Diagnostik
Sammanfattning och rekommendationer
- Analys av hCG är en viktig del i utredningen av alla former av GTD.
- Vaginal eller abdominell ultraljudsundersökning används för att bedöma patologiska graviditeter.
- Vid utredning av lågrisk GTN används lungröntgen och ultraljud med dopplerundersökning.
- Vid utredning av högrisk GTN gör man i tillägg DT thorax-buk, MRT hjärna och bäcken och i utvalda fall mätning av spinalvätske-/serumkvot av hCG.
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Standardiserat vårdförlopp finns inte för denna diagnosgrupp.
Utredning
Kvinnor med ett positivt graviditetstest och avsaknad av foster samt ett avvikande utseende av placenta vid ultraljudsundersökning, alternativt avsaknad av synlig graviditet i uterus, bör i första hand utredas vidare med analys av serum-hCG på misstanke GTD. Beroende på hCG-nivå och ultraljudsfynd kan upprepade hCG behöva kontrolleras och diagnosen verifieras histopatologiskt. Som differentialdiagnoser ska i första hand övervägas en mola hydatidosa, icke-molär patologisk graviditet, normal intrauterin graviditet, missed abortion alternativt ektopisk graviditet.
Kvinnor med mycket höga hCG-nivåer utan detekterbar graviditet måste utredas för GTN. Symtom på trofoblastsjukdom kan i vissa fall uppkomma upp till flera år efter en tidigare graviditet, oftast i form av vaginal blödning, men kan i ovanliga fall visa sig i form av symtom från fjärrmetastaser. Huvudvärk, krampanfall eller hemiplegi kan orsakas av hjärnmetastaser, medan lungmetastaser kan ge andningsbesvär, hosta och bröstsmärta. Den bilddiagnostiska utredningen anpassas då efter eventuella symtom, och vidare utredning sker nästan alltid enligt riktlinjer för högriskgruppen. I dessa fall är det inte alltid möjligt att få en histologisk diagnos, och diagnosen får då ställas mot bakgrund av radiologiska fynd och hCG-nivå. Tvärtom rekommenderas inte vävnadsbiopsier vid misstänkt GTN eftersom man riskerar svårkontrollerade blödningar p.g.a. tumörens uttalade vaskularitet 12. Korrekt diagnos kan ibland vara svår om sjukdomen debuterar flera år efter den senast kända graviditeten, och hos kvinnor med metastaserad sjukdom av okänd primaritet ska man vara frikostig med att kontrollera hCG.
Klinisk undersökning
I en klinisk undersökning på misstanke GTD ingår full somatisk undersökning inklusive gynekologisk undersökning. Vid en molagraviditet, framför allt en komplett mola, kan uterus vara stor för graviditetslängden, och man kan finna bilaterala hCG-drivna ovariella tekaluteincystor. Vid spekulumundersökning kan man se eventuella vaginala metastaser. Övrig somatisk undersökning görs för att utesluta kliniska tecken till metastaser, preeklampsi eller hypertyreos.
Radiologi
Sedan föregående upplaga av vårdprogrammet har flera europeiska och nordamerikanska översiktsartiklar och riktlinjer publicerats som innefattar bilddiagnostisk utredning 346886878889. Dessa ligger till grund för vår sammanfattning och rekommendation.
Ultraljud
Transvaginalt och transabdominellt ultraljud, inklusive dopplerundersökning
I basundersökningen av patienter med misstänkt GTN ingår det alltid en ultraljudsundersökning med god utrustning utfört av en van undersökare som är väl förtrogen med pulsad dopplerundersökning. I bedömningen ingår att man:
- anger om man ser en förändring i uterus, om den är fokal eller global (> 80 % av myometriet)
- anger var den sitter: bara i kaviteten, i kaviteten och myometriet, bara i myometriet
- anger tre vinkelräta mått av förändringen
- bedömer vaskularisering som colour score (1–4), anger om AV-fistlar ses, mäter peak systolic velocity (PSV)
- mäter PSV och pulsatility index (PI) i ateria uterina bilateralt
- anger om tekaluteincystor ses eller om andra metastaser i bäckenorganen förekommer.
