Bakgrund och orsaker

Incidensen av GTD både lokalt och globalt är svåruppskattad och behäftad med ett flertal svårigheter. Eftersom graviditet är en förutsättning för alla former av GTD så borde incidensen av GTD lämpligen relateras till antalet graviditeter i den givna populationen. Det totala antalet graviditeter är dock svårt, för att inte säga omöjligt, att uppskatta, varför de flesta epidemiologiska studier har använt alternativa nämnare såsom antal förlossningar, levande födda barn eller viabla graviditeter inom den population eller institution som de vill undersöka. Antal graviditeter är dock oftast betydligt högre än de alternativa jämförelsemåtten, varför samtliga studier kommer att överskatta incidensen bd6b77bd-bbbb-4ff2-84c0-862cefcf31c53126044125990. I en amerikansk studie fann man att 31 % av alla graviditeter manifesterade sig endast som ett positivt urin-hCG och att 22 % av alla missfall inträffade innan man kliniskt kunde detektera graviditeten 97b0ce8b-2dbf-40b3-bf7b-9ad09271dc1f4126044125990. Generellt överskattas incidensen också ofta i länder där endast allvarligare sjukdomsfall diagnostiseras och behandlas på sjukhus, och sjukhus- eller institutionsbaserade studier rapporterar vanligen en högre incidens än populationsbaserade studier. Åldersstandardiserad rapportering av cancerincidens har visat sig vara reproducerbart vid jämförelse av incidensen av GTD mellan länder, särskilt när den riskutsatta populationen är fertila kvinnor d5abf1b0-ae40-480e-ae93-51dc08ada8d25126044125990 .

Andra svårigheter med att studera epidemiologin kring GTD är att terminologin varierar geografiskt, och att metoder för att diagnostisera GTD och definiera GTN skiljer sig åt mellan olika delar av världen. Innan de diagnostiska metoderna var fullt utvecklade och mer allmänt använda kunde man både över- och underskatta antalet fall av GTD, exempelvis genom att inkludera misstänkta molor som med de nya diagnostiska metoderna kunnat avfärdas som vanliga missfall eller genom att inte inkludera partiella molor 420c8cd6-fe9c-4c06-9a6b-fc2959eedd516126044125990. Dessutom underrapporteras GTD vid centrum eller i länder där spontanaborter inte undersöks rutinmässigt med histopatologi. Tidigare ansåg man också att de sällsynta formerna PSTT och ETT var benigna och dessa rapporterades inte 30950e9f-6a48-4af2-9505-9e61768c31e37126044125990.

GTD skiljer sig dessutom från de flesta övriga tumörer genom att monitorering och behandling framför allt baseras på sjukdomens biologiska beteende snarare än på histopatologin. Både definition och behandling av GTN sker på basen av biodynamiken av hCG och även kännedom om föregående graviditet och radiologisk tumörutbredning 2eec6b2c-e40d-4747-b699-0ef00c92230c8126044125990. Det finns dock ett flertal fallgropar när det gäller att enbart förlita sig på förhöjda hCG-nivåer f578fddd-b6b4-4b83-958f-7ddd595aedce9126044125990bd9e7b68-ad6d-4901-b0ab-c7c5854ba3c210126044125990. Biopsier för histologisk verifikation görs sällan eftersom man riskerar svårkontrollerade blödningar p.g.a. tumörens uttalade vaskularisering. Många epidemiologiska studier är begränsade av inklusion eller exklusion av fall som saknar histologisk verifikation bd6b77bd-bbbb-4ff2-84c0-862cefcf31c531260441259907b9779a2-3742-41e5-a776-6727f28203b611126044125990. I en studie om trender i incidens av koriokarcinom där man använde uppgifter från Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER), som tillhandahåller cancerstatistik i USA, fann man att histologisk diagnos erhölls i 89 % av alla fall och att resten diagnostiserades med hjälp av klinik, radiologi eller fynd vid kirurgi bd6b77bd-bbbb-4ff2-84c0-862cefcf31c53126044125990.

Även svenska studier visar att den faktiska incidensen av GTD i Sverige är svår att exakt bestämma. Det beror på svårigheter med tillförlitlig nämnare och en dokumenterad underdiagnostik och underrapportering till Cancerregistret av såväl molor som fall av postmolär GTN, liksom avsaknad av ett kvalitetsregister för GTD.

