Till sidinnehåll

Behandling av metastaserad sjukdom och återfall

Vid metastaserad sjukdom kan cytoreduktiv nefrektomi övervägas och i selekterade fall metastasektomi. Systemisk behandling kan ge en regress av sjukdomen och förlänga överlevnaden. Palliativ strålbehandling är särskilt värdefull vid skelettmetastaser

13.1

Nefrektomi vid metastaserad sjukdom

Rekommendation

• Patienter med metastaserad sjukdom (M1) ska diskuteras på MDK (med urolog, onkolog, kontaktsjuksköterska, radiolog och om möjligt patolog) inför planerad behandling.
• Nefrektomi bör övervägas på patienter med gott allmäntillstånd om tumörbördan huvudsakligen finns i njuren.
• IMDC riskgrupp bör alltid vägas in inför ställningstagande till nefrektomi.
• Patienter med IMDC högrisk bör i normalfallet inte genomgå nefrektomi som första behandling
• Fördröjd nefrektomi kan övervägas om gott svar på primär onkologisk behandling
• Nefrektomi är ibland indicerat i palliativt syfte vid blödning eller smärta.
• Vid operation ska tumörvävnad omhändertas för diagnostik och bör systematiskt sparas i biobank för framtida diagnostik.

I en randomiserad fas III-studie (CARMENA) 45 utvärderades effekten av cytoreduktiv nefrektomi vid M1-sjukdom Resultaten talar för att patienter med hög risk för tumörprogress, enligt IMDC (Hengs kriterier) se avsnitt 1.4.1 inte bör genomgå nefrektomi. För patienter med intermediär risk kan nefrektomi övervägas, primärt vid låg metastasbörda. För patienter med större metastasbörda rekommenderas systemisk behandling primärt och för dem med mycket god respons kan nefrektomi övervägas i ett senare skede 46. Samtliga patienter med M1-sjukdom ska diskuteras på MDK. Rollen för nefrektomi är inte utvärderad inför immunterapi.

13.2

Kirurgi av metastaser

Rekommendation
• Patienter ska diskuteras på MDK (med urolog, onkolog, kontaktsjuksköterska, radiolog och om möjligt patolog) inför metastaskirurgi.
• Vid solitära metastaser ska metastaskirurgi övervägas. Det kan även diskuteras vid oligometastaser.
• Om man planerar kirurgi av metastas efter start av systemisk behandling med tyrosinkinashämmare rekommenderas att läkemedlet utsätts minst 5 dagar före operationen.
• För kabozantinib rekommederas enligt FASS en längre utsättningsperiod. Systemisk behandling ska återinsättas först efter adekvat sårläkning och ska individualiseras efter kirurgins omfattning och lokal. Vanligtvis räcker 2-4 veckors läkningstid. För immunterapi finns inga klara rekommendationer.
• Vid operation bör tumörvävnad omhändertas för diagnostik och, om möjligt, systematiskt sparas i biobank för framtida diagnostik.
• Adjuvant strålbehandling bör övervägas vid kirurgi av skelettmetastaser.

Metastaskirurgi ska övervägas vid solitära metastaser eller metastaser som är lokaliserade exempelvis i en och samma lunglob Om inte kirurgi är möjlig bör stereotaktisk strålbehandling eller annan ablativ behandling övervägas.

Kunskapen baseras på retrospektiva data. Överlevnaden för patienter med solitära metastaser är generellt bättre jämfört med multipla metastaser (såvida de inte är i samma lunglob) och överlevnaden rapporteras vara betydligt bättre vid metakrona metastaser än synkrona. Metastas som uppträder tidigt efter primär nefrektomi innebär sämre prognos. För patienter med solitär metastas vid diagnos ger kirurgisk exstirpation av både primärtumör och metastas en 5-årsöverlevnad på cirka 20 %. Bäst överlevnad har konstaterats vid metastasektomi vid solitära pankreasmetastaser och lungmetastaser. För selekterade patienter med solitära lungmetastaser och gott allmäntillstånd har en 5-årsöverlevnad på 30-50 % redovisats.

För patienter med skelettmetastaser kan i selekterade fall exstirpation av metastas ge förbättrad livskvalitet med mindre smärta och bättre funktion. Exempelvis kan metastaser i höftled, lårben och humerus (överarmsbenet) ersättas med proteser, och kotmetastaser kan avlägsnas och ersättas med cement eller stag. Selektiv artärocklusion kan vara användbart för preoperativ behandling vid kirurgi av skelettmetastaser för att minska blödning.
Vid misstanke om metastas i binjure bör hormonscreening övervägas före operation.