Det är viktigt att undersöka både vaginalt och abdominellt för att inte missa förändringar. Det pågår en stor internationell multicenterstudie (TITANUM-studien) där målet är att identifiera ultraljudskarakteristika hos patienter med ökad risk för GTN 90.
Vid en komplett mola ser man att uteruskaviteten fylls ut av innehåll med samma ekogenicitet som placentavävnad, men med multipla små ekotomma blåsor, utan samtidig förekomst av foster. Detta mönster har beskrivits som ett ”snöstormsmönster” och har ansetts vara klassiskt vid en molagraviditet 91 Vid en partiell mola kan man se cystiska hålrum i placenta och ett tillväxthämmat eller dött foster, som vid missed abortion 92.
Stora studier har visat att endast 40–60 % av alla fall av mola tolkas som sådan vid rutinultraljud, där komplett mola misstänks i högre utsträckning (79 %) än partiell (29 %) och att tolkningen är lättare efter 14 graviditetsveckor. 10 % av de fall som ultraljudsmässigt tolkas som molagraviditeter diagnostiseras senare som normala hydropa aborter 659394. För att inte missa en molagraviditet, bör graviditetsvävnad efter evakuering av patologiska graviditeter alltid skickas för histopatologisk undersökning 9596.
Ultraljudskarakteristika för olika typer av GTN överlappar 97. Det finns inga specifika fynd som skiljer de olika typerna av GTN åt. Maligna trofoblasttumörer karaktäriseras av heterogena förändringar i myometriet, med hyperekogena och cystiska områden. Neovaskularisering är ofta ett framträdande fenomen, ibland med AV-fistlar. Tekaluteincystor ses ibland i ovarierna.
Vid invasiv mola kan man se områden med ökad ekogenicitet och cystiska hålrum i myometriet. De cystiska hålrummen utgörs till stor del av patologiska blodkärl, med låg resistens och högt blodflöde 98. Ibland ses AV-fistlar med högt turbulent flöde, vilka kan kvarstå upp till cirka ett år efter avslutad lyckad behandling. Om AV-fistlarna ligger i anslutning till livmoderhålan kan mycket kraftiga blödningar uppkomma 99.
Vaginalt ultraljud kan även användas för att detektera metastaser i ovarierna, vilka ofta är solida, rikligt vaskulariserade ibland med s.k. ’lead vessel’ vilket ofta ses vid metastaser 100.
I en nyligen publicerad studie inkluderande 36 kvinnor med postmolär GTN som följdes med ultraljud 97 fann man ingen förändring i uterus i 22 % av fallen, en fokal förändring i 67 % och en global förändring engagerande hela uterus i 11 % av fallen. Lesionerna var i median 40 mm i diameter och var oftast belägna i myometriet. Majoriteten (93 %) hade colour score 3–4 (rikligt till mycket rikligt), AV-fistlar sågs hos 32 % och tekaluteincystor hos 11 %. En övervägande majoritet (87 %) av alla förändringar försvann helt vid uppföljning, efter en mediantid på 8 månader. Utvecklad resistens mot metrotrexatbehandling var vanligare hos patienter med tumörer > 4 cm än < 4 cm (73 % vs 23 %, p = 0,008), samt hos patienter med globala förändringar, än hos dem med fokala förändringar eller ingen förändring (75 % vs 25 %, p = 0,03) 97. Studier har visat att PI i arteria uterina < 1 också är associerat med ökad risk för cytostatikaresistens 101102103.
Koriokarcinom har överlappande fynd med andra former av GTN där man ofta ser en resistens i myometriet med dilaterade patologiska blodkärl med rikligt lågresistent blodflöde 98.
