Omvårdnad och rehabilitering

Vägledning till bäckenrehabilitering

Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov, exempelvis gällande tarmbesvär, urinvägsbesvär, påverkan på sexualitet, smärta och lymfödem, kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning eftersom hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 7 §.

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, kurator, lymfterapeut, psykolog och sexolog. Även andra professioner som specialistsjuksköterska, stomiterapeut, uroterapeut och läkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

För råd vid cancerrehabilitering kan behandlande sjukhus vända sig till Centrum för cancerrehabilitering för rådgivning, om inte den möjligheten finns att tillgå i egen region.

Instrument som rekommenderas är Hälsoskattning eller Hantering av ångest (tidigare Distresstermometern) som kan användas för strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov och planerade rehabiliteringsåtgärder.

Bedömning av rehabiliteringsbehov – RCC:s webbplats.

En vanlig biverkan vid cytostatikabehandling är hårförlust (alopeci). Vid behandling med daktinomycin kan håret bli tunnare och delvis tappas. Kombinationsbehandling med EMA/CO ger totalt håravfall a3438bb6-2b57-4af7-bee3-d3e7a9c1ff57234126233126214. Vanligen inträffar detta efter den andra behandlingen men det kan också ske gradvis 2–3 veckor efter den första behandlingen. Håravfallet är temporärt och efter avslutad cytostatikabehandling växer håret ut igen. Kontaktsjuksköterskan bör förbereda patienten på hårförlusten och ge stöd eftersom hårförlusten kan upplevas som mycket traumatisk 5e21b8b1-f3f2-47b6-bc47-5edbdad2b14b235126233126214.

För mer information:

• Nationella Regimbiblioteket

Illamående är en av de vanligaste biverkningarna vid cytostatikabehandling. Inför start av behandling ska patienten därför informeras om antiemetikabehandling. Kontaktsjuksköterskan eller den ansvariga sjuksköterskan bör göra en bedömning av risken för illamående i samband med behandlingen 610125ca-e621-4edd-a18c-70b293d51823236126234126214. Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.

Informera patienten om att

• följa schemat med ordinerad antiemetika
• äta mindre måltider, men äta oftare
• dricka rikligt men mellan måltiderna
• kall och salt mat tolereras bättre än varm mat
• undvika starka dofter och starkt kryddad mat
• undvika favoritmat vid illamående för att den senare inte ska förknippas med illamåendet.

För mer information:

• Cytostatikabehandling hos Cancerfonden
• Nationella Regimbiblioteket
• Stöddokument om antiemetika på cancercentrum.se

Slemhinnor, såsom i näsa, mun, ögon och vaginalslemhinna, är särskilt känsliga för cytostatikabehandling. Sår och irritationer uppstår lätt där inte slemhinnorna hinner nybildas tillräckligt snabbt.

Svamp kan blossa upp och handläggs utifrån symtom, företrädelsevis via peroral administrering när läkemedel är indicerade (antimykolytika resp. antivirala medel).

Munvård är det viktigaste för att förebygga, behandla och lindra besvär i munnen 0dac687d-5a3e-41c1-9ac9-ae20eb41ba2323812624012621483034d05-da67-47be-a2ba-2966957ef64b239126240126214.

Behandling av biverkningar i ögonslemhinnan kan behövas, exempelvis fuktgivande ögondroppar eller antibiotika. Vid behov remiss till ögonläkare.

I vaginalslemhinnan bör östrogenkräm, mjukgörande kräm eller olja användas mot torra slemhinnor.

För mer information:

• Nationella Regimbiblioteket samt sammanfattande översiktsartikel om handläggning av mukosit sekundärt till cancerbehandling 0dac687d-5a3e-41c1-9ac9-ae20eb41ba23238126240126214.

Neuropatier kan uppträda i form av stickningar, domningar och känselbortfall i fingrar, tår och fötter. Vanligtvis är symtomen övergående, men hos en del patienter kan symtomen bli kvarstående även efter avslutad behandling.

I dagsläget finns inga kända effektiva behandlingar att erbjuda, men vid smärtsamma neuropatier kan medicinsk behandling med exempelvis duloxetin övervägas 1eb90466-3b75-44b0-aeae-c141f7aa3e96240126243126214.

Råd till patienten:

• Undersök regelbundet dina händer och fötter om du har känselnedsättning.
• Använd lämpliga skor.
• Använd gångstavar om du har balanssvårigheter.
• Smörj händer och fötter med mjukgörande kräm.
• Vid besvär, tala med din läkare eller kontaktsjuksköterska.
• Ta gärna hjälp av fysioterapeut eller arbetsterapeut.

Smärtskattningsinstrument - Vårdhandboken

Vid behandling med vissa typer av cytostatika såsom vinkristin finns risk för neuropatier akut och övergående, men även risk för kumulativ bestående neurotoxicitet. För mer information se Nationella Regimbiblioteket.

Fatigue är den trötthet som patienten kan drabbas av i samband med cancersjukdom och behandling. Det är en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning som inte står i proportion till nyligen utförd aktivitet. Fatigue kan inverka negativt på patientens livskvalitet 17b3bd03-801c-4d70-b52e-1cc342e9de05241126244126214.