13.3

Kirurgi vid lokalt tumörrecidiv

Rekommendationer
• Patienter med lokalt recidiv i njuren efter njursparande behandling ska diskuteras på terapikonferens inför ställningstagande till behandling. Kirurgi eller ablation ska alltid övervägas.
• Patienter med lokoregionalt recidiv efter nefrektomi ska diskuteras på MDK (med urolog, onkolog, kontaktsjuksköterska, radiolog och om möjligt patolog).

Lokalrecidiv efter nefrektomi är associerat med dålig prognos, särskilt om det kommer tidigt (mindre än ett år efter primäroperationen). Lokalrecidiv efter nefrektomi bör excideras om det kan göras komplett. Om inte kirurgi bedöms lämplig bör annan ablativ behandling eller systemisk behandling övervägas.

13.4

Val av läkemedelsbehandling vid metastaserad sjukdom

Rekommendationer vid klarcellig njurcancer, första linjens behandling enligt i nuläget godkända läkemedel för användning i Sverige*.

Behandlingen baseras på riskgruppering enligt IMDC (Tabell 1)

Situation Behandling
Låg risk  

1:a handsval: 

nivolumab + kabozantinib 

 

pembrolizumab + axitinib 

2:a handsval:

avelumab + axitinib

 

Sunitinib

 

pazopanib

Intermediär och hög risk:

 

1:a handsval: 

ipilimumab + nivolumab

 

nivolumab + kabozantinib 

 

pembrolizumab + axitinib

2:a handsval:

avelumab + axitinib 

 

kabozantinib

 

sunitinib

 

pazopanib

 

13.4.1

Prognostiska riskfaktorer enligt IMDC (Hengs kriterier)

Det finns validerade prognostiska kriterier som är baserade på retrospektiva data från IMDC på njurcancerpatienter som behandlats med tyrosinkinashämmare. Medianöverlevnaden från start av behandling skiljer sig avsevärt mellan de prognostiska grupperna.

Tabell 1. Prognostiska riskfaktorer för tumörprogress enligt IMDC (Hengs kriterier).

Riskfaktorer

Tid från diagnos till start av behandling < 1 år

Lågt Karnofsky performance status (< 80 %)

Lågt hemoglobin (< nedre normalvärde)

Högt korrigerat s-kalcium (> övre normalvärde)

Neutrofiler (> övre normalvärde)

Trombocyter (> övre normalvärde)

 

 

Medianöverlevnad

Låg risk:

Intermediär risk:

Hög risk:

Inga riskfaktorer

1–2 riskfaktorer

≥ 3 riskfaktorer

43,2 månader

22,5 månader

7,8 månader

13.4.2

Klarcellig njurcancer - första linjens behandling

Valet av första linjens behandling vid klarcellig njurcancer baseras på riskgrupp enligt IMDC (tabell 1)

För patienter med låg risk för tumörprogress rekommenderas en tyrosinkinashämmare (TKI) i kombination med PD1- hämmare i första hand. Möjliga kombinationsregimer är nivolumab + kabozantinib eller pembrolizumab + axitinib.

 I andra hand rekommenderas avelumab + axitinib alternativt TKI i monoterapi för patienter som inte bedöms tolerera checkpointhämmare.. 

För lågriskpatienter med liten tumörbörda som är asymtomatiska och med ingen eller mycket långsam progress kan en initial period av monitorering övervägas. Detta kan sannolikt medföra en längre behandlingsfri period med åtföljande mindre biverkningar utan att kompromettera överlevnaden i denna grupp. Detta gäller i synnerhet om endast monoterapi med en TKI planeras 47.

Vid intermediär eller hög risk rekommenderas kombinationen CTLA-4 hämmare och PD1- hämmare (ipilimumab + nivolumab) eller TKI i kombination med PD1 hämmare. Möjliga alternativ är då nivolumab + kabozantinib eller pembrolizumab + axitinib. 

I andra hand kan kombinationen avelumab + axitinib övervägas, överlevnadsdata är omogna och andelen kompletta remissioner lägre än för övriga kombinationer. TKI i monoterapi rekommenderas för patienter som inte bedöms tolerera checkpointhämmare. 

Patienter som ska erhålla behandling med kombinationsregimer bör var i gott allmäntillstånd och utan större komorbiditet.

13.4.3

Klarcellig njurcancer - andra och senare linjers behandling

För patienter som i första linjen fått immunterapikombination rekommenderas TKI som monoterapi med ett preparat som patienten inte fått tidigare. Evidens saknas för rekommendation av ett specifikt läkemedel efter progress på immunterapi i första linjen.

Kabozantinib är det enda läkemedel som visat överlevnadsvinst i en randomiserad studie i andra linjen (jämfört med everolimus) efter minst en tidigare linje med TKI 48. 