PSTT är mycket ovanlig och kan ha varierande utseende vid ultraljud. Zhou och medarbetare 104beskriver att man kan kategorisera ultraljudsbilden i 3 typer:
- heterogen solid tumör i kaviteten med minimalt till rikligt blodflöde
- heterogen solid tumör i myometriet ofta med minimalt blodflöde men i något fall med rikligt blodflöde
- tumör i myometriet bestående av cystiskt vidgade, patologiska kärl med rikligt blodflöde.
Lungröntgen
Lungröntgen utförs för att påvisa förekomst och antal av lungmetastaser enligt FIGO/modifierade WHO-poängsystemet. Även om det förekommer att patienter har mikrometastaser som inte ses på lungröntgen, så påverkar det inte behandling eller prognos. Om lungröntgen inte visar metastaser behöver man inte gå vidare med DT buk och MRT hjärna. Det måste dock understrykas att alla komplikationer inte ses med lungröntgen. Vid symtom från andningsvägarna bör därför DT thorax utföras.
Datortomografi (DT)
DT thorax är känsligare för att påvisa lungmetastaser än lungröntgen, men det har inte visats påverka utfallet. Det finns ett incitament att undvika DT thorax eftersom metoden ger en betydligt högre stråldos än lungröntgen, vilket får beaktas i denna patientkategori av unga kvinnor med strålkänslig bröstvävnad. Små bulla-bildande lesioner kan vara svåra att se även med DT. Dessa kan kompliceras av pneumothorax. Vid klinisk misstanke om avancerad sjukdom och vid misstänkta komplikationer av t.ex. pneumothorax, lungemboli, lunginfarkt eller blödning får man inte tveka att utföra DT.
DT buk utförs främst för att påvisa levermetastaser. Eftersom dessa oftast är hypervaskulariserade och kan synas dåligt på kontrastförstärkt DT i venfas, bör även en artärfas över levern inkluderas. Med DT kan även mer ovanliga fall av andra intraabdominella metastaser påvisas. Metastaser till lymfkörtlar är ytterst ovanligt.
Vid behandlingssvikt eller misstanke om återfall med t.ex. stigande hCG, bör DT thorax-buk vara en del av utredningen.
Magnetresonanstomografi (MRT)
MRT lilla bäckenet används i första hand som komplement om ultraljudsundersökningen inte är konklusiv och om det finns behov av att kartlägga invasionsdjup i myometriet eller överväxt på närliggande organ, d.v.s. skilja mellan stadium I och II. Eftersom GTD-lesioner är hypervaskulära kan underökningen med fördel utföras med intravenös kontrastförstärkning, såvida inte bevarad graviditet är aktuell. MRT är ospecifikt och de olika GTD-typerna kan inte särskiljas med säkerhet. Differentialdiagnostik mot benigna lesioner såsom kvarvarande graviditetsrester kan likaså vara svår.
MRT hjärna med kontrast är förstahandsmetod för att påvisa hjärnmetastaser. Vid högrisksjukdom, behandlingssvikt eller misstanke om återfall, bör alltid MRT hjärna genomföras.
För uppföljning har MRT ringa värde annat än som problemlösande metod vid oklara lesioner.
Rekommendation för MR-protokoll för undersökning av gynekologisk expansivitet i lilla bäckenet finner man på Svensk Förening för Medicinsk Radiologis hemsida.
Positronemissionstomografi-datortomografi (PET-DT)
Betydelsen av 18-fluorodeoxyglukos (FDG)-PET-DT är oklar. Mycket små lesioner kan undgå detektion av FDG-upptag och riskera att bli falskt negativa. Metoden kan användas som komplement om (större) lesioner påvisade med andra metoder är oklart maligna.
PET-DT används framför allt för att hitta metabolt aktiv tumör och för att avgöra om kvarvarande lesioner är metabolt aktiva, särskilt vid misstanke om återfall.
