Neoadjuvant/preoperativ behandling av koloncancer

Traditionellt planeras koloncancer för direktkirurgi. I undantagsfall ges preoperativ cytostatikabehandling vid lokalt avancerad koloncancer där det bedöms svårt få radikalitet i syfte att krympa tumören inför kirurgi.

Detta synsätt kan komma att ändras när resultatet av FOxTROT-studien publiceras. I studien randomiserades patienter med lokalt avancerad koloncancer till direktoperation eller till preoperativ cytostatika (FOLFOX eller CAPOX i 6 veckor, med eller utan tillägg av panitumumab vid KRAS wt) följt av operation. En pilotstudie visade att säkerheten avseende mortalitet och morbiditet var jämförbar mellan grupperna. Efter 2 års uppföljning reducerades risken för kvarvarande tumör och återfall från 21% till 17% (HR 0,74 (0,55-0,99), p=0.04). Dessutom sågs en påtaglig down-staging och vid blindad granskning av patolog, morfologiska tecken på tumörregress signifikant oftare (p=0.0001) hos de som randomiserades till neo-adjuvant behandling. Denna regress sågs oberoende av klinisk-patologiska variabler utom att andelen var signifikant lägre hos dMMR (MSI-H) tumörerna än hos pMMR (MSI-L och MSS)(7% mot 23%, p=0.001). Om neoadjuvant cytostatika övervägs är det nödvändigt att analysera tumörbiopsin för om tumören är dMMR eller pMMR. Då resultaten ännu inte är fullpublicerade har dessa inte diskuterats i professionen. Bedömningen är att det ännu inte är tillräckligt med information för att ändra behandlingsrutinerna fullt ut utifrån studiens inklusionskriterier. Vid första rapportetringen från studien (ESMO 2019) redovisades även kriterier som förefaller ge en tydligare respons vinst för de som fått preoperativ cytostatika där patienter med T4 och vänstersidig lokalistion ffa faller ut. dMMR/MSI-H är ovanliga vid vänsteridig cancer. Rimligt i avvaktan på slutresultat av studien är att överväga neoadjuvant behandling vid tumörer som är tveksamt resektabla samt om de radiologiskt har T4 och/eller N2, speciellt vid vänstersidig lokalisation. Vid dMMR/MSI-H bör man alltid operera direkt oberoende av lokalisation och radiologisk stadieindelning.

För koloncancer har strålbehandling studerats i betydligt mindre omfattning än för rektalcancer. Preoperativ strålning har inget tilläggsvärde vid koloncancer som bedömts vara operabel. I en amerikansk registerstudie på patienter med cT4-koloncancer sågs dock signifikant högre andel R0-resektioner och bättre överlevnad bland den lilla andel patienter som fick preoperativ strålbehandling 908c50c8-4fcb-4697-9ccb-811e8618f29b1018942889217. Några randomiserade studier som belyser detta finns inte publicerade. Även om evidensen således är svag kan man överväga kombinerad strål- och cytostatikabehandling vid lokalt avancerad koloncancer med överväxt på intilliggande icke resektabel vävnad, om fjärrmetastaser inte föreligger, förslagsvis 50,4 Gy i kombination med 5-FU/capecitabin).