För patienter som fått TKI som monoterapi i första linjen rekommenderas immunterapi med nivolumab i monoterapi i andra linjen. Det saknas randomiserade studier som ger kunskap om behandlingsval i senare linjer efter tidigare immunologisk behandling. 

13.4.4

Icke klarcellig njurcancer

Det finns inga randomiserade fas III-studier med ovan nämnda läkemedel på patienter med icke klarcellig njurcancer och därför kan inga klara behandlingsrekommendationer ges för dessa patientgrupper. TKI har betraktats som förstahandsval. I en nyligen presenterade randomiserad fas II-studien (SWOG1500) randomiserades patienter med metastaserad papillär njurcancer (n=152) till sunitinib alternativt någon av de MET-hämmande läkemedlen kabozantinib, savolitinib eller crizotinib. PFS var i median 9 månader med kabozantinib jämfört med 5.6 månader med sunitinib med en HR på 0.6 (95% CI 0,37 - 0,97). Kabozantinib var associerat med en högre andel objektiva responser, 23% jämfört med 4% i sunitinib-armen. Biverkningar grad 3 - 4 var 74% respektive 69%. Savolitonib resp crizotinib förbättrade inte PFS jämfört med sunitinib 49. Resultaten talar för att kabozantinib bör väljas framför andra TKI-preparat vid papillär njurcancer. 

Studier på enbart kromofob njurcancer saknas. Retrospektiva data talar även för att kabozantinib kan vara ett alternativ 50.  

En tidigare randomiserad fas II-studie visade en tendens till fördel för everolimus jämfört med sunitinib vid kromofob cancer 51.

Studier med immunterapi vid icke-klarcellig njurcancer pågår och talar för att viss effekt kan föreligga. En nyligen publicerad enarmad prospektiv fas II studie visade viss effekt av pembrolizumab. Av totalt 165 patienter var ORR 27%, vid papillär njurcancer 29% (34/118) och vid kromofob njurcancer 9,5 % (2/21) 52

13.5

Pågående utveckling av systemisk behandling

Medikamentell terapi vid njurcancer är i nuläget i snabb utveckling där nya studieresultat kontinuerligt presenteras. I tabell 2 nedan, presenteras ett urval av olika regimer som studerats under de senaste åren för användning i första linjen. Flera är godkända av FDA och EMA och ingår som rekommendationer i internationella riktlinjer. Studierna är mer utförligt beskrivna under kapitel 13.7.1. I alla studierna inkluderades bara patienter med klarcellig njurcancer. 

Tabell 2. Godkända kombinationsregimer för 1:a linjen klarcellig njurcancer i olika instanser    

 

Godkänt av

 

Läkemedel

FDA

EMA

NT rådet

Registreringsstudie

Ipilimumab + Nivolumab         

april 2018      

oktober 2018             

juni 2019

ChekMate214

Pembroluzimab + Axitinib      

april 2019     

september 2019                

oktober 2021 

Keynote -426

Avelumab + Axitinib                

maj 2019     

oktober 2019             

januari 2021

Javelin 101

Nivolumab + Kabozantinib

jan 2021  

mars 2021

oktober 2021

CheckMate 9ER

Pembroluzimab + Lenvatinib 

aug 2021

nov 2021

 

CLEAR

Vårdprogramgruppen följer utvecklingen och avser att uppdatera vårdprogrammet vid nya godkännanden.

13.6

Målsättning med läkemedelsbehandling vid metastaserad sjukdom

Den totala överlevnaden för patientgruppen har förbättrats avsevärt sedan införandet av målriktade läkemedel och i synnerhet immunterapi. Effekten av TKI givet som monoterapi är i normalfallet bromsande och stabiliserande under begränsad tid. Aktuella studier talar för att vissa behandlingskombinationer som inkluderar immunterapi kan ge kompletta remissioner i upp till 10 - 15%. I nuläget finns begränsade långtidsdata men en andel av patienterna förefaller få långvariga kompletta remissioner. Huruvida detta medför chans till bot är än så länge oklart. 

13.6.1

Prediktiva markörer

IMDC-kriterierna är viktigast inför behandlingsval. För övrigt saknas validerade prediktiva biomarkörer i klinisk praxis. Följande faktorer har utifrån tillgängliga data sannolikt viss betydelse under de omständigheter som specificeras nedan. I synnerhet bör sarkomatoid differentiering beaktas som en prediktiv markör för immunterapi.