Angiografi
Arteriovenös malformation är en del av patogenesen vid GTD och kan kvarstå även efter behandling med komplett resolution av GTD 105. Ultraljud med färgdoppler är grundstenen i utredning, men vid vissa kliniska situationer kan t.ex. MRT behöva utföras 106107. Liksom vid fall av kvarvarande graviditetsrester kan man i de flesta fall handlägga patienterna konservativt, även om ultraljud visar ökad myometriell vaskularitet med eventuell shuntning 108. Om patienten har onormala blödningar kan graviditetsresterna behöva evakueras, vilket har visats vara ett säkert behandlingsalternativ och tiden tills patienten blir blödningsfri kan förkortas jämfört med konservativ handläggning 106109. Vid mycket höga blodflödeshastigheter i de arteriovenösa malformationerna rekommenderas ultraljudsledd exeres av erfaren kirurg tillsammans med en väl informerad narkosläkare 110 . I enstaka fall kan kraftig uterin blödning kräva angiografi med beredskap för embolisering 111112113114. Pseudoaneurysm kan uppstå som en komplikation av sjukdomen eller efter exeres, och om ett sådant har identifierats med ultraljud eller tomografisk metod bör fallet diskuteras med interventionsradiolog för att eventuellt gå vidare med angiografi och embolisering.
Uppföljning med radiologiska metoder
Radiologisk uppföljning är inte rutinmässigt nödvändigt om det inte tillstöter komplikationer. Vid kliniska tecken och förhöjt hCG talande för utebliven remission eller återfall kan de primära undersökningarna repeteras eller individuellt tillämpas.
Vid bedömning av uppföljande undersökningar får man vara medveten om att många lesioner kan kvarstå en tid efter avslutad behandling. Det kan därför vara av värde att genomföra radiologisk uppföljning några veckor efter avslutad behandling som en jämförande baselineundersökning vid ett eventuellt återfall i sjukdomen.
Utredning av GTN
Så snart kriterier för GTN uppfyllts ska utredning startas och vara genomförd på högst en vecka 1234. Det finns tydliga kriterier utformade av FIGO för diagnos av postmolär GTN. För diagnos av icke-molär GTN gäller oftast höga hCG-nivåer i avsaknad av graviditet och i kombination med typiska radiologiska fynd. Man får sällan en histopatologisk verifikation av subtyp av GTN.
Kriterier för postmolär GTN enligt FIGO. Charing Cross extra kriterier inom parentes.
Efter utrymning av mola:
- hCG ligger på en platå (< +/-10 %) under 3 veckor (dag 1, 7, 14, 21)
- Två konsekutiva hCG-stegringar på ≥ 10 % under minst 2 veckor (dag 1, 7, 14). Man jämför med tidigare prov, d.v.s. 3:e provet är > 20 % högre än första provet.
- Histologisk diagnos koriokarcinom
- (Lungmetastaser > 2 cm)
- (Fjärrmetastaser till lever, hjärna eller gastrointestinala metastaser)
- (hCG > 20 000 IE/L en månad efter evakuering)
- (Transfusionskrävande blödningar)
Utredningen påbörjas enligt riktlinjer för lågriskgruppen, men utredningsfynden kan komma att föranleda övergång till högriskutredning.
Lågriskpatient
- Lungröntgen (för metastasräkning enligt poängsystemet) 116117.
- Gynekologisk undersökning.
- Transvaginalt och transabdominellt ultraljud inklusive pulsat dopplerultraljud av bäckenet.
- S-hCG.
- Rutinstatus innefattande blodvärden, leverprover, njurprover och elektrolyter.
DT thorax-buk och MRT hjärna vid metastatisk sjukdom.
Tyreoideaprover om symtom på hypertyreos.
Högriskpatient
- Lungröntgen (för metastasräkning enligt poängsystemet).
- Transvaginalt och transabdominellt ultraljud inklusive pulsat dopplerultraljud av bäckenet.
- DT thorax-buk.
- MRT lilla bäckenet.
- MRT hjärna.
- Gynekologisk undersökning.
- S-hCG.
- hCG i cerebrospinalvätska hos patienter med stora (> 2 cm) eller multipla (> 3 st.) lungmetastaser och negativ MRT hjärna. En spinalvätske-/serumkvot överstigande 1:60 tyder på mikrometastasering till CNS.
