Kategorisering av tumören

Histopatologisk undersökning av operationspreparat syftar till att klassificera njurtumören och därmed avge en diagnos och att värdera andra parametrar av prognostiskt eller prediktivt värde enligt punkt 10.15 nedan. Dessutom skall bedömning ske om det operativa ingreppet är radikalt eller ej. Slutligen utgör undersökningen grund för att fastställa patologiskt tumörstadium enligt pTNM-klassifikationssystemet, appendix 1 9dc23d6a-ee64-45f1-8cbe-f6cb4f0b1c55597785277851. Den senaste TNM-versionen från 2017 upprättad av UICC används idag. Fullständigt TNM-stadium bestäms efter syntes av resultaten från kliniska, histopatologiska och radiologiska undersökningar (bilaga 2).

Aktuell klassifikation av njurtumörer beskrivs i den periodiskt utgivna WHO-klassifikationen, där den senaste femte publicerats 2022 83b883fd-4a97-4d36-91d8-17297ea697f7607785277851. Njurtumörer klassificeras fortfarande huvudsakligen efter histopatologiska drag (figur 8), även om genetiska och molekylära data får allt tydligare roller. De tre vanligaste njurcancertyperna är: klarcellig njurcancer (70–80 % av fallen), papillär njurcancer (10–15 %) och kromofob njurcancer (cirka 5 %). Papillär njurcancer delas enligt WHO 2016 klassifikation in i typ 1 och typ 2, där typ 2 visats ha högre malignitetsgrad med ett mer aggressivt förlopp och sämre prognos. Vidare finns collecting duct carcinom och medullärt carcinom som står för <0,5 % av njurcancerfallen. Dessa är mycket aggressiva med dålig prognos. 

Andra njurcancertyper (till exempel klarcellig papillär njurcancer, MiT family translocation RCC, eller succinate dehydrogenase-deficient RCC) är ovanliga och behandlas i vissa fall annorlunda än de tre vanligaste njurcancertyperna. 

Andra icke-njurcellscancerformer i njuren såsom njurbäckencancer, sarkom och Wilms tumör omfattas inte av detta vårdprogram och har kliniska och terapeutiska särdrag jämfört med njurcancer. Exempelvis ska patienter med Wilms tumör handläggas omgående av onkolog för adjuvant cytostatika utan att invänta MDK-konferens 464a77b9-2c2f-4813-8b80-614170199091617785277851. Kännedom av benigna tumörers morfologi är också viktiga för adekvat diagnos och även i hereditära syndrom.

Figur 8. Histologiskt utseende hos de vanligaste njurcancerformerna.

A. Klarcellig njurcancer med karaktäristiskt klar (tom) cytoplasma och uttalad kärl/kapillärtäthet.

B. Papillär njurcancer, (typ 1 enligt WHO 2016) med papillärt växtsätt och små cytoplasmafattiga celler med små runda cellkärnor med basal lokalisation. Endast ringa kärnpleomorfism. Skumceller (lipidfyllda makrofager) ses i ett avsnitt av cancern.

C. Papillär njurcancer, (typ 2 enligt WHO 2016) bestående av mer cytoplasmarika celler. I allmänhet ses större cellkärnor med tydligare nukleol och med variation i kärnstorlek, således högre grad. Cellkärnorna ligger på olika nivåer i tumörepitelet (pseudostratifiering). Även här ses den för papillär njurcancer så karaktäristiska intrapapillära ansamlingen av skumceller.

D. Kromofob njurcancer med karaktäristisk morfologi. Det ses större celler med granulär eller vit cytoplasma och tydliga plasmamembraner, som brukar beskrivas som växtcellsliknande, jämte mindre cancerceller med rosa cytoplasma. Stroma är sparsamt med glesa kärl.

E. Onkocytom är den vanligaste benigna njurtumören. Det ses celler med eosinofil cytoplasma och minimal kärnpleomorfism.

F. Sarkomatoid differentiering av klarcellig njurcancer. Det noteras spolformade, sarkom-liknande celler med avsevärd kärnpleomorfism och flera mitoser.