• Försök planera aktiviteter till den tid på dagen när du har som mest energi.
• Prioritera lustfyllda saker som ger energi. Spara energi till det du vill göra.
• Var fysiskt aktiv efter förmåga, hellre kortare pass men dagligen.
• Om du behöver vila, försök vila flera korta stunder i stället för en lång.
• Ta hjälp av andra (eventuellt råd från fysioterapeut och arbetsterapeut).

Studier har visat att 75 % av de patienter som behandlats med kombinationscytostatika upplevt kognitiva störningar under eller efter behandlingen 6ffa5dc5-25a3-4fb8-a821-d22cdbec8d57242126245126214. För 35 % kvarstod denna biverkning i månader eller år efter avslutad behandling. De kognitiva förändringarna i samband med cytostatikabehandling är ofta subtila och förekommer inom olika områden av kognitionen såsom:

• sämre förmåga att komma ihåg och bearbeta ny information, både muntlig och skriftlig
• sämre förmåga att planera
• mindre uthållighet
• svårare att fokusera
• lättare att distraheras av konkurrerande stimuli
• sämre reaktionsförmåga.

Den ökade frisättningen av cytokiner har en neurotoxisk effekt och förmodas vara en av de faktorer som leder till kognitiv påverkan 507d2cc6-8234-41d4-9dc8-c41440a29bb6243126245126214. Även sänkta nivåer av östrogen påverkar kognitionen. Riskfaktorer för att utveckla kognitiva problem tros vara en genetiskt sämre förmåga att skydda cellerna mot giftiga ämnen och sämre förmåga att reparera DNA-skador.

Det har tidigare antagits att de flesta cytostatika inte passerar blod-hjärnbarriären. Senare studier med PET har dock visat att detekterbara halter av exempelvis cisplatin och paklitaxel fanns i hjärnan efter intravenös administrering.

Det finns ingen evidens för åtgärder som kan minska den kognitiva påverkan av cytostatika. Men rekommendationen är att patienten och de närstående informeras om att kognitiv påverkan kan vara en biverkning av cytostatika men att den oftast är reversibel.

Råd till patienten:

• Anteckna, skriv lappar, bocka av utförda uppgifter.
• Återberätta det som sägs för att kontrollera att du uppfattat rätt.
• Be att andra upprepar informationen flera gånger.
• Stimulera tankeverksamheten genom till exempel korsord och sudoku.
• Var fysiskt aktiv.

Patienter med malign trofoblastsjukdom kan drabbas av nutritionsproblem som nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom och behandling. Detta leder till minskat matintag och viktförlust. Bakomliggande orsaker till näringsproblem kan även vara nedsatt allmäntillstånd, psykiska faktorer och behandlingsupplägg. Även status på munhälsan kan påverka ätandet. Vissa cytostatika kan påverka slemhinnorna i munnen och vissa läkemedel kan orsaka muntorrhet. Orsaken måste utredas och behandlas. För att förebygga och förhindra undernäring är det viktigt att identifiera riskpatienter och sätta in åtgärder. Viktförlust över 10 % för vuxna eller över 5 % för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna ska alltid påkalla uppmärksamhet vad beträffar näringstillståndet.

Nutrition – Utredning i Vårdhandboken

”Dietister inom onkologi” (DIO) har en webbplats med bra råd och information till personal, patienter och närstående.

I de fall hysterektomi rekommenderas bör kontaktsjuksköterskan följa upp patienten ett par dagar efter att patienten har kommit hem. Uppföljningen bör innefatta tarmfunktion, blåsfunktion, flytningar, blödningar, illamående, smärta, sårets utseende och läkning samt psykosocial hälsa och fysisk aktivitet.

Vägledning till bäckenrehabilitering

Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering

Behandlingarna vid trofoblasttumörer är ofta förenliga med bibehållen fertilitet, men vid hysterektomi samt vid högdosbehandling som ges i några få fall förloras fertiliteten e9f6bf44-9d80-4bc5-bda0-f25b8576bf71212126252126214.

Det är vanligt att patienter med trofoblastsjukdom drabbas av stor oro för framtida graviditeter. Det är även en stor påfrestning för de patienter som rekommenderas att vänta med ny graviditet upp till ett år efter avslutad behandling. En systematisk översiktsartikel påvisar att det fanns graviditetsrelaterad oro och stress. De patienter som hade barn sedan tidigare kunde hantera situationen lättare än de som inte hade barn a7d8493c-c57c-48af-8b5e-b42468b59610246126252126214bb9007df-9c47-4f6b-a594-77b605dd1b33247126252126214.

Bevarad sexuell funktion är en viktig del av livskvaliteten efter cancerbehandlingen bf00151d-ac50-441e-aa4b-fc4c36a306ce2481262521262146e29a0fd-d36c-4956-af10-50a36bd5439f249126252126214 Försämrad sexuell funktion är associerad med sämre livskvalitet hos canceröverlevare 4bacb5a0-af90-4aa3-9886-7c0912587d0e250126252126214. Det finns få studier som utvärderat sexuell funktion efter behandling för GTD. En tvärsnittsstudie omfattande 176 australiensiska kvinnor med diagnostiserad GTD visade att kvinnornas sexuella hälsa påverkades oavsett om de fått cytostatika eller inte, och att det är viktigt att sjukvården uppmärksammar detta och vid behov kopplar in andra stödfunktioner bb9007df-9c47-4f6b-a594-77b605dd1b33247126252126214.

