Uppföljning av GTD
Uppföljning av mola
Rekommendationer
- Partiell mola följs med S-hCG varannan vecka t.o.m. två normala värden.
- Komplett mola följs med S-hCG varannan vecka t.o.m. två normala värden och därefter en gång per månad i ytterligare 6 månader.
- Vid platå eller stigande S-hCG tas prov en gång per vecka och patienten utreds för GTN.
Kvinnor som behandlats för mola löper risk att utveckla GTN och ska därför följas med S-hCG. Risken för GTN efter komplett mola är ca 15 % och efter partiell mola ca 1 % 12.
När diagnosen komplett eller partiell mola ställts av hemsjukhusets patolog, remitterar hemortsgynekologen patienten till NHV-centrum (NHVc) där preparatet eftergranskas. Det finns en för ändamålet speciellt framtagen remiss på webbsidan för NHV trofoblastsjukdomar.
Vid eftergranskning av referenspatolog kan diagnosen preciseras med tilläggsanalyser. Det är önskvärt att hemortspatologen själv initierar denna kontakt.
Då diagnosen bekräftats ska S-hCG fortsatt kontrolleras varannan vecka. Förnyad gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud bör utföras 4 veckor efter utförd exeres. Detta görs vid hemortssjukhuset.
Patienten följs avseende hCG med prover som analyseras vid ordinarie hemortssjukhus. Blodprov skickas även parallellt till NHVc (på särskild remiss som patienten får efter registrering på NHVc). Patientansvarig läkare på hemorten ansvarar för och är den som handlägger och har direkt kontakt med patienten. NHVc finns som stödfunktion i monitoreringen av hCG-nivåerna. På detta sätt säkerställs bättre att man i rätt tid agerar vid misstänkt malign utveckling, vilket för patienten innebär en prognostisk fördel.
Vid platå eller stigande värden följs hCG tätare innebärande provtagning varje vecka.
Optimal duration av hCG-monitorering efter normalisering syftar till att minimera risken att missa återfall, men bör heller inte i onödan fördröja möjligheten för patienten att på nytt bli gravid om hon vill. Monitoreringen i sig kan också för en del skapa oro.
Studier har visat att man efter två normaliserade hCG-värden kan avsluta kontrollen av en tillförlitligt diagnostiserad partiell mola. Gällande komplett mola fortsätter man att följa hCG en gång per månad i ytterligare 6 månader 130272. Uppföljningen sker på hemortssjukhuset parallellt med NHVc.
Patienterna rekommenderas att undvika ny graviditet innan uppföljningen har avslutats, eftersom det försvårar fortsatt monitorering av sjukdomen med hCG. En ny graviditet under kontrollperioden är dock inte skäl för avbrytande, men ett tidigt ultraljud bör göras för att verifiera normal graviditet.
Effektiv antikonception bör initieras så snart som möjligt efter utrymning eftersom ovulatoriska cykler kan återkomma snabbt. Kompletterande barriärmetod kan behövas om behandling initieras senare än 5 dagar efter utrymning. Akutpreventivmedel PCA (postkoital antikonception) med levonorgestrel eller ulipristalacetat kan användas. Efter utrymning av en molagraviditet kan man använda såväl kombinerad hormonell metod som gestagen metod direkt. Spiral bör man i regel avvakta med tills hCG-nivåerna normaliserats (FSRH Guideline Contraception After Pregnancy). Hormonell antikonception är inte associerat med postmolär GTN och inte heller med fördröjd normalisering av hCG, varför denna metod kan användas oavsett hCG-nivå. 171172273.
Ny graviditet efter mola
Kvinnor med genomgången mola bör vid varje graviditet göra ett tidigt ultraljud för att utesluta upprepad mola. De kan därefter följas enligt sedvanligt mödrahälsovårdsprogram. Inga fler hCG-kontroller behöver göras vare sig under eller efter avslutad graviditet 58.
Uppföljning av GTN
Rekommendationer
- Efter postmolär GTN mäts S-hCG varannan vecka upp till 6 månader, därefter varje månad upp till 1 år. År 2–3 tas hCG var tredje månad och år 4–5 halvårsvis.