Internationella epidemiologiska studier rapporterar en varierande incidens av molor. I västvärlden uppskattas incidensen av kompletta molor till 1–3 per 1 000 graviditeter och partiella molor till 3 per 1 000 graviditeter 5e219da9-f7ec-44f0-b7a7-5743e057848512126045125990. Man har i ett flertal tidiga studier sett en betydligt högre molaincidens i Asien, vilket till viss del sannolikt stämt men till stor del betingats av brister i statistikenc1ef066b-9b35-4168-a576-52d6aaa2ba5713126045125990a455252f-cdcb-4e42-ac50-f3370c8ffd441412604512599059afa2a0-101b-4e8a-bff6-3485a558fa2b15126045125990. Nyare studier har visat att incidensen av molagraviditeter i Asien närmar sig den i västvärlden. Orsaken är troligen multi-faktoriell där faktorer som maternell ålder, miljö, diet och livsstil kan ha samband med ett ökat välstånd och andra levnadsvanor, liksom mer enhetlig statistik a455252f-cdcb-4e42-ac50-f3370c8ffd4414126045125990a4369e36-f09c-4143-be06-34a105cb930d16126045125990431907eb-cff9-4af1-9db7-0794f549660817126045125990927c6836-5627-4f0d-8b7b-ac4a416bc30318126045125990.

I länder med populationsbaserade register för GTD, som Storbritannien och Nederländerna, brukar incidensen av molor rapporteras ligga omkring 1,4–2,1 per 1 000 förlossningar. I svenska studier har molaincidensen varierat mellan 1,2 och 2,1 per 1 000 förlossningar bc666098-1dc0-482a-9422-be4890261d991912604512599021d26a30-0f1d-4006-b8de-2aa4ef1e08c7201260451259906a57d7b4-afc3-4522-a43b-b283a097503721126045125990. Skillnaden torde åtminstone delvis bero på metodologin snarare än en faktisk incidensökning, och förefaller framför allt bero på ett ökat antal diagnostiserade partiella molor. Samma författare har också kunnat påvisa en underrapportering av molagraviditeter till Cancerregistret med 16–25 %, där andelen rapporterade fall har ökat med tiden bc666098-1dc0-482a-9422-be4890261d99191260451259906a57d7b4-afc3-4522-a43b-b283a09750372112604512599055749dc0-ec5b-4944-b440-8177c1ac14d622126045125990.

Precis som med HM så varierar incidensen av koriokarcinom. I Europa och Nordamerika uppstår koriokarcinom i 1 av 40 000 graviditeter, eller 1 av 40 molagraviditeter bd6b77bd-bbbb-4ff2-84c0-862cefcf31c53126046125990. Incidensen av koriokarcinom i västvärlden brukar anges till 0,2–0,4 per 10 000 förlossningar bd6b77bd-bbbb-4ff2-84c0-862cefcf31c531260461259906a57d7b4-afc3-4522-a43b-b283a097503721126046125990d9c881fd-3eb7-4b1f-9272-f0417ec3182523126046125990758cfed5-ddbe-49e4-982e-7af83e17437124126046125990. I vissa sjukhusbaserade studier från framför allt södra Asien, Afrika och Latinamerika är siffrorna betydligt högre, men skillnaderna förklaras sannolikt till stor del av metodiken i de epidemiologiska studierna 6fed18b5-424b-40af-b6da-e789ad3e377b25126046125990555262af-bea4-467d-a07a-e565550d3dff26126046125990b0b4e98f-1709-4f47-8612-eb9d7b4cec8027126046125990d7a082db-bc78-47f0-9c37-d7c30ef622fa28126046125990.

Andelen kvinnor som utvecklar GTN efter en tidigare molagraviditet brukar anges till omkring 15 % efter en komplett mola och 0,5–1 % efter en partiell mola 5e219da9-f7ec-44f0-b7a7-5743e057848512126046125990. I svenska studier har incidensen av postmolär GTN angivits till 6–8 %, och till 13 % efter en komplett mola och 2 % efter en partiell mola, vilket är jämförbart med siffror från andra europeiska länder bc666098-1dc0-482a-9422-be4890261d991912604612599055749dc0-ec5b-4944-b440-8177c1ac14d62212604612599063e5273d-90ea-4fe3-84c2-1265bc7221dc29126046125990.

Cancerregistret kodar nu tumörlokalisationen enligt ICD-O/3 C58.9. Allt sedan Cancerregistrets start 1958 har tumörlokalisationen också kodats enligt ICD7 173. Under åren 1958 till 1992 kodades morfologin enligt C24, därefter mer detaljerat enligt ICD O/2, ICD-O/3. Använda koder framgår av nedanstående tabeller. I kliniken används ICD-10 som är en blandning av lokalisations- och morfologikodning.

Eftersom kodningen har varierat över tid presenteras data för perioden 2005–2020, när morfologin kodades enligt ICD-O/3 version 2.

Följande tabell har hämtats från ”Kodning i cancerregistret 2021, Arbetsdokument för personal vid regionala cancercentra (RCC)” (www.socialstyrelsen.se, februari 2021).