13.6.2

Sarkomatoid differentiering

Sarkomatoid differentiering (oavsett histologi för övrigt) är en ogynnsam prognostisk faktor vid njurcancer men har associerats med bättre svar på immunterapi i randomiserade studier. I fas III-studien Check Mate 214 sågs vid behandling med ipilimumab plus nivolumab kompletta responser hos 18 % av patienterna med sarkomatoid differentiering jämfört med 10% hos samtliga patienter i studien med intermediär/högrisk. 

Jämfört med sunitinib medförde ipilimumab plus nivolumab en signifikant överlevnadsfördel med HR för död på 0,45 (95% CI 0,3-0,7, p<0,001) om tumören uppvisade sarkomatoid differentiering. I hela studiepopulationen var HR för död 0,65 till förmån för ipililumab plus nivolumab 53. ORR på immunterapikombinationen var 57% hos patienter med riskfaktorer och sarkomatoid differentiering jämfört med 42% hos alla patienter med riskfaktorer. Även vid analys av kombination pembrolizumab + axitinib sågs också en skillnad i respons till fördel för patienter med sarkomatoid differentiering.  Oberoende av IMDC riskgrupp bör således patienter med sarkomatoid differentiering erhålla immunterapi i första hand.

I jämförelse med sunitinb hade patienter vars tumörer uttryckte PD-L1 större nytta av ipilimumab i kombination med nivolumab än patienter med PD-L1-negativa tumörer, men i båda grupperna medförde behandlingskombinationen en överlevnadsfördel 54. PD L1 analys rekommenderas därför inte rutinmässigt. 

13.6.3

c-MET

Data från en randomiserad fas II-studie (CABOSUN) där kabozantinib jämfördes mot sunitinib i första linjen för patienter med klarcellig njurcancer av intermediär- eller högrisktyp indikerar att immunhistokemisk (IHC) färgning för c-MET har potential att identifiera patienter med högre chans till respons på kabozantinib 55. Publicerade fas III-studier med kabozantinib har inte inkluderat c-MET-analys varför det eventuella kliniska värdet av IHC för c-MET i dagsläget är oklart.

13.6.3.1

Nefrektomi

Betydelsen av nefrektomi inför immunterapi eller inför kombinationsbehandling med immunterapi + TKI är otillräckligt studerad. Utifrån subgruppsanalyser i registreringsstudierna kan man inte urskilja någon tydlig skillnad i överlevnad beroende på nefrektomi-status.

13.7

Läkemedel för systemisk behandling

Nedan följer i Sverige godkända läkemedel med indikation njurcancer som av vårdprogramgruppen bedöms relevanta i det nya terapeutiska landskapet indelade efter preparatgrupp. 

13.7.1

Immmunologiska läkemedelkombinationer, godkända för behandling i Sverige

13.7.1.1

Första linjen

Ipililumab + nivolumab

Ipilimumab är en monoklonal antikropp som verkar genom att inhibera CTLA4. Nivolumab är en monoklonal antikropp som inhiberar PD-1. 

Ipilimumab + nivolumab i kombination rekommenderas förstalinjesval för behandling av klarcellig njurcancer med intermediärrisk eller högrisk. Rekommendationen baseras på en fas III-studie (CheckMate 214) som var designad för att mäta de primära effektmåtten överlevnad, response rate och progressionsfri överlevnad för patienter med intermediärrisk och högrisk. Vid en uppdatering med en medianuppföljningstid på fem år var medianöverlevnaden för patienter med riskfaktor 47 månader i kombinationsarmen och 27 månader med sunitinib, (HR 0.68). Respons-raten var 42 % respektive 27 % (p <0,0001) och CR 11 % respektive 2,0 56. För patienter med lågrisk sågs ingen signifikant skillnad i överlevnad mellan armarna (HR 0,94). 43 procent av patienterna som behandlades med ipilimumab + nivolumab levde fem år efter studiestart. Långtidsuppföljning talar för att patienter med bekräftat respons på kombinationen har god chans att responsen blir långvarig, efter 5 års uppföljningstid var mediantiden för responsduration ännu ej uppnådd. 

Kombinationen ipilimumab plus nivolumab rekommendreas av EAU som en av tre möjliga behandlisgregimer som första linjes behandling av njurcancer med intermediär eller hög risk.

Pembroluzimab + axitinib. 

En fas III studie (KEYNOTE-426) visade positiva resultat där kombinationen pembrolizumab och axitinib jämfördes mot sunitinib i första linjen 57. Objektiv respons var 59% i kombinationsarmen jämfört med 36% för sunitinib (p < 0.00). Primära effektmått var OS och PFS. Vid en uppdatering med en medianuppfölningstid på 31 månader påvisade fortsatt klinisk vinst i kombinationsarmen jämfört med sunitinib, medianöverlevnaden var inte uppnådd och 38 månader i respektive arm, HR 0.68, p 0.0003. Skillnaden i PFS var fortsatt signifikant. ORR var 60% mot 40 % och kompletta responserna 9% mot 3 % vid jämförelse kombinationsarmen mot sunitinib. Baserat på överlevnadsvinst (PFS och OS) i jämfört med sunitinib monoterapi rekommenderas denna kombination av EAU som en av tre möjliga terapival i första linjen oavsett IMDC riskgrupp.