- Rutinstatus innefattande blodvärden, leverprover, njurprover, elektrolyter och tyreoideaprover.
- För patienter med koriokarcinom som diagnostiseras postpartum, ska U-hCG eller S-hCG hos barnet kontrolleras för att utesluta transplacentär metastasering 118.
Stadieindelning och riskgruppsindelning
GTN skiljer sig från övriga gynekologiska solida tumörer på ett flertal sätt, bland annat genom att de är uttalat känsliga för cytostatika och därmed generellt har en betydligt bättre prognos även vid spridd sjukdom. Den klassiska anatomiska stadieindelningen enligt FIGO används vid GTN, men passar sämre än vid övriga tumörer eftersom den uppskattar prognosen sämre. Exempelvis har GTN i stadium III nästan samma prognos som i stadium I. Av den anledningen använder man sig i tillägg till stadieindelning även av ett prognostiskt riskskattningssystem baserat på åtta kliniska, radiologiska och biokemiska variabler som bättre kan förutsäga prognos och som ligger till grund för val av behandling. Det här riskskattningssystemet används inte vid PSTT och ETT. 119. Risken som avses är risken att svikta på första linjens singelbehandling. Som låg risk räknas 0–6 poäng, hög risk ≥ 7 poäng och ultrahög risk > 12 poäng. Se vidare avsnitt 12.2 för val av behandlingsstrategi.
Tabell 8. Stadieindelning för GTN (FIGO 2000).
|
Stadium I |
Tumören är begränsad till uterus. |
|
Stadium II |
Tumören är spridd extrauterint, men är begränsad till genitalorganen (adnexae, vagina, breda ligamenten). |
|
Stadium III |
Tumören är spridd till lungorna med eller utan utbredning till genitalorganen. |
|
Stadium IV |
Tumören är spridd till andra metastaslokaler. |
Tabell 9. Modifierad WHO/FIGO 2000 prognostisk riskgruppsindelning för GTN.
|
Poäng |
0 |
1 |
2 |
4 |
|
Ålder (år)* |
≤ 39 |
≥ 40 |
|
|
|
Graviditet |
Mola |
Abort |
Fullgången |
|
|
Tidsintervall (månader)** |
< 4 |
4 till < 7 |
7 till < 13 |
≥ 13 |
|
hCG |
< 1 000 |
1 000 till < 10 000 |
10 000 till < 100 000 |
≥ 100 000 |
|
Största tumör (cm) |
|
3 till < 5 cm |
≥ 5 cm |
|
|
Metastaslokaler |
Lunga |
Mjälte, njurar |
Gastrointestinala |
Hjärna, lever |
|
Antal metastaser*** |
0 |
1–4 |
5–8 |
≥ 9 |
|
Tidigare misslyckad cytostatikabehandling |
|
|
Singelregim |
Kombinationsbehandling |
*Man är ≤ 39 år fram till den dag man fyller 40.
**Intervall mellan avslutande av föregående graviditet och start av cytostatikabehandling.
***Lungröntgen ska användas för att räkna lungmetastaser.
120
Diagnosbesked
Rekommendationer
- Patienten bör uppmuntras att ta med sig närstående vid diagnosbeskedet.
- Patienten bör få saklig diagnosinformation, besked om behandling, resultat och förväntad behandlingslängd, liksom skriftlig information i ”Min vårdplan”.
- Kontaktsjuksköterskan bör delta vid diagnosbeskedet och vid behov ge upprepad och kompletterande information, stöd och vägledning vid ett senare tillfälle.
- Patienten bör erbjudas kuratorskontakt.
Patienten bör få saklig information om sin sjukdom, dess behandling och förväntat resultat, så att hon kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör närstående ges möjlighet att närvara. Det är en fördel om också kontaktsjuksköterskan deltar i samtalet vid diagnosbeskedet. Patienten bör därefter få ett eller flera uppföljande samtal med sin kontaktsjuksköterska, som upprepar och kompletterar informationen. Hon bör även erbjudas kontakt med kurator.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ge praktisk information, t.ex. om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.