- Vid känd metastasering bör en utvärderande radiologisk undersökning utföras efter avslutad behandling.
- Vid PSTT och ETT har radiologisk uppföljning en större roll, men intervall och kontrollperiod diskuteras på MDK.
Uppföljningen efter genomgången GTN har två huvudsakliga syften: Att tidigt upptäcka återfall och att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.
Postmolär GTN och koriokarcinom
Den sjukdomsspecifika överlevnaden efter GTN är generellt mycket god. Man räknar med att 100 % i lågriskgruppen och över 90 % av patienter i högriskgruppen blir friska efter behandling.
Risken för återfall efter avslutad behandling av GTN är 3,5 % i lågriskgruppen och ca 8 % i högriskgruppen. 73 % av återfallen i lågriskgruppen och 86 % av återfallen i högriskgruppen inträffar inom de 12 första månaderna. 98 % av återfallen sker inom de första 5 åren 220. Uppföljningsprogrammet är utformat utifrån dessa data.
S-hCG mäts varannan vecka upp till 6 månader efter avslutad behandling och därefter varje månad upp till 1 år. Därefter tas prov var tredje månad upp till 3 år och därefter var sjätte månad upp till 5 år. Uppföljningen sker på hemortssjukhus eller regional klinik parallellt med NHVc.
|
Tid från behandlingsavslut |
hCG |
|
0–6 månader |
Varannan vecka |
|
6–12 månader |
Månadsvis |
|
År 2–3 |
Var 3:e månad |
|
År 4–5 |
Var 6:e månad |
Det kan ta upp till 2 år innan radiologiska fynd normaliseras, varför det vid känd metastasering kan vara värdefullt att göra en radiologisk kontroll efter avslutad behandling för att få aktuell status. Kvarvarande radiologiska fynd i lungorna har inte visat sig vara en negativ prognostisk faktor vid normalt S-hCG-värde och behöver därför inte följas upp 274275. Kvarvarande radiologiska fynd och metastaser i övriga organ föranleder individuell handläggning och multidisciplinär diskussion.
PSTT och ETT
PSTT och ETT beter sig biologiskt annorlunda än de mer vanliga maligna formerna invasiv mola och koriokarcinom. S-hCG är inte en lika tillförlitlig markör för sjukdomsaktivitet, varför uppföljning efter dessa tillstånd särskiljer sig. Radiologisk uppföljning har en större plats 77176.
Individuell handläggning beroende på stadium tillämpas. I regel görs en MR var sjätte månad vid spridd sjukdom och dåliga prognostiska faktorer. Dessa fall ska alltid diskuteras på MDK.
Ny graviditet efter GTN
En ny graviditet efter GTN kan rekommenderas tidigast 12 månader efter avslutad behandling om man under denna tid haft stabilt negativa hCG-värden. Graviditet inom 6 månader innebär ökad risk för missfall, men därefter finns inga ökade risker för negativt graviditetsutfall eller återfall. En ny graviditet under kontrollperioden är inget skäl för avbrytande, men omöjliggör fortsatt monitorering av sjukdomen med hCG.
Varje följande graviditet efter GTN ska kontrolleras med ultraljud i tidig graviditet, och S-hCG eller U-hCG med känslig metod (25 IU/L) ska analyseras 6 veckor efter partus eller 3–4 veckor efter missfall. Vecka 3 efter partus har 99 % av patienterna normaliserat S-hCG 276.
Kartläggning av patientens rehabiliteringsbehov efter avslutad cancerbehandling är av betydelse. Många patienter hamnar i ett vakuum efter att behandlingarna är avslutade. Oro för återfall, fertilitet, psykosociala effekter som uppkommer vid provtagning, återbesök eller symtom som kan tyda på återfall. Dessutom är det en mycket ovanlig cancerform som gör att patienten ofta får bristfällig information initialt och ingen i omgivningen har någon erfarenhet av det man varit med om 251. En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.