Avelumab +axitinib

Avelumab (Bavencio) är en monoklonal antikropp mot PD-L1

I en fas III studie jämfördes kombinationen avelumab och axitinib mot sunitinib 58. Primära effektmått var progressionsfri överlevnad och total överlevnad hos patienter med positivt PDL1 uttryck. PFS skiljde sig inte signifikant mellan den PD-L1-positva gruppen och intention to treat-populationen (ITT). Efter en minimal uppföljning på tretton månader var den progressionsfria överlevnaden signifikant längre i kombinationsarmen 13.3 månader mot 8 månader i sunitinibarmen, HR 0.69, p 0.0001 (ITT). Överlevnadsdata var omogna utan signifikant skillnad mellan armarna. ORR var 53 % och 27% % (ITT) och kompletta responserna var 4 % mot 2 % i respektive arm. På basen av detta rekommenderas kombinationen inte i nuläget av EAU guidelines.

Nivolumab + kabozantinib +. 

En nyligen publicerad fas III-studie (CheckMate 9ER) utvärderade kombinationsbehandling i första linjen med nivolumab och kabozantinib jämfört med sunitinib som monoterapi oavsett IMDC riskgrupp 59. Primärt effektmått var PFS som var signifikant längre i kombinationsarmen, 17 månader jämfört med 8 månader (HR c0,51). 1-årsöverlevnaden var signifikant längre i kombinationsgruppen (HR 0,6). Jämfört med sunitinib medförde kombinationsbehandling med kabozantinib och nivolumab en fördubbling av andelen patienter med objektiv respons, från 27 till 56 %. Andelen med CR var 8% jämfört med 5%. Studien ligger till grund för EAUs uppdaterade rekommendation av kabozantinib och nivolumab i kombination som en av tre rekommenderade möjliga terapier i första linjen.

13.7.1.2

Andra linjen

Nivolumab (Opdivo) är en monoklonal antikropp mot PD-1. För patienter som fått TKI som monoterapi i första linjen rekommenderas immunterapi med nivolumab i monoterapi andra linjen. Nivolumab kan även ges i senare linjer om immunterapi inte givits tidigare.

I en fas III-studie jämfördes nivolumab med everolimus hos patienter med metastaserad klarcellig njurcancer som tidigare fått en eller två linjers TKI-behandling 54. Överlevnad var det primära effektmåttet, och den ökade signifikant för nivolumab med en median på 25,0 månader mot 19,6 månader för everolimus. Skillnaden var också signifikant gällande respons men inte för progressionsfri överlevnad. Man fann inte någon korrelation mellan svar på behandlingen och uttrycket av PD-L1 i undersökta tumörer från patienterna.

13.7.2

Immmunologiska läkemedelskombinationer som inte är godkända för behandling i Sverige

Pembrolizumab + lenvatinib +. I en nyligen publicerad fas III-studie (CLEAR) medförde kombinationsbehandling med lenvatinib plus pembolizumab en signifikant förlängd PFS, 24 månader jämfört med 9 månader för sunitinib (HR 0,39). Efter en uppföljningstid på i median 27 månader var totalöverlevnaden signifikant bättre i kombinationsarmen (HR 0,66) 60. Objektiv tumörrespons sågs hos 71% av patienterna som behandlades med lenavtinib + pembrolizumab jämfört med 36% av patienterna i sunitinib-armen. Responsdurationen var i mediantid 26 månader jämfört med 15 månader. Andelen kompletta responser (CR) var imponerande 16% (lenvatinib plus pembrolizumab) jämfört med 4% (sunitinib). 

13.7.3

Målriktade läkemedel (icke-immunologiska)

Främst VEGFR-hämmare men riktar sig även mot andra signalvägar.

13.7.3.1

Ofta använda läkemedel

13.7.3.1.1

Axitinib

Roll i första linjen

Monoterapi

Evidens saknas

Kombinationsbehandling

För kombinationsbehandling med axitinib och PD-(L)1-hämmare se ovan 

Roll i andra och senare linjer

I en fas III-studie jämfördes axitinib i andra linjen med sorafenib. Studien utfördes på patienter som tidigare fått behandling med antingen sunitinib, bevacizumab och interferon-?, temsirolimus eller cytokiner. PFS (primärt effektmått) var signifikant längre för axitinib jämfört med sorafenib (6,7 månader jämfört med 4,7 månader). 