I en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie av kvinnor med trofoblasttumörer som både genomgått högdos cytostatikabehandling, stamcellstransplantation och kirurgiska ingrepp fann man att en del kvinnor hade minskad självkänsla relaterat till en förändrad kroppsuppfattning. Kvinnorna beskrev att de skämdes för sina ärr och att de hade ökat i vikt. En del av kvinnorna hade också en minskad sexuell lust 8ae364df-578c-4314-b701-110549d83d5e251126252126214.

Ytterligare orsak till nedsatt sexuell funktion efter behandling kan vara prematur menopaus.

Det är viktigt att se kvinnan i sitt sociala sammanhang för att förstå vilka råd och vilken information hon kan bli hjälpt av. Samtalet kring sexualitet behöver inte vara svårt om man är van att ställa dessa frågor. Att tidigt i behandlingen visa en öppenhet kring frågor om sexuell funktion gör det lättare för patienten att vid senare dysfunktioner våga ta upp frågan 265cdc7b-87b4-4617-96a7-6e427be06650252126253126214. En speciell modell för olika nivåer av intervention som kan hjälpa vid sexuella problem har utarbetats av läkaren och sexologen Annon 811680fc-b830-4510-96fc-ced4e00f5632244126253126214. Denna modell kallad PLISSIT ska kunna användas av olika professioner utifrån kompetens och ge utrymme för en rad olika behandlingsalternativ.

PLISSIT-modellen omfattar följande:

• Permission – tillåtande attityd.
• Limited Information – begränsad information.
• Specific Suggestions – inriktade råd.
• Intensive Therapy – inriktad medicinsk, kirurgisk eller annan behandling (sexologisk, parrelation etc.). Utförs av personer med adekvat kompetens.

Vid GTD är fertiliteten ofta primärt fokus, därför behöver vårdgivare hitta ett sätt att fånga patienters rädslor och oro för framtida fertilitet 8ae364df-578c-4314-b701-110549d83d5e251126256126214. Det finns få studier som adresserar psykosociala symtom hos patienter med GTD, liksom hur dessa ska omhändertas. Ängslan och oron över sjukdomen och risken för återfall är stor, men kvinnorna oroar sig också över risken att inte kunna få barn. Dessa känslor blandas med sorg, hopplöshet och nedstämdhet eller depression. Många känner sig ensamma och isolerade eftersom sjukdomen är ovanlig och kunskapen ofta bristfällig, både i allmänhet och bland vårdpersonal. Man beskriver tillståndet som en chock, när en tid av glädjefylld förväntan går över i en sorg över ett förlorat barn och en behandlingskrävande sjukdom. Hela processen upplevs traumatisk. Man beskriver också oro och rädsla för att bli gravid igen, samtidigt som man är stressad över att behöva vänta flera månader upp till ett år på ett nytt graviditetsförsök 15ddda6a-92a1-4429-8954-c1a78855ffac25312625612621461021f61-93ed-4b6d-9f2b-0e51a31f226925412625612621440193e7f-a37f-40d9-a8da-f96aea3d0422255126256126214. Flam et al. har visat att psykiska symtom är mycket vanligt förekommande 729b111a-0ab9-4f8d-bdf6-6842f6858da0256126256126214. Wentzel et al. har även studerat de psykosociala effekterna på partnern. Partnern hade även skuldkänslor över att vara en del av orsaken till kvinnans sjukdom 40193e7f-a37f-40d9-a8da-f96aea3d0422255126256126214. Det är alltså viktigt att beakta hela familjesituationen. Viktigt att erbjuda kontakt med kurator.

Utöver ovan beskrivna faktorer, kan ovissheten om behandlingslängden öka kvinnans stress. Tillfällena för provtagning samt resultatet av hCG-analyserna får ofta stort fokus för kvinnan, eftersom dessa är en markör för behandlingsresultat och ibland behandlingsbyte b27d67f4-7d93-477a-b80f-50d7f7f5a4b0257126256126214.

Många vill gärna få hjälp av stödgrupper i samhället för att få tillgång till information och få en större förståelse för molagraviditet. Andra föredrar individuella samtal eftersom man tycker att förtroligheten är viktigast. För några innebär stödgrupper enbart ytterligare negativa känslor, särskilt när man talar med kvinnor som det gått bra för. Kvinnor som tidigare har barn eller blir gravida efter en molagraviditet, återhämtar sig snabbare bb9007df-9c47-4f6b-a594-77b605dd1b33247126256126214. Eftersom målgruppen är liten, jämfört med andra diagnoser, har vårdpersonal på vissa kliniker hjälpt kvinnor att komma i kontakt med varandra och ge tips om nätverk via sociala medier och webbsidor. Exempel på en webbsida är Charing Cross Gestational Trophoblast Disease Service.