Fertilitet och graviditetsutfall efter GTD
Kvinnor som drabbas av GTD är oftast unga och i familjebildande ålder, varför frågan om framtida möjligheter att skaffa barn är central. Ett flertal studier har visat att sjukdomen har en stor påverkan på kvinnors psykosociala välbefinnande. För de allra flesta är framtida fertilitet central, men vanligt förekommande är även oro över återfall, oro och ångest kopplat till uppföljningsperioden med upprepad provtagning, relationsproblem och sexuella problem. De kvinnor som har barn sedan tidigare mår generellt bättre 253257277. Förutom psykosocialt omhändertagande är således tillförlitliga data på framtida fertilitet och graviditetsutfall efter olika former av GTD viktiga för att kunna bemöta kvinnors oro på ett adekvat sätt.
Mola hydatidosa
Ett flertal studier som undersökt graviditetsutfall efter en genomgången mola har samstämmigt funnit att tillståndet, förutom en viss riskökning för en ny molagraviditet (se avsnitt 5.2 Riskfaktorer), inte medför några ökade risker varken för påverkan på fertiliteten eller komplikationer vid efterföljande graviditeter 20444546
Lågrisk GTN
Kvinnor med lågrisk GTN får oftast endast singelbehandling med metotrexat och ibland med daktinomycin. Studier som har undersökt påverkan på ovarialfunktionen efter dessa läkemedel har inte kunnat påvisa någon ökad risk för ovariell svikt eller tidig menopaus, utan i princip alla undersökta patienter har återfått regelbunden menstruation efter behandling 278279280. Framtida graviditetsutfall gällande både maternella och fetala komplikationer har också studerats, och skiljer sig inte heller från normalbefolkningen 212281282283. Singelbehandling för lågrisk GTN har således inte visat sig ha någon påverkan varken på efterföljande fertilitet eller graviditetsutfall.
Högrisk GTN
Kvinnor med högrisk GTN behandlas med ett flertal olika sorter cytostatika i kombinationer, varav den vanligaste är EMA/CO. Studier på de läkemedel som ingår i EMA/CO har kunnat påvisa en ökad risk för ovariell svikt med efterföljande amenorré hos kvinnor > 40 år vid långvarig behandling med cyklofosfamid, medan de övriga ingående läkemedlen har låg risk för påverkan på gonadfunktionen 284. Studier på fertilitet efter de vanligaste kombinationsbehandlingarna för högrisk GTN har påvisat en risk för sekundär amenorré på 4–5 % företrädesvis hos kvinnor > 40 år och tidigarelagd menopaus med 3 år 43. Man har också kunnat påvisa en ökad risk för spontanaborter hos de kvinnor som blir gravida inom de första 6 månaderna efter avslutad behandling, men för övrigt har man inte sett några säkra skillnader i graviditetsutfall jämfört med normalbefolkningen. Vissa studier har rapporterat en liten ökad risk för fosterdöd, men denna är inkonsekvent och har inte kunnat vare sig genomgående verifieras av andra studier eller kopplas till någon ökad risk för missbildningar, som tecken på påverkan på oocytnivå. Eftersom de flesta graviditeter uppkommer hos kvinnor yngre än 40 år så uppskattar man sammanfattningsvis att det inte föreligger någon signifikant skillnad i fertilitet och graviditetsutfall mellan kvinnor som fått kombinationsbehandling för högrisk GTN och normalbefolkningen, om efterföljande graviditet sker senare än 6 månader efter avslutad behandling 212285286287.
Ultrahögrisk GTN
Vissa kvinnor med ultrahögrisk GTN utvecklar svikt på sedvanliga kombinationsregimer eller får återfall efter avslutad behandling och är därför i behov av andra behandlingsstrategier. Högdosbehandling med efterföljande autolog stamcellstransplantation används i sällsynta fall 230 . Efter högdosbehandling är sekundär ovariell svikt mycket vanlig, och det har inte beskrivits någon graviditet efter högdosbehandling för GTN 212.
Immunterapi, som idag inte har en formellt godkänd indikation och hälsoekonomisk prövning, har på senare år alltmer använts som ett alternativ till högdosbehandling vid behandlingsrefraktär eller återkommande GTN, med lovande resultat 231. Man har dock haft vissa farhågor gällande möjligheter till ny graviditet, men 2020 publicerade Bolze et al. en rapport om en fullgången graviditet och okomplicerad förlossning av ett friskt barn i gestationsålder 39 veckor och 22 månader efter avslut av PD-L1-hämmaren avelumab för GTN 288.
PSTT och ETT
Den rekommenderade behandlingen vid PSTT och ETT är kirurgi vid sjukdom begränsad till uterus och en kombination av kirurgi och cytostatika vid spridd sjukdom. Hysterektomi är inte förenligt med bibehållen fertilitet. I litteraturen finns ett antal mycket små fallstudier eller fallbeskrivningar om fertilitetsbevarande behandling vid PSTT och ETT, innefattande endast cytostatika och fertilitetsbevarande uterussparande ingrepp. Det förefaller dock som om man i vissa fall behövt komplettera partiella uterusresektioner med totala hysterektomier eftersom tumören har en tendens att sprida sig mikroskopiskt längs muskelfibrer, och man därför haft svårt att få fria resektionsmarginaler. Materialet totalt är för litet för att kunna dra några generella slutsatser om möjligheter till fertilitetsbevarande behandling. Fertilitetsbevarande behandling vid PSTT och ETT bör därför erbjudas utvalda patienter efter noggrann information och övervägande 209212.