13.7.3.1.2

Kabozantinib

Roll i första linjen

Monoterapi

I en randomiserad fas II-studie (CABOSUN, n = 157).) jämfördes kabozantinib med sunitinib i första linjen hos intermediär- och högriskpatienter. Primärt effektmått var PFS som var 8,6 jämfört med 5,4 månader till kabozantinibs fördel, medan medianöverlevnaden inte skiljde sig signifikant mellan grupperna (26,6 månader respektive 21,2 månader) 54. Kabozantinib godkändes av EMA 2018 i första linjen på basen av dessa data. Senare studier har emellertid visat att patienter med IMDC intermediärrisk eller högrisk i första hand bör erbjudas immunterapi-kombination i första linjen. För patienter som inte bedöms tolerera immunterapi är monoterapi med kabozantinib ett rimligt behandlingsval i första linjen.

Kombinationsbehandling 

För behandling med kabozantinib och PD-(L)1-hämmare se ovan

Roll i andra och senare linjer

Monoterapi 

I en fas III-studie jämfördes kabozantinib med everolimus hos patienter med klarcellig njurcancer som progredierat efter tidigare anti-VEGF-behandling i en eller flera linjer. Primära effektmåttet PFS var signifikant längre för kabozantinib: 7,4 månader mot 3,8 månader för everolimus. Hos de patienter som endast fått en tidigare linje med sunitinib var PFS 9,1 månader för kabozantinib och 3,7 månader för everolimus med en överlevnadsvinst för kabozantinib jämfört med everolimus: 21,4 mot 16,5 månader 48. Studien har etablerat kabozantinib som andralinjesval för patienter som tidigare behandlats med immunterapi-kombination, förutsatt att kabozantinib inte ingått i primärbehandlingen. 

Kombinationsbehandling

Evidens saknas

13.7.3.1.3

Pazopanib

Roll i första linjen

Monoterapi

I en fas III-studie jämfördes pazopanib (Votrient) med sunitinib i första linjen. Det var inte någon signifikant skillnad avseende det primära effektmåttet PFS: 8,4 respektive 9,5 månader. Den totala överlevnaden var likvärdig med en medianöverlevnad för pazopanib-armen på 28,4 månader och 29,3 månader för sunitinib-armen 61. På basen av denna studie rekommenderar EAU pazopanib som ett möjligt behandlingsalternativ i första linjen för patienter i IMDC lågriskgrupp om inte bedöms tolerera kombinationsbehandling med TKI plus en PD1-hämmare. 

Kombinationsbehandling

Evidens saknas

Roll i andra och senare linjer

Monoterapi

Pazopanib som monoterapi kan i likhet med andra TKI-preparat som patienten inte tidigare erhållit övervägas i andra linjen (förutsatt att immunterapipreparat tidigare prövats i första linjen) eller senare linjer. Data för pazopanib i andra/senare linjer är emellertid svagare än för kabozantib respektive axitinib i monoterapi.

Kombinationsbehandling

Evidens saknas

13.7.3.1.4

Sunitinib

Roll i första linjen

Monoterapi

Sunitinib är ett etablerat läkemedel vid njurcancer som i registreringsstudien förlängde PFS från 6 månader (interferon) till 11 månader (sunitinib) 62. Effekten av sunitinb varierar i förhållande till IMDC riskgrupp. I CheckMate 214 visades att patienter med klarcellig njurcancer av lågrisktyp hade större chans till objektiv tumörrespons med sunitinib som monoterapi (ORR 54%) jämfört med ipililumab plus nivolumab i kombination (ORR 29%). Immunterapi gav även kortare PFS än sunitinb hos lågriskpatienter, HR 1,84 (1,3-2,6). Immunterapi förbättrade inte heller totalöverlevnaden jämfört med sunitinib för lågriskpatienter, HR för död 1,19 (0,77-1,85) 54. Således är sunitinib att föredra jämfört med ipililumab plus nivolumab till lågriskpatienter. Emellertid visar flera mer aktuella fas III-studier att monoterapi med sunitinib ger kortare PFS och lägre andel objektiva responser jämfört med kombinationsbehandling med en TKI plus en PD(L)1-hämmare även för lågriskpatienter 57585963. Vid lågrisksjukdom finns i nuläget, mot bakgrund av begränsad uppföljningstid, dock inga evidens för förlängd totalöverlevnad med kombination av TKI plus PD(L)1-hämmare i jämförelse med sunitinib (HR för död hittills ej signifikant vid lågrisk i samtliga publicerade studier). Sammantaget är det vårdprogramgruppens bedömning att sunitinib kan övervägas som första linjens preparat till patienter med klarcellig njurcancer av lågrisktyp, i synnerhet till patienter som inte bedöms tolerera kombinationsbehandling med en TKI plus immunterapi.

Behandling med sunitinib bör ges med 2 veckors behandling och en vecka utan behandling (2/1veckorschema), baserat på flera studier som visat lägre andel biverkningar och bättre följsamhet, jämfört med tidigare standardschema (4/2) med bibehållen effekt 6465.

Kombinationsbehandling

Evidens saknas

Roll i andra linjen linjen

Monoterapi

Sunitinib som monoterapi kan i likhet med andra TKI-preparat som patienten inte tidigare erhållit övervägas i andra linjen (förutsatt att immunterapipreparat tidigare prövats i första linjen) eller senare linjer. Data för sunitinib i andra/senare linjer är emellertid svagare än för kabozantib respektive axitinib i monoterapi.

Kombinationsbehandling

Evidens saknas

13.7.3.2

Mer sällan använda målriktade läkemedel

13.7.3.2.1

Bevacizumab

Bevacizumab (Avastin) är en humaniserad monoklonal antikropp riktad mot VEGF och är registrerad i kombination med interferon-? som behandling av metastaserad njurcancer. Två studier jämförde kombinationen med enbart interferon-? plus placebo. Båda studierna visade en signifikant förlängd progressionsfri överlevnad för kombinationsarmen (AVOREN, CALGB 90206) 6667. Total överlevnad var likvärdig i båda studierna.

Kombinationen används numera sällan.

13.7.3.2.2

Everolimus

Everolimus (Afinitor) är en peroral mTOR-hämmare som tidigare var vanlig i andra eller tredje linjen och har nyligen använts som kontrollarm i jämförelse med aktuella läkemedel i andra eller senare linjer. För patienter som progredierat på såväl immunterapi som på minst ett TKI-preparat kan everolimus övervägas. 

13.7.3.2.3

Sorafenib

Sorafenib (Nexavar) är en TKI som i andra linjen ger kortare PFS men jämförbar överlevnad som axitinib i monoterapi, se ovan. 

13.7.3.2.4

Temsirolimus

Temsirolimus (Torisel) är en intravenös mTOR-hämmare som numera sällan används.

13.7.3.2.5

Tivozanib

Tivozanib (Fotvida) är en TKI selektiv för VEGFR 

I en fas III-studie jämfördes tivozanib i första linjen med sorafenib 68. PFS var signifikant längre för tivozanib men totalöverlevnaden ökade inte. Tivozanib godkändes för behandling i första linjen i Sverige hösten 2018.  Mot bakgrund av att sorafenib användes som kontrollarm och avsaknad av OS-fördel bedömer vårdprogrammet att tivozanib inte är ett förstahandsval.

I en fas III studie jämfördes tivozanib i tredje eller senare linje med sorafenib. Av tidigare behandlingar skulle minst en vara VEGF riktad behandling.  PFS var signifikant längre för tivozanib 5.6 månader jämfört med sorafenib 3.9 månader. 

13.7.3.3

Målriktade läkemedel med evidens för användning som inte är godkända för behandling i Sverige

13.7.3.3.1

Lenvatinib i kombination med everolimus

Lenvatinib i kombination med everolimus. En randomiserad fas II-studie (n=153) av patienter som tidigare behandlats med VEGF-riktad behandling har visat en förlängd PFS från 5,5 månader (everolimus som monoterapi) till 14,6 månader när lenvatinib gavs i kombination med everolimus (HR 0,40) 60. Toxiciteten var mer uttalad i kombinationsarmen med grad 3-4 AE 71% jämfört med 50%. 

13.8

Cytostatikabehandling

Cytostatikabehandling har ingen eller marginell effekt vid njurcancer och har för närvarande ingen indikation för rutinbehandling av metastaserad njurcancer förutom för vissa ovanliga subtyper, till exempel collecting duct carcinoma.

13.9

Övrig farmakologisk behandling

13.9.1

Skelettstärkande behandling

Behandling med bisfosfonater åstadkommer en långvarig hämning av osteoklasterna, vilket utnyttjas kliniskt för att hämma skelettdestruktion vid malign sjukdom. I en randomiserad studie där njurcancerpatienter med skelettmetastaser ingick har man påvisat att zoledronsyra kan förebygga skelettmorbiditet. Denosumab är en monoklonal antikropp riktad mot RANK-L, en ligand som är central för osteoklasternas bildning och funktion. Båda läkemedlen är godkända för att förebygga skelettrelaterade händelser. 

