativ.