Behandling av ej metastaserad sjukdom

Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) har vid lokaliserad njurcancer (T1) likvärdigt onkologiskt resultat som radikal nefrektomi och är i dag rekommenderat standardingrepp för T1a- tumörer och rekommenderas även vid T1b-tumörer om det tekniskt är möjligt. Partiell nefrektomi ska alltid övervägas för patienter med solitär njure, vid bilateral njurcancer och för de som har risk för låg kvarvarande njurfunktion. Radikal nefrektomi rekommenderas enbart när nefronsparande kirurgi inte bedöms vara lämplig, på grund av lokalt avancerad tumörväxt, tumörens lokalisation i njuren eller patientens samsjuklighet. Nefronsparande kirurgi är mer tekniskt krävande än radikal nefrektomi och förknippas med en högre andel postoperativa komplikationer men medger att njurparenkym sparas. Nefronsparande kirurgi bör bedrivas vid centrum med hög frekvens av patienter som opereras med sådan teknik.

Långtidsuppföljningar visar att risken för nedsatt njurfunktion är högre efter nefrektomi jämfört med partiell nefrektomi av små tumörer. Om patienten har en sjukdom som ytterligare sänker njurfunktionen kan dialysbehov uppstå. Dialysbehov är ovanligt men även en måttligt sänkt njurfunktion ger på lång sikt ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. 

Konventionell och robotassisterad laparoskopisk nefrektomi uppvisar resultat jämförbara med öppen nefrektomi, men med lägre morbiditet, och metoden erbjuds vid enheter med erfarenhet av denna typ av kirurgi. 

Nefronsparande kirurgi kan utföras som en öppen operation, men laparoskopisk teknik rekommenderas i första hand. Robotassisterad teknik är att föredra eftersom det ger minskad blödning och kortare ischemitid jämfört med traditionell laparoskopi, och har utvecklats till en rutinmetod under de senaste åren. Vid små och exofytiska tumörer kan även konventionell laparoskopi användas. Oavsett teknik är tillgång till peroperativt ultraljud av värde, särskilt vid endofytiska tumörer.

Där njursparande ingrepp är möjligt skall det prioriteras framför mindre invasiv teknik det vill säga hellre göra ett öppet nefronsparande ingrepp än en laparoskopisk total nefrektomi vid T1 tumör.

Fria marginaler bör alltid eftersträvas vid nefronsparande kirurgi. Om postoperativt PAD ändå visar icke-radikalitet (positiva marginaler) bör patienten i första hand följas och kompletterande kirurgi eller ablation utföras först vid påvisat recidiv.

För planerad nefrektomi rekommenderas laparoskopisk teknik för T2-tumör. Vid lokalt avancerad sjukdom, såsom tumörtromb i vena cava, rekommenderas öppen operation.

Njurtumörens läge och komplexitet ska objektiveras med ”nefrometri-score” som ger en bedömning av svårighetsgraden och risken för komplikationer efter partiell resektion. Ett exempel är R.E.N.A.L nephrometry score som registreras i komplikationsmodulen i Nationella kvalitetsregistret för njurcancer

Ipsilateral binjure medtas om DT eller MRT ger misstanke om tumörengagemang. Binjuremetastas är mycket sällsynt om preoperativ DT eller MRT har visat bild av en normal binjure. Det är av värde att ej profylaktiskt ta bort ipsilateral binjnure då patienten senare kan få metastas i kontralateral binjure

Rutinmässig utvidgad lymfkörtelutrymning rekommenderas inte, men kliniskt eller radiologiskt förstorade lymfkörtlar bör utrymmas för en korrekt stadieindelning.

Patienter med tumörtromb i vena renalis eller vena cava inferior och utan fjärrmetastasering, behandlas med radikal nefrektomi och trombectomi vare sig tromben är belägen i vena renalis eller högt upp i vena cava eller i förmaket. Behandling av cavatromb bör ske vid en urologisk klinik med stor vana och kompetens när det gäller denna kirurgi (se kapitel 19 Underlag för nivåstrukturering). Vid höga tumörtromber ovan de stora levervenerna kan samarbete behövas med en torax-, kärl- eller transplantationskirurg. Vanligen avlägsnar man även regionala lymfkörtlar för bedömning av tumörstadiet.

Andra nefronsparande tekniker (ablativa behandlingar) har utvecklats såsom kryobehandling (kyla), RF-behandling (radio frequency, värme) och mikrovågsbehandling (värme), liksom stereotaktisk strålbehandling. Dessa tekniker är lämpliga för T1a-tumörer och särskilt användbara hos individer med förhöjd komplikationsrisk vid operation men också vid multipla, recidiverande njurtumörer. Det gäller exempelvis vid ärftlig njurcancer såsom von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL), där flera operationer på samma njure ofta blir aktuellt. Beroende på tumörens läge kan dessa behandlingar utföras med perkutan punktion eller vid enstaka tillfällen laparoskopiskt. Mikrovågs- och kryo-teknik är idag vanligast vid ablativbehandling, och långtidsuppföljningar har visat att risken för recidiv är något högre än efter kirurgi. Resultaten är bäst för mindre tumörer, upp till 3 centimeter för värmeablation och 4 centimeter för kryoablation. Vid inkomplett behandling eller recidiv kan förnyad behandling ske med samma minimalinvasiva teknik som primärt utfördes, med resultat jämförbara med kirurgi. Tumören bör vid ablativbehandling alltid biopseras, helst före behandlingsbeslut. Ablativa behandlingar är ett alternativ när nefronsparande kirurgi anses olämplig. Om yngre patienter genomgår ablativbehandling bör noggrann uppföljning ske med tanke på att lokalrecidiv kan förekomma även efter 5 år. 

Nyligen har ett radiologiskt kvalitetsregister, Svenskt Register för Interventionell Radiologi (SRIR) startats, som registrerar perkutana ablationer på landets radiologiska avdelningar, med avseende på typ av ingrepp, lokalisation, diagnos, komplikationer, kontrastmedelsdos och stråldos. Det är en stark rekommendation att alla njurablationer registreras i registret av ansvarig radiolog.

Adjuvant behandling har tidigare inte rekommenderas utanför studier. En fas 3-studie (S-trac studien) med adjuvant sunitinib hos högriskpatienter har visat positiva resultat avseende sjukdomsfri överlevnad, men inga data som styrker förlängd totalöverlevnad f58c99db-26a8-4677-9424-d02838cd1a896611868777859. Andra adjuvanta studier med TKIer har inte heller visat varken förlängd sjukdomsfri överlevnad eller total överlevnad. En studie av adjuvant TKI efter metastaskirurgi var negativ cc98d802-f8af-4383-8b81-22595654e16e6711868777859.  

En nyligen presenterad fas 3-studie (Keynote -564), som inkluderade 994 patienter med intermediär- och högriskcancer med klarcellig histologi, visar en signifikant förlängning av den sjukdomsfria överlevnaden för pembrolizumab i jämförelse med placebo från 67 % till 78 % efter 2 års uppföljning. Data om totalöverlevnad är ännu inte utvärderbara f77d4bcf-9334-45c1-a2da-53e5ab21034c6811868777859. Baserat på denna studie är adjuvant behandling med pembrolizumab godkänt för njurcancer och av NT rådet rekommenderat sedan mars 2022 för patienter med klarcellig cancer och riskfaktorer enligt rekommendationsruta. 

Efter godkännandet av pembrolizumab som adjuvant behandling har ytterligare tre adjuvanta Fas III-studier (IMmotion010, CheckMate 914, PROSPER9) 0dc42d73-0562-4a4a-906f-5cd45ed55535691186877785921303be6-1073-4e44-93ed-9c8041f951c0701186877785913d9d998-66a6-4a7f-8cea-ad48df51b47f7111868777859, med checkpointhämmare redovisats (ESMO 2022). Samtliga var negativa avseende sjukdomsfri överlevnad (primärt effektmått) jämfört med placebo. Överlevnadsdata är omogna i samtliga studier. Således är vinsten av checkpointhämmare som adjuvant behandling i nuläget oklar. Om adjuvant pembrolizumab övervägs är det därför av stor vikt att patienten informeras om såväl positiva som negativa resultat enligt ovan och att diskussion förs med patienten om eventuella risker kontra vinster med behandlingen.

Upptäckten av en liten solid tumör i en njure hos en asymtomatisk individ är konsekvensen av ökad bilddiagnostik, som primärt haft annan indikation.

Små njurtumörer är oftare benigna, jämfört med stora njurtumörer. Det finns även en korrelation mellan liten njurcancer och låg malignitetsgrad (Fuhrman grad 1–2). Man måste ta ställning till om en incidentellt upptäckt tumör ska tas bort eller inte, och beslutet beror bland annat på patientens ålder, förväntad kvarstående överlevnad och andra medicinska faktorer såsom samsjuklighet samt patientens mentala tolerans för osäkerhet. För patienter som utreds för annan sjukdom eller genomgår annan behandling kan initial aktiv monitorering inledas tills dess behandlingen är avslutad eller bättre prognosticering låter sig göras (till exempel njurtumörer som upptäcks under utredning av annan cancersjukdom). Hos patienter med kort förväntad levnadstid, nedsatt allmäntillstånd och hög anestesiologisk risk kan man överväga att vid symtomfria tumörer helt avstå från primär kurativt syftande behandling (exspektans). I utvalda fall, även hos yngre patienter med små tumörer, kan man följa tumören med upprepade undersökningar för att vid eventuell tillväxt rekommendera åtgärd (aktiv monitorering). I övriga fall bör kirurgisk behandling planeras.

Tumörer med en storlek <3 cm är benigna i cirka 30 % av fallen, och frekvensen cancer med sämre prognos (Fuhrman grad 3–4 och stadium T3) är också lägre vid denna storlek. En lägre tillväxthastighet är relaterad till bättre prognos, och en tumregel för en låg tillväxthastighet är <3 mm/år. Innan tumörer når 3 cm är prognosen god, även om det inte utesluter risken för metastaserad sjukdom. Risken för generaliserad sjukdom är högre vid tumörer som är 3–4 cm än <3 cm. 

Behandling av ärftlig njurcancer avviker till viss del från behandling av sporadisk njurcancer. Tumörerna debuterar ofta tidigt och recidiv i form av nya tumörer i njurarna är vanliga. Därför är det viktigt att spara så mycket njurparenkym som möjligt vid behandling. Tumörer vid de vanligare syndromen VHL, HPRC och BHD är långsamväxande och risken för metastaser vid tumörer mindre än 3 cm är mycket liten. Regeln är därför aktiv monitorering tills största tumören i en njure är 3 cm, varefter samtliga tumörer i den njuren reseceras. Recidiv i samma njure handläggs på samma sätt. Eftersom risken för komplikationer inklusive nefrektomi är större vid förnyad operation kan perkutan ablation övervägas i stället för andra eller tredje operationen i samma njure. Ablation kan då utföras redan vid mindre tumörstorlek, eftersom resultaten då är bättre. 

För mer ovanliga former av ärftlig njurcancer ges inga rekommendationer inom ramen för detta vårdprogram. Exempelvis är njurcancer vid HLRCC mer aggressiv och fordrar tidig radikal kirurgi för att undvika metastasering.

Embolisering av njurartär kan göras med gelfoam, stålspiral eller alkohol. Initialt hävdades att ocklusionen gav förlängd överlevnad och i vissa fall operationstekniska fördelar, men i dag används njurartärocklusion endast preoperativt i utvalda fall vid lokalt avancerad tumör. Det kan exempelvis vara före nefrektomi i fall med stor tumör med svåråtkomliga hiluskärl, rikligt med kollateraler och komplicerad kärlanatomi. Vidare kan embolisering användas som palliativ behandling vid transfusionskrävande hematuri, vid metastaserad sjukdom eller för patienter där kirurgisk behandling inte bedöms genomförbar. Vid embolisering av en stor tumör som kvarlämnas finns dock en risk för en uttalad toxisk reaktion som kan bli livshotande hos sköra patienter. 

Vid inoperabel primärtumör hos patient med lokala symtom såsom smärta och hematuri, kan behandling med embolisering övervägas. Palliativ strålbehandling kan också vara ett alternativ.

Alla operationer för njurcancer (inklusive ablativa behandlingar) i Sverige ska registreras i det Nationella kvalitetsregistret för njurcancer för att samla data om komplikationer som uppträder inom 90 dagar. Primärt registreras rökning, njurfunktion, ASA-klass (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification), ECOG, operationstyp, blödning, ischemitid och operationstid. 

Det är viktigt att patienten är väl förbered inför operation, både medicinskt, fysiskt och psykiskt. Patienten bör ges råd om rök- och alkoholstopp och se till att vara i god fysisk form inför operationen för en snabbare återhämtning med mindre komplikationer 55fd57fc-755a-4ba2-b00e-6ff290347ecd7211868877859d5360c5c-b2d1-4e22-bafb-18886647d42f73118688778599b735e67-a0e9-49e2-bb3e-9a7df63f00de7411868877859cab4489d-fcf7-4e93-a99f-fce7b32e049c7511868877859. 

Min vårdplan bör uppdateras postoperativt med information om vilka symtom patienten bör vara uppmärksam på i efterförloppet och när vården bör kontaktas. Information om hur uppföljningen kommer ske bör finnas med.

Fysioterapeutinsatser kring rehabiliteringsåtgärder såsom andningsteknik bör erbjudas för att påskynda återhämtning.