Primär prevention och riskfaktorer för GTD
Sammanfattning
- Maternell ålder (< 15 år och > 45 år) är den starkaste riskfaktorn för GTD.
- En tidigare genomgången molagraviditet ökar risken för en ny mola till 1:100 graviditeter, och efter två molor ökar risken till 1:4 graviditeter.
Levnadsvanor
Alla verksamheter inom hälso- och sjukvården bör kunna hantera frågor som gäller levnadsvanor. Arbetet bör bygga på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.
Det finns begränsad information om möjliga etiologiska faktorer för GTD som kan kopplas till levnadsvanor. Faktorer som kost- och rökvanor, alkoholkonsumtion, socioekonomisk status och exponering för växtgifter har undersökts, men de flesta studier har varit icke-konklusiva eller divergerande, varför man inte kunnat fastställa något säkert samband 13. Vissa tidiga studier har påvisat ett samband mellan GTD och minskat intag av karoten och animaliskt fett, men även detta är omdiskuterat och resultaten har inte kunnat upprepas 38.
Riskfaktorer
Den mest väldokumenterade riskfaktorn för GTD, och framför allt en molagraviditet, är maternell ålder. Ett flertal studier har kunnat påvisa en direkt koppling mellan kvinnans ålder och en komplett mola, medan ålder inte förefaller ha någon påverkan på utveckling av partiella molor. Kvinnor i både början och slutet av sin fertila period har en högre incidens av kompletta molor. Man ser att mycket unga (< 15 år) men framför allt äldre (> 45 år) kvinnor löper betydligt ökad risk för en molagraviditet, där risken är dubbelt så stor för tonåringar och 5–10 gånger så stor för kvinnor över 45 år som hos kvinnor 20–35 år 2239404142. Även risken att behöva behandling för en malign trofoblastsjukdom efter en tidigare mola ökar med ökad ålder 41. Tabell 3 med data från Savage et al. visar brittiska data på åldersrelaterad risk för mola och risk för efterföljande behandling 41.
Tabell 6. Risk* för molagraviditet och risk för behandling efter genomgången mola relaterat till maternell ålder.
|
Ålder |
Mola |
CHM |
Behandling |
PHM |
Behandling |
|
< 15 |
1:293 |
1:375 |
- |
1:1 647 |
- |
|
15–19 |
1:526 |
1:851 |
3,7 % |
1:1 435 |
0,3 % |
|
20–24 |
1:744 |
1:1 547 |
8,0 % |
1:1 448 |
0,7 % |
|
25–29 |
1:662 |
1:1 624 |
13,8 % |
1:1 122 |
1,1 % |
|
30–34 |
1:634 |
1:1 833 |
17,0 % |
1:969 |
1,5 % |
|
35–39 |
1:563 |
1:1 807 |
17,9 % |
1:825 |
1,1 % |
|
40–44 |
1:295 |
1:700 |
23,4 % |
1:547 |
1,1 % |
|
45–49 |
1:51 |
1:68 |
21,5 % |
1:308 |
- |
|
> 50 |
1:8 |
1:8 |
30,5 % |
1:113 |
- |
|
Totalt |
|
|
13,6 % |
|
1,1 % |
Data från Savage et al., J Obstet Gynaecol. 2013
*Risk relaterat till antal levande konceptioner definierat som förlossningar och inducerade aborter.
En annan känd riskfaktor för en molagraviditet är en tidigare genomgången mola. Studier brukar ange en risk på 1–2 % för en ny mola efter en tidigare genomgången mola och 10–20 % efter två molor 434445. Risken påverkas inte av partnerbyte. Den största studien om upprepad mola av Eagles et al. innefattade 16 000 kvinnor med komplett och partiell mola registrerade under en 20-årsperiod. Man kunde påvisa en risk för en ny mola i 1 av 100 graviditeter och 1 av fyra graviditeter efter en respektive två kompletta molor. Endast en liten riskökning sågs efter partiella molor. Tre eller fler molor sågs endast vid kompletta molor och bör föra tankarna till familjär upprepad mola 4647.
Risken för GTD, både mola hydatidosa och GTN, har också kopplats till etnicitet. Tidiga epidemiologiska studier har påvisat en betydligt högre incidens av framför allt molagraviditeter, men även koriokarcinom, i asiatiska länder. Det har dock varit svårt att dra säkra slutsatser avseende sambandet mellan etnicitet och incidens av GTD, eftersom betydande skillnader i statistiska metoder och kontrollgrupper funnits mellan studier från olika länder och centrum. I senare epidemiologiska studier har man kunnat visa att incidensen av GTD i Asien närmar sig den i västvärlden, och detta har tolkats bero på ökat välstånd med ändrade levnadsvanor och även mer enhetlig statistik 1618. I en studie från England och Wales fann man dock att kvinnor av asiatiskt ursprung hade en nästan dubbelt så hög risk för GTD, även när skillnader i livsstilsfaktorer var eliminerade 48. Dessa resultat bekräftas av andra studier på molaincidens i olika etniska populationer i samma land 49.
Det förefaller också som om det finns en koppling mellan molagraviditeter och upprepade missfall, även om mekanismen inte är klarlagd 5051. Även p-piller har kunnat kopplas till en liten ökad risk för mola, där risken förefaller öka med långvarigt användande 135253.
Också avseende risk för postmolär GTN så har tidiga studier visat en ökad risk vid p-pilleranvändande, något som dock inte har kunnat bekräftas i senare studier, så rekommendationen i dag är att p piller kan användas som antikonception efter en genomgången molagraviditet 5455. Mer omdiskuterade riskfaktorer för mola hydatidosa är blodgrupp A eller AB och ovulationsstimulering 525356.