Zoledronsyra eller denosumab kan rekommenderas till njurcancerpatienter med skelettmetastaser. Vid nedsatt njurfunktion är denosumab att föredra. Tandstatus bör värderas av specialisttandläkare och eventuellt behöver tandsanering göras innan start av behandling för att förebygga biverkning med osteonekros. Tillskott med D-vitamin och kalktillskott ges om patienten inte har hyperkalcemi. Kalciumnivån och njurfunktionen i serum bör följas 69. 

13.10

Strålbehandling

13.10.1

Skelettmetastaser

Strålbehandling är indicerad vid skelettmetastaser för behandling av smärttillstånd, vid risk för spontanfraktur och vid ryggmärgskompression om operation inte är möjlig. I retrospektiva serier av patienter med skelettmetastaser svarar 60-80 % med reducerad smärta. 

Strålbehandling bör övervägas postoperativt efter kirurgisk behandling av skelettmetastas 70. 

13.10.1.1

Stråldoser

Vid strålbehandling av skelettmetastaser i pallierande syfte har singelfraktion 8 Gy visats ge likvärdig smärtlindring som 20 Gy på fyra fraktioner. Singelfraktioner har dock visats leda till högre behov av rebestrålning. Val av dos och fraktionering bör baseras på patientens förväntade överlevnadstid 71. Vid mjukdelskomponent kan fraktionerad behandling exemplevis 5 Gy x 5 övervägas.

När skelettmetastasering har utvecklats till medullakompression och patienten har neurologiska symtom är kirurgisk dekompression följt av post-operativ strålbehandling förstahandsåtgärd med bättre funktionellt resultat än enbart strålbehandling 72. Vid kompressionssymtom av metastaser i ryggmärg eller hjärna ska kortikosteroider ges inför och i samband med strålbehandling.

13.10.2

Övriga metastaslokaler

Mjukdelsmetastaser kan bland annat ge upphov till obstruktion av luftvägar vena cava superior-syndrom med stas av centrala vener på grund av mediastinal metastasering pleural karcinos med vätskeutträdesmärtor på grund av nerv- eller kärlkompressionblödning. 

Vid dessa symtom kan strålbehandling ge god palliation. Om lumeninskränkningen betingas av en endobronkiell metastas kan kirurgi med laser vara att föredra. Endobronkiell stent kan också övervägas. Vid singel- eller oligometastaser i hjärna ska neurokirurgiskt ingrepp övervägas alternativt stereotaktisk strålbehandling. Det finns inga klara riktlinjer för postoperativ strålbehandling. För patienter med större antal hjärnmetastaser eller som på annat sätt ej lämpar sig för riktad metastasbehandling ett kan helhjärnsbestrålning övervägas. 

13.10.3

Stereotaktisk strålbehandling

Stereotaktisk strålbehandling kan vara ett alternativ till kirurgi vid lokalrecidiv och kan användas vid oligometastaser i till exempel hjärna eller lunga. Flera retrospektiva och mindre fas II-studier påvisar god effekt med långvarig lokal kontroll.

En svensk retrospektiv studie talar för att selekterade patienter kan uppnå lång överlevnad efter metastaskirurgi eller stereotaktisk strålbehandling. Denna studie visade även att patienter med ett fåtal synkrona metastaser kan ha nytta av sådan behandling 7374.

13.11

Omvårdnad

Rekommendationer
Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare. Använd gärna Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) -skala vid bedömning av symtom.

Patienterna bör få muntlig och skriftlig information om hantering av biverkningar.

Min vårdplan ska upprättas och uppdateras vid behov.

Patienter ska alltid erbjudas muntlig och skriftlig information om behandlingens syfte, duration och biverkningar https://cancercentrum.se/stockholm-gotland/cancerdiagnoser/njure/stod-vid-information/. Det är särskilt viktigt att patienter som genomgår systemisk behandling har en kontaktsjuksköterska med speciella kunskaper om nya behandlingsmetoder och deras biverkningar. Kontaktsjuksköterskan ska ha regelbunden kontakt med patienten och systematiskt utvärdera eventuella biverkningar och ge råd om lindring av dessa. En optimal hantering av biverkningar förbättrar behandlingsresultatet 75 och patientens livskvalitet. Kontaktsjuksköterskan och behandlande läkare bör uppmuntra patienten att berätta om hen använder naturläkemedel eller kosttillskott då dessa kan påverka behandlingen negativt. Se även avsnitt 17.2 Komplementär och alternativ medicin och behandling.

Omvårdnadsråd för hantering av biverkningar vid systemisk behandling se Stöddokumenten Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med TKI och Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med immunterapi under Regimbiblioteket.