Tabell 3. Kodning av kliniskt läge av GTD i Cancerregistret.

Tabell 4. Kodning av morfologisk typ av GTD i Cancerregistret.

Tabell 5. Fall av GTD (ICD-O/3 C58.9) registrerade i Svenska Cancerregistret 2005–2020.

Under perioden 2005 t.o.m. 2020 registrerades i Svenska Cancerregistret 2 352 fall av mola hydatidosa, vilket motsvarar cirka 147 fall per år. Under samma period registrerades 59 fall av koriokarcinom eller invasiv mola, vilket motsvarar knappt 4 fall per år. Endast 11 fall av PSTT och inget fall av ETT registrerades under den rapporterade 16-årsperioden.

Kompletta molor är androgenetiskt diploida och utgör ett ”främmande transplantat” i modern. De tros uppkomma genom att en äggcell som förlorat sitt nukleära DNA befruktas antingen med en spermie som sedan dubblerar sitt kromosomantal (endoreplikation) till en homozygot androgenetisk konception (46, XX), eller med två spermier till en heterozygot diploid konception (46, XX eller 46, XY). Celler med 46, YY är inte viabla. Allt DNA i cellkärnan kommer således från fadern till graviditeten, medan cytoplasmatiskt DNA i mitokondrierna kommer från modern 0d2bf17d-9396-4c33-9a33-330a3e82acc631126049125990f2c2c245-c546-4a3a-9b19-5e24bde7f7f832126049125990.

Vid en komplett molagraviditet bildas aldrig något foster, utan hela graviditeten består av moderkaksvävnad. Dominansen av paternellt kromosommaterial förefaller driva en ökad tillväxt och moderkaksvävnaden får ett typiskt utseende med blåsbildning, vilket har föranlett det svenska uttrycket druvbörd df22f502-1bf6-4471-ac45-dfe5bf7fb30a3312604912599054d4e49e-7903-49cf-bb89-84b2163a326e34126049125990. Se vidare avsnitt 10.1 för beskrivning av patologi.

Figur 2a. Genetisk uppsättning i komplett mola.

Bild: Ulrika Joneborg

De flesta partiella molor är triploida och omvänt är de flesta triploida molor partiella. Partiella molor anses uppkomma genom att en äggcell befruktas av två spermier (karyotyp oftast 69,XXX, 69,XXY, sällan 69,XYY) och har således en maternell och två paternella haploida kromosomuppsättningar 0d2bf17d-9396-4c33-9a33-330a3e82acc631126052125990f2c2c245-c546-4a3a-9b19-5e24bde7f7f832126052125990.

Vid en partiell molagraviditet är moderkaksvävnaden delvis omvandlad med blåsbildningar och typiska mikroskopiska fynd, och delvis normal. Det bildas också ett foster med triploid kromosomuppsättning som vanligen går under i tidig graviditet, även om det finns fallbeskrivningar om levande foster. Tillståndet är inte förenligt med fosteröverlevnad df22f502-1bf6-4471-ac45-dfe5bf7fb30a3312605212599054d4e49e-7903-49cf-bb89-84b2163a326e34126052125990 Se vidare avsnitt 10.1 för beskrivning av patologi.

Figur 2b. Genetisk uppsättning i partiell mola.

Bild: Ulrika Joneborg.

”Imprinting” eller prägling innebär att olika gener slås på eller av, t.ex. genom reglering från andra gener eller genom metylering f6af06d2-2b00-4c68-b0f8-987be7b4092935126055125990fdba9464-3254-4db0-8c20-91986809aa8436126055125990. Genom imprinting uttrycks olika gener därför olika beroende på om DNA har maternellt eller paternellt ursprung. Tillväxtstimulerande gener är uppreglerade och apoptosstimulerande gener nedreglerade hos paternellt DNA. Detta kan vara en förklaring till att graviditeter med enbart paternellt DNA eller med övervikt av paternellt DNA har större benägenhet att orsaka GTN. Kännedom om vilka gener som uttrycks kan också användas i diagnostiken av molor och dess subtyper 420c8cd6-fe9c-4c06-9a6b-fc2959eedd516126055125990.

En malign trofoblasttumör uppstår i 50 % av fallen efter en tidigare mola, och i resten av fallen efter en annan föregående graviditet (fullgången graviditet, missfall eller inducerad abort) a7cc62b1-fc6b-47a2-9a19-018c564b409f37126058125990. Den genetiska uppsättningen av den maligna trofoblasttumören är alltid den av den förorsakande graviditeten, vilken inte alltid behöver vara den närmast föregående. Den innehåller dock alltid paternellt genom, vilket kan användas i diagnostiskt syfte.