Den klassiska graderingsprincipen för njurcancer var tidigare kärngradering enligt Fuhrman, som framför allt tillämpas på klarcellig, men även papillär njurcancer 9e4b5e48-0398-46c0-917d-79401c3a1bb36211868277851. I grunden så tar systemet fasta på graden av kärnpleomorfism, som skattas efter fyra parametrar (tabell 5). I WHO-klassifikationen 2016 7731fb60-6aa9-4044-9ca8-9e03e83f8a416311868277851 så presenterades ett snarlikt system som kvarstår i WHO 2022; WHO/ISUP graderings-systemet vilket är en modifikation av Fuhrmangraderingen. Grad 1–3 motsvarar enligt ISUP ökande nukleolstorlek, medan grad 4 är samma som i Fuhrmansystemet samt inkluderar rhabdoid och sarkomatoid differentiering (tabell 6). Även detta är endast tänkt att användas för klarcellig och papillär njurcancer. Fördelen med ISUP-gradering anges vara minskad interobservervariabilitet i bedömningen. Figur 9 visar klarcellig njurcancer med ISUP grad 1–4. Båda systemen presenteras nedan för att överbrygga i det relativt aktuella skiftet mellan graderingssystem.

Tabell 5. Fuhrman grad klassifikation för klarcellig och papillär njurcancer. 

Källa: Fuhrman et al 285a26ce-7bc0-41e7-b48f-a9558a9487a26411868277851.

Tabell 6. ISUP/WHO grad klassifikation för klarcellig och papillär njurcancer.

Figur 9. Klarcellig njurcancerfall som visar WHO-ISUP Grad 1–4.

A. WHO-ISUP grad 1 med små runda cellkärnor och osynligt nukleol vid 400x
förstoring. 

B. WHO-ISUP grad 2 med något större kärnpleomorfism, och synliga nukleoler vid
400x förstoring. 

C. WHO-ISUP grad 3 med uttalad kärnpleomorfism och makronukleoler tydligt
synliga vid 100x förstoring. Dessutom är nukleolerna eosinofila. 

D. WHO-ISUP grad 4. Här ses än mer utpräglad kärnpleomorfism med irreguljära cellkärnor och mycket prominent, ofta eosinofil nukleol.

Remissen bör innehålla upplysningar som har relevans för den patologiska bedömningen. Minimum är: sidoangivelse, beskrivning av de olika fraktionerna och kliniskt TNM-stadium (tabell 7). Om binjuren medföljer så skall detta anges. Klinisk bedömning/diagnos, relevanta tidigare fynd och eventuell behandling som kan påverka bedömningen (ablation, resektion, strålning, etc) bör anges. Om patienten har konstaterad eller misstänkt hereditär tumörsjukdom är det värdefullt om denna information anges. Behållaren med njurpreparatet och eventuellt andra preparatfraktioner ska samtliga märkas med patientuppgifter och kopplas till remissens uppgifter om fraktionerna.

Det tekniska omhändertagandet av nefrektomier och njurresektioner på patologavdelningen finns beskrivet i detalj i ett så kallat KVAST-dokument som uppdateras kontinuerligt med ungefär samma intervall som WHO-böckerna och finns att tillgå via Svensk förening för patologi 5f54806a-9a88-4382-9721-35e4e33afe5c657785577851.

Patologens utlåtande ska alltid innehålla följande uppgifter:

• preparattyp (nefrektomi/resektion)
• Tumörtyp (WHO)
• Tumörbeskrivning: ange om det föreligger nekros mer än 10 % (relevant för klarcellig och kromofob njurcancer), sarkomatoid /rhabdoid differentiering, samt allmän beskrivning.
• WHO/ISUP grad
• Tumörinfiltration: ange om växt i hilusfett, perirenal fettväv/Gerota´s fascia förekommer
• Tumörväxt i njurven, segmentala grenar: ja/nej
• Mikrovaskulär tumörväxt: ja/nej
• Tumörväxt i binjure: (tumöröverväxt eller metastas)
• Antal undersökta lymfkörtlar: (metastas/största mått/periglandulär tumörväxt)
• Radikal resektion: (ja/nej/ej bedömbar)
• Övrig njurvävnad: (ange om annan patologi förekommer).
• pTNM: 

Svarsutlåtandet kan presenteras i fri text, men användande av standardiserad svarsmall rekommenderas starkt. KVAST-dokumentet för njurcancer innehåller ett exempel på svarsmall som redan används i stora delar av Sverige.

Tabell 7. TNM stadiegruppering, där tumörstorlek baseras på DT eller MR. 

Källa: Brierley et al 9dc23d6a-ee64-45f1-8cbe-f6cb4f0b1